Кровоточивость десен: Клинический обзор
Список сокращений
- АД - Артериальное давление
- БАК - Биохимический анализ крови
- ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
- ГРЛС - Государственный реестр лекарственных средств
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- КЛКТ - Конусно-лучевая компьютерная томография
- НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
- ОАК - Общий анализ крови
- ОПТГ - Ортопантомограмма
- РФ - Российская Федерация
- СД - Сахарный диабет
- BOP (Bleeding on Probing) - Кровоточивость при зондировании
Краткий глоссарий
- Гингивит - Воспаление десен без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
- Зубодесневая борозда - Естественное углубление между поверхностью зуба и прилегающей к нему десной.
- Пародонт - Комплекс тканей, окружающих зуб и обеспечивающих его фиксацию в челюстной кости (десна, периодонт, цемент корня зуба и альвеолярная кость).
- Пародонтит - Воспалительное заболевание тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением зубодесневого прикрепления и костной ткани альвеолярного отростка.
- Пародонтальный карман - Патологическое углубление зубодесневой борозды вследствие разрушения зубодесневого соединения и резорбции костной ткани.
- Цинга - Заболевание, вызываемое острым дефицитом витамина C (аскорбиновой кислоты), характеризующееся нарушением синтеза коллагена.
1. Определение
Кровоточивость десен (гингивальное кровотечение) - это клинический симптом, характеризующийся выделением крови из тканей десны, как правило, в области зубодесневой борозды. Данное явление может возникать спонтанно или провоцироваться механическим воздействием, например, во время чистки зубов, использования зубной нити или при приеме твердой пищи. Кровоточивость является одним из наиболее ранних и распространенных признаков воспалительных заболеваний пародонта.
Согласно Клиническим рекомендациям "Гингивит" (2018), кровоточивость при зондировании (BOP) является ключевым объективным показателем воспаления десен. Ее наличие или отсутствие позволяет судить об активности воспалительного процесса. Важно понимать, что в норме здоровые десны не должны кровоточить даже при адекватном гигиеническом уходе. Появление крови всегда сигнализирует о нарушении целостности сосудистой стенки капилляров десны, что в подавляющем большинстве случаев связано с воспалительной реакцией.
Таким образом, кровоточивость десен не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой важный диагностический маркер, указывающий на наличие патологического процесса, требующего внимания специалиста.
2. Причины
Этиология кровоточивости десен многофакторна и включает в себя как местные (локальные) факторы, действующие непосредственно в полости рта, так и системные, связанные с общим состоянием организма.
Местные (локальные) причины
Это наиболее частая группа причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев гингивального кровотечения.
Неудовлетворительная гигиена полости рта и ее последствия
Основополагающим фактором является скопление микробного налета (зубной бляшки) на поверхности зубов, особенно в пришеечной области. Бактерии, входящие в состав налета (преимущественно анаэробы, такие как Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola), метаболизируют углеводы и выделяют токсины, эндотоксины и ферменты. Эти вещества вызывают воспалительную реакцию в тканях десны - гингивит. Воспаление приводит к расширению и повышению проницаемости капилляров, что и проявляется кровоточивостью при малейшем контакте. При отсутствии лечения мягкий налет минерализуется, превращаясь в наддесневой и поддесневой зубной камень, который усугубляет воспаление и травмирует десну.
Исследование, опубликованное в Journal of Clinical Periodontology (2020), подтверждает прямую корреляцию между индексом зубного налета и индексом кровоточивости десен, доказывая, что адекватная гигиена является краеугольным камнем в профилактике и лечении гингивита.
Следовательно, основной локальной причиной кровоточивости десен является бактериальный налет, запускающий каскад воспалительных реакций, приводящих к гингивиту и, в дальнейшем, к пародонтиту.
Травматические повреждения десен
Механическая травма также может вызывать кровотечение. К ней относятся:
- Агрессивная чистка зубов: Использование слишком жесткой зубной щетки или чрезмерное давление во время чистки.
- Неправильное использование зубной нити: Травмирование десневого сосочка.
- Ятрогенные факторы: Нависающие края пломб, некачественно изготовленные коронки или мостовидные протезы, острые края ортодонтических конструкций (брекетов).
- Химический или термический ожог: Воздействие агрессивных веществ или горячей пищи.
В отличие от воспалительной кровоточивости, травматическое кровотечение обычно локализовано, возникает непосредственно после воздействия и прекращается после устранения травмирующего фактора.
Системные причины
В ряде случаев кровоточивость десен является маркером общих заболеваний организма или физиологических состояний.
Гормональные изменения
Изменение уровня половых гормонов (эстрогена и прогестерона) повышает чувствительность тканей пародонта к бактериальным токсинам и усиливает сосудистую реакцию. Это приводит к так называемым гормонально-ассоциированным гингивитам.
- Пубертатный гингивит: Возникает у подростков в период полового созревания.
- Гингивит беременных: Часто развивается во втором триместре беременности. Десны становятся отечными, рыхлыми и легко кровоточат. Состояние обычно регрессирует после родов.
- Гингивит, связанный с менструальным циклом: У некоторых женщин отмечается усиление кровоточивости за несколько дней до менструации.
- Менопаузальный гингивостоматит: Проявляется сухостью, жжением и кровоточивостью на фоне снижения уровня эстрогенов.
Гормональные флуктуации не являются первопричиной, но действуют как модифицирующий фактор, многократно усиливая воспалительный ответ на имеющийся зубной налет.
Дефицитные состояния (авитаминозы)
- Дефицит витамина С (аскорбиновой кислоты): Приводит к развитию цинги. Витамин С необходим для синтеза коллагена - основного структурного белка стенок кровеносных сосудов. Его недостаток делает капилляры хрупкими и ломкими, что проявляется генерализованной кровоточивостью десен, петехиальными кровоизлияниями на коже и слизистых.
- Дефицит витамина К: Этот витамин играет ключевую роль в синтезе факторов свертывания крови в печени. Его нехватка приводит к нарушению гемостаза и повышенной кровоточивости, в том числе и десен.
Кровоточивость, обусловленная авитаминозами, носит системный характер и часто сопровождается другими симптомами, такими как общая слабость, синяки на теле и замедленное заживление ран.
Заболевания крови (гематологические патологии)
Патологии системы кроветворения и гемостаза часто дебютируют с проявлений в полости рта.
- Тромбоцитопения и тромбоцитопатии: Снижение количества или нарушение функции тромбоцитов приводит к невозможности формирования полноценного тромба. Проявляется спонтанными кровотечениями из десен, носовыми кровотечениями, петехиями.
- Лейкозы (острые и хронические): Инфильтрация десен лейкемическими клетками вызывает их гиперплазию, отек и некроз, что сопровождается выраженной, трудно останавливаемой кровоточивостью. Это один из "красных флагов" в диагностике рака крови.
- Коагулопатии (например, гемофилия, болезнь фон Виллебранда): Врожденные или приобретенные дефициты факторов свертывания крови.
Появление спонтанной, длительной, не связанной с механической травмой кровоточивости десен на фоне бледности, слабости и появления синяков требует немедленного исключения гематологических заболеваний.
Прием лекарственных препаратов
Некоторые медикаменты могут вызывать или усиливать кровоточивость десен.
- Антикоагулянты и антиагреганты (Варфарин, Гепарин, Аспирин, Клопидогрел): Снижают свертываемость крови, что может проявляться повышенной кровоточивостью при гигиенических процедурах.
- Некоторые НПВС (например, Ибупрофен при длительном приеме): Могут влиять на функцию тромбоцитов.
- Химиотерапевтические препараты: Вызывают мукозит (воспаление слизистых) и миелосупрессию (угнетение костного мозга), приводя к нейтропении и тромбоцитопении.
- Некоторые антидепрессанты, антигистаминные и гипотензивные препараты: Могут вызывать ксеростомию (сухость во рту), что снижает самоочищение полости рта и способствует накоплению налета, опосредованно приводя к гингивиту.
При сборе анамнеза крайне важно уточнять лекарственный анамнез пациента, так как кровоточивость может быть побочным эффектом проводимой терапии.
3. Диагностика
Диагностический алгоритм при жалобе на кровоточивость десен включает комплексный подход, направленный на выявление причины, оценку тяжести состояния и определение тактики лечения.
Сбор анамнеза и жалоб
Врач выясняет следующие моменты:
- Характер кровоточивости: Когда появляется (во время чистки, еды, спонтанно), интенсивность, длительность.
- Давность появления симптома: Как давно беспокоит.
- Сопутствующие симптомы в полости рта: Боль, отек, неприятный запах, подвижность зубов.
- Гигиенические привычки: Как часто и какими средствами пациент чистит зубы.
- Общий анамнез: Наличие хронических заболеваний (СД, заболевания крови, ЖКТ), беременность, прием лекарств, вредные привычки (курение).
- Семейный анамнез: Наличие заболеваний пародонта у близких родственников.
Тщательно собранный анамнез позволяет уже на начальном этапе предположить наиболее вероятную причину кровоточивости - локальную или системную.
Клинический осмотр полости рта
Включает визуальную оценку и инструментальное обследование.
- Визуальный осмотр: Оценивается цвет десны (в норме бледно-розовый, при воспалении - красный или синюшный), контур десневого края, наличие отека, рецессий (оголения корней зубов).
- Пальпация: Определяется консистенция десны, наличие болезненности.
- Оценка гигиенических индексов: Определяется количество зубного налета и камня (например, индекс Грина-Вермильона).
- Пародонтальное зондирование: Ключевой метод диагностики. Специальным градуированным зондом измеряется глубина зубодесневой борозды/кармана в нескольких точках вокруг каждого зуба. Одновременно фиксируется индекс кровоточивости (BOP). Появление капли крови в течение 30 секунд после легкого зондирования подтверждает наличие воспаления.
![Стоматолог проводит зондирование десен]()
Клинический осмотр с обязательным зондированием позволяет объективно оценить степень воспаления, стадию заболевания пародонта и составить план лечения.
Инструментальные и лабораторные методы
- Рентгенологическое исследование (ОПТГ, прицельные снимки, КЛКТ): Необходимо для оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка. При гингивите изменений на рентгенограмме нет. При пародонтите выявляется резорбция (убыль) межальвеолярных перегородок.
- Лабораторные анализы: Назначаются при подозрении на системную причину.
- Общий анализ крови (ОАК): Оценка уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Позволяет выявить анемию, признаки воспаления, тромбоцитопению, заподозрить лейкоз.
- Коагулограмма: Оценка системы свертывания крови (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген).
- Биохимический анализ крови (БАК): Уровень глюкозы (для исключения СД), печеночные ферменты, белок.
- Анализ на уровень витаминов (С, К).
Дополнительные методы исследования назначаются по показаниям для дифференциальной диагностики и выявления системных патологий, маскирующихся под стоматологические проблемы.
4. Дифференциальная диагностика
Важно различать состояния, сопровождающиеся кровоточивостью десен, так как от этого зависит тактика ведения пациента.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин кровоточивости десен
| Признак |
Гингивит |
Пародонтит |
Системная патология (например, тромбоцитопения) |
| Основная причина |
Микробный налет |
Прогрессирование гингивита, микробный фактор |
Нарушение гемостаза, хрупкость сосудов, дефициты |
| Характер кровоточивости |
Провоцированная (чистка, еда) |
Провоцированная и спонтанная (при обострении) |
Преимущественно спонтанная, длительная |
| Глубина зондирования |
До 3 мм (ложный карман за счет отека) |
Более 3-4 мм (истинный карман) |
Нормальная (если нет сопутствующего гингивита) |
| Потеря костной ткани |
Отсутствует |
Присутствует (видима на рентгенограмме) |
Отсутствует |
| Подвижность зубов |
Отсутствует |
Появляется по мере прогрессирования |
Отсутствует |
| Сопутствующие симптомы |
Отек, гиперемия десен |
Гноетечение из карманов, рецессии, абсцессы |
Петехии, экхимозы на коже, носовые кровотечения, слабость |
| Эффект от профгигиены |
Быстрое и полное излечение |
Улучшение состояния, но требуется комплексное лечение |
Минимальный или отсутствует |
Дифференциальная диагностика, основанная на комплексной оценке клинических, рентгенологических и лабораторных данных, позволяет точно установить диагноз и избежать диагностических ошибок.
5. Возможные заболевания
Кровоточивость десен может быть симптомом широкого спектра заболеваний.
Стоматологические заболевания
- Гингивит: Самая частая причина. Воспаление ограничено тканями десны. Процесс полностью обратим при устранении причины (зубного налета).
- Пародонтит: Следующая стадия после гингивита, если его не лечить. Воспаление распространяется на подлежащие ткани пародонта, приводя к разрушению зубодесневого прикрепления и кости. Ведет к потере зубов. Лечение комплексное и длительное.
- Периимплантит: Воспаление тканей вокруг дентального имплантата, аналог пародонтита. Также сопровождается кровоточивостью и убылью кости вокруг имплантата.
- Десквамативный гингивит: Проявление на деснах системных аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых (красный плоский лишай, пемфигоид). Десна ярко-красная, легко отслаивается эпителий, обнажая эрозированную кровоточащую поверхность.
Подавляющее большинство случаев кровоточивости десен связано с воспалительными заболеваниями пародонта, требующими лечения у стоматолога.
Системные патологии
- Сахарный диабет (СД): Некомпенсированный СД вызывает микроангиопатии (поражение мелких сосудов), нарушает функцию нейтрофилов и замедляет регенерацию тканей. Это создает благоприятные условия для развития тяжелых форм пародонтита с выраженной кровоточивостью и быстрым прогрессированием. Исследование в The Lancet Diabetes & Endocrinology подчеркивает двустороннюю связь: пародонтит усугубляет течение диабета, а диабет - течение пародонтита.
- Лейкоз: Как уже упоминалось, инфильтрация десен бластными клетками и тромбоцитопения делают кровоточивость одним из ранних и ярких симптомов.
- Цирроз печени: Нарушается синтез факторов свертывания крови, что приводит к геморрагическому синдрому.
- ВИЧ-инфекция: На фоне иммунодефицита могут развиваться специфические поражения, такие как линейная десневая эритема и язвенно-некротический гингивит, сопровождающиеся сильной болью и спонтанной кровоточивостью.
Наличие упорной, не поддающейся стандартному стоматологическому лечению кровоточивости десен является основанием для углубленного обследования с целью исключения серьезных системных заболеваний.
Особенности у детей и подростков
Таблица 2. Сравнительная характеристика причин кровоточивости десен в разных возрастных группах
| Возрастная группа |
Наиболее частые причины |
Ключевые диагностические особенности |
| Дети (до 12 лет) |
- Гингивит из-за плохой гигиены
- Гингивит прорезывания (при смене зубов)
- Травма (падения, игрушки) |
Кровоточивость локализована, часто связана с конкретным зубом. Быстрый ответ на улучшение гигиены. |
| Подростки (12-18 лет) |
- Пубертатный гингивит
- Гингивит, ассоциированный с ортодонтическим лечением
- Неправильное питание (дефицит витаминов) |
Генерализованный отек и гиперемия десен, выраженная кровоточивость даже при небольшом количестве налета. |
| Взрослые (18-60 лет) |
- Хронический гингивит и пародонтит
- Гингивит беременных
- Влияние курения и стресса
- Проявление системных заболеваний |
Наличие пародонтальных карманов, рецессий, убыли кости. Требуется комплексный подход к диагностике и лечению. |
| Пожилые (старше 60 лет) |
- Пародонтит
- Побочные эффекты лекарств
- Ксеростомия (сухость рта)
- Осложнения от протезов |
Множественные сопутствующие заболевания. Сниженная способность к регенерации. Важен контроль лекарственной терапии. |
Этиология кровоточивости десен имеет возрастные особенности, что необходимо учитывать при диагностике и выборе лечебной тактики в педиатрической и геронтологической практике.
6. К какому врачу обращаться
Алгоритм обращения за медицинской помощью зависит от предполагаемой причины.
- Стоматолог-терапевт или гигиенист стоматологический: Это первый специалист, к которому следует обратиться в большинстве случаев. Он проведет первичную диагностику, профессиональную гигиену полости рта (удаление налета и камня), обучит правильной индивидуальной гигиене. При неосложненном гингивите этого часто бывает достаточно.
- Пародонтолог: Это стоматолог, специализирующийся на лечении заболеваний десен и опорного аппарата зуба. К нему направляют пациентов с пародонтитом, тяжелыми формами гингивита, рецессиями десны, а также для проведения сложных хирургических вмешательств на пародонте.
- Терапевт или врач общей практики (для взрослых) / Педиатр (для детей): Консультация необходима, если:
- Кровоточивость не прекращается после качественного стоматологического лечения.
- Кровоточивость носит спонтанный, генерализованный характер.
- Имеются другие системные симптомы (слабость, синяки, температура, потеря веса).
- Врач назначит необходимые анализы (ОАК, коагулограмма) и при необходимости направит к узким специалистам.
- Гематолог: Специалист по заболеваниям крови. Консультация обязательна при подозрении на лейкоз, тромбоцитопению, коагулопатии.
- Эндокринолог: Необходим для диагностики и коррекции сахарного диабета, а также при гормональных нарушениях, влияющих на состояние десен.
Первичным звеном в диагностике и лечении кровоточивости десен является стоматолог, который при необходимости организует междисциплинарное ведение пациента с привлечением других специалистов.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Гингивит". Утверждены Стоматологической Ассоциацией России. - 2018. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/232_2 (дата обращения: 15.01.2026).
- Клинические рекомендации "Пародонтит". Утверждены Стоматологической Ассоциацией России. - 2018. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/380_1 (дата обращения: 15.01.2026).
- Chapple ILC, Mealey BL, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. // Journal of Clinical Periodontology. - 2018. - Vol. 45 (Suppl 20). - P. S68-S77. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926499/ (дата обращения: 16.01.2026).
- Kinane, D. F., Stathopoulou, P. G., & Papapanou, P. N. Periodontal diseases. // Nature Reviews Disease Primers. - 2017. - Vol. 3. - P. 17038. - URL: https://www.nature.com/articles/nrdp201738 (дата обращения: 16.01.2026).
- Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: A consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. // Diabetes Research and Clinical Practice. - 2018. - Vol. 137. - P. 231-241. - URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016882271731671X (дата обращения: 17.01.2026).
- Loos BG, Papapanou PN. The role of the host response in the pathogenesis of periodontitis. // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2021.
- Государственный реестр лекарственных средств РФ (ГРЛС). - URL: https://grls.rosminzdrav.ru (дата обращения: 17.01.2026).
- NICE guideline [NG12]: Oral health promotion: general dental practice. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 (дата обращения: 18.01.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Почему у меня кровят десны во время чистки зубов?
Наиболее частая причина — это воспаление десен (гингивит), вызванное скоплением бактериального налета. Воспаленная ткань десны становится очень чувствительной, и даже обычное механическое воздействие зубной щеткой вызывает повреждение мелких сосудов и кро
2
Это нормально, что десны иногда кровоточат? Может, я просто сильно нажимаю на щетку?
Нет, в норме здоровые десны кровоточить не должны. Хотя слишком агрессивная чистка действительно может травмировать десну, постоянная кровоточивость при адекватном уходе почти всегда является признаком воспалительного процесса, который требует внимания сп
3
У меня кровят десны, но ничего не болит. Стоит ли беспокоиться и идти к врачу?
Да, определенно стоит. Кровоточивость — это главный ранний симптом воспаления десен. Боль, как правило, присоединяется на более поздних и тяжелых стадиях заболевания (например, при пародонтите), когда лечение становится значительно сложнее.
4
Я беременна, и у меня стали сильно кровоточить десны. Это опасно?
Во время беременности из-за гормональных изменений десны могут становиться более восприимчивыми к бактериальному налету, что приводит к состоянию, известному как "гингивит беременных". Это распространенное явление, однако оно требует обязательного наблюде
5
Может ли кровоточивость десен быть признаком не стоматологической, а какой-то другой болезни во всем организме?
Да, в некоторых случаях это возможно. Упорная, спонтанная кровоточивость может быть симптомом системных состояний, например, заболеваний крови, дефицита витаминов (C и K) или побочным эффектом приема некоторых лекарств. Если стоматолог исключает местные п
6
Помогут ли специальные пасты и ополаскиватели "от кровоточивости", которые рекламируют?
Такие средства могут быть вспомогательным элементом в комплексном уходе, так как часто содержат противовоспалительные или антисептические компоненты. Однако они не могут устранить первопричину — зубной налет и камень. Основой лечения является профессионал
