Боль в коже (Кожная аллодиния и гипералгезия): Клинический обзор

Список сокращений

ВНС

Вегетативная нервная система

ДПН

Диабетическая периферическая нейропатия

КРБС

Комплексный регионарный болевой синдром

КСТ

Количественное сенсорное тестирование

МКБ-11

Международная классификация болезней 11-го пересмотра

МРТ

Магнитно-резонансная томография

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты

ПГН

Постгерпетическая невралгия

СФМ

Нейропатия мелких (тонких) волокон (Small Fiber Neuropathy)

ЦНС

Центральная нервная система

ЭНМГ

Электронейромиография

IASP

Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain)

VZV

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (Varicella-Zoster Virus)

Краткий глоссарий

Аллодиния

Боль, возникающая в ответ на стимул, который в нормальных условиях ее не вызывает (например, прикосновение одежды).

Гипералгезия

Повышенная чувствительность и чрезмерная болевая реакция на стимул, который в норме вызывает слабую боль.

Дерматом

Участок кожи, иннервируемый одним спинномозговым нервом.

Нейропатическая боль

Боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы.

Ноцицептивная боль

Боль, возникающая в результате активации ноцицепторов (болевых рецепторов) в ответ на повреждение тканей.

Ноцицепторы

Периферические нервные окончания, которые реагируют на повреждающие или потенциально повреждающие стимулы.

Центральная сенситизация

Повышенная возбудимость нейронов в ЦНС, приводящая к усилению болевых ощущений и их распространению за пределы зоны повреждения.

1. Определение

Боль в коже, в клинической практике часто описываемая терминами кожная гипералгезия или аллодиния, представляет собой сложное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением кожных покровов или дисфункцией нервной системы. Согласно определению IASP, боль — это «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Применительно к коже, это ощущение может варьироваться от острого, колющего (как при порезе) до тупого, жгучего, ноющего или зудящего.

Боль в коже не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом широкого спектра патологических состояний — от локальных дерматологических проблем до системных неврологических и ревматологических заболеваний. Характеристики боли, ее локализация, интенсивность и сопутствующие симптомы являются важнейшими диагностическими маркерами, позволяющими определить ее этиологию.

2. Причины

Этиология кожной боли чрезвычайно разнообразна. Для систематизации причин их целесообразно классифицировать по основному патогенетическому механизму и вовлеченным системам организма.

Дерматологические причины (прямое повреждение кожи)

Эта группа причин связана с активацией ноцицепторов в эпидермисе и дерме вследствие локального воспаления, инфекции или травмы.

• Инфекционные заболевания:
  • Бактериальные инфекции: Целлюлит, импетиго, фолликулит. Боль сопровождается эритемой, отеком и локальным повышением температуры.
  • Вирусные инфекции: Опоясывающий герпес (вызванный VZV) — классический пример, вызывающий острую жгучую боль по ходу дерматома, предшествующую появлению везикулярной сыпи. Вирус простого герпеса также вызывает болезненные высыпания.
  • Грибковые инфекции: Тяжелые формы дерматомикозов, особенно с присоединением вторичной бактериальной инфекции, могут вызывать болезненность.
• Воспалительные дерматозы:
  • Атопический дерматит и экзема: Хотя зуд является ведущим симптомом, при тяжелом течении, расчесах и трещинах кожи возникает выраженная болезненность.
  • Псориаз: Псориатические бляшки, особенно в области суставов или при образовании трещин, могут быть болезненными.
  • Контактный дерматит (аллергический и ирритантный): Воспалительная реакция кожи на внешний агент сопровождается болью, жжением и зудом.
• Физические и химические повреждения:
  • Ожоги (термические, химические, солнечные): Прямое повреждение клеток кожи вызывает интенсивную боль.
  • Обморожения: Повреждение тканей из-за воздействия низких температур.
  • Травмы: Ссадины, порезы, ушибы.

Неврологические причины (поражение нервной системы)

Эта категория является более сложной для диагностики, так как боль может возникать при абсолютно интактных кожных покровах.

• Периферические нейропатии:
  • Постгерпетическая невралгия (ПГН): Хроническая нейропатическая боль, сохраняющаяся более 3 месяцев после разрешения сыпи при опоясывающем герпесе. Характеризуется жгучей, стреляющей болью и выраженной аллодинией.
  • Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН): Одно из самых частых осложнений сахарного диабета. Поражает дистальные отделы конечностей по типу «носков и перчаток», вызывая жжение, покалывание и боль в коже стоп и кистей.
  • Нейропатия мелких волокон (СФМ): Изолированное поражение немиелинизированных C-волокон и слабомиелинизированных Aδ-волокон. Проявляется интенсивной жгучей болью, часто при нормальных результатах стандартной ЭНМГ. Диагноз подтверждается биопсией кожи.
  • Токсические и метаболические нейропатии: Вызванные алкоголем, химиотерапией, дефицитом витаминов группы B (особенно B12).
• Центральные болевые синдромы:
  • Фибромиалгия: Хроническое заболевание, характеризующееся диффузной скелетно-мышечной болью, повышенной утомляемостью и наличием болезненных точек. У многих пациентов отмечается кожная гипералгезия, что свидетельствует о вовлечении механизмов центральной сенситизации.
  • Постинсультная боль: Поражение таламуса или других сенсорных путей в ЦНС может приводить к развитию центральной нейропатической боли на противоположной стороне тела.
  • Рассеянный склероз: Демиелинизация в ЦНС может вызывать разнообразные болевые синдромы, включая кожную боль.
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС):
  • Развивается чаще после травмы конечности. Характеризуется интенсивной жгучей болью, аллодинией, отеком, изменениями цвета и температуры кожи, трофическими нарушениями. Патогенез сложен и включает дисфункцию периферической и центральной нервной системы.

Системные и ревматологические заболевания

• Системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты: Эти заболевания могут вызывать боль в коже через несколько механизмов: ишемию (синдром Рейно), васкулит мелких сосудов кожи или развитие вторичной нейропатии.
• Болезнь Фабри: Редкое генетическое заболевание, приводящее к накоплению гликосфинголипидов в клетках, в том числе в нейронах, что вызывает мучительную жгучую боль в кистях и стопах, особенно у детей и подростков.

3. Диагностика

Диагностический поиск при боли в коже — это поэтапный процесс, начинающийся с тщательного сбора анамнеза и заканчивающийся специализированными инструментальными исследованиями.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Анамнез является краеугольным камнем диагностики. Врач должен выяснить следующие характеристики боли (можно использовать мнемонику PQRST):

• P (Provocation/Palliation): Что провоцирует или облегчает боль? (например, прикосновение, холод, тепло, покой).
• Q (Quality): Качество боли (жгучая, колющая, стреляющая, ноющая, пульсирующая).
• R (Region/Radiation): Локализация и иррадиация боли. Соответствует ли она дерматому, зоне иннервации конкретного нерва?
• S (Severity): Интенсивность по 10-балльной шкале (ВАШ – визуально-аналоговая шкала).
• T (Timing): Когда началась боль, ее течение (постоянная, приступообразная), суточные колебания.

Также важны сведения о сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, герпес в анамнезе), приеме лекарств (химиотерапия), употреблении алкоголя и семейном анамнезе.

Физикальное обследование включает:

1. Осмотр кожи: Поиск высыпаний, эритемы, отека, рубцов, изменений цвета, трофических нарушений (истончение кожи, выпадение волос).
2. Неврологическое обследование:
   • Оценка чувствительности: Проверка тактильной (ваткой), болевой (острой иглой), температурной (пробирками с холодной и теплой водой) и вибрационной (камертоном) чувствительности.
   • Выявление аллодинии: Легкое прикосновение кисточкой или ваткой к пораженному участку.
   • Выявление гипералгезии: Легкий укол иглой в пораженной и здоровой областях для сравнения.

Лабораторные и инструментальные методы

• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин).
  • Уровень витамина B12, фолиевой кислоты.
  • Маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок).
  • Иммунологические тесты (антинуклеарные антитела и др.) при подозрении на системное заболевание.
• Инструментальные методы:
  • Биопсия кожи с подсчетом плотности интраэпидермальных нервных волокон (IENFD): Это «золотой стандарт» для диагностики нейропатии мелких волокон (СФМ). Исследование позволяет объективно оценить степень поражения тонких нервных окончаний в коже. Снижение их плотности подтверждает диагноз СФМ, что было неоднократно подтверждено в исследованиях, например, в публикации журнала Neurology.
  • Электронейромиография (ЭНМГ): Оценивает функцию толстых миелинизированных нервных волокон. При СФМ результаты ЭНМГ, как правило, в норме, что делает этот метод полезным для дифференциальной диагностики.
  • Количественное сенсорное тестирование (КСТ): Психофизический метод, позволяющий определить пороги восприятия различных стимулов (тепло, холод, вибрация, давление). Помогает объективизировать жалобы пациента на нарушение чувствительности.
  • МРТ позвоночника или головного мозга: Назначается при подозрении на центральное происхождение боли (радикулопатия, рассеянный склероз, постинсультные изменения).

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика кожной боли, особенно при отсутствии видимых изменений, является сложной задачей. Ключевым является разграничение ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли. Ниже представлена сравнительная таблица для дифференциальной диагностики наиболее частых причин нейропатической кожной боли.

Сравнительная таблица для дифференциальной диагностики

5. Возможные заболевания

Рассмотрим подробнее ключевые заболевания, проявляющиеся болью в коже.

Постгерпетическая невралгия (ПГН)

ПГН — это наиболее частое осложнение опоясывающего герпеса. Риск ее развития увеличивается с возрастом. Боль при ПГН носит мучительный характер и значительно снижает качество жизни. Согласно клиническим рекомендациям NICE, лечение ПГН должно быть комплексным и включать фармакотерапию (антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики) и немедикаментозные методы.

Нейропатия мелких волокон (СФМ)

Это состояние долгое время оставалось малоизученным. СФМ может быть идиопатической или вторичной на фоне диабета, аутоиммунных заболеваний, инфекций. Пациенты жалуются на интенсивное жжение, покалывание, стреляющие боли, которые усиливаются в покое и ночью. Актуальные исследования, опубликованные в JAMA Neurology, подчеркивают важность биопсии кожи для своевременной диагностики и исключения других видов нейропатий.

Фибромиалгия

Это синдром центральной сенситизации, при котором мозг некорректно обрабатывает болевые сигналы, усиливая их. Хотя боль при фибромиалгии описывается как мышечная, у многих пациентов присутствует и выраженная кожная аллодиния. Рекомендации EULAR 2017 года подчеркивают, что основой лечения является немедикаментозный подход: обучение пациента, лечебная физкультура и когнитивно-поведенческая терапия.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)

Патофизиология КРБС до конца не ясна, но включает периферическую и центральную сенситизацию, а также дисфункцию вегетативной нервной системы. Боль при КРБС отличается особой интенсивностью и сопровождается видимыми изменениями конечности. Ранняя диагностика и агрессивная междисциплинарная реабилитация являются ключом к предотвращению необратимых изменений. Обзоры Cochrane указывают на важность физиотерапии, особенно зеркальной терапии, в лечении КРБС.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины боли.

• Терапевт (врач общей практики): Первичный контакт. Проведет базовый осмотр, назначит анализы и при необходимости направит к узкому специалисту.
• Дерматолог: Если боль сопровождается видимыми изменениями на коже (сыпь, язвы, покраснение).
• Невролог: Если есть подозрение на нейропатическую природу боли (жжение, аллодиния, нет видимых причин). Это основной специалист при ПГН, ДПН, СФМ.
• Ревматолог: Если боль в коже сочетается с суставным синдромом, лихорадкой и другими признаками системного заболевания.
• Альголог (специалист по лечению боли): При хронической, интенсивной боли, не поддающейся стандартной терапии. Альгологи владеют междисциплинарными подходами и интервенционными методами лечения.

Таблица выбора специалиста

7. Вопросы и ответы

В: Почему кожа может болеть от простого прикосновения одежды?

О: Это явление называется аллодинией и является классическим признаком нейропатической боли. При повреждении нервных волокон или нарушении обработки сигналов в ЦНС, безвредные стимулы (как прикосновение ткани) воспринимаются мозгом как болевые.

В: Может ли стресс вызывать боль в коже?

О: Да, стресс и психоэмоциональное напряжение могут усиливать восприятие боли. Этот механизм называется психогенной модуляцией боли. При хроническом стрессе в мозге снижается уровень нейромедиаторов (серотонин, норадреналин), которые в норме подавляют болевые сигналы. Это один из компонентов патогенеза фибромиалгии.

В: Боль в коже у ребенка — это опасно?

О: Любая боль у ребенка требует внимания. Причины могут быть разнообразными: от банальных ссадин и дерматита до редких генетических заболеваний (например, болезнь Фабри) или ювенильной фибромиалгии. Диагностика у детей может быть затруднена, так как им сложнее описать характер боли. Необходимо обратиться к педиатру, который при необходимости направит к детскому неврологу или дерматологу.

В: Как лечится хроническая боль в коже?

О: Лечение зависит от причины. При нейропатической боли стандартные анальгетики (НПВП) часто неэффективны.

8. Список литературы

1. Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., ... & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976-1982. PubMed
2. Finnerup, N. B., Attal, N., Haroutounian, S., McNicol, E., Baron, R., Dworkin, R. H., ... & SIDENP, I. (2015). Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 14(2), 162-173. PubMed
3. Lauria, G., Hsieh, S. T., Johansson, O., Kennedy, W. R., Leger, J. M., Mellgren, S. I., ... & Polydefkis, M. (2010). European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. European Journal of Neurology, 17(7), 903-e49. PubMed
4. Macfarlane, G. J., Kronisch, C., Dean, L. E., Atzeni, F., Häuser, W., Fluß, E., ... & Jones, G. T. (2017). EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the rheumatic diseases, 76(2), 318-328. EULAR/ARD
5. Scholz, J., Finnerup, N. B., Attal, N., Aziz, Q., Baron, R., Bennett, M. I., ... & Woolf, C. J. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain, 160(1), 53. PubMed
6. Johnson, R. W., & Rice, A. S. (2014). Clinical practice. Postherpetic neuralgia. New England Journal of Medicine, 371(16), 1526-1533. NEJM
7. Harden, R. N., Oaklander, A. L., Burton, A. W., Perez, R. S., Richardson, K., Swan, M., ... & Bruehl, S. (2013). Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain medicine, 14(2), 180-229. Google Scholar
8. O'Connell, N. E., Wand, B. M., McAuley, J., Marston, L., & Moseley, G. L. (2013). Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). Cochrane Library

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Неврология

Дерматология

Нейропатия

Боль

Диагностика

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок