• АД – Артериальное давление
• ВББ – Вертебро-базилярный бассейн
• ВН – Вестибулярный нейронит
• ДППГ – Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
• КТ – Компьютерная томография
• ЛОР – Отоларинголог (врач «ухо-горло-нос»)
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства
• ПППГ – Персистирующее постурально-перцептивное головокружение
• ТИА – Транзиторная ишемическая атака
• ЦНС – Центральная нервная система
• ЧМТ – Черепно-мозговая травма
• ЭКГ – Электрокардиография

Краткий глоссарий

• Атаксия – Нарушение координации движений, не связанное с мышечной слабостью.
• Вертиго – Иллюзия вращения или движения собственного тела или окружающих предметов. Является истинным системным головокружением.
• Вестибулярный аппарат – Орган равновесия, расположенный во внутреннем ухе.
• Нистагм – Непроизвольные, ритмичные колебательные движения глазных яблок.
• Ортостатическая гипотензия – Резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
• Отоконии (отолиты) – Кристаллы карбоната кальция в вестибулярном аппарате, участвующие в восприятии гравитации и линейного ускорения.
• Постуральная нестабильность – Нарушение способности поддерживать равновесие.
• Пресинкопе (предобморок) – Ощущение дурноты, слабости и неминуемой потери сознания без фактического обморока.
• Проприоцепция – Ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве.

Внезапное головокружение: Клиническое руководство

Внезапное головокружение (вертиго) — одна из наиболее частых причин обращения за неотложной медицинской помощью, составляющая до 5% всех визитов в отделения скорой помощи. Этот симптом вызывает значительную тревогу у пациентов, поскольку может быть проявлением как доброкачественных состояний, так и жизнеугрожающих заболеваний, таких как инсульт. Точная и своевременная диагностика имеет решающее значение для определения тактики ведения пациента.

1. Определение

В клинической практике под термином «головокружение» пациенты могут подразумевать совершенно разные ощущения. Первоочередная задача врача — детализировать жалобы и классифицировать тип головокружения, что является ключом к диагностическому поиску.

Типы головокружения

1. Истинное системное головокружение (вертиго)
Это ощущение вращения или движения собственного тела (субъективное вертиго) или окружающих предметов (объективное вертиго). Оно практически всегда указывает на дисфункцию вестибулярной системы, будь то на периферическом (внутреннее ухо, вестибулярный нерв) или центральном (ствол мозга, мозжечок) уровне. Приступы вертиго часто сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом.

2. Предобморочное состояние (пресинкопе)
Пациенты описывают это состояние как чувство дурноты, легкости в голове, потемнение в глазах и ощущение приближающейся потери сознания. В отличие от вертиго, здесь отсутствует иллюзия движения. Основные причины пресинкопе связаны с временной общей гипоперфузией головного мозга, чаще всего из-за кардиоваскулярных проблем (ортостатическая гипотензия, аритмии, снижение сердечного выброса).

3. Нарушение равновесия (постуральная нестабильность)
Это ощущение неустойчивости, шаткости при ходьбе, особенно в темноте или на неровной поверхности. Иллюзия вращения отсутствует. Данный тип головокружения связан с нарушением работы систем, отвечающих за поддержание позы: проприоцептивной (периферическая нейропатия), зрительной или центральных мозжечковых путей.

4. Неспецифическое (психогенное) головокружение
Это трудноописуемые ощущения, такие как «туман в голове», «чувство опьянения», «неуверенность в пространстве». Часто они связаны с тревожными расстройствами, паническими атаками или депрессией. Характерной чертой является длительность (может продолжаться неделями) и усиление в ситуациях стресса или в людных местах. К этой категории относится и персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ).

2. Причины

Причины внезапного головокружения классифицируются на периферические и центральные, что является краеугольным камнем в дифференциальной диагностике.

Периферические вестибулярные расстройства

Периферические причины составляют до 80% всех случаев истинного вертиго. Они связаны с поражением лабиринта внутреннего уха или вестибулярного нерва. Как правило, они более интенсивны по симптоматике (сильное вращение, тошнота), но менее опасны.

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ): Самая частая причина вертиго. Вызвано смещением отолитов (кристаллов карбоната кальция) в полукружные каналы внутреннего уха. Характеризуется короткими (до 1 минуты) приступами сильного вращательного головокружения, провоцируемыми изменением положения головы (повороты в кровати, наклоны, запрокидывание головы).
• Вестибулярный нейронит (ВН): Предположительно вирусное или поствирусное воспаление вестибулярного нерва. Проявляется внезапным, сильным, продолжительным (от нескольких часов до нескольких дней) вертиго, сопровождающимся тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Слух при этом не страдает.
• Болезнь Меньера: Хроническое заболевание внутреннего уха, связанное с повышением давления эндолимфы (эндолимфатический гидропс). Характеризуется триадой симптомов: рецидивирующие приступы вертиго (от 20 минут до 12 часов), флуктуирующая потеря слуха на низких частотах и шум (тиннитус) в пораженном ухе.
• Лабиринтит: Воспаление лабиринта, чаще всего как осложнение среднего отита. Клинически схож с вестибулярным нейронитом, но сопровождается снижением слуха или глухотой на стороне поражения.

Центральные вестибулярные расстройства

Центральные причины встречаются реже (около 20%), но представляют большую опасность. Они связаны с поражением структур ЦНС (ствол мозга, мозжечок).

• Инсульт или ТИА в вертебро-базилярном бассейне (ВББ): Самая грозная причина внезапного вертиго. Ишемия или кровоизлияние в области мозжечка или ствола мозга может имитировать периферическое вестибулярное расстройство.

  Ключевым моментом является поиск сопутствующих неврологических симптомов ("red flags"): двоение в глазах (диплопия), нарушение речи (дизартрия), слабость в конечностях (гемипарез), нарушение координации (атаксия), онемение лица или конечностей. Однако примерно в 10-20% случаев инсульта в ВББ головокружение может быть единственным симптомом.

• Вестибулярная мигрень: Распространенная причина рецидивирующего головокружения у пациентов с мигренью в анамнезе. Приступы вертиго могут длиться от нескольких минут до 72 часов и могут как сопровождаться головной болью, так и протекать без нее (мигренозный эквивалент).
• Рассеянный склероз: Демиелинизирующее поражение ствола мозга может вызывать острое вертиго, особенно у молодых пациентов.
• Опухоли задней черепной ямки: Например, вестибулярная шваннома (невринома слухового нерва) или опухоли мозжечка. Головокружение при них обычно развивается постепенно, но может манифестировать и остро.

Другие (системные) причины

• Кардиоваскулярные: Ортостатическая гипотензия, аритмии (брадикардия, тахикардия), сердечная недостаточность. Обычно вызывают предобморочные состояния, а не истинное вертиго.
• Метаболические: Гипогликемия, анемия, электролитные нарушения.
• Лекарственные препараты: Побочные эффекты антигипертензивных средств, антибиотиков (особенно аминогликозидов), противосудорожных препаратов, седативных средств.
• Психогенные: Панические атаки, тревожные расстройства.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при внезапном головокружении строится на трех китах: тщательный сбор анамнеза, целенаправленный физикальный осмотр и, при необходимости, инструментальные методы.

Сбор анамнеза

Правильно собранный анамнез позволяет предположить диагноз в 70-80% случаев. Ключевые вопросы, которые необходимо задать пациенту:

1. Характер ощущений (TIMING):
   • Начало: Внезапное, постепенное?
   • Длительность: Секунды (ДППГ), минуты-часы (болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, ТИА), дни (вестибулярный нейронит, инсульт)?
   • Течение: Один эпизод, серия приступов, постоянное головокружение?
2. Провоцирующие факторы (TRIGGERS):
   • Связано ли с изменением положения головы или тела (ДППГ)?
   • Возникает ли при вставании (ортостатическая гипотензия)?
   • Провоцируется ли стрессом, зрительными стимулами (вестибулярная мигрень, ПППГ)?
3. Сопутствующие симптомы (SYMPTOMS):
   • Слуховые: Снижение слуха, шум, заложенность в ухе (болезнь Меньера, лабиринтит)?
   • Неврологические: Головная боль (мигрень, инсульт), двоение в глазах, нарушение речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение координации (инсульт, рассеянный склероз)?
   • Вегетативные: Тошнота, рвота (характерно для острого вертиго любого генеза)?
   • Кардиологические: Сердцебиение, боль в груди, перебои в работе сердца (аритмии)?

Физикальное обследование

Обследование должно включать оценку общего состояния, витальных показателей (АД, пульс) и прицельный неврологический осмотр.

Ключевой элемент — исследование глазодвигательной функции.

• H (Head Impulse Test - Проба Хальмаги-Куртуа): Врач просит пациента зафиксировать взгляд на своем носу и совершает быстрые, малоамплитудные повороты головы пациента в стороны. При периферическом поражении (например, ВН) при повороте в сторону пораженного уха глаза пациента "отстают" и затем совершают быструю коррекционную саккаду, чтобы вернуться на цель. При центральном поражении проба обычно отрицательная (глаза остаются на цели).
• N (Nystagmus - Нистагм): Оценивается спонтанный нистагм. Периферический нистагм обычно однонаправленный (бьет в одну сторону независимо от направления взгляда), горизонтальный или горизонтально-ротаторный, и подавляется фиксацией взгляда. Центральный нистагм может менять направление при изменении направления взгляда (взглядо-индуцированный нистагм), быть чисто вертикальным или ротаторным, и не подавляется фиксацией взгляда.
• TS (Test of Skew - Тест на косоглазие): Врач поочередно прикрывает и открывает глаза пациента, наблюдая за вертикальным смещением открываемого глаза. Наличие вертикальной дистопии (skew deviation) высокоспецифично для центрального поражения (ствол мозга).

Сочетание "опасных" признаков (отрицательный Head Impulse Test, взглядо-индуцированный нистагм, наличие Skew Deviation) указывает на высокую вероятность инсульта.

Другие важные тесты:

• Проба Дикса-Холлпайка: "Золотой стандарт" для диагностики ДППГ заднего полукружного канала. Пациента из сидячего положения быстро укладывают на спину с головой, повернутой на 45° в одну сторону и запрокинутой на 20°. Появление характерного ротаторного нистагма с латентным периодом и угасанием подтверждает диагноз.
• Оценка слуха: Шепотная речь, пробы Ринне и Вебера.
• Оценка координации: Пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга. Выраженная атаксия, неспособность стоять или сидеть без поддержки при умеренном головокружении — признак центрального поражения.

Инструментальная и лабораторная диагностика

• Нейровизуализация (КТ, МРТ): Назначается при подозрении на центральный генез головокружения (наличие "red flags", "опасный" HINTS). МРТ головного мозга, особенно в режимах DWI, является методом выбора для диагностики ишемического инсульта. КТ более доступна и используется для исключения кровоизлияний и травм.
• Аудиологическое обследование: Аудиометрия необходима при подозрении на болезнь Меньера, лабиринтит или невриному слухового нерва.
• ЭКГ и Холтеровское мониторирование: Показаны при подозрении на кардиогенную причину (предобмороки, аритмии).
• Лабораторные анализы: Общий анализ крови (анемия), уровень глюкозы (гипогликемия), электролиты.

4. Дифференциальная диагностика

Ключевая задача — отличить жизнеугрожающие центральные причины от более частых периферических.

Сравнительная таблица основных причин внезапного вертиго

5. Возможные заболевания: тактика ведения

ДППГ

Диагностика: Положительный тест Дикса-Холлпайка.

Лечение: Основа лечения — лечебные репозиционные маневры. Наиболее известен маневр Эпли для заднего полукружного канала. Его эффективность достигает 90% после 1-3 процедур [2]. Пациенту даются рекомендации по ограничению резких движений головой в течение 1-2 дней после маневра. Медикаментозная терапия (вестибулярные супрессанты) не показана.

Вестибулярный нейронит

Диагностика: Острое длительное вертиго, отсутствие слуховых и неврологических симптомов, положительная проба Хальмаги, периферический тип нистагма.

Лечение:

1. Симптоматическая терапия (в первые 1-3 дня): Вестибулярные супрессанты (прометазин, дименгидринат), противорвотные (метоклопрамид, ондансетрон). Применять их следует как можно короче, чтобы не замедлять центральную компенсацию.
2. Кортикостероиды: Короткий курс (например, метилпреднизолон) в острой фазе может ускорить восстановление периферической вестибулярной функции, согласно некоторым исследованиям [3].
3. Вестибулярная реабилитация: Наиболее важный компонент лечения. Раннее начало специальных упражнений (упражнения Брандта-Дароффа, Кауторна) ускоряет центральную компенсацию и полное восстановление.

Инсульт в ВББ

Диагностика: "Опасные" признаки по HINTS, наличие очаговой неврологической симптоматики, выраженная постуральная нестабильность. Требует экстренной нейровизуализации (МРТ).

Лечение: Неотложная госпитализация в инсультное отделение. Терапия зависит от типа инсульта (ишемический или геморрагический) и включает, при необходимости, тромболизис, антитромботическую терапию и вторичную профилактику.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от клинической картины.

• Скорая медицинская помощь: Немедленный вызов необходим при наличии "красных флагов":
  • Внезапное сильное головокружение, сопровождающееся острой головной болью (особенно в затылке).
  • Слабость или онемение в руке, ноге, на лице.
  • Нарушение речи, зрения (двоение).
  • Резкое нарушение координации, невозможность ходить.
  • Потеря сознания.
• Невролог: Основной специалист по диагностике и лечению головокружения. К нему следует обращаться в большинстве случаев, особенно при подозрении на центральный генез, при рецидивирующих или хронических головокружениях.
• Отоларинголог (ЛОР): Специализируется на периферических причинах. Показано обращение при четкой связи головокружения со слуховыми симптомами (болезнь Меньера, лабиринтит) или для выполнения лечебных маневров при подтвержденном ДППГ.
• Врач общей практики (терапевт): Является точкой первого контакта. Может провести первичную диагностику, исключить системные причины (анемия, ортостатическая гипотензия) и направить к узкому специалисту.
• Кардиолог: Необходим при предобморочных состояниях, связи головокружения с сердцебиением или при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

7. Вопросы и ответы

Вопрос 1: Может ли головокружение быть вызвано проблемами с шеей (остеохондрозом)?

Ответ: Это распространенный миф в некоторых странах. Диагноз "вертеброгенное головокружение" является спорным. Сдавление позвоночных артерий костными разрастаниями (остеофитами) как причина головокружения — крайне редкое явление, возникающее только при экстремальных поворотах головы. Чаще всего за этим диагнозом скрываются нераспознанные ДППГ или вестибулярная мигрень, симптомы которых могут усиливаться при движениях в шее.

Вопрос 2: Внезапное головокружение — это всегда опасно?

Ответ: Нет, не всегда. Самая частая причина — ДППГ — абсолютно доброкачественное состояние, которое эффективно лечится. Однако, поскольку головокружение может быть симптомом инсульта, любой первый в жизни эпизод острого, сильного головокружения требует обязательного медицинского осмотра для исключения опасных причин.

Вопрос 3: Что делать во время приступа сильного головокружения дома?

Ответ: Если приступ возник впервые и/или есть "красные флаги", немедленно вызовите скорую помощь. Если приступы повторяются и диагноз уже установлен (например, ДППГ или болезнь Меньера), следует лечь или сесть, чтобы избежать падения. Зафиксируйте взгляд на неподвижном предмете. Избегайте резких движений головой. Не садитесь за руль и не работайте с механизмами. Примите препараты, рекомендованные вашим врачом для купирования приступа.

8. Список литературы

1. Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009). HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI DWI. Stroke, 40(11), 3504–3510. [Доступно на PubMed]
2. Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Barrs, D. M., et al. (2017). Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156(3_suppl), S1–S47. [Доступно на SAGE Journals]
3. Strupp, M., & Brandt, T. (2008). Vestibular neuritis. Seminars in Neurology, 28(5), 509–519. [Доступно на Thieme Connect]
4. Kerber, K. A., & Baloh, R. W. (2014). The evaluation of a patient with dizziness. JAMA Internal Medicine, 174(2), 298. [Доступно на JAMA Network]
5. Newman-Toker, D. E., & Edlow, J. A. (2015). TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics, 33(3), 577–599. [Доступно на PubMed]
6. Dizziness and balance problems in adults. (2023). NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Clinical Knowledge Summaries. [Доступно на NICE]
7. Lempert, T., Olesen, J., Furman, J., et al. (2012). Vestibular migraine: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research, 22(4), 167–172. [Доступно на Google Scholar]
8. Strupp, M., Dieterich, M., & Brandt, T. (2013). The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Deutsches Ärzteblatt International, 110(29-30), 505–516. [Доступно на PubMed]

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Неврология

Отоларингология

Диагностика

Лечение

Профилактика

СкораяПомощь

Головокружение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок