Кровавая рвота

Краткое содержание статьи: Статья посвящена теме кровавой рвоты (гематемезиса) – серьезному симптомату, указывающему на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассматриваются определения, основные причины кровавой рвоты у взрослых и детей, включая язвенную болезнь, варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вейсса и другие патологии. Подробно описывается алгоритм диагностики: первичная оценка состояния пациента, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы, с особым акцентом на экстренную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) как золотой стандарт. Представлена дифференциальная диагностика с другими состояниями (гемоптоэ, проглоченная кровь). Обсуждаются основные заболевания, проявляющиеся гематемезисом, и даны рекомендации по неотложной медицинской помощи и дальнейшему ведению пациентов. Вопросы и ответы помогают разобраться в ключевых аспектах симптома. В статье приведен список отечественных и международных рекомендаций и исследований.

Автор:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

Редактор статьи:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

H1: Кровавая рвота (гематемезис): причины, диагностика и лечение

Кровавая рвота, или гематемезис, является одним из наиболее тревожных симптомов в клинической практике, сигнализирующим о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это состояние требует немедленной медицинской оценки и, в большинстве случаев, экстренной госпитализации. Данный обзор представляет собой клиническое руководство, охватывающее этиологию, диагностические подходы и принципы ведения пациентов с гематемезисом у взрослых и детей, основываясь на современных российских и международных рекомендациях.

Список сокращений

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ВОП – Верхние отделы пищеварительного тракта
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты
АД – Артериальное давление
ЧСС – Частота сердечных сокращений
ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
КТ – Компьютерная томография
МНО – Международное нормализованное отношение
ОАК – Общий анализ крови

Краткий глоссарий

Гематемезис (Hematemesis): – медицинский термин, обозначающий рвоту кровью. Происходит от греческих слов "haima" (кровь) и "emesis" (рвота).
Мелена (Melena): – выделение черного, дегтеобразного стула с характерным запахом, что указывает на переваривание крови в ЖКТ. Часто сопутствует гематемезису.
Рвота «кофейной гущей»: – рвотные массы темно-коричневого или черного цвета, образующиеся при контакте крови с соляной кислотой желудка, что приводит к окислению гемоглобина до гематина.
Портальная гипертензия: – синдром повышенного давления в системе воротной вены, чаще всего являющийся осложнением цирроза печени.
Эндоскопический гемостаз: – остановка кровотечения с использованием эндоскопических методик (например, клипирование, инъекционная терапия, аргоноплазменная коагуляция).
Синдром Мэллори-Вейсса: – продольный разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, возникающий вследствие многократной, сильной рвоты или кашля.

H2: 1. Определение

Гематемезис – это экспульсия (извержение) крови через рот с рвотными массами. Источник кровотечения при истинном гематемезисе всегда находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, проксимальнее связки Трейтца (дуоденоеюнального изгиба). К верхним отделам ЖКТ относятся пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Внешний вид рвотных масс может варьироваться и имеет важное диагностическое значение. Ярко-красная, алая кровь свидетельствует о продолжающемся, массивном кровотечении, при котором кровь не успевает вступить в реакцию с желудочным соком. Темно-коричневый или черный цвет, напоминающий кофейную гущу, указывает на то, что кровь находилась в желудке в течение некоторого времени и гемоглобин под действием соляной кислоты превратился в солянокислый гематин.

Гематемезис не является самостоятельным заболеванием, а выступает грозным симптомом основного патологического процесса, требующим экстренной диагностики и лечения. Объем кровопотери может варьироваться от незначительного до жизнеугрожающего.

Независимо от внешнего вида, появление кровавой рвоты является абсолютным показанием для немедленного обращения за медицинской помощью, так как оно может быть признаком состояний с высоким риском летальности. Оценка гемодинамической стабильности пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сознания) является первоочередной задачей при первичном контакте.

Таким образом, гематемезис — это клинический симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ, характер которого (свежая кровь или "кофейная гуща") помогает предварительно оценить интенсивность и давность кровотечения.

H2: 2. Причины

Этиология гематемезиса разнообразна и существенно различается в зависимости от возраста пациента. У взрослых преобладают одни причины, в то время как у детей на первый план выходят другие патологические состояния.

H3: Причины у взрослых

Наиболее распространенные причины кровотечений из ВОП у взрослого населения связаны с заболеваниями, ассоциированными с кислотной агрессией, портальной гипертензией или механическим повреждением слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Это самая частая причина (до 50% всех случаев) [1]. Кровотечение возникает при аррозии сосуда в дне язвенного дефекта. Факторами риска являются инфекция Helicobacter pylori и прием НПВП.
Варикозное расширение вен пищевода и желудка: Вторая по частоте причина, но с наиболее высокой летальностью. Является осложнением портальной гипертензии, чаще всего на фоне цирроза печени. Разрыв истонченной стенки вены приводит к профузному, трудно останавливаемому кровотечению.
Эрозивно-геморрагический гастрит/дуоденит: Диффузное или очаговое поражение слизистой оболочки, часто провоцируемое приемом НПВП, алкоголя, стрессом (например, у пациентов в отделениях интенсивной терапии).
Синдром Мэллори-Вейсса: Разрыв слизистой в области кардиоэзофагеального перехода, который обычно происходит после эпизодов сильной рвоты, кашля или икоты. Часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Эзофагит: Воспаление пищевода, как правило, рефлюкс-эзофагит на фоне ГЭРБ. Кровотечения обычно не массивные, по типу "просачивания".
Опухоли: Злокачественные (рак желудка, рак пищевода) и доброкачественные (например, лейомиома) новообразования могут изъязвляться и кровоточить.
Сосудистые аномалии: Ангиодисплазии, телеангиэктазии (например, при синдроме Ослера-Вебера-Рандю), а также артериовенозные мальформации, такие как поражение Дьелафуа (аномально крупная, извитая артериола в подслизистом слое).

У взрослых пациентов основной причиной гематемезиса является язвенная болезнь, однако наиболее опасными с точки зрения прогноза считаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

H3: Причины у детей

Этиология гематемезиса в педиатрической практике имеет свои особенности, связанные с возрастными анатомо-физиологическими характеристиками.

Новорожденные:
- Заглатывание материнской крови: Наиболее частая причина в первые дни жизни (во время родов или из трещин сосков матери при кормлении). Кровь можно дифференцировать с помощью теста Апта (щелочной денатурации).
- Геморрагическая болезнь новорожденных: Связана с дефицитом витамина К, что приводит к нарушению синтеза факторов свертывания.
Грудные дети и дети раннего возраста:
- Эзофагит: Часто на фоне тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса.
- Гастрит: Может быть вызван стрессом, инфекцией (H. pylori менее распространена, чем у взрослых) или приемом лекарств.
- Проглатывание инородных тел: Острые предметы могут травмировать слизистую пищевода или желудка.
- Аллергический колит/проктоколит: Может сопровождаться рвотой с прожилками крови из-за системной реакции.
Дети старшего возраста и подростки:
- Причины становятся более схожими с взрослыми: язвенная болезнь (часто ассоциированная с H. pylori), эрозивный гастрит (НПВП, стресс), синдром Мэллори-Вейсса.
- Варикозное расширение вен пищевода встречается реже и связано с врожденными заболеваниями печени (например, билиарная атрезия) или тромбозом воротной вены.

В детском возрасте этиология кровавой рвоты сильно зависит от возраста: у новорожденных часто встречаются безобидные причины (заглатывание материнской крови), в то время как у детей старшего возраста спектр причин приближается к взрослому.

H4: Сравнительная таблица причин гематемезиса

Причина	Взрослые	Дети
Язвенная болезнь	Очень часто (до 50%)	Редко у младенцев, чаще у подростков (ассоциация с H. pylori)
Варикозное расширение вен	Часто (при циррозе печени), высокая летальность	Редко (при врожденных патологиях печени или портальной вены)
Синдром Мэллори-Вейсса	Часто (особенно при алкоголизме)	Возможно, но реже, чем у взрослых
Эзофагит/Гастрит	Часто (НПВП, алкоголь, ГЭРБ)	Часто (ГЭРБ у младенцев, стрессовый гастрит)
Опухоли	Да, особенно у пожилых	Крайне редко
Заглатывание крови	Редко (например, при сильном носовом кровотечении)	Очень часто у новорожденных (кровь матери)
Геморрагическая болезнь	Нет	Да, у новорожденных (дефицит витамина К)
Инородные тела	Редко	Да, особенно у детей раннего возраста

H2: 3. Диагностика

Диагностический алгоритм при гематемезисе направлен на одновременную оценку тяжести состояния пациента, его стабилизацию и установление точного источника кровотечения.

H3: Первичная оценка и стабилизация состояния

При поступлении пациента с кровавой рвотой первоочередной задачей является немедленная оценка гемодинамического статуса по принципу ABC (Airway, Breathing, Circulation). Это важнее, чем немедленное установление причины кровотечения.

Оценка проходимости дыхательных путей (Airway): У пациентов с нарушенным сознанием или массивной рвотой существует риск аспирации. Может потребоваться интубация трахеи.
Оценка дыхания (Breathing): Определение частоты дыхания и сатурации кислорода.
Оценка кровообращения (Circulation): Измерение АД и ЧСС, оценка периферической перфузии (цвет кожных покровов, время наполнения капилляров). Признаки гиповолемического шока (тахикардия >100/мин, систолическое АД

Для оценки тяжести кровопотери и прогноза используются шкалы, такие как шкала Глазго-Блэтчфорд (Glasgow-Blatchford Score, GBS), которая помогает определить необходимость в госпитализации и срочной эндоскопии [2].

Стабилизация гемодинамики и обеспечение витальных функций являются абсолютным приоритетом в ведении пациента с гематемезисом, предшествуя любым сложным диагностическим процедурам.

Эндоскопическая картина кровоточащей язвы желудка

H3: Сбор анамнеза и физикальное обследование

После начальной стабилизации проводится целенаправленный сбор анамнеза:

Характер рвоты: Цвет (алая кровь, "кофейная гуща"), объем, частота.
Сопутствующие симптомы: Мелена, боль в животе, головокружение, потеря сознания.
Медицинский анамнез: Наличие язвенной болезни, заболеваний печени, онкологии, ГЭРБ.
Прием лекарств: Особенно НПВП, антикоагулянтов, антиагрегантов, кортикостероидов.
Социальный анамнез: Злоупотребление алкоголем, курение.

Физикальное обследование направлено на поиск признаков основного заболевания (например, стигматы хронического заболевания печени: "печеночные ладони", "голова медузы", желтуха, асцит), оценку болезненности при пальпации живота.

Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование позволяют сузить круг диагностического поиска и заподозрить наиболее вероятную причину кровотечения еще до инструментальных исследований.

H3: Лабораторные исследования

Стандартный набор лабораторных тестов включает:

Общий анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина и гематокрита для определения степени кровопотери. Важно помнить, что в первые часы кровотечения гематокрит может быть в норме из-за гемоконцентрации. Также оценивается количество тромбоцитов.
Коагулограмма: Протромбиновое время, МНО, АЧТВ для оценки свертывающей системы крови.
Биохимический анализ крови: Уровень мочевины (повышается при кровотечении из ВОП из-за всасывания продуктов распада белка крови), креатинина, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), билирубин, альбумин.
Группа крови и резус-фактор: Обязательно для возможной гемотрансфузии.

Лабораторные тесты предоставляют объективную информацию о степени кровопотери, состоянии свертывающей системы и функции печени, что критически важно для планирования дальнейшей тактики лечения.

H3: Инструментальная диагностика

Золотым стандартом в диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ является экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), ФГДС должна быть выполнена в течение 24 часов после поступления пациента. У пациентов с высоким риском (нестабильная гемодинамика, подозрение на варикозное кровотечение) эндоскопию следует проводить в течение 6-12 часов [3].

Преимущества ФГДС:

Диагностика: Позволяет с высокой точностью определить источник, локализацию и характер кровотечения.
Прогностическая оценка: Классификация стигм недавнего кровотечения (например, классификация Форреста для язв) помогает предсказать риск рецидива.
Лечебные возможности: Во время процедуры можно выполнить эндоскопический гемостаз (инъекции адреналина, клипирование сосуда, термокоагуляция, лигирование варикозных узлов).

Другие методы, такие как КТ-ангиография, могут использоваться у пациентов с продолжающимся массивным кровотечением, у которых ФГДС не выявила источник, или при невозможности ее выполнения.

Ранняя эндоскопия является ключевым элементом ведения пациентов с гематемезисом, поскольку она одновременно выполняет диагностическую, прогностическую и лечебную функции, что достоверно улучшает исходы.

H2: 4. Дифференциальная диагностика

Ключевой задачей является дифференциация истинного гематемезиса от состояний, которые могут его имитировать.

Легочное кровотечение (кровохарканье, гемоптоэ): Кровь откашливается, а не извергается с рвотой. Она обычно ярко-красная, пенистая (смешана с воздухом), имеет щелочную реакцию. Кровохарканью часто предшествует кашель, а не тошнота.
Проглоченная кровь: Источником может быть сильное носовое кровотечение (эпистаксис), кровотечение из десен, ротоглотки или после тонзиллэктомии. Анамнез и осмотр ЛОР-органов помогают установить диагноз.
Употребление в пищу продуктов или лекарств, окрашивающих рвотные массы: Красное вино, свекла, ягоды, препараты железа или висмута, активированный уголь могут имитировать рвоту "кофейной гущей" или кровью.

H4: Сравнительная таблица: Гематемезис vs. Гемоптоэ

Признак	Гематемезис (Кровавая рвота)	Гемоптоэ (Кровохарканье)
Предшествующие симптомы	Тошнота, рвотные позывы, дискомфорт в эпигастрии	Кашель, ощущение щекотания в горле
Процесс выделения	Извержение с рвотными массами	Откашливание
Цвет крови	Алый (массивное кровотечение) или темно-коричневый ("кофейная гуща")	Ярко-красный, алый
Консистенция	Сгустки, примесь пищи	Пенистая (смешана с воздухом), могут быть прожилки
Реакция (pH)	Кислая (из-за желудочного сока)	Щелочная
Сопутствующий стул	Часто сопровождается меленой (черный дегтеобразный стул)	Стул обычно не изменен
Анамнез	Заболевания ЖКТ (язва, цирроз), прием НПВП, алкоголь	Заболевания легких (туберкулез, рак, бронхоэктазы)

Дифференциальная диагностика гематемезиса и гемоптоэ основана на анализе клинической картины, характера выделяемой крови и анамнестических данных, что позволяет правильно определить дальнейшую диагностическую тактику.

H2: 5. Возможные заболевания

Здесь мы подробнее рассмотрим наиболее частые заболевания, проявляющиеся кровавой рвотой.

H3: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровотечение является самым частым и грозным осложнением язвенной болезни. Гематемезис возникает при локализации язвы в желудке или луковице ДПК. Часто рвоте предшествует или сопутствует мелена. Болевой синдром, характерный для язвенной болезни, в момент кровотечения может исчезать. Лечение включает эрадикацию H. pylori, назначение ингибиторов протонной помпы и эндоскопический гемостаз при высоком риске рецидива.

Язвенная болезнь остается лидирующей причиной гематемезиса, и ее своевременная диагностика и лечение, включая эндоскопический гемостаз, значительно снижают риск летального исхода.

H3: Варикозное расширение вен пищевода

Это осложнение портальной гипертензии, чаще всего вследствие цирроза печени. Кровотечение из варикозных узлов обычно внезапное, профузное, рвотные массы содержат большое количество алой крови. Летальность при первом эпизоде кровотечения может достигать 30-50% [4]. Лечение требует комплексного подхода: фармакотерапия (вазоактивные препараты, например, терлипрессин), срочная ФГДС с эндоскопическим лигированием или склерозированием вен, профилактика осложнений (инфекции, печеночная энцефалопатия).

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — жизнеугрожающее состояние, требующее мультидисциплинарного подхода в условиях отделения интенсивной терапии.

H3: Синдром Мэллори-Вейсса

Характеризуется появлением линейных разрывов слизистой на границе пищевода и желудка. Классический сценарий – кровавая рвота после нескольких эпизодов "сухой" рвоты или сильного кашля. Кровотечение в 80-90% случаев останавливается самостоятельно, но иногда требует эндоскопического вмешательства.

Синдром Мэллори-Вейсса — пример механического повреждения слизистой, который часто имеет благоприятный прогноз, но требует эндоскопического подтверждения для исключения других, более опасных причин.

H3: Онкологические заболевания

Рак желудка или пищевода может проявляться гематемезисом, особенно на поздних стадиях, когда опухоль распадается и изъязвляется. Кровотечение обычно не массивное, хроническое, рвота имеет вид "кофейной гущи". Часто сопровождается другими "красными флагами": потерей веса, дисфагией, анемией.

Гематемезис у пациентов старше 50 лет, особенно на фоне симптомов "тревоги", всегда требует исключения онкологического процесса в верхних отделах ЖКТ.

H2: 6. К какому врачу обращаться

Кровавая рвота — это неотложное состояние. Первое и единственно правильное действие — немедленный вызов скорой медицинской помощи (телефон 103 или 112).

Самолечение или попытка добраться до больницы самостоятельно недопустимы, так как состояние может резко ухудшиться в любой момент.

В условиях стационара ведением пациента занимается мультидисциплинарная команда врачей:

Врач скорой помощи / Врач приемного отделения: Оказывает первую помощь, стабилизирует состояние.
Анестезиолог-реаниматолог: Занимается пациентами в тяжелом состоянии (шок, нарушение сознания), проводит интенсивную терапию.
Гастроэнтеролог / Эндоскопист: Проводит ФГДС, устанавливает диагноз и выполняет эндоскопический гемостаз.
Хирург: Консультирует пациента, принимает решение об экстренном хирургическом вмешательстве, если эндоскопическая остановка кровотечения неэффективна или невозможна.
Трансфузиолог: Обеспечивает компонентами крови для переливания.

При появлении кровавой рвоты необходимо вызвать скорую помощь; дальнейшее лечение осуществляется командой специалистов в условиях стационара, где ключевую роль играют гастроэнтеролог и хирург.

H2: 7. Вопросы и ответы

Вопрос 1: Рвота «кофейной гущей» так же опасна, как и рвота алой кровью?

Ответ: Да, оба состояния являются экстренными. Рвота алой кровью указывает на активное, продолжающееся кровотечение. Рвота "кофейной гущей" означает, что кровотечение могло быть менее интенсивным или временно остановилось, но риск его возобновления очень высок. Любой вид кровавой рвоты требует немедленной госпитализации.

Вопрос 2: Может ли стресс вызвать кровавую рвоту?

Ответ: Напрямую стресс не вызывает разрыв сосудов. Однако сильный физиологический стресс (например, после обширной операции, тяжелой травмы, сепсиса) может привести к развитию так называемых "стрессовых язв" в желудке, которые могут кровоточить. Психоэмоциональный стресс может усугубить течение уже существующей язвенной болезни или гастрита.

Вопрос 3: Что делать до приезда скорой помощи?

Ответ:
- Уложите больного с приподнятым головным концом, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами.
- Обеспечьте полный покой.
- Категорически запрещено есть, пить и принимать любые лекарства (особенно обезболивающие из группы НПВП).
- Можно положить пузырь со льдом на область эпигастрия (надчревную область).
- Сохраните образец рвотных масс, чтобы показать врачу.

Вопрос 4: Если был всего один эпизод рвоты с небольшим количеством крови, нужно ли обращаться к врачу?

Ответ: Да, обязательно. Даже один эпизод может быть признаком серьезного заболевания. Кровотечение может возобновиться в любой момент с гораздо большей интенсивностью. Не стоит недооценивать этот симптом.

Любой эпизод кровавой рвоты, независимо от объема и цвета, требует экстренной медицинской консультации и, как правило, госпитализации для выяснения причины и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

H2: 8. Список литературы

Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of patients with ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology, 107(3), 345–360. PubMed
Saltzman, J. R., & Strate, L. L. (2011). Upper gastrointestinal bleeding in adults. The New England Journal of Medicine, 365(14), 1320-1329. NEJM
Lau, J. Y., et al. (2020). Timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11). Cochrane Library
Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology, 65(1), 310-335.
Gralnek, I. M., et al. (2015). ESGE Guideline: Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy, 47(10), a1-a46. ESGE Guideline
Stanley, A. J., & Laine, L. (2019). Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ, 364, l536. JAMA Network (via BMJ)
de Franchis, R. (2015). Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology, 63(3), 743-752. Google Scholar
NICE guideline [NG186]. (2021). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. NICE UK

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович