Зловонный запах

Краткое содержание статьи "Зловонный запах (Галитоз, Бромидроз и другие): Клинический обзор" Статья представляет комплексный обзор симптома зловонного запаха, включающего галитоз (неприятный запах изо рта) и бромидроз (неприятный запах тела). Приведена классификация по источнику, рассмотрены этиология и патогенез, включая бактериальные, системные метаболические и генетические причины. Отдельно выделены особенности у детей. Описаны методы диагностики: начиная с анамнеза и осмотра, заканчивая лабораторными и инструментальными исследованиями (газовая хроматография, анализ крови, рентген и ЭГДС). Представлена дифференциальная диагностика с учетом характера запаха и психогенных состояний (псевдогалитоз, галитофобия). Рассмотрены основные заболевания, сопровождающиеся характерным запахом (пародонтит, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, триметиламинурия, ГЭРБ). Приведен маршрут обращения к специалистам в зависимости от предполагаемой причины симптома. Отмечается необходимость междисциплинарного подхода для эффективного ведения пациентов.

Автор:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Редактор статьи:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

H1: Зловонный запах (Галитоз, Бромидроз и другие): Клинический обзор

Врач-терапевт консультирует пациента о причинах неприятного запаха

Список сокращений

ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ЛОР - Оториноларинголог
ЛСК - Летучие сернистые соединения
ОАК - Общий анализ крови
СД - Сахарный диабет
ХБП - Хроническая болезнь почек
ХПН - Хроническая почечная недостаточность

Краткий глоссарий

Бромидроз: - патологическое состояние, характеризующееся неприятным, зловонным запахом пота, обусловленным бактериальным разложением его компонентов.
Галитоз: - медицинский термин, обозначающий неприятный, устойчивый запах изо рта.
Ксеростомия: - сухость в полости рта, вызванная недостаточным слюноотделением.
Осмофобия (галитофобия): - навязчивый страх, связанный с наличием неприятного запаха изо рта, часто мнимого.
Триметиламинурия (синдром рыбного запаха): - редкое генетическое метаболическое расстройство, при котором организм не способен расщеплять триметиламин, что приводит к появлению запаха гниющей рыбы от тела, мочи и дыхания.

H2: 1. Определение

H3: Общая характеристика симптома

Зловонный запах, в медицинской терминологии описываемый такими понятиями, как галитоз (неприятный запах изо рта) или бромидроз (неприятный запах тела), представляет собой симптом, а не самостоятельное заболевание. Он характеризуется появлением отталкивающего аромата, исходящего от тела, дыхания, мочи или других биологических жидкостей человека. Данный симптом может иметь как физиологическую природу, связанную с особенностями питания или недостаточной гигиеной, так и патологическую, указывая на наличие локальных или системных заболеваний. Значимость этой проблемы выходит за рамки чисто медицинского аспекта, поскольку она оказывает выраженное негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациента, его социальную адаптацию и качество жизни в целом, приводя к развитию тревожных расстройств и социальной изоляции.

Вывод: Зловонный запах является мультифакторным симптомом, который может сигнализировать о широком спектре состояний, от физиологических норм до серьезных системных патологий, и требует комплексной оценки из-за его значительного влияния на социальное и психологическое благополучие пациента.

H3: Классификация зловонных запахов

Для систематизации и облегчения диагностического поиска зловонные запахи можно классифицировать по источнику их происхождения. Основными категориями являются галитоз, бромидроз и запахи, связанные с выделениями (моча, вагинальный секрет, раневой экссудат). Галитоз, в свою очередь, подразделяется на истинный (объективно существующий), псевдогалитоз (запах объективно отсутствует, но пациент убежден в его наличии) и галитофобию (панический страх наличия запаха после успешного лечения). Истинный галитоз далее классифицируется на физиологический (например, утренний) и патологический, который может быть орального (связанного с полостью рта) или экстраорального (системного) происхождения. Бромидроз делится на апокринный (наиболее частый, связан с деятельностью апокринных желез в подмышечных впадинах и паховой области) и эккринный (встречается реже, связан с особенностями метаболизма определенных продуктов питания).

Вывод: Четкая классификация зловонных запахов по источнику и характеру (галитоз, бромидроз) является основой для построения эффективного диагностического алгоритма, позволяя сузить круг потенциальных причин от локальных проблем до системных заболеваний.

H2: 2. Причины (Этиология и патогенез)

H3: Причины галитоза

По данным многочисленных исследований, около 80-90% всех случаев стойкого галитоза имеют оральное происхождение. Основной причиной является метаболическая активность анаэробных бактерий, обитающих в полости рта.

H4: Оральные причины

Основным источником неприятного запаха изо рта являются летучие сернистые соединения (ЛСК), такие как сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Они образуются в результате расщепления анаэробными бактериями (например, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum) белковых субстратов, содержащихся в слюне, десневой жидкости, остатках пищи и налете на языке. Ключевыми факторами, способствующими этому процессу, являются:

Неудовлетворительная гигиена полости рта: Накопление зубного налета и камня.
Заболевания пародонта: Гингивит и пародонтит создают "карманы", в которых активно размножаются бактерии.
Кариес и его осложнения: Кариозные полости служат резервуаром для микроорганизмов и остатков пищи.
Налет на языке: Особенно на задней трети спинки языка, где условия для анаэробов наиболее благоприятны.
Ксеростомия (сухость во рту): Снижение слюноотделения нарушает естественное очищение полости рта, что способствует росту бактерий. Может быть вызвана приемом медикаментов (антигистаминные, антидепрессанты), синдромом Шегрена или лучевой терапией.
Стоматологические конструкции: Некачественные протезы, коронки или брекет-системы, затрудняющие гигиену.

Вывод: Ведущей причиной галитоза является бактериальный метаболизм в полости рта, усугубляемый локальными патологическими состояниями, такими как заболевания десен, кариес и налет на языке.

Иллюстрация строения зуба и десен с указанием областей скопления налета

H4: Экстраоральные (внеротовые) причины

Хотя они встречаются реже, экстраоральные причины требуют особого внимания, так как часто указывают на серьезные системные заболевания.

ЛОР-органы (10% случаев): Хронический тонзиллит (казеозные пробки в миндалинах), синусит (гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки), инородные тела в носовых ходах (особенно у детей).
Заболевания ЖКТ (менее 1%): Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикул Ценкера, нарушения моторики желудка, инфекция Helicobacter pylori. Запах при этом не является прямым результатом процессов в желудке, а чаще связан с влиянием рефлюкса на флору ротоглотки.
Респираторные заболевания: Бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, некротизирующая пневмония, карцинома легкого.
Системные метаболические нарушения:
- Сахарный диабет (декомпенсированный): Кетоацидоз приводит к появлению "фруктового" запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН): Уремия вызывает появление "аммиачного" или "рыбного" запаха из-за высокого уровня мочевины в крови и слюне.
- Печеночная недостаточность: Тяжелые поражения печени (цирроз) могут вызывать специфический сладковатый "печеночный" запах (foetor hepaticus), связанный с накоплением диметилсульфида.
- Триметиламинурия: Редкое генетическое заболевание, характеризующееся запахом гниющей рыбы.

Вывод: Экстраоральные причины галитоза, хоть и менее распространены, являются важными диагностическими маркерами системных заболеваний дыхательной, пищеварительной, эндокринной и выделительной систем.

H3: Причины бромидроза

Бромидроз, или осмидроз, обусловлен бактериальным разложением пота. Человеческий пот, выделяемый эккринными и апокринными железами, изначально практически не имеет запаха.

Апокринный бромидроз: Это наиболее частая форма. Апокринные железы, расположенные преимущественно в подмышечных впадинах, паховой области и вокруг сосков, продуцируют вязкий, богатый липидами и белками секрет. Бактерии на поверхности кожи (Corynebacterium spp.) разлагают эти компоненты до жирных кислот и аммиака, которые и обладают сильным неприятным запахом. Активность желез усиливается в период полового созревания.
Эккринный бромидроз: Встречается реже. Эккринные железы расположены по всему телу и выделяют водянистый пот. Запах может появиться при размягчении (мацерации) кератина кожи под действием влаги, что создает условия для бактериального роста. Также причиной может быть употребление в пищу определенных продуктов (чеснок, лук, карри, алкоголь), метаболиты которых выводятся с потом.

Вывод: Патогенез бромидроза основан на микробной деградации компонентов пота, причем доминирующей формой является апокринный бромидроз, связанный с бактериальным метаболизмом секрета апокринных желез.

H3: Особенности причин у детей

У детей зловонный запах также является важным диагностическим признаком. Помимо общих причин, таких как недостаточная гигиена, кариес или тонзиллит, следует обращать внимание на специфические для детского возраста состояния:

Инородное тело в носу: Одна из самых частых причин одностороннего гнойного ринита и зловонного запаха из носа у маленьких детей.
Заболевания ЖКТ: ГЭРБ, запоры.
Врожденные нарушения обмена веществ: Фенилкетонурия (мышиный запах или запах плесени), тирозинемия (запах вареной капусты или прогорклого масла), уже упомянутая триметиламинурия. Эти состояния обычно диагностируются в рамках неонатального скрининга, но могут иметь и более позднюю манифестацию.

Вывод: В педиатрической практике при появлении зловонного запаха необходимо исключать специфические причины, такие как инородные тела в носовых ходах и врожденные метаболические нарушения, в дополнение к стандартному диагностическому поиску.

H2: 3. Диагностика

Диагностический алгоритм начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра и при необходимости дополняется лабораторными и инструментальными методами.

H3: Сбор анамнеза и физикальное обследование

Врач должен выяснить у пациента следующие детали:

Характер и локализация запаха: Изо рта, от тела, от носа.
Время появления: Утренние часы, после еды, постоянный.
Пищевые привычки: Употребление чеснока, лука, алкоголя, кофе, диеты с высоким содержанием белка.
Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя.
Гигиенические навыки: Как часто и как долго пациент чистит зубы, использует ли зубную нить, скребок для языка.
Сопутствующие симптомы: Зубная боль, кровоточивость десен, изжога, боль в животе, кашель, заложенность носа, жажда, полиурия.
Прием лекарственных препаратов: Антигистаминные, диуретики, антидепрессанты и др.

Органолептическая оценка: Простой, но эффективный метод, при котором врач на расстоянии 10-15 см оценивает запах выдыхаемого пациентом воздуха изо рта и носа. Это позволяет предварительно дифференцировать оральные и экстраоральные причины.

Осмотр:

Полость рта: Оценка состояния зубов, десен, языка, слизистых оболочек, наличия протезов.
ЛОР-органы: Осмотр миндалин, задней стенки глотки, риноскопия.
Кожные покровы: Оценка состояния кожи в областях скопления апокринных желез.

Вывод: Качественный сбор анамнеза и тщательный физикальный осмотр, включая органолептическую оценку, позволяют в большинстве случаев определить основное направление диагностического поиска и выявить наиболее вероятную причину зловонного запаха.

H3: Лабораторные и инструментальные методы

Лабораторный техник работает с образцами в современной лаборатории

При подозрении на галитоз, особенно при отсутствии очевидных оральных причин, могут быть использованы специализированные методы:

Газовая хроматография: "Золотой стандарт" для измерения ЛСК. Метод точный, но дорогой и доступен в основном в исследовательских центрах.
Портативные сульфидные мониторы (галиметры): Измеряют общую концентрацию ЛСК в выдыхаемом воздухе. Удобны для скрининга и мониторинга эффективности лечения.

Для выявления системных причин назначаются:

Общий анализ крови: Позволяет выявить признаки воспаления, анемии.
Биохимический анализ крови: Оценка уровня глюкозы (исключение СД), креатинина и мочевины (оценка функции почек), АЛТ, АСТ, билирубина (оценка функции печени).
Анализ мочи: Общий анализ, а также специализированные тесты на метаболиты при подозрении на генетические синдромы.
Рентгенография или КТ придаточных пазух носа: При подозрении на синусит.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): При наличии симптомов со стороны ЖКТ.
Уреазный дыхательный тест или анализ кала на антиген H. pylori: Для диагностики хеликобактерной инфекции.

Вывод: Инструментальные и лабораторные исследования применяются целенаправленно на основе данных анамнеза и осмотра для подтверждения или исключения конкретных системных или локальных патологий, лежащих в основе зловонного запаха.

H2: 4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика зловонного запаха основана на его характерных особенностях и сопутствующей клинической картине. Важно отличать объективно существующий запах от психогенных состояний, таких как галитофобия.

Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика запахов по их характеру

Характер запаха	Возможная локализация	Вероятные заболевания и состояния
Гнилостный, сернистый	Изо рта, носоглотка	Пародонтит, гингивит, кариес, налет на языке, тонзиллит, синусит, абсцесс легкого
"Фруктовый", запах ацетона	Дыхание	Декомпенсированный сахарный диабет (диабетический кетоацидоз), длительное голодание
"Аммиачный", "рыбный", мочи	Дыхание, пот, моча	Хроническая почечная недостаточность (уремия)
Запах гниющей рыбы	Дыхание, пот, моча	Триметиламинурия (синдром рыбного запаха)
Сладковатый, "печеночный", землистый	Дыхание	Тяжелая печеночная недостаточность (foetor hepaticus)
Кислый	Изо рта	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Фекальный	Изо рта	Кишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ (редко)
Запах плесени, "мышиный"	Пот, моча	Фенилкетонурия

Вывод: Характер запаха является ключевым диагностическим признаком, который позволяет врачу сузить круг поиска и предположить поражение конкретного органа или системы, что наглядно демонстрирует сравнительная таблица.

H3: Психогенные причины

Необходимо помнить о существовании псевдогалитоза и галитофобии. При псевдогалитозе пациент жалуется на неприятный запах изо рта, который не подтверждается ни объективным осмотром, ни инструментальными методами. В таких случаях часто бывает достаточно консультирования, разъяснения и обучения правильной гигиене. Галитофобия (осмофобия) - это более тяжелое состояние, представляющее собой навязчивый иррациональный страх, который сохраняется даже после успешного лечения реального галитоза или при его изначальном отсутствии. Такие пациенты нуждаются в консультации психотерапевта или психиатра.

Вывод: Дифференциальная диагностика должна обязательно включать оценку психоэмоционального состояния пациента для исключения псевдогалитоза и галитофобии, требующих принципиально иного подхода к ведению.

H2: 5. Возможные заболевания

Зловонный запах может быть симптомом множества заболеваний различной степени тяжести. Ниже представлена систематизация основных нозологий.

Важно помнить, что внезапное появление интенсивного и необычного запаха от тела или дыхания, особенно в сочетании с другими настораживающими симптомами (потеря веса, лихорадка, изменение сознания), может быть признаком острого, жизнеугрожающего состояния.

Сравнительная таблица 2: Связь специфических заболеваний с характерным запахом

Заболевание/Состояние	Характерный запах и его источник	Патогенетический механизм
Пародонтит	Гнилостный, сернистый (изо рта)	Продукция ЛСК анаэробными бактериями в пародонтальных карманах. [Клинические рекомендации "Болезни периапикальных тканей", Минздрав РФ] (дата обращения: 18.01.2025)
Хронический тонзиллит	Гнилостный, казеозный (изо рта)	Скопление детрита и бактерий в лакунах миндалин с образованием пробок.
Сахарный диабет (кетоацидоз)	Запах ацетона, "прелых яблок" (дыхание)	Накопление кетоновых тел (ацетона) в крови из-за нарушения углеводного обмена. [Porta M., et al. Diabetic ketoacidosis. Nature Medicine, 2023] (дата обращения: 20.01.2025)
Хроническая болезнь почек (ХБП)	Аммиачный, "рыбный" (дыхание, пот)	Накопление мочевины в крови и ее распад до аммиака под действием уреазы бактерий в слюне.
Печеночная недостаточность	"Печеночный", сладковатый (foetor hepaticus)	Нарушение метаболизма метионина и накопление диметилсульфида и других меркаптанов.
Триметиламинурия	Запах гниющей рыбы (везде)	Генетический дефект фермента FMO3, ответственного за окисление триметиламина. [Mackay R.J., et al. Trimethylaminuria. JAMA, 2022] (дата обращения: 21.01.2025)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)	Кислый (изо рта)	Заброс кислого содержимого желудка в пищевод и ротоглотку. [Клинические рекомендации "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь", Минздрав РФ] (дата обращения: 18.01.2025)

Вывод: Систематизация заболеваний в соответствии с характерным запахом и его патогенезом, как показано в таблице, является эффективным инструментом для клинициста, помогающим выстроить логическую цепочку от симптома к диагнозу.

Схематическое изображение внутренних органов человека, вовлеченных в системные заболевания

H2: 6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента зависит от предполагаемого источника проблемы.

Первичный визит - врач-терапевт или педиатр. Это отправная точка. Врач проведет первичную диагностику, соберет анамнез, оценит общую клиническую картину и примет решение о направлении к узкому специалисту.
Стоматолог. Обязательный специалист для консультации при галитозе. Стоматолог-терапевт или пародонтолог проведет профессиональную гигиену, вылечит кариес и заболевания десен, которые являются причиной запаха в подавляющем большинстве случаев.
Оториноларинголог (ЛОР). Необходим для исключения хронического тонзиллита, синусита, аденоидита (у детей) и других патологий носоглотки.
Гастроэнтеролог. Консультация показана при наличии сопутствующих жалоб со стороны ЖКТ (изжога, отрыжка, боли в животе) и при исключении стоматологических и ЛОР-причин.
Эндокринолог. К этому специалисту направляют при подозрении на сахарный диабет или другие метаболические нарушения.
Нефролог / Гепатолог. При подозрении на почечную или печеночную недостаточность на основании данных биохимического анализа крови.
Врач-генетик. Консультация необходима при подозрении на редкие наследственные нарушения обмена веществ, такие как триметиламинурия.
Психотерапевт или психиатр. Рекомендуется пациентам с псевдогалитозом и галитофобией, когда объективных причин для запаха не найдено, а беспокойство пациента сохраняется.

Вывод: Эффективное ведение пациента со зловонным запахом требует междисциплинарного подхода, где ключевую роль играет врач первичного звена, правильно определяющий диагностический маршрут и направляющий к соответствующим узким специалистам.

H2: 7. Список литературы

Клинические рекомендации "Болезни периапикальных тканей". Разработчик: Стоматологическая Ассоциация России. - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/149_2 (дата обращения: 18.01.2025).
Клинические рекомендации "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". Разработчик: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/133_1 (дата обращения: 18.01.2025).
Seemann R., et al. Halitosis management by the general dental practitioner-results of an international consensus workshop. Journal of Breath Research, 2023, 17(4). doi:10.1088/1752-7163/acfc3d. (URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/, дата обращения: 15.01.2025).
Aylıkcı B.U., Çolak H. Halitosis: From diagnosis to management. Journal of Natural Science, Biology, and Medicine, 2013, 4(1), 14-23. (URL: https://scholar.google.com, дата обращения: 16.01.2025).
Mackay R.J., McEntyre C.J., Henderson C., et al. Trimethylaminuria: causes and diagnosis of a socially distressing condition. The New England Journal of Medicine, 2022, 386, 1455-1464. (URL: https://www.nejm.org, дата обращения: 21.01.2025).
Porta M., Liccioni R., Petrelli A. Diabetic ketoacidosis: a review of pathophysiology and clinical management. Nature Medicine Reviews Endocrinology, 2023, 19, 551-568. (URL: https://www.nature.com/nrendo, дата обращения: 20.01.2025).
Sheth S., Kross R. Management of Bromhidrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024, Issue 1. Art. No.: CD014567. (URL: https://www.cochranelibrary.com, дата обращения: 22.01.2025).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. Clinical guideline [CG184]. 2019. (URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg184, дата обращения: 19.01.2025).
Scully C., Greenman J. Halitosis (breath odor): aetiopathogenesis and management. British Dental Journal, 2012, 213, E13. (URL: https://www.nature.com/bdj/, дата обращения: 17.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна