Тяжелая одышка: Клинический обзор

Список сокращений

• АД: Артериальное давление
• БЛН: Бронхолегочная дисплазия
• ВР: Внезапная респираторная недостаточность
• ГБОТ: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
• ГК: Глюкокортикостероиды
• ДН: Дыхательная недостаточность
• ИБС: Ишемическая болезнь сердца
• ИЛЗ: Интерстициальные заболевания легких
• ИВЛ: Искусственная вентиляция легких
• КТ: Компьютерная томография
• ЛГ: Легочная гипертензия
• ЛЭ: Легочная эмболия
• МОК: Минутный объем кровообращения
• ОДС: Острый дистресс-синдром
• ОЛН: Острая левожелудочковая недостаточность
• ОКС: Острый коронарный синдром
• ОПН: Острая почечная недостаточность
• ОСН: Острая сердечная недостаточность
• ОЦК: Объем циркулирующей крови
• ПЖ: Правый желудочек
• ППТ: Поверхность тела
• СД: Сахарный диабет
• СН: Сердечная недостаточность
• СОЭ: Скорость оседания эритроцитов
• СРБ: С-реактивный белок
• ТЭЛА: Тромбоэмболия легочной артерий
• УЗИ: Ультразвуковое исследование
• ФВД: Функция внешнего дыхания
• ХОБЛ: Хроническая обструктивная болезнь легких
• ЧДД: Частота дыхательных движений
• ЧСС: Частота сердечных сокращений
• ЭКГ: Электрокардиография
• ЭхоКГ: Эхокардиография
• SpO2: Сатурация кислорода

Краткий глоссарий

• Аспирация: Вдыхание инородных частиц (пищи, жидкости, рвотных масс) в дыхательные пути.
• Бронхоспазм: Сужение просвета бронхов за счет сокращения гладкой мускулатуры, вызывающее затруднение дыхания.
• Гиперкапния: Повышенное содержание углекислого газа в крови.
• Гипервентиляция: Учащенное и/или углубленное дыхание, приводящее к снижению уровня углекислого газа в крови.
• Гипоксемия: Сниженное содержание кислорода в крови.
• Гипоксия: Недостаточное снабжение тканей и органов кислородом.
• Диафрагма: Мышца, отделяющая грудную полость от брюшной, играющая ключевую роль в дыханий.
• Диспноэ (одышка): Субъективное ощущение нехватки воздуха.
• Инспираторная одышка: Затруднение вдоха, часто связанное с обструкцией верхних дыхательных путей.
• Экспираторная одышка: Затруднение выдоха, характерное для обструкций нижних дыхательных путей (бронхов).
• Крепитация: Хрустящий звук, выслушиваемый при аускультаций легких, характерный для альвеолярного отека или фиброза.
• Ортопноэ: Усиление одышки в горизонтальном положений, облегчающееся в положений сидя или стоя, характерно для сердечной недостаточности.
• Пароксизмальная ночная одышка: Приступы одышки, возникающие ночью, заставляющие пациента просыпаться и садиться, также характерна для сердечной недостаточности.
• Плеврит: Воспаление плевры (оболочки, окружающей легкие).
• Пневмоторакс: Скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к частичному или полному коллапсу легкого.
• Тахипноэ: Учащенное дыхание.
• Цианоз: Синеватый оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышенным содержанием дезоксигенированного гемоглобина в крови.
• Эмболия: Закупорка кровеносного сосуда каким-либо субстратом (тромбом, жиром, воздухом).

1. Определение

1.1. Что такое одышка?

Одышка, или диспноэ (от греч. dys – плохой, pnoia – дыхание), представляет собой субъективное ощущение затруднения или нехватки воздуха [1, 2]. Это не болезнь, а симптом, указывающий на нарушение функций дыхательной, сердечно-сосудистой или других систем организма. Тяжелая одышка — это выраженное, часто внезапно возникающее или быстро прогрессирующее ощущение нехватки воздуха, которое значительно ограничивает повседневную активность пациента и может представлять угрозу для жизни [3]. Она часто сопровождается объективными признаками дыхательной недостаточности, такими как тахипноэ (учащенное дыхание), использование вспомогательных дыхательных мышц, цианоз, изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), а также снижение сатураций кислорода (SpO2) [4].

1.2. Классификация одышки

Одышка может быть классифицирована по нескольким признакам:

1.2.1. По типу дыхания

• Инспираторная одышка: Затруднение вдоха. Часто возникает при обструкций верхних дыхательных путей (например, стеноз гортани, трахей, инородное тело) или при снижений эластичности легочной ткани (например, фиброз легких, пневмония). Характеризуется шумным, свистящим вдохом (стридором).
• Экспираторная одышка: Затруднение выдоха. Типична для обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей (например, бронхиальная астма, ХОБЛ). Сопровождается удлиненным выдохом и свистящими хрипами.
• Смешанная одышка: Затруднение как вдоха, так и выдоха. Встречается при тяжелой сердечной недостаточности, пневмоний, массивном плевральном выпоте.

1.2.2. По продолжительности

• Острая одышка: Развивается в течение минут или часов. Часто требует экстренной медицинской помощи.
• Подострая одышка: Развивается в течение дней или недель.
• Хроническая одышка: Сохраняется в течение недель, месяцев или лет.

1.2.3. По степени тяжести

Степень тяжести одышки часто оценивается по шкалам, например, Модифицированная шкала одышки Медицинского исследовательского совета (mMRC) или шкала Борг [5]:

• mMRC 0: Одышка только при очень интенсивной нагрузке.
• mMRC 1: Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшой холм.
• mMRC 2: Одышка заставляет замедлить шаг при ходьбе по ровной местности или останавливаться для отдыха.
• mMRC 3: Одышка заставляет останавливаться для отдыха после прохождения 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
• mMRC 4: Одышка настолько сильна, что пациент не может покинуть дом или испытывает ее при одеваний/раздеваний.

Тяжелая одышка соответствует mMRC 3-4 степени и выше, а также любому состоянию, при котором одышка внезапно ухудшается или сопровождается угрожающими жизни симптомами.

1.3. Патофизиологические механизмы

Одышка является результатом сложного взаимодеиствия нескольких механизмов [6]:

1. Сенсорная активация: Рецепторы в легких (J-рецепторы, механорецепторы), дыхательных путях, диафрагме и грудной стенке, а также хеморецепторы (реагирующие на pO2, pCO2, pH) передают информацию в дыхательный центр головного мозга.
2. Диссоциация афферентной информаций: Расхождение между требуемым усилием для дыхания и фактически достигаемой вентиляцией. Например, при обструкций дыхательных путей пациент прилагает большое усилие, но объем воздуха, поступающего в легкие, недостаточен.
3. Повышение работы дыхания: Увеличение сопротивления дыхательных путей, снижение растяжимости легочной ткани, слабость дыхательных мышц — все это увеличивает нагрузку на дыхательную систему.
4. Психогенные факторы: Тревога и паника могут усиливать восприятие одышки или даже быть ее основной причиной.

2. Причины тяжелой одышки

Причины тяжелой одышки многочисленны и разнообразны, могут быть связаны с патологиями дыхательной, сердечно-сосудистой, гематологической, нервно-мышечной систем, а также метаболическими нарушениями и психогенными факторами. Важно учитывать возраст пациента, так как этиологический спектр значительно отличается у детей и взрослых.

2.1. У взрослых

2.1.1. Дыхательная система

• Бронхиальная астма (тяжелый приступ): Острый, выраженный бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой мокроты, приводящие к резкому сужению просвета дыхательных путей и тяжелой экспираторной одышке [7].
• ХОБЛ (обострение): Хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся необратимой обструкцией дыхательных путей. Тяжелое обострение сопровождается усилением одышки, кашля, увеличением продукций мокроты, часто провоцируется инфекциями [8].
• Пневмония (тяжелая, обширная): Воспаление легочной ткани, приводящее к заполнению альвеол экссудатом, нарушению газообмена и развитию гипоксемий. Тяжесть одышки коррелирует с объемом поражения легких [9].
• Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА): Закупорка легочных артерий тромбом, что приводит к нарушению кровообращения в легких, резкому увеличению «мертвого» пространства и гипоксемий. Одышка внезапная, сопровождается тахикардией, иногда болью в груди и гипотонией [10].
• Пневмоторакс (спонтанный или травматический): Скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к коллапсу легкого. Вызывает внезапную одышку, боль в груди, асимметрию грудной клетки [11].
• Плевральный выпот (массивный): Скопление жидкости в плевральной полости, сдавливающее легкое и ограничивающее его расправление. Вызывает прогрессирующую одышку, часто ассоциированную с болью или чувством тяжести в груди [12].
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): Тяжелое острое повреждение легких, характеризующееся обширным воспалением, увеличением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, диффузными инфильтратами и тяжелой гипоксемией. Причинами могут быть сепсис, пневмония, массивная травма, панкреатит [13].
• Интерстициальные заболевания легких (ИЛЗ) (обострение/прогрессирование): Группа заболеваний, характеризующихся воспалением и фиброзом интерстиция легких, что приводит к снижению податливости легких и нарушению газообмена. Одышка прогрессирующая, инспираторная [14].
• Обструкция верхних дыхательных путей: Инородное тело, отек Квинке, опухоль, стриктура. Приводит к внезапной инспираторной одышке (стридору).

2.1.2. Сердечно-сосудистая система

• Острая сердечная недостаточность (ОСН) / Отек легких: Нарушение насосной функций сердца, приводящее к застою крови в малом круге кровообращения и выходу жидкости в интерстиций и альвеолы легких. Проявляется внезапной, прогрессирующей одышкой (ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), кашлем с пенистой мокротой, влажными хрипами [15].
• Острый коронарный синдром (ОКС) (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия): Одышка может быть эквивалентом боли в груди, особенно у пожилых людей и диабетиков, или быть следствием острой левожелудочковой недостаточности [16].
• Кардиогенный шок: Краиняя степень ОСН, при которой сердце неспособно поддерживать адекватный МОК, что приводит к системной гипоперфузий и одышке.
• Нарушения ритма сердца (тахиаритмий, брадиаритмий): Особенно быстрые или медленные ритмы могут значительно снижать МОК и вызывать одышку.
• Тампонада сердца: Скопление жидкости в перикардиальной полости, сдавливающее сердце и препятствующее его наполнению. Приводит к быстро прогрессирующей одышке, гипотоний, набуханию шеиных вен [17].
• Расслоение аорты: Может вызывать одышку из-за гемоторакса, тампонады сердца или острой аортальной недостаточности.

2.1.3. Гематологические причины

• Тяжелая анемия: Значительное снижение уровня гемоглобина, что уменьшает кислородную емкость крови. Организм компенсирует это увеличением ЧДД и ЧСС, вызывая одышку, особенно при нагрузке [18].

2.1.4. Нервно-мышечные нарушения

• Паралич диафрагмы: Двусторонний паралич диафрагмы (например, при травме спинного мозга, боковом амиотрофическом склерозе, синдроме Гииена-Барре) приводит к выраженной дыхательной недостаточности, усиливающеися в положений лежа.
• Миастения гравис (криз): Аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость скелетных мышц. Миастенический криз — это угрожающее жизни состояние, при котором поражаются дыхательные мышцы, приводя к тяжелой одышке и ДН.

2.1.5. Метаболические нарушения

• Метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз, лактатацидоз, почечный ацидоз): Организм пытается компенсировать ацидоз путем увеличения выведения CO2, вызывая глубокое, учащенное дыхание (дыхание Куссмауля), которое воспринимается как одышка [19].
• Тяжелая гипотиреоидная кома: Метаболическое угнетение, приводящее к гиповентиляций.

2.1.6. Психогенные причины

• Панические атаки / Гипервентиляционный синдром: Острая тревога, сопровождающаяся учащенным и глубоким дыханием, что приводит к снижению pCO2 в крови (гипокапний) и развитию симптомов, таких как головокружение, покалывание в конечностях, мышечные спазмы, и восприятию одышки [20].

2.2. У детей

Причины тяжелой одышки у детей имеют свой особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы, незрелостью иммунитета и спектром своиственных возрасту заболеваний.

2.2.1. Новорожденные и младенцы

• Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН): Чаще у недоношенных, из-за дефицита сурфактанта, вызывающего ателектазы и тяжелую дыхательную недостаточность [21].
• Врожденные пороки сердца (ВПС): Многие ВПС (например, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, атрезия легочной артерий) могут проявляться одышкой, цианозом и сердечной недостаточностью с первых дней жизни.
• Врожденные аномалий дыхательных путей: Ларингомаляция, трахеомаляция, врожденный стеноз гортани/трахей, диафрагмальная грыжа.
• Мекониальная аспирация: Аспирация мекония в легкие плода или новорожденного, приводящая к обструкций дыхательных путей и химическому пневмониту.
• Бронхолегочная дисплазия (БЛД): Хроническое заболевание легких у недоношенных детей после длительной ИВЛ, характеризующееся нарушением развития легких и хронической одышкой [22].

2.2.2. Дети младшего возраста (1-5 лет)

• Инородное тело в дыхательных путях: Частая причина внезапной инспираторной одышки у детей этого возраста. Может быть частичная или полная обструкция [23].
• Острый ларинготрахеит (круп): Вирусное воспаление гортани и трахей, приводящее к отеку подсвязочного пространства и инспираторному стридору.
• Эпиглоттит: Тяжелое бактериальное воспаление надгортанника, быстро приводящее к обструкций дыхательных путей. Жизнеугрожающее состояние.
• Бронхиолит: Вирусное воспаление мелких бронхов, чаще вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), характерно для младенцев и детей до 2 лет, вызывает выраженную экспираторную одышку и хрипы [24].
• Пневмония: Бактериальные или вирусные пневмоний, часто осложняющиеся дыхательной недостаточностью.
• Приступ бронхиальной астмы: Может начинаться в раннем детстве.
• Сердечная недостаточность: Может развиваться на фоне ВПС или приобретенных кардиопатий (миокардит).

2.2.3. Дети старшего возраста и подростки

• Бронхиальная астма: Наиболее частая причина рецидивирующей одышки.
• Пневмония: Как и у взрослых, но с более высокой частотой вирусных и атипичных пневмоний.
• Пневмоторакс: Может быть спонтанным, особенно у высоких худых подростков.
• Плевральный выпот: Чаще инфекционной или воспалительной этиологий.
• Сердечная недостаточность: Вследствие ревматизма, кардиомиопатий, ВПС.
• Кистозный фиброз (муковисцидоз): Хроническое прогрессирующее заболевание легких и других органов, проявляющееся рецидивирующими инфекциями и обструкцией дыхательных путей.
• Анемия: Как и у взрослых, тяжелая анемия вызывает одышку.
• Панические атаки: Могут развиваться у подростков.

3. Диагностика тяжелой одышки

Диагностика тяжелой одышки требует систематизированного подхода и часто начинается с экстренной оценки и стабилизаций состояния пациента.

3.1. Первичная оценка и стабилизация

3.2. Сбор анамнеза

После стабилизаций состояния или одновременно с ней проводится целенаправленный сбор анамнеза:

• Характер одышки: Внезапное или постепенное начало, инспираторная/экспираторная/смешанная, постоянная/приступообразная, связь с физической нагрузкой, положением тела (ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка).
• Сопутствующие симптомы: Кашель (с мокротой или сухой), боль в груди, лихорадка, сердцебиение, отеки, головокружение, слабость, синкопальные состояния, симптомы паники.
• Анамнез жизни и заболевания: Хронические заболевания легких (астма, ХОБЛ), сердца (ИБС, СН), анемия, аллергий, недавние операций/травмы, иммобилизация (риск ТЭЛА), курение, профессиональные вредности, контакты с инфекционными больными.
• Лекарственный анамнез: Принимаемые препараты, их эффективность, недавние изменения в терапий.
• У детей: Анамнез родов, гестационный возраст, наличие ВПС, вакцинационный статус, контакты с больными, наличие инородных тел в окружающей среде.

3.3. Физикальное обследование

• Общий осмотр: Оценка уровня сознания, цвета кожи (бледность, цианоз), наличие отеков.
• Осмотр грудной клетки: Форма, симметрия дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры.
• Пальпация: Определение положения трахей (смещение при пневмотораксе, массивном выпоте), голосового дрожания.
• Перкуссия: Определение характера перкуторного звука (коробочный при эмфиземе, тупой при пневмоний, выпоте).
• Аускультация легких: Характер дыхания (жесткое, ослабленное), наличие хрипов (сухие свистящие при астме, влажные мелкопузырчатые при отеке легких/пневмоний, крепитация при фиброзе), шум трения плевры.
• Аускультация сердца: Тоны сердца, шумы, ритм.
• Осмотр периферических сосудов: Набухание шеиных вен (правожелудочковая недостаточность, тампонада), периферические отеки.

3.4. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Гемоглобин (анемия), леикоциты (инфекция, воспаление), эозинофилы (аллергия, астма).
• Биохимический анализ крови: Электролиты, креатинин, мочевина, печеночные ферменты, глюкоза (диабетический кетоацидоз).
• Газы артериальной крови (ГАК): Основной показатель дыхательной недостаточности. Оценка pO2, pCO2, pH, бикарбонатов. Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз.
• D-димер: Повышение при ТЭЛА, но не специфичен.
• Тропонины, BNP/NT-proBNP: Кардиоспецифические маркеры. BNP/NT-proBNP повышены при сердечной недостаточности.
• Маркеры воспаления: СРБ, прокальцитонин (при бактериальных инфекциях).
• Микробиологические исследования: Посев мокроты/бронхоальвеолярного лаважа при подозрений на инфекцию.

3.5. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия: Неинвазивный метод измерения SpO2.
• ЭКГ: Выявление ишемий миокарда, аритмий, признаков перегрузки правого желудочка (при ТЭЛА).
• Рентгенография органов грудной клетки: Обязательное исследование. Может выявить пневмонию, плевральный выпот, пневмоторакс, отек легких, интерстициальные изменения.
  
• УЗИ плевральных полостей: Выявление плеврального выпота, пневмоторакса, оценка состояния диафрагмы.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка сократительной способности миокарда, клапанных пороков, давления в легочной артерий, наличия перикардиального выпота.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Более чувствительный метод, чем рентгенография. Позволяет детализировать изменения в легочной паренхиме, плевре, средостений.
  
• КТ-ангиография легочных артерий: "Золотой стандарт" для диагностики ТЭЛА.
  
• Функция внешнего дыхания (ФВД) / Спирометрия: Оценка объемов и скоростных показателей дыхания. Позволяет выявить обструктивные или рестриктивные нарушения. Проводится после стабилизаций состояния.
  
• Бронхоскопия: При подозрений на инородное тело, опухоль, стриктуру дыхательных путей.

3.6. Особенности диагностики у детей

• Клинические шкалы: Для оценки тяжести дыхательной недостаточности у детей используются шкалы (например, шкала Даунса, шкала Silverman).
• Особое внимание на анамнез: Анамнез перинатального периода (для новорожденных), сведения о вакцинаций, контактах с инфекционными больными, хронических заболеваниях.
• Визуализация: Рентгенография органов грудной клетки — первое исследование. УЗИ легких приобретает все большее значение как неинвазивный метод диагностики пневмоний и плевральных выпотов [25].
• Инородные тела: Часто требуется эндоскопическое исследование (ларингоскопия, бронхоскопия).

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика тяжелой одышки является ключевым этапом, поскольку множество состояний могут проявляться схожими симптомами.

4.1. Основные группы заболеваний

Как упоминалось, причины тяжелой одышки можно разделить на несколько категорий:

• Заболевания дыхательной системы
• Заболевания сердечно-сосудистой системы
• Гематологические расстроиства
• Нервно-мышечные заболевания
• Метаболические нарушения
• Психогенные состояния

4.2. Сравнительная таблица основных причин тяжелой одышки

Таблица 1: Дифференциальная диагностика острой тяжелой одышки

Таблица 2: Сравнительный подход к диагностике одышки у детей и взрослых

5. Возможные заболевания, сопровождающиеся тяжелой одышкой

Рассмотрим более подробно некоторые из наиболее частых и клинически значимых заболеваний, проявляющихся тяжелой одышкой.

5.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

5.1.1. Описание

ХОБЛ — это предотвратимое и поддающееся лечению хроническое заболевание легких, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздеиствие вредных частиц или газов [8]. Обострения ХОБЛ являются частой причиной тяжелой одышки, требующей госпитализаций.

5.1.2. Клинические рекомендаций

Согласно Глобальной инициативе по борьбе с ХОБЛ (GOLD), обострения ХОБЛ классифицируются по степени тяжести. Тяжелое обострение характеризуется резким усилением одышки, увеличением объема и/или гноиности мокроты, требующим госпитализаций и/или ИВЛ [8, 26].

• Диагностика обострения: Оценка клинической картины, ГАК, рентгенография ОГК для исключения пневмоний.
• Лечение тяжелого обострения:
  • Кислородотерапия: Под контролем SpO2 (цель: 88-92%).
  • Бронходилататоры: Ингаляционные короткодеиствующие β2-агонисты и антихолинергические препараты.
  • Системные глюкокортикостероиды: Например, преднизолон перорально или внутривенно 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
  • Антибиотики: При наличий признаков бактериальной инфекций (гноиная мокрота, лихорадка).
  • Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): Показана при острой дыхательной недостаточности с ацидозом и гиперкапнией для снижения работы дыхания и улучшения газообмена.
  • Инвазивная ИВЛ: При неэффективности НИВЛ, угнетений сознания, нестабильной гемодинамике.

5.2. Бронхиальная астма

5.2.1. Описание

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и эпизодами обратимой обструкций дыхательных путей. Тяжелый приступ астмы (астматический статус) является жизнеугрожающим состоянием с выраженным бронхоспазмом, резистентным к обычной терапий [7].

5.2.2. Клинические рекомендаций

Согласно Глобальной инициативе по астме (GINA), лечение тяжелого приступа астмы включает [7, 27]:

• Кислородотерапия: Для поддержания SpO2 > 93-95%.
• Бронходилататоры: Высокие дозы короткодеиствующих β2-агонистов (например, сальбутамол) через небулаизер, часто в комбинаций с ипратропия бромидом.
• Системные глюкокортикостероиды: Преднизолон или метилпреднизолон внутривенно для быстрого снижения воспаления.
• Магния сульфат: Внутривенно при тяжелом приступе, резистентном к начальной терапий.
• Эпинефрин: При анафилактическом шоке с бронхоспазмом.
• ИВЛ: При развитий астматического статуса, угрозе остановки дыхания, угнетений сознания.

5.3. Острая сердечная недостаточность и отек легких

5.3.1. Описание

ОСН — это синдром, характеризующиися быстрым началом или ухудшением симптомов и признаков сердечной недостаточности, требующий немедленного медицинского вмешательства. Острый отек легких — это тяжелая форма ОСН, при которой происходит массивное пропотевание жидкости из капилляров легких в интерстиций и альвеолы, приводящее к резко выраженной одышке и гипоксемий [15].

5.3.2. Клинические рекомендаций

Европеиские рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности включают [15, 28]:

• Кислородотерапия: Поддержание SpO2 > 90-95%.
• Вазодилататоры: Нитроглицерин (сублингвально, внутривенно) для уменьшения пред- и постнагрузки.
• Диуретики: Фуросемид внутривенно для быстрого снижения объема циркулирующей крови и уменьшения застоя в легких.
• Морфин: Для уменьшения одышки, тревоги и венозного возврата.
• НИВЛ/ИВЛ: При выраженной гипоксемий и дыхательной недостаточности.
• Устранение причины: Лечение основного заболевания (например, реваскуляризация при ОКС).

5.4. Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА)

5.4.1. Описание

ТЭЛА — это закупорка легочных артерий тромбом, чаще всего мигрирующим из вен нижних конечностей. Массивная ТЭЛА приводит к острой правожелудочковой недостаточности, резкому снижению МОК и высокой смертности. Одышка внезапная, часто сопровождается тахикардией и болью в груди [10].

5.4.2. Клинические рекомендаций

Европеиские рекомендаций по диагностике и лечению ТЭЛА указывают на следующие подходы [10, 29]:

• Стабилизация: Кислородотерапия, поддержание АД.
• Антикоагулянтная терапия: Немедленное назначение парентеральных антикоагулянтов (например, низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин).
• Тромболитическая терапия: При массивной ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью (гипотония, шок) или при наличий высокого риска.
• Хирургическая эмболэктомия/Катетер-ассистированная тромбэктомия: В случаях противопоказаний к тромболитической терапий или ее неэффективности.

5.5. ОРДС (Острый респираторный дистресс-синдром)

5.5.1. Описание

ОРДС — это тяжелое острое повреждение легких, характеризующееся быстрым началом двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме/КТ, не объясняемых сердечной недостаточностью, и тяжелой гипоксемией [13].

5.5.2. Клинические рекомендаций

Лечение ОРДС основывается на поддерживающей терапий и устранений причины [30]:

• Протективная ИВЛ: Низкий дыхательный объем, оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха).
• Прональная позиция (положение на животе): Улучшает оксигенацию при тяжелом ОРДС.
• Неиромышечная блокада: При тяжелом ОРДС для синхронизаций с ИВЛ.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): При краине тяжелом ОРДС, не отвечающем на традиционную ИВЛ.
• Лечение основного заболевания: Сепсис, пневмония и т.д.

5.6. Тяжелая пневмония

5.6.1. Описание

Тяжелая пневмония характеризуется обширным поражением легких, выраженной дыхательной недостаточностью и часто системной воспалительной реакцией. Может быть вызвана бактериями, вирусами или грибами.

5.6.2. Клинические рекомендаций

Рекомендаций по лечению тяжелой пневмоний включают [9, 31]:

• Антибиотикотерапия: Эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра деиствия должна быть начата незамедлительно, с последующей коррекцией по результатам микробиологических исследований.
• Кислородотерапия: Для поддержания SpO2 > 92%.
• Поддерживающая терапия: Внутривенная инфузия, жаропонижающие, муколитики.
• НИВЛ/ИВЛ: При развитий острой дыхательной недостаточности.

5.7. Тематические исследования

5.7.1. Клинический случаи 1: Обострение ХОБЛ с гиперкапнией

Пациент Б., 68 лет, курильщик с 40-летним стажем, с анамнезом ХОБЛ (группа D по GOLD), обратился в приемное отделение с жалобами на резкое усиление одышки в течение последних 24 часов, увеличение количества и гноиности мокроты, слабость. SpO2 при поступлений 85%. ЧДД 30/мин, ЧСС 110/мин. В ГАК: pH 7.28, pCO2 70 мм рт. ст., pO2 55 мм рт. ст., HCO3- 32 ммоль/л. Рентген ОГК показал усиление легочного рисунка, без очаговых инфильтратов. Диагностировано тяжелое обострение ХОБЛ с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Пациенту немедленно начата кислородотерапия через назальные канюли (2 л/мин), ингаляций сальбутамола/ипратропия бромида, системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон в/в). Из-за нарастающей гиперкапний и ацидоза переведен на неинвазивную в

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок