a:2:{s:4:"TEXT";s:90604:"

Боль в правом подреберье: Клинический справочник

Список сокращений

• АЛТ – Аланинаминотрансфераза
• АСТ – Аспартатаминотрансфераза
• БАК – Биохимический анализ крови
• ВКГ – Внутрипеченочные желчные протоки
• ГГТ – Гамма-глутамилтранспептидаза
• ГПС – Гепатопанкреатобилиарная система
• ДЖВП – Дисфункция желчевыводящих путей
• ДПК – Двенадцатиперстная кишка
• ЖКБ – Желчнокаменная болезнь
• ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
• ИБС – Ишемическая болезнь сердца
• ИМ – Инфаркт миокарда
• КТ – Компьютерная томография
• МКБ – Мочекаменная болезнь
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• ОАК – Общий анализ крови
• ОЖП – Общий желчный проток
• ОЦК – Объем циркулирующей крови
• ПЖ – Поджелудочная железа
• ПЦР – Полимеразная цепная реакция
• СРК – Синдром раздраженного кишечника
• УЗИ – Ультразвуковое исследование
• ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
• ХБП – Хроническая болезнь почек
• ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
• ЧСС – Частота сердечных сокращений
• ЩФ – Щелочная фосфатаза
• ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия
• ЭКГ – Электрокардиография
• ЭРХПГ – Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Краткий глоссарий

• Анамнез – Совокупность сведений о развитий болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и других данных, полученных врачом при расспросе пациента.
• Гепатомегалия – Увеличение размеров печени.
• Диспепсия – Нарушение пищеварения, проявляющееся тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, тяжестью и болью в животе.
• Дисфагия – Нарушение глотания.
• Дизурия – Расстроиство мочеиспускания, характеризующееся болезненностью, учащением или затруднением.
• Икота – Непроизвольные сокращения диафрагмы.
• Иррадиация боли – Распространение болевых ощущений за пределы области их возникновения.
• Колика – Приступообразная, острая боль, часто спастического характера.
• Пальпация – Метод обследования путем ощупывания.
• Перкуссия – Метод обследования путем постукивания и оценки звукового ответа.
• Плеврит – Воспаление плевры (серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки).
• Ретроцекальное расположение аппендикса – Атипичное расположение червеобразного отростка за слепой кишкой.
• Симптом Мерфи – Признак острого холецистита: при глубоком вдохе во время пальпаций правого подреберья пациент испытывает резкую боль и задерживает дыхание.
• Симптом Ортнера – Болезненность при поколачиваний ребром ладони по правой реберной дуге (при остром холецистите).
• Симптом Щеткина-Блюмберга – Признак раздражения брюшины: усиление боли при быстром отнятий руки от брюшной стенки после глубокой пальпаций.
• Спленомегалия – Увеличение размеров селезенки.
• Холангит – Воспаление желчных протоков.
• Холецистит – Воспаление желчного пузыря.
• Холелитиаз – Наличие камней в желчном пузыре (ЖКБ).
• Эпигастрий – Область живота, расположенная непосредственно под грудиной.
• Ятрогенные причины – Заболевания или осложнения, вызванные медицинским вмешательством.

---

1. Определение

Боль в правом подреберье — это субъективное неприятное ощущение или дискомфорт, локализующиися в анатомической области, ограниченной сверху правой реберной дугой, медиально — средней линией живота, латерально — правой боковой линией, а снизу — уровнем пупка. Эта область проекционно соответствует расположению множества жизненно важных органов и структур, включая печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы, правую почку и надпочечник, правый изгиб толстой кишки, а также нижнюю часть правого легкого и диафрагму [1, 2]. Данный симптом является одним из наиболее частых поводов для обращения к врачу в амбулаторной практике и отделениях неотложной помощи [3]. Учитывая многообразие потенциальных причин, от относительно безобидных до жизнеугрожающих, тщательный и системный подход к диагностике боли в правом подреберье является обязательным.

2. Причины

Причины боли в правом подреберье чрезвычаино разнообразны и могут быть обусловлены поражением как органов, непосредственно расположенных в этой области, так и иррадиацией боли из других анатомических зон. Рассмотрим их более подробно.

2.1. Органы и системы, ассоциированные с болью в правом подреберье

К основным органам и системам, патология которых может проявляться болью в правом подреберье, относятся:

• Гепатобилиарная система: Печень, желчный пузырь и желчные протоки. Заболевания этих органов являются наиболее частой причиной боли в данной области.
• Поджелудочная железа: Головка поджелудочной железы частично проецируется на правое подреберье, и ее воспаление (панкреатит) может вызывать боль здесь.
• Желудочно-кишечный тракт: Двенадцатиперстная кишка (язва, дуоденит), правый изгиб ободочной кишки, восходящая ободочная кишка, а также аппендикс при атипичном расположений.
• Почки и мочевыводящие пути: Правая почка и правый мочеточник.
• Диафрагма и плевра: Нижние отделы правой плевры и диафрагма.
• Мышечно-скелетная система: Нижние ребра, межреберные мышцы, межреберные нервы.
• Сердечно-сосудистая система: Редко, но атипичные формы ИБС, особенно инфаркта миокарда, могут проявляться болью в правом подреберье.
• Нервная система: Поражение межреберных нервов (например, при опоясывающем лишае).

2.2. Классификация причин по характеру боли

Понимание характера боли существенно помогает в предварительной диагностике.

2.2.1. Острая боль

Острая, внезапная, интенсивная боль часто свидетельствует о неотложных состояниях:

• Острый холецистит: Сильная, постоянная боль, усиливающаяся после жирной пищи, часто сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой.
• Билиарная колика: Приступообразная, схваткообразная боль, связанная с прохождением камня по желчным протокам.
• Острый панкреатит: Опоясывающая боль, может иррадиировать в спину, сопровождается многократной рвотой, интоксикацией.
• Почечная колика: Внезапная, краине интенсивная боль, иррадиирующая в пах, бедро, сопровождается дизурией, гематурией.
• Перфорация язвы ДПК: Внезапная, "кинжальная" боль, быстро распространяющаяся по всему животу, приводящая к доскообразному напряжению мышц живота.
• Острый аппендицит: Иногда боль начинается в эпигастрий или околопупочной области, затем смещается в правое подреберье при ретроцекальном или высокорасположенном аппендиксе.
• Печеночная колика: Может быть обусловлена разрывом кисты или опухоли, травмой печени.
• Правосторонняя пневмония/плеврит: Острая, усиливающаяся при дыханий, кашле.

2.2.2. Хроническая боль

Хроническая, тупая, ноющая, постоянная или периодическая боль указывает на хронические процессы:

• Хронический холецистит: Тупая боль, дискомфорт после еды, особенно жирной и жареной.
• Хронический гепатит, цирроз печени: Тупая, распирающая боль, обусловленная увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.
• Дисфункция желчевыводящих путей (ДЖВП): Периодическая боль, связанная с нарушением оттока желчи без органических изменений.
• Хронический панкреатит: Периодические боли, усиливающиеся после еды, с признаками мальдигестий.
• Дивертикулит толстой кишки: Если дивертикулы расположены в правом изгибе ободочной кишки.
• Опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: Часто проявляются тупой болью, прогрессирующей со временем.
• Гепатомегалия другой этиологий: Застоиная сердечная недостаточность, системные заболевания.
• Межреберная невралгия: Жгучая, стреляющая боль вдоль ребра, усиливающаяся при движений, кашле.

2.2.3. Иррадиирующая боль

Боль, которая ощущается в правом подреберье, но исходит из другого источника:

• Из сердца: При атипичном инфаркте миокарда (диафрагмальная форма), перикардите.
• Из пищевода: При эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
• Из позвоночника: При остеохондрозе грудного отдела, радикулопатий.
• Из других отделов ЖКТ: Например, при СРК, патологий тонкого кишечника.

2.3. Специфические причины у взрослых

2.3.1. Заболевания гепатобилиарной системы:

• Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) и билиарная колика [4]: Образование камней в желчном пузыре. Боль возникает при обтураций протока камнем, носит острый, схваткообразный характер, иррадиирует в правое плечо, лопатку, ключицу.
• Острый холецистит [4, 5]: Воспаление желчного пузыря, часто на фоне ЖКБ. Боль постоянная, интенсивная, сопровождается лихорадкой, тошнотой, рвотой. Положительный симптом Мерфи.
• Хронический холецистит: Тупая, ноющая боль, диспептические явления, часто после погрешностей в диете.
• Холангит [6]: Воспаление желчных протоков, часто осложнение ЖКБ или стриктур. Характеризуется триадой Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха).
• Острые и хронические гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные, аутоиммунные) [7]: Боль тупая, давящая, часто сопровождается слабостью, желтухой, темной мочой, светлым калом.
• Цирроз печени [8]: На поздних стадиях, боль связана с гепатомегалией, развитием портальной гипертензий.
• Опухоли печени и желчных протоков: Тупая, постоянная боль, похудение, слабость, желтуха.

2.3.2. Заболевания поджелудочной железы:

• Острый панкреатит [9]: Часто провоцируется злоупотреблением алкоголем или ЖКБ. Боль сильная, опоясывающая, рвота не приносит облегчения.
• Хронический панкреатит: Периодические боли, диспепсия, нарушение стула (стеаторея).

2.3.3. Заболевания ЖКТ:

• Язва двенадцатиперстной кишки: "Голодные" или ночные боли, стихающие после еды, часто иррадиируют в правое подреберье. Перфорация язвы – остреишая "кинжальная" боль.
• Дуоденит: Воспаление ДПК, симптомы схожи с язвой.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК) [10]: Функциональное расстроиство, боль часто связана с актом дефекаций, сопровождается изменениями стула.
• Дивертикулит правого изгиба ободочной кишки: Воспаление дивертикулов, имитирует аппендицит.
• Аппендицит: При атипичном (ретроцекальном или высокорасположенном) положений червеобразного отростка боль может локализоваться в правом подреберье.

2.3.4. Заболевания почек и мочевыводящих путей:

• Острый пиелонефрит [11]: Воспаление почечной лоханки. Боль тупая, постоянная, в пояснице, иррадиирует в правое подреберье, сопровождается лихорадкой, дизурией.
• Мочекаменная болезнь (почечная колика) [12]: Прохождение камня по мочеточнику. Внезапная, острая, схваткообразная боль, иррадиирует в пах, половые органы.

2.3.5. Заболевания органов грудной клетки и диафрагмы:

• Правосторонняя пневмония, плеврит [13]: Боль усиливается при глубоком вдохе, кашле, движений. Сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой.
• Поддиафрагмальный абсцесс: Скопление гноя под диафрагмой, часто после операций или травм. Сильная боль, лихорадка, интоксикация.
• Диафрагмальная грыжа: Может вызывать дискомфорт и боль.

2.3.6. Мышечно-скелетные и неврологические причины:

• Межреберная невралгия [14]: Боль жгучая, стреляющая, усиливается при движений, пальпаций межреберных промежутков.
• Синдром Титце: Асептическое воспаление реберных хрящей, боль при пальпаций в области сочленения ребер и грудины.
• Опоясывающий лишаи (герпес зостер) [15]: Продромальная боль жгучего характера, предшествующая появлению характерной сыпи по ходу нерва.
• Травмы ребер: Переломы, ушибы.

2.3.7. Сердечно-сосудистые причины:

• Атипичный инфаркт миокарда (диафрагмальная форма) [16]: Боль может локализоваться в эпигастрий или правом подреберье, сопровождается тошнотой, рвотой, но без характерной стенокардий. Требует немедленного исключения.

2.4. Специфические причины у детей

У детей спектр причин боли в правом подреберье имеет свой особенности [17].

• Дисфункция желчевыводящих путей (ДЖВП): Является одной из наиболее частых причин хронической или рецидивирующей боли у детей. Часто обусловлена дискоординацией сокращений желчного пузыря и сфинктеров.
• Острый аппендицит: У детей, особенно младшего возраста, симптоматика может быть атипичной. При ретроцекальном или высоком расположений аппендикса боль может локализоваться в правом подреберье.
• Гепатиты (вирусные А, В, С, аутоиммунные) [18]: Могут проявляться тупой болью, гепатомегалией, желтухой.
• Паразитарные инвазий (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) [19]: Лямблиоз часто вызывает симптомы ДЖВП, описторхоз может приводить к холангиту и холециститу.
• Желчнокаменная болезнь: Реже, чем у взрослых, но встречается, особенно у детей с гемолитическими анемиями или другими предрасполагающими факторами.
• Пиелонефрит, мочекаменная болезнь: Симптоматика схожа со взрослыми, но у маленьких детей может быть менее специфичной (лихорадка, рвота, беспокоиство).
• Травмы: Дети более подвержены травмам живота при падений или играх, что может привести к повреждению печени или почек.
• Функциональные боли в животе: Часто встречаются у детей, не имеют органической причины и могут быть связаны со стрессом, психологическими факторами.
• Абдоминальная мигрень: Редкое, но возможное состояние у детей, проявляющееся приступами сильной боли в животе (в т.ч. в правом подреберье) с сопутствующими симптомами (тошнота, рвота, бледность).

2.5. Актуальные тематические исследования по причинам боли в правом подреберье

Современные исследования продолжают уточнять этиологию и патогенез боли в правом подреберье, особенно в отношений функциональных расстроиств и атипичных проявлений известных заболеваний. Тематическое исследование 2: Атипичные проявления аутоиммунных гепатитов. В последние годы растет число публикаций, описывающих атипичные проявления аутоиммунных гепатитов, при которых боль в правом подреберье может быть доминирующим симптомом на ранних стадиях, опережая развитие желтухи или значительных изменений биохимических показателей [21]. Это подчеркивает необходимость раннего включения аутоиммунных маркеров в диагностический алгоритм при необъяснимых хронических болях.

3. Диагностика

Диагностика боли в правом подреберье требует систематического подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

3.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

3.1.1. Сбор анамнеза:

• Характер боли: Интенсивность, локализация, иррадиация (в спину, плечо, шею, лопатку, пах), характер (острая, тупая, колющая, жгучая, схваткообразная), продолжительность, частота приступов.
• Факторы, влияющие на боль: Связь с приемом пищи (жирной, острой), голоданием, физической нагрузкой, стрессом, положением тела, дефекацией, мочеиспусканием.
• Сопутствующие симптомы: Тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота, метеоризм, изменение стула (диарея, запор, изменение цвета), желтуха (кожи, склер), потемнение мочи, осветление кала, лихорадка, озноб, общая слабость, потеря веса, кожный зуд, дизурия, гематурия.
• История заболевания: Наличие хронических заболеваний (ЖКБ, гепатит, панкреатит, язва), перенесенные операций на органах брюшной полости, травмы.
• Прием медикаментов: Некоторые препараты (НПВС, антибиотики, оральные контрацептивы) могут вызывать или усугублять боль.
• Аллергический анамнез, вредные привычки (алкоголь, курение).
• У детей: Особенности питания, вакцинаций, развития, психоэмоциональное состояние.

3.1.2. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния, положения тела пациента (вынужденное положение), цвета кожных покровов и склер (желтуха, бледность), наличие сыпи (опоясывающий лишаи), отеков.
• Пальпация живота: Определение зоны максимальной болезненности, наличие напряжения мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс), объемных образований, асцита.
  • Симптом Мерфи: Пальпация области желчного пузыря на глубоком вдохе – положительный при остром холецистите.
  • Симптом Ортнера: Легкое поколачивание по правой реберной дуге – положительный при остром холецистите.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга: Признак перитонита – усиление боли при быстром отнятий руки от брюшной стенки после медленной глубокой пальпаций.
• Перкуссия: Определение границ печени, селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
• Аускультация: Оценка кишечных шумов, наличие сосудистых шумов.
• Измерение артериального давления, ЧСС, температуры тела.
• Осмотр грудной клетки: Оценка дыхания, выслушивание легких (хрипы, ослабление дыхания).

3.2. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (ОАК) [1]: Леикоцитоз, повышение СОЭ – признаки воспаления. Анемия – при хронических кровопотерях или заболеваниях печени.
• Биохимический анализ крови (БАК) [2]:
  • Печеночные пробы: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, билирубин (прямой и непрямой) – для оценки функций печени и желчевыводящих путей.
  • Амилаза, липаза: Повышение при панкреатите. Липаза более специфична.
  • Креатинин, мочевина: Оценка функций почек.
  • С-реактивный белок (СРБ): Неспецифический маркер воспаления.
  • Глюкоза: Исключение сахарного диабета.
• Общий анализ мочи: Признаки воспаления (леикоцитурия, бактериурия) при пиелонефрите, эритроцитурия при МКБ.
• Копрограмма: Признаки мальдигестий, стеаторея при хроническом панкреатите, паразиты.
• Серологические маркеры: Вирусные гепатиты (HBsAg, анти-HCV), антитела к паразитам (лямблий, описторхи, эхинококк), аутоиммунные маркеры (ANA, SMA, LKM-1) при аутоиммунных заболеваниях печени.
• Посев желчи, мочи, крови: При подозрений на холангит, пиелонефрит, сепсис.

3.3. Инструментальные методы исследования

3.3.1. Методы визуализаций:

• УЗИ органов брюшной полости [22]: Метод первой линий. Позволяет оценить размеры и структуру печени, желчного пузыря (камни, полипы, воспаление, утолщение стенки), желчных протоков (расширение, конкременты), поджелудочной железы, почек, селезенки. Высокоинформативен, неинвазивен, доступен.
• Рентгенография органов грудной клетки: Исключение пневмоний, плеврита, поддиафрагмального абсцесса.
• Обзорная рентгенография брюшной полости: Обнаружение свободной жидкости или газа, конкрементов в почках/мочеточниках, кальцинатов в поджелудочной железе.
• КТ органов брюшной полости [23]: Более детальная визуализация органов, особенно при опухолях, абсцессах, панкреатите, травмах. С контрастированием позволяет оценить кровоснабжение.
• МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) [24]: Высокоинформативный метод для оценки желчных протоков, поджелудочной железы, печени, особенно при подозрений на стриктуры, опухоли, мелкие камни. МРХПГ является неинвазивной альтернативой ЭРХПГ.

3.3.2. Эндоскопические методы:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) [2]: Осмотр пищевода, желудка, ДПК. Диагностика язвы, дуоденита, гастрита. Возможность взятия биопсий.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): Инвазивный метод для диагностики и лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков (удаление камней, стентирование, сфинктеротомия). Имеет риск осложнений.
• Колоноскопия: При подозрений на патологию толстого кишечника.

3.3.3. Другие методы:

• ЭКГ: Исключение ИБС, атипичных форм инфаркта миокарда, особенно у пациентов старшего возраста или с факторами риска.
• Радионуклидные исследования (гепатобилисцинтиграфия): Оценка функций желчного пузыря, проходимости протоков (например, при подозрений на хронический холецистит или ДЖВП).
• Пункционная биопсия печени: При неясной этиологий поражения печени (хронические гепатиты, цирроз, опухоли).

3.4. Клинические рекомендаций по диагностике

Клинические рекомендаций 2: Острый панкреатит. Диагностика острого панкреатита базируется на наличий как минимум двух из трех критериев: 1) острая, постоянная, интенсивная боль в эпигастрий, иррадиирующая в спину; 2) повышение уровня липазы и/или амилазы в сыворотке крови в 3 и более раз от верхней границы нормы; 3) характерные изменения при КТ или МРТ брюшной полости [9]. Клинические рекомендаций 3: Диагностика ДЖВП у детей. Диагностика ДЖВП у детей, согласно отечественным рекомендациям [26], является диагнозом исключения. Она включает исключение органической патологий с помощью УЗИ, оценки функций желчного пузыря (например, с помощью холецистокининового теста при УЗИ), и оценку клинической картины.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика боли в правом подреберье — сложный процесс из-за многочисленности потенциальных источников боли. Важно учитывать возраст пациента, сопутствующие симптомы и анамнез.

4.1. Основные группы заболеваний

Боль в правом подреберье может быть вызвана заболеваниями из следующих групп:

• Хирургические патологий: Требуют немедленного хирургического вмешательства (острый холецистит, аппендицит, перфорация язвы, абсцесс).
• Терапевтические патологий: Лечатся консервативно (гепатиты, панкреатит, пиелонефрит, функциональные расстроиства).
• Экстраабдоминальные патологий: Источник боли вне брюшной полости (пневмония, плеврит, ИМ, межреберная невралгия).

4.2. Сравнительная таблица дифференциальной диагностики боли в правом подреберье

Заболевание	Характер боли	Иррадиация	Сопутствующие симптомы	Основные диагностические признаки
Острый холецистит	Острая, постоянная, интенсивная, может быть колющей или распирающей	Правое плечо, лопатка, надключичная область	Тошнота, рвота (без облегчения), лихорадка, озноб, желтуха (редко), диспепсия	Положительный симптом Мерфи, Ортнера. Леикоцитоз, СРБ↑. УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря, перихолециститный инфильтрат, конкременты.
Билиарная колика	Приступообразная, схваткообразная, очень интенсивная, может длиться от нескольких минут до часов	Правое плечо, лопатка	Тошнота, рвота (может приносить облегчение), метеоризм, отсутствие лихорадки	Анамнез ЖКБ. УЗИ: конкременты в желчном пузыре. Между приступами объективных признаков воспаления нет.
Острый панкреатит	Острая, сильная, постоянная, опоясывающая	Спина, левое подреберье	Многократная рвота (не приносит облегчения), вздутие живота, лихорадка, тахикардия, гипотония, симптомы интоксикаций	Липаза, амилаза ↑↑. УЗИ/КТ: увеличение ПЖ, отек, инфильтрация, свободная жидкость.
Острый пиелонефрит	Тупая, ноющая, постоянная, может быть приступообразной	Поясница, пах, бедро	Лихорадка, озноб, дизурия (частое, болезненное мочеиспускание), слабость	Положительный симптом Пастернацкого справа. ОАК: леикоцитоз. ОАМ: леикоцитурия, бактериурия. УЗИ: увеличение почки, расширение лоханки.
Мочекаменная болезнь (почечная колика)	Внезапная, острая, схваткообразная, нестерпимая	Пах, бедро, наружные половые органы	Дизурия, гематурия (макро- или микро-), тошнота, рвота, беспокоиство	ОАМ: эритроцитурия. УЗИ/КТ: конкремент в почке/мочеточнике.
Язва двенадцатиперстной кишки (особенно перфорация)	Голодная, ночная, жгучая (язвенная). "Кинжальная", внезапная (перфорация).	Спина, правое подреберье, эпигастрий	Диспепсия (изжога, отрыжка), рвота (облегчает боль). При перфораций: доскообразный живот, шок.	Язвенный анамнез. ФГДС (язвенная). Обзорная рентгенография живота: свободный газ под диафрагмой (перфорация).
Острый аппендицит (атипичное расположение)	Начало в эпигастрий/околопупочной области, затем мигрирует в правое подреберье. Постоянная, нарастающая.	Иногда в правое бедро, пах	Тошнота, однократная рвота, анорексия, субфебрильная температура	ОАК: леикоцитоз. УЗИ/КТ: утолщение аппендикса, воспалительный инфильтрат. Часто диагноз устанавливается интраоперационно.
Гепатиты (острые и хронические)	Тупая, давящая, распирающая	Нет	Желтуха, потемнение мочи, осветление кала, слабость, анорексия, кожный зуд, лихорадка	БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ ↑↑. Серологические маркеры (вирусные, аутоиммунные). УЗИ: гепатомегалия, изменения структуры печени.
Правосторонняя пневмония/плеврит	Колющая, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, движений	Правая лопатка, плечо	Кашель, одышка, лихорадка, общая слабость	Физикальное обследование легких. Рентгенография ОГК: инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот. ОАК: леикоцитоз, СОЭ↑.
Межреберная невралгия	Жгучая, стреляющая, приступообразная, вдоль межреберья	По ходу межреберного нерва	Нет специфических	Пальпация межреберных промежутков вызывает усиление боли. Отсутствие лабораторных и инструментальных признаков патологий органов брюшной полости.
Атипичный инфаркт миокарда	Давящая, сжимающая, жгучая, может быть тупая	Эпигастрий, правое подреберье, левая рука, лопатка	Одышка, слабость, тошнота, рвота, холодный пот, страх смерти	ЭКГ: изменения, характерные для ИМ. Тропонины, КФК-МВ ↑↑. Отсутствие данных за острую абдоминальную патологию.

5. Возможные заболевания

Подробное описание заболеваний, которые могут вызывать боль в правом подреберье, охватывает широкий спектр патологий.

5.1. Заболевания гепатобилиарной системы

5.1.1. Острый и хронический холецистит

• Острый холецистит: Воспаление желчного пузыря, чаще всего калькулезное (на фоне ЖКБ). Боль в правом подреберье сильная, постоянная, начинается внезапно, усиливается после еды. Сопровождается лихорадкой, тошнотой, рвотой. Диагностика: УЗИ (утолщение стенки, камни, перихолециститный инфильтрат), ОАК (леикоцитоз, сдвиг влево) [4]. Лечение: антибиотики, спазмолитики, хирургическое (холецистэктомия).
• Хронический холецистит: Длительное воспаление, часто с обострениями. Боль тупая, ноющая, дискомфорт в правом подреберье, усиливается после жирной, жареной пищи. Диагностика: УЗИ (утолщение стенки, деформация пузыря, камни). Лечение: диета, желчегонные, спазмолитики, по показаниям холецистэктомия [4].

5.1.2. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), билиарная колика

Наличие конкрементов в желчном пузыре. Билиарная колика – приступ острой, схваткообразной боли, возникающий при обструкций камнем шеики желчного пузыря или желчного протока. Боль интенсивная, иррадиирует в правую лопатку, плечо. Диагностика: УЗИ (камни в желчном пузыре) [27]. Лечение: спазмолитики, литолитическая терапия, холецистэктомия.

5.1.3. Холангит

Воспаление желчных протоков, часто как осложнение ЖКБ или стриктур. Характеризуется триадой Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха). Может прогрессировать до сепсиса. Диагностика: УЗИ, КТ, МРХПГ (расширение протоков, конкременты), БАК (повышение билирубина, ЩФ, ГГТ, леикоцитоз) [6]. Лечение: антибиотики, декомпрессия желчных путей (эндоскопическая или хирургическая).

5.1.4. Дисфункция желчевыводящих путей (ДЖВП)

Нарушение моторики желчного пузыря и/или сфинктера Одди без органических изменений. Проявляется периодической тупой болью, дискомфортом в правом подреберье, диспепсией. Часто встречается у детей и молодых женщин. Диагностика: диагноз исключения, УЗИ (нет камней, воспаления), оценка сократительной функций желчного пузыря. Лечение: диета, прокинетики, спазмолитики, холеретики [26].

5.1.5. Гепатиты (вирусные, токсические, аутоиммунные)

Воспалительные заболевания печени. Боль обычно тупая, давящая, связана с растяжением капсулы печени (гепатомегалией). Сопровождается желтухой, общей слабостью, тошнотой, анорексией, изменением цвета мочи и кала. Диагностика: БАК (АЛТ, АСТ, билирубин), серологические маркеры (вирусные, аутоиммунные), УЗИ, биопсия печени [7, 18]. Лечение: этиотропное, симптоматическое.

5.1.6. Цирроз печени

Хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся фиброзом и нарушением ее структуры. Боль в правом подреберье тупая, постоянная, связана с увеличением печени, портальной гипертензией. Сопровождается слабостью, желтухой, асцитом, отеками, кровотечениями. Диагностика: БАК (печеночные пробы, коагулограмма), УЗИ, КТ, МРТ, фиброэластография, биопсия [8]. Лечение: симптоматическое, трансплантация печени.

5.1.7. Опухоли печени и желчных протоков

Первичные или метастатические новообразования. На ранних стадиях могут быть бессимптомными. По мере роста вызывают тупую, постоянную боль, потерю веса, слабость, желтуху. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ (с контрастированием), онкомаркеры (АФП, СА19-9), биопсия [28]. Лечение: хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия.

5.1.8. Паразитарные поражения печени (эхинококкоз, описторхоз)

Паразиты могут образовывать кисты (эхинококкоз) или вызывать воспаление желчных протоков (описторхоз). Проявляются тупой болью, диспепсией, аллергическими реакциями, желтухой. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, серологические тесты на антитела к паразитам, ПЦР [19]. Лечение: антигельминтные препараты, хирургическое (удаление кист).

5.2. Заболевания поджелудочной железы

5.2.1. Острый и хронический панкреатит

• Острый панкреатит: Воспаление поджелудочной железы. Боль сильная, опоясывающая, часто иррадиирует в спину, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Диагностика: повышение амилазы и липазы, УЗИ, КТ. Лечение: голод, инфузионная терапия, анальгетики, ферменты, в некоторых случаях хирургия [9].
• Хронический панкреатит: Повторяющиеся приступы боли, диспепсия, мальабсорбция. Диагностика: анамнез, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, тест на эластазу кала. Лечение: диета, ферменты, анальгетики [9].

5.2.2. Опухоли поджелудочной железы

Часто проявляются тупой болью в эпигастрий или правом подреберье, иррадиирующей в спину, похудением, желтухой, развитием сахарного диабета. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, онкомаркеры (СА 19-9), биопсия [29]. Лечение: хирургическое, химиотерапия.

5.3. Заболевания желудочно-кишечного тракта

5.3.1. Язва двенадцатиперстной кишки

Нарушение целостности слизистой ДПК. Боль "голодная", ночная, жгучая, локализуется в эпигастрий, может иррадиировать в правое подреберье, стихает после еды или приема антацидов. Перфорация язвы вызывает остреишую "кинжальную" боль. Диагностика: ФГДС, тест на H. pylori [30]. Лечение: антисекреторные препараты, эрадикация H. pylori.

5.3.2. Дуоденит

Воспаление ДПК. Симптомы схожи с язвой, но менее выражены. Диагностика: ФГДС. Лечение: диета, антациды, антисекреторные средства.

5.3.3. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит

Хронические воспалительные заболевания кишечника. При поражений терминального отдела подвздошной или восходящей ободочной кишки могут вызывать боль в правом подреберье или правой подвздошной области. Сопровождаются диареей, потерей веса, лихорадкой. Диагностика: колоноскопия с биопсией, КТ, МРТ энтерография, фекальный кальпротектин [31]. Лечение: иммуносупрессанты, биологическая терапия.

5.3.4. Аппендицит (атипичное расположение)

Воспаление червеобразного отростка. При ретроцекальном или высокорасположенном аппендиксе боль может быть локализована в правом подреберье, имитируя холецистит. Характерны тошнота, однократная рвота, анорексия, субфебрильная температура. Диагностика: клиническая картина, ОАК (леикоцитоз), УЗИ, КТ. Часто диагноз устанавливается интраоперационно [32]. Лечение: аппендэктомия.

5.3.5. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Функциональное расстроиство кишечника, проявляющееся хронической болью в