Боль в верхней части живота

**Краткое содержание статьи:** Статья посвящена клиническому обзору боли в верхней части живота (эпигастральной боли), которая является частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Рассмотрены анатомические особенности зоны, различные виды боли, их патогенез и значение в диагностике. Подробно описаны многочисленные возможные причины, включая заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, метаболические и мышечно-скелетные патологии, а также особенности у детей. Приведен детальный диагностический алгоритм с акцентом на сбор анамнеза (использование метода SOCRATES), физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы, включая ЭКГ, УЗИ, ЭГДС и КТ. Рассмотрена дифференциальная диагностика с таблицей для сопоставления ключевых симптомов и методов диагностики различных заболеваний. Далее представлен подробный разбор основных причин боли: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, острый панкреатит, острый холецистит и желчнокаменная болезнь, с учетом клинических особенностей и принципов терапии. Отдельно сформулированы «красные флаги», при которых необходима экстренная помощь, а также рекомендации по выбору врача для консультации. В статье содержится раздел FAQ, разъясняющий частые вопросы пациентов, и подробный список сокращений и глоссарий. Представлен обширный список литературы, подтверждающей современные протоколы и рекомендации. :

Автор:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Редактор статьи:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Боль в верхней части живота: клинический обзор

Боль в верхней части живота (эпигастральная боль, боль в подложечной области) является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Этот симптом может быть проявлением широкого спектра заболеваний, от функциональных расстройств до состояний, угрожающих жизни. Точная и своевременная диагностика имеет решающее значение для выбора правильной тактики лечения и предотвращения осложнений.

1. Определение

Боль в верхней части живота — это болевой синдром, локализующийся в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Анатомически эта область ограничена сверху мечевидным отростком грудины и реберными дугами, а снизу — условной горизонтальной линией, проведенной через пупок. В этой зоне проецируются такие жизненно важные органы, как желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка, а также части аорты и нижней полой вены.

Понимание анатомической проекции органов на переднюю брюшную стенку является первым шагом в дифференциальной диагностике, так как локализация боли часто указывает на пораженный орган.

Боль может иметь различный характер: острая, тупая, жгучая, колющая, ноющая. Она может быть висцеральной (возникающей из-за растяжения или спазма внутренних органов, обычно тупая и плохо локализованная), соматической (возникающей при раздражении брюшины, острая и четко локализованная) или иррадиирующей (отраженной), когда боль ощущается вдали от источника патологии.

Классификация боли по характеру и патогенезу (висцеральная, соматическая, иррадиирующая) помогает сузить круг диагностического поиска и оценить тяжесть состояния пациента.

2. Причины

Причины боли в верхней части живота чрезвычайно разнообразны. Их можно систематизировать по органам и системам, а также выделить особенности, характерные для детского возраста.

Анатомическая классификация причин

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Это наиболее частая группа причин.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Жгучая боль или дискомфорт за грудиной и в эпигастрии, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении. Часто сопровождается изжогой и кислой отрыжкой [1].
Гастрит и гастродуоденит: Воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль обычно ноющая или жгучая, связана с приемом пищи.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Локализованная, часто интенсивная боль. "Голодные" или ночные боли характерны для язвы ДПК, тогда как боль после еды — для язвы желудка.
Функциональная диспепсия: Боль или дискомфорт в эпигастрии при отсутствии органических изменений. Диагноз исключения, часто связан со стрессом и нарушением моторики [2].
Острый панкреатит: Интенсивная, опоясывающая боль в верхней части живота, иррадиирующая в спину. Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.
Острый холецистит и желчнокаменная болезнь (ЖКБ): Острая, приступообразная боль (желчная колика) в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку или плечо. Часто провоцируется жирной пищей.
Заболевания печени (гепатит, абсцесс): Тупая, ноющая боль или чувство тяжести в правом подреберье.
Синдром раздраженного кишечника (СРК): Хотя СРК чаще ассоциируется с болями в нижней части живота, при поражении верхних отделов кишечника боль может локализоваться и в эпигастрии.

Заболевания органов ЖКТ являются доминирующей причиной болей в верхней части живота, при этом характер боли и ее связь с приемом пищи являются ключевыми диагностическими признаками.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Абдоминальная форма инфаркта миокарда, особенно его нижней стенки, может проявляться интенсивной болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, имитируя пищевое отравление или обострение язвенной болезни. Это состояние требует немедленной диагностики и является жизнеугрожающим [3].

Острый инфаркт миокарда: Боль в эпигастрии может быть единственным симптомом, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.
Расслаивающая аневризма брюшной аорты: Внезапная, раздирающая боль в животе и спине, сопровождающаяся коллапсом и шоком.
Хроническая абдоминальная ишемия ("брюшная жаба"): Спастические боли в животе, возникающие после еды из-за недостаточного кровоснабжения кишечника.

Исключение кардиальных причин боли в эпигастрии, в первую очередь инфаркта миокарда, является первоочередной задачей при обследовании пациента, особенно при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания органов дыхания

Нижнедолевая пневмония и плеврит: Раздражение диафрагмальной плевры может вызывать отраженную боль в верхней части живота. Боль обычно связана с дыханием и кашлем.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): В редких случаях может проявляться болью в эпигастрии наряду с одышкой и болью в груди.

Патология органов грудной клетки, таких как легкие и плевра, способна симулировать абдоминальные заболевания за счет общей иннервации, что требует комплексной оценки респираторной системы.

Другие причины

Заболевания селезенки: Инфаркт селезенки, разрыв, абсцесс (боль в левом подреберье).
Патология почек: Пиелонефрит, мочекаменная болезнь (боль может иррадиировать в верхние отделы живота).
Метаболические нарушения: Диабетический кетоацидоз, уремия могут вызывать сильные боли в животе.
Опоясывающий герпес (Herpes zoster): Жгучая, стреляющая боль по ходу межреберного нерва, которая может появиться до высыпаний.
Мышечно-скелетная боль: Растяжение мышц брюшного пресса, синдром Титце (воспаление реберных хрящей).

Дифференциальная диагностика должна учитывать не только интраабдоминальные, но и системные, метаболические, неврологические и мышечно-скелетные причины боли.

Особенности у детей

У детей причины боли в верхней части живота могут отличаться.

Функциональная абдоминальная боль: Наиболее частая причина рецидивирующей боли у детей школьного возраста.
Острый гастроэнтерит: Обычно вирусной этиологии, сопровождается рвотой и диареей.
Инвагинация кишечника: Чаще у детей до 2 лет, проявляется приступообразной сильной болью, рвотой, появлением крови в стуле ("малиновое желе").
Запор: Может вызывать дискомфорт и боль в различных отделах живота, включая верхние.

В педиатрической практике преобладают функциональные и инфекционные причины боли, однако всегда следует сохранять настороженность в отношении острой хирургической патологии, такой как инвагинация.

Схема иррадиации боли при различных заболеваниях

3. Диагностика

Диагностический алгоритм основан на трех китах: сбор анамнеза и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Тщательный сбор анамнеза является ключом к постановке диагноза в >70% случаев [4]. Важно детализировать характеристики боли, используя мнемонические правила, например, SOCRATES.

Характеристика (SOCRATES)	Вопросы для пациента
Site (Место)	Где именно болит сильнее всего? Покажите одним пальцем.
Onset (Начало)	Как началась боль — внезапно или постепенно? Что вы делали в этот момент?
Character (Характер)	Опишите боль: острая, тупая, жгучая, режущая, давящая?
Radiation (Иррадиация)	Отдает ли боль куда-нибудь (в спину, лопатку, плечо, грудь)?
Associated symptoms (Сопутствующие симптомы)	Есть ли тошнота, рвота, изжога, лихорадка, диарея, одышка, потливость?
Timing (Время)	Боль постоянная или приступообразная? Как долго длится приступ?
Exacerbating/Relieving factors (Провоцирующие/Облегчающие факторы)	Что усиливает боль (еда, движение, дыхание)? Что ее облегчает (положение тела, прием лекарств, рвота)?
Severity (Интенсивность)	Оцените боль по шкале от 0 до 10.

Физикальное обследование включает оценку общего состояния, жизненных показателей (пульс, АД, ЧД, температура), пальпацию живота (определение болезненности, напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины), перкуссию и аускультацию. Важны специфические симптомы:

Симптом Мерфи: Усиление боли при пальпации в точке желчного пузыря на вдохе (острый холецистит).
Симптом Щеткина-Блюмберга: Резкое усиление боли при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки (перитонит).

Детализированный анамнез и тщательное физикальное обследование позволяют сформировать первичную диагностическую гипотезу и определить необходимость экстренной госпитализации.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз со сдвигом влево (воспаление, инфекция), снижение гемоглобина (кровотечение).
Биохимический анализ крови:
- Амилаза и липаза: Повышение в несколько раз характерно для острого панкреатита.
- АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП: Оценка функции печени и проходимости желчных путей.
- Креатинин, мочевина: Оценка функции почек.
- Тропонины I или T: Маркеры повреждения миокарда (исключение инфаркта).
Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови.
Общий анализ мочи: Исключение патологии почек.
Тест на Helicobacter pylori: При подозрении на язвенную болезнь или гастрит.

Лабораторные тесты являются объективным инструментом для подтверждения воспалительного процесса, оценки функции внутренних органов и исключения жизнеугрожающих состояний.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ): Обязательное исследование для всех пациентов с болью в эпигастрии, особенно старше 40 лет или с факторами риска ИБС, для исключения инфаркта миокарда.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Метод выбора для диагностики патологии желчного пузыря (камни, воспаление), печени, поджелудочной железы. Позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости [5].
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): "Золотой стандарт" для диагностики заболеваний пищевода, желудка и ДПК (ГЭРБ, эзофагит, гастрит, язвы, новообразования).
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Используется в сложных диагностических случаях, при подозрении на панкреатит и его осложнения (панкреонекроз), абсцессы, опухоли, расслоение аорты.
Рентгенография органов грудной клетки: Исключение пневмонии, плеврита. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить свободный газ под диафрагмой (признак перфорации полого органа).

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предварительного диагноза: УЗИ является скрининговым методом, ЭГДС — для патологии верхних отделов ЖКТ, а КТ — для уточняющей диагностики тяжелых и неясных состояний.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика боли в верхней части живота — сложная клиническая задача. Сравнительная таблица помогает систематизировать ключевые признаки основных заболеваний.

Эндоскопическое изображение язвы желудка

Заболевание	Локализация и характер боли	Ключевые сопутствующие симптомы	Основные методы диагностики
Язвенная болезнь	Эпигастрий. Жгучая, острая. "Голодные" или ночные боли (язва ДПК), боли после еды (язва желудка).	Тошнота, отрыжка, сезонность обострений.	ЭГДС, тест на H.pylori.
Острый панкреатит	Верхняя часть живота, опоясывающая, иррадиация в спину. Очень интенсивная, постоянная.	Неукротимая рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота, лихорадка.	Повышение амилазы/липазы >3 норм, УЗИ, КТ.
Острый холецистит/ЖКБ	Правое подреберье, иррадиация в правую лопатку. Острая, приступообразная (колика).	Тошнота, рвота, лихорадка, желтуха. Положительный симптом Мерфи. Провокация жирной пищей.	УЗИ (камни, утолщение стенки пузыря), ОАК (лейкоцитоз).
ГЭРБ	Эпигастрий, за грудиной. Жгучая боль.	Изжога, кислая отрыжка, усиливается в положении лежа.	Клиническая картина, ЭГДС, pH-метрия.
Инфаркт миокарда	Эпигастрий, за грудиной. Давящая, сжимающая боль.	Одышка, холодный пот, страх смерти, иррадиация в левую руку, шею.	ЭКГ, тропонины.
Расслоение аорты	Внезапная, "раздирающая" боль в груди, животе, спине.	Резкое падение АД, асимметрия пульса на конечностях.	КТ-ангиография.
Перфорация полого органа	Внезапная "кинжальная" боль.	Доскообразное напряжение мышц живота, симптомы перитонита.	Обзорная рентгенография (свободный газ), КТ.

Систематический подход к дифференциальной диагностике, основанный на анализе клинической картины и целенаправленном использовании параклинических методов, позволяет быстро отличить неотложные состояния от плановых.

5. Возможные заболевания (подробный разбор)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ — это состояние, развивающееся, когда заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения. Основной симптом — изжога, но многие пациенты жалуются именно на жгучую боль в эпигастрии. Диагностика часто основывается на клинической картине и ответе на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). ЭГДС показана при наличии "симптомов тревоги" (дисфагия, потеря веса, анемия) [6].

ГЭРБ является одной из самых частых причин хронической боли в эпигастрии, и пробное лечение ИПП может служить как терапевтическим, так и диагностическим инструментом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Это хроническое заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта на слизистой оболочке. Ведущая причина — инфекция Helicobacter pylori и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Классическая клиника с "голодными" болями может отсутствовать. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация) являются жизнеугрожающими.

Эрадикация H. pylori является краеугольным камнем в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни, что подтверждено многочисленными исследованиями и клиническими рекомендациями [7].

Острый панкреатит

Воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит преждевременная активация пищеварительных ферментов внутри железы и ее "самопереваривание". Основные причины — желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем. Диагноз ставится при наличии двух из трех критериев: 1) характерная клиническая картина, 2) повышение уровня амилазы/липазы более чем в 3 раза, 3) данные инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Острый панкреатит — тяжелое заболевание с высоким риском летальности при развитии панкреонекроза, требующее немедленной госпитализации и интенсивной терапии.

Острый холецистит и желчнокаменная болезнь

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, в 90-95% случаев связанное с обструкцией пузырного протока камнем. Желчная колика — это приступ интенсивной боли, вызванный спазмом на фоне прохождения камня. УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом для выявления камней в желчном пузыре.

Своевременное хирургическое лечение (холецистэктомия) является основным методом лечения симптомной желчнокаменной болезни и острого холецистита, предотвращая развитие тяжелых осложнений [8].

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от остроты и характера симптомов.

Когда необходимо вызывать скорую помощь ("Красные флаги")

Немедленно обратитесь за экстренной медицинской помощью, если боль в верхней части живота сопровождается следующими симптомами:

Внезапная, очень сильная, "кинжальная" или раздирающая боль.
Боль, иррадиирующая в грудь, шею, челюсть, левую руку.
Одышка, холодный липкий пот, головокружение, потеря сознания.
Рвота кровью ("кофейной гущей") или черный, дегтеобразный стул (мелена).
Высокая температура, озноб, пожелтение кожи и склер.
Резкое напряжение мышц живота ("доскообразный" живот).
Отсутствие стула и газов, вздутие живота.

Наличие "красных флагов" указывает на возможное развитие жизнеугрожающего состояния (инфаркт, перфорация, кровотечение, панкреонекроз) и требует немедленной госпитализации.

Плановый визит к врачу

Если боль умеренная, повторяющаяся, не сопровождается "красными флагами", следует обратиться к врачу в плановом порядке.

Терапевт или врач общей практики: Это первый специалист, к которому следует обратиться. Он проведет первичную диагностику, назначит базовые обследования и при необходимости направит к узкому специалисту.
Гастроэнтеролог: Профильный специалист по заболеваниям органов ЖКТ. Консультация необходима при подозрении на язвенную болезнь, ГЭРБ, панкреатит, заболевания печени.
Хирург: Консультация хирурга обязательна при подозрении на острую хирургическую патологию (холецистит, аппендицит с высокой локализацией, панкреатит).

При рецидивирующих или хронических болях в животе без симптомов тревоги первичную диагностику проводит терапевт, который определяет дальнейший маршрут пациента.

7. Вопросы и ответы (FAQ)

Вопрос 1: Может ли стресс вызывать боль в верхней части живота?

Ответ: Да, может. Стресс является одним из ключевых факторов развития функциональной диспепсии — состояния, при котором боль и дискомфорт в эпигастрии присутствуют, но органические причины не обнаруживаются. Также стресс может провоцировать обострение уже существующих заболеваний, таких как ГЭРБ или язвенная болезнь.

Вопрос 2: Если боль возникает после еды, это всегда проблемы с желудком?

Ответ: Не всегда. Хотя боль после еды часто связана с гастритом, язвой желудка или ГЭРБ, она также может быть характерна для патологии желчного пузыря (особенно после жирной пищи) или хронической абдоминальной ишемии ("брюшная жаба"). Боль при панкреатите также может усиливаться после приема пищи.

Вопрос 3: Обязательно ли делать "гастроскопию" (ЭГДС) при болях в животе?

Ответ: Не всегда. ЭГДС является инвазивной процедурой и назначается по показаниям. Согласно современным рекомендациям (например, NICE), у молодых пациентов (

Вопрос 4: Боль в левом подреберье — это всегда поджелудочная железа?

Ответ: Нет. Хотя поджелудочная железа проецируется в эту область, боль в левом подреберье также может быть вызвана проблемами с селезенкой (инфаркт, увеличение), желудком (гастрит, язва дна желудка), толстым кишечником (селезеночный изгиб), левой почкой или даже быть отраженной при патологии сердца.

Список сокращений

АД: Артериальное давление
ГЭРБ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДПК: Двенадцатиперстная кишка
ЖКБ: Желчнокаменная болезнь
ЖКТ: Желудочно-кишечный тракт
ИБС: Ишемическая болезнь сердца
ИПП: Ингибиторы протонной помпы
КТ: Компьютерная томография
НПВП: Нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК: Общий анализ крови
ТЭЛА: Тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ: Ультразвуковое исследование
ЭГДС: Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ: Электрокардиография

Краткий глоссарий

Диспепсия: Собирательный термин для описания боли или дискомфорта в верхней части живота, чувства переполнения, раннего насыщения.
Иррадиация: Распространение болевых ощущений за пределы пораженного органа или анатомической области.
Мелена: Черный, дегтеобразный стул, обусловленный наличием в нем крови, которая подверглась изменению под действием соляной кислоты желудка.
Перитонит: Воспаление брюшины, тонкой мембраны, выстилающей брюшную полость и покрывающей большинство ее органов.
Эпигастрий (подложечная область): Область в центре верхней части живота, расположенная непосредственно под мечевидным отростком грудины.

8. Список литературы

Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., & Jones, R. (2006). The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. The American journal of gastroenterology, 101(8), 1900–1920. [PubMed]
Stanghellini, V., Chan, F. K., Hasler, W. L., Malagelada, J. R., Suzuki, H., Tack, J., & Talley, N. J. (2016). Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1380–1392. [Google Scholar]
Rokos, I. C., French, W. J., Mattu, A., Nichol, G., Farkouh, M. E., Reiffel, J., & Stone, G. W. (2010). Appropriate cardiac catheterization laboratory activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. American heart journal, 160(6), 995–1003.e8. [PubMed]
Hampton, J. R., Harrison, M. J., Mitchell, J. R., Prichard, J. S., & Seymour, C. (1975). Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. British medical journal, 2(5969), 486–489. [JAMA Network]
Stoker, J., van Randen, A., Lameris, W., & Boermeester, M. A. (2009). Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology, 253(1), 31–46. [Cochrane Library]
Katz, P. O., Gerson, L. B., & Vela, M. F. (2013). Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American journal of gastroenterology, 108(3), 308–328. [Nature Medicine]
Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C. A., Gisbert, J. P., Kuipers, E. J., Axon, A. T., ... & El-Omar, E. M. (2017). Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 66(1), 6-30. [PubMed]
NICE guideline [NG104]. (2018). Gallstone disease: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence. [NICE]
NICE guideline [NG184]. (2019). Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. National Institute for Health and Care Excellence. [NICE]
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(1):50-61.

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна