Нарушение цикла

Краткое содержание статьи: Статья представляет клинический обзор нарушений менструального цикла (НМЦ), охватывающий определение, этиологию, диагностику, а также возможные ассоциированные заболевания и рекомендации по обращению к специалистам. НМЦ включает нарушения регулярности, продолжительности и объема менструаций, которые могут быть связаны как со структурными изменениями органов (полипы, миомы, аденомиоз, гиперплазия эндометрия), так и с неструктурными причинами (гормональные дисфункции, коагулопатии, ятрогенные факторы). Диагностика основана на сборе анамнеза, лабораторных и инструментальных методах (УЗИ, МРТ, гистероскопия). Особое внимание уделяется классификации PALM-COEIN, дифференциальной диагностике, а также мультидисциплинарному подходу к лечению. Статья содержит рекомендации по выбору врача и список актуальных клинических руководств и исследований. цикл -COEIN

Автор:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Редактор статьи:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Нарушения менструального цикла: Клинический обзор

Схематичное изображение женской репродуктивной системы

Введение

Нарушения менструального цикла (НМЦ) - одна из наиболее частых причин обращения женщин всех возрастных групп за гинекологической помощью. Данное состояние охватывает широкий спектр отклонений от физиологической нормы, включая изменения в регулярности, продолжительности, объеме кровопотери и сопутствующих симптомах. Актуальность проблемы обусловлена не только влиянием на качество жизни, но и тем, что НМЦ могут быть первым и единственным проявлением серьезных соматических, эндокринных, гинекологических и даже онкологических заболеваний. Современный подход к диагностике и лечению НМЦ основан на стратификации причин согласно международным классификациям и применении персонализированных терапевтических стратегий.

Список сокращений

АМК - аномальное маточное кровотечение
ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МКБ-11 - Международная классификация болезней 11-го пересмотра
МРТ - магнитно-резонансная томография
НМЦ - нарушение менструального цикла
СПКЯ - синдром поликистозных яичников
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
FIGO - Международная федерация гинекологии и акушерства

Краткий глоссарий

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 3 и более месяцев.
Олигоменорея - редкие менструации с интервалом более 38 дней, но менее 6 месяцев.
Полименорея - частые менструации с интервалом менее 24 дней.
Меноррагия (тяжелое менструальное кровотечение) - чрезмерно обильные и/или длительные менструации (более 80 мл за цикл и/или продолжительностью более 8 дней).
Метроррагия (межменструальное кровотечение) - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструацией.
Дисменорея - болезненные менструации.
Овуляторная дисфункция - нарушение процесса созревания и выхода яйцеклетки из яичника.

1. Определение нарушений менструального цикла (НМЦ)

Нормальный менструальный цикл является сложным, циклически повторяющимся процессом, регулируемым гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. Согласно критериям FIGO, нормальными считаются следующие параметры цикла у женщин репродуктивного возраста:

Продолжительность: 24-38 дней.
Регулярность: вариабельность продолжительности циклов не более 7-9 дней.
Длительность менструации: до 8 дней.
Объем кровопотери: 5-80 мл.

Нарушением менструального цикла (НМЦ) считается любое отклонение от установленных физиологических параметров, затрагивающее частоту, регулярность, продолжительность или объем менструальных кровотечений. Эти отклонения могут проявляться как в репродуктивном возрасте, так и в периоды становления (менархе) и угасания (перименопауза) репродуктивной функции.

Терминология НМЦ была стандартизирована для устранения неоднозначных терминов, таких как «меноррагия» или «метроррагия». В современной практике используется термин «аномальное маточное кровотечение» (АМК), который подразделяется на острое и хроническое. Хроническим АМК считается кровотечение, которое наблюдается в течение большинства из последних 6 месяцев и не соответствует нормальным параметрам. Отдельно рассматриваются аменорея и олигоменорея, которые характеризуются отсутствием или значительным урежением менструаций.

Внедрение стандартизированной терминологии, такой как "аномальное маточное кровотечение", позволяет клиницистам по всему миру использовать единый подход к классификации и диагностике НМЦ, что улучшает качество исследований и клинической практики.

У подростков в первые 1-2 года после менархе физиологической нормой считаются более длинные и нерегулярные циклы (21-45 дней) из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Однако, если цикл не устанавливается в течение 2-3 лет или появляются признаки тяжелого кровотечения, это требует диагностического поиска.

Оценка менструального цикла у подростков требует учета возрастных особенностей, поскольку незрелость нейроэндокринной регуляции является физиологической нормой в первые годы после менархе.

2. Причины (Этиология) нарушений менструального цикла

Для систематизации причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста была разработана классификационная система PALM-COEIN (FIGO, 2011, обновлена в 2018). Она разделяет все этиологические факторы на две большие группы: структурные (PALM), которые можно визуализировать, и неструктурные (COEIN).

Структурные причины (PALM)

P - Polyp (Полип эндометрия или цервикального канала). Доброкачественные выросты слизистой оболочки, которые могут вызывать межменструальные или контактные кровотечения.
A - Adenomyosis (Аденомиоз). Прорастание ткани эндометрия в мышечный слой матки (миометрий), что приводит к увеличению матки, болезненным и обильным менструациям.
L - Leiomyoma (Лейомиома матки). Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. Субмукозные (подрастающие в полость матки) миомы чаще всего вызывают тяжелые менструальные кровотечения.
M - Malignancy and hyperplasia (Малигнизация и гиперплазия). Гиперплазия эндометрия (избыточное разрастание) и рак эндометрия являются серьезными причинами АМК, особенно у женщин в перименопаузе и постменопаузе, а также у пациенток с факторами риска (ожирение, СПКЯ, сахарный диабет).

Структурные аномалии матки, классифицируемые по системе PALM, являются частой причиной АМК и, как правило, требуют инструментальной диагностики (УЗИ, МРТ, гистероскопия) для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения.

Неструктурные причины (COEIN)

C - Coagulopathy (Коагулопатия). Нарушения свертываемости крови, такие как болезнь фон Виллебранда или тромбоцитопения, могут дебютировать с тяжелых менструальных кровотечений в подростковом возрасте. Около 13% женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями имеют в основе системную коагулопатию.
O - Ovulatory dysfunction (Овуляторная дисфункция). Это одна из самых частых причин НМЦ. Она включает широкий спектр эндокринных расстройств:
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): наиболее распространенная эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, характеризующаяся олиго- или ановуляцией, гиперандрогенией и поликистозной морфологией яичников.
- Гипоталамическая дисфункция: связана с чрезмерными физическими нагрузками, стрессом, расстройствами пищевого поведения (анорексия, булимия), что приводит к подавлению секреции ГнРГ и, как следствие, к аменорее.
- Гиперпролактинемия: повышенный уровень пролактина (часто из-за аденомы гипофиза или приема лекарств) подавляет овуляцию.
- Заболевания щитовидной железы: как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут нарушать регулярность цикла.
- Преждевременная недостаточность яичников: истощение фолликулярного аппарата до 40 лет.

Овуляторная дисфункция является ключевой неструктурной причиной НМЦ и требует комплексного эндокринологического обследования для выявления основного заболевания, такого как СПКЯ или патология щитовидной железы.

E - Endometrial (Эндометриальные нарушения). Первичные нарушения в эндометрии, при которых регулярные менструации сопровождаются изменением объема кровопотери из-за локальных нарушений в механизмах гемостаза (например, дисбаланс простагландинов или факторов фибринолиза).
I - Iatrogenic (Ятрогенные). НМЦ, вызванные медицинским вмешательством: прием гормональных контрацептивов, антикоагулянтов, антидепрессантов, установка внутриматочных систем.
N - Not yet classified (Не классифицированные). Редкие или недостаточно изученные причины.

Неструктурные причины (COEIN) охватывают системные заболевания, эндокринные нарушения и ятрогенные факторы, диагностика которых основывается на лабораторных тестах и тщательном сборе анамнеза.

Причины НМЦ у детей и подростков

У девочек-подростков основной причиной НМЦ в первые годы после менархе является незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, приводящая к ановуляторным циклам. Однако всегда следует исключать другие причины, особенно при тяжелых кровотечениях (коагулопатии) или при вторичной аменорее (расстройства пищевого поведения, чрезмерные нагрузки).

Хотя ановуляция физиологична для подростков, появление тяжелых кровотечений или длительной аменореи требует активной диагностики для исключения системных заболеваний, таких как коагулопатии.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при НМЦ строится на последовательном исключении наиболее вероятных причин, начиная с самых распространенных и жизнеугрожающих.

Врач-гинеколог проводит УЗИ органов малого таза

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Анамнез: ключевой этап диагностики. Врач уточняет возраст менархе, характеристики цикла (длительность, регулярность, объем кровопотери по объективным шкалам), наличие болезненности, сопутствующие симптомы (гирсутизм, акне, галакторея, симптомы нарушения функции щитовидной железы), прием лекарственных препаратов, стрессовые факторы, изменения массы тела.
Физикальное обследование: оценка индекса массы тела (ИМТ), состояния кожи (акне, стрии, гирсутизм), пальпация щитовидной железы, гинекологический осмотр для оценки состояния наружных и внутренних половых органов.

Первым и обязательным шагом в диагностике НМЦ у женщин репродуктивного возраста является исключение беременности, в том числе эктопической, с помощью анализа крови или мочи на ХГЧ.

Лабораторная диагностика

Перечень анализов определяется клинической картиной. Базовый скрининг включает:

Общий анализ крови: для оценки степени анемии при тяжелых кровотечениях.
β-ХГЧ: для исключения беременности.
Гормональный профиль:
- ТТГ, свободный Т4: для исключения патологии щитовидной железы.
- Пролактин: для исключения гиперпролактинемии.
- ФСГ, ЛГ, эстрадиол (на 2-4 день цикла): для оценки овариального резерва и функции гипофиза. Соотношение ЛГ/ФСГ > 2,5 может указывать на СПКЯ.
- Общий и свободный тестостерон, ДГЭА-С: при подозрении на гиперандрогению (СПКЯ, опухоли).
Коагулограмма: при наличии в анамнезе тяжелых менструальных кровотечений с менархе, частых носовых кровотечений, синяков.

Лабораторная диагностика является основой для выявления неструктурных причин НМЦ и должна проводиться целенаправленно на основе данных анамнеза и клинического осмотра.

Инструментальная диагностика

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза: метод первой линии для выявления структурных аномалий (миома, полипы, аденомиоз, патология эндометрия, морфология яичников при СПКЯ). Позволяет оценить толщину эндометрия (М-эхо).
Гистеросонография: УЗИ с введением в полость матки физиологического раствора для лучшей визуализации внутриматочной патологии (полипы, субмукозные миомы).
МРТ органов малого таза: применяется при неинформативности УЗИ, для точного определения локализации и размеров миоматозных узлов перед операцией, при подозрении на глубокий аденомиоз.
Диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия: «золотой стандарт» для диагностики внутриматочной патологии. Позволяет визуально оценить полость матки и взять материал для гистологического исследования. Обязательна при подозрении на гиперплазию или рак эндометрия, особенно у женщин старше 45 лет с АМК или при наличии факторов риска.

Инструментальные методы, в первую очередь УЗИ, необходимы для верификации структурных причин НМЦ (PALM), в то время как гистероскопия с биопсией является ключевым методом для исключения онкологической патологии эндометрия.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится на основании доминирующего симптома и данных обследования.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аменореи и олигоменореи

Причина	Уровень ФСГ/ЛГ	Уровень эстрадиола	Уровень пролактина	Уровень ТТГ	Дополнительные признаки
Гипоталамическая дисфункция	Низкий / Нормальный	Низкий	Норма	Норма	Низкий ИМТ, стресс, чрезмерные физ. нагрузки, расстройства пищевого поведения
СПКЯ	Нормальный / ЛГ повышен (ЛГ/ФСГ >2.5)	Нормальный / Повышен	Норма	Норма	Гирсутизм, акне, ожирение, инсулинорезистентность, мультифолликулярные яичники по УЗИ
Преждевременная недостаточность яичников	Высокий (в менопаузальном диапазоне)	Низкий	Норма	Норма	Симптомы эстрогенного дефицита (приливы, сухость влагалища)
Гиперпролактинемия	Низкий / Нормальный	Низкий / Нормальный	Высокий	Норма / Повышен	Галакторея, головные боли, нарушения зрения (при макроаденоме гипофиза)
Гипотиреоз	Нормальный	Нормальный	Может быть повышен	Высокий	Увеличение веса, утомляемость, сухость кожи, зябкость
Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)	Нормальный	Нормальный	Норма	Норма	Аменорея после внутриматочных вмешательств (аборт, выскабливание)

Таблица 2. Дифференциальная диагностика тяжелых и/или межменструальных кровотечений

Вероятная причина	Типичные симптомы	Данные УЗИ	Дополнительные методы
Субмукозная лейомиома	Тяжелые, длительные менструации, иногда межменструальные кров.	Деформация полости матки, узел с четкими контурами	Гистеросонография, гистероскопия, МРТ
Аденомиоз	Тяжелые, болезненные менструации, увеличение матки в размерах	Неоднородный миометрий, кистозные включения, асимметрия стенок	МРТ (для подтверждения)
Полип эндометрия	Межменструальные или посткоитальные кровотечения	Локальное утолщение или образование в полости матки	Гистеросонография, гистероскопия
Гиперплазия/Рак эндометрия	Ациклические кровотечения, особенно в пери- и постменопаузе	Утолщение эндометрия (>4-5 мм в постменопаузе), неоднородность	Биопсия эндометрия (гистероскопия) - обязательна для постановки диагноза
Коагулопатия	Тяжелые кровотечения с менархе, синяки, кровотечения из десен	Структурных изменений нет	Коагулограмма, консультация гематолога
Овуляторная дисфункция	Нерегулярные, часто обильные и длительные кровотечения	Мультифолликулярные яичники (при СПКЯ), нормальная картина	Оценка гормонального профиля (ТТГ, пролактин, андрогены)

5. Возможные заболевания, ассоциированные с НМЦ

Нарушение менструального цикла является не самостоятельным заболеванием, а симптомом, который может указывать на следующие патологии:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Характеризуется олигоменореей или аменореей на фоне гиперандрогении. Является фактором риска развития гиперплазии эндометрия, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение направлено на коррекцию метаболических нарушений и индукцию овуляции при планировании беременности.
Эндометриоз и аденомиоз: Часто сопровождаются дисменореей, тяжелыми менструациями и хронической тазовой болью. Диагностика может быть затруднена и часто требует комплексного подхода.
Миома матки: Одна из самых частых структурных причин АМК. Тактика лечения (медикаментозная, хирургическая) зависит от размеров, локализации узлов и репродуктивных планов женщины.
Гиперплазия и рак эндометрия: Жизнеугрожающие состояния, требующие немедленной диагностики и лечения. Риск повышен у женщин с ожирением, СПКЯ, сахарным диабетом и в перименопаузальном периоде.
Заболевания щитовидной железы: Гипотиреоз часто вызывает олигоменорею или меноррагию, в то время как гипертиреоз может приводить к урежению менструаций. Коррекция функции щитовидной железы часто приводит к нормализации цикла.
Гиперпролактинемия: Повышенный уровень пролактина подавляет овуляцию, вызывая олиго- или аменорею и галакторею. Лечение зависит от причины (агонисты дофамина при аденоме гипофиза).
Функциональная гипоталамическая аменорея: Развивается на фоне стресса, дефицита массы тела или избыточных физических нагрузок. Лечение заключается в модификации образа жизни, нормализации веса и психологической поддержке.

Своевременная диагностика основного заболевания, лежащего в основе НМЦ, критически важна не только для восстановления менструальной функции, но и для профилактики долгосрочных осложнений, таких как бесплодие, анемия, остеопороз и онкологические заболевания.

6. К какому врачу обращаться

При появлении любых нарушений менструального цикла первым специалистом, к которому следует обратиться, является врач-гинеколог или акушер-гинеколог. Он проведет первичную диагностику, определит план обследования и при необходимости направит к смежным специалистам.

В зависимости от предполагаемой причины могут потребоваться консультации:

Гинеколога-эндокринолога: при подозрении на гормональные нарушения (СПКЯ, гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников).
Эндокринолога: при выявлении патологии щитовидной железы, надпочечников, подозрении на сахарный диабет.
Репродуктолога: если НМЦ сочетается с бесплодием.
Гематолога: при подозрении на коагулопатию.
Онкогинеколога: при подтверждении злокачественного процесса.
Терапевта или врача общей практики: для исключения соматических причин и оценки общего состояния здоровья.
Психотерапевта или психиатра: при подозрении на расстройства пищевого поведения или выраженный психоэмоциональный стресс как причину гипоталамической аменореи.

Маршрутизация пациента с НМЦ начинается с визита к гинекологу, который координирует дальнейшее обследование и привлекает узких специалистов для мультидисциплинарного ведения сложных случаев.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Аномальные маточные кровотечения". - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/73_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Клинические рекомендации "Аменорея и олигоменорея". - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/670_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников". - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/134_4 (дата обращения: 16.01.2025).
Munro, M. G., Critchley, H. O. D., & Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 143(3), 393-408. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.12666 (дата обращения: 20.01.2025).
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2017). Current evaluation of amenorrhea. Fertility and Sterility, 108(4), 549-556. - URL: https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30492-3/fulltext (дата обращения: 21.01.2025).
Whitaker, L., & Critchley, H. O. (2016). Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 34, 54-65. - URL: https://www.sciencedirect.com/journal/best-practice-and-research-clinical-obstetrics-and-gynaecology (дата обращения: 22.01.2025).
Goodman, N. F., Cobin, R. H., Futterweit, W., et al. (2015). American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome - Part 1. Endocrine Practice, 21(11), 1291-1300. - URL: https://www.endocrinepractice.org (дата обращения: 25.01.2025).

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна