Одышка у новорождённых

Краткое содержание статьи: Одышка у новорождённых — это клинический синдром, характеризующийся нарушением ритма, частоты и глубины дыхания, проявляющийся объективными признаками дыхательной недостаточности. Этиология одышки разнообразна и включает респираторные, сердечно-сосудистые, неврологические и другие причины. Наиболее частыми респираторными причинами являются респираторный дистресс-синдром, транзиторное тахипноэ, синдром аспирации мекония и врожденная пневмония. Кардиальные причины связаны с врожденными пороками сердца и персистирующей легочной гипертензией. Неврологические факторы включают поражения центральной нервной системы и влияние медикаментов. Диагностика требует тщательного анамнеза, физикального осмотра и комплексных инструментальных и лабораторных исследований, включая рентгенографию, эхокардиографию и анализ крови. Дифференциальная диагностика строится на сравнении клинических и рентгенологических признаков с учетом данных о гестационном сроке и пульсоксиметрии. Ведение ребенка с одышкой — мультидисциплинарная задача под контролем неонатолога с привлечением кардиологов, хирургов и неврологов. При появлении одышки необходима немедленная медицинская помощь.

Автор:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Одышка у новорождённых: этиология, диагностика и тактика ведения

Список сокращений

АД - артериальное давление
ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа
ВПС - врожденный порок сердца
ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ДН - дыхательная недостаточность
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
НСГ - нейросонография (УЗИ головного мозга)
ОАП - открытый артериальный проток
ОГК - органы грудной клетки
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых
ПЛГН - персистирующая легочная гипертензия новорождённых
РДС - респираторный дистресс-синдром
САМ - синдром аспирации мекония
СРБ - С-реактивный белок
ТТН - транзиторное тахипноэ новорождённых
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦНС - центральная нервная система
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Краткий глоссарий

Апноэ - остановка дыхания более чем на 20 секунд или на меньшее время, если она сопровождается брадикардией (урежением ЧСС) и/или цианозом.
Ацидоз - состояние, характеризующееся смещением кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшения pH).
Брадипноэ - патологическое урежение частоты дыхания.
Гипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови.
Сурфактант - поверхностно-активное вещество, выстилающее альвеолы изнутри и препятствующее их спадению на выдохе.
Тахипноэ - увеличение частоты дыхательных движений. Нормальная ЧДД у новорождённого составляет 30-60 в минуту.
Цианоз - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина.

1. Определение

Одышка, или диспноэ, у новорождённых - это не самостоятельное заболевание, а клинический синдром, характеризующийся нарушением ритма, частоты и глубины дыхания, которое сопровождается ощущением нехватки воздуха. У новорождённых, которые не могут вербализовать свои ощущения, одышка проявляется комплексом объективных признаков, свидетельствующих о повышенной работе дыхательной мускулатуры. Ключевыми клиническими маркерами являются тахипноэ (ЧДД > 60 в минуту), участие вспомогательной мускулатуры (втяжение уступчивых мест грудной клетки: межреберных промежутков, яремной ямки, эпигастральной области), раздувание крыльев носа при вдохе и экспираторный стон (звук, возникающий при выдохе через сомкнутую голосовую щель для поддержания остаточного объема в легких).

Таким образом, одышка у новорождённого представляет собой критически важный симптом, указывающий на дыхательную недостаточность и требующий немедленной оценки и вмешательства. Она отражает неспособность дыхательной системы обеспечить адекватный газообмен в организме.

2. Причины

Этиология одышки у новорождённых чрезвычайно разнообразна и может быть разделена на несколько основных групп в зависимости от пораженной системы органов. Быстрое установление причины является ключом к успешному лечению.

Респираторные причины

Это наиболее частая группа причин.

Респираторный дистресс-синдром (РДС): Ранее известный как болезнь гиалиновых мембран, РДС является основной причиной одышки у недоношенных детей. Он обусловлен качественным или количественным дефицитом сурфактанта. Источник: Клинические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром у новорожденных" МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/232_1 (дата обращения: 14.01.2025).
Транзиторное тахипноэ новорождённых (ТТН): Часто встречается у доношенных или почти доношенных детей, рожденных путем кесарева сечения. Причина - замедленная резорбция фетальной легочной жидкости. Одышка обычно умеренная и разрешается в течение 24-72 часов.
Синдром аспирации мекония (САМ): Развивается у доношенных и переношенных новорождённых при аспирации мекониальных околоплодных вод. Меконий вызывает химический пневмонит, механическую обструкцию дыхательных путей и инактивацию сурфактанта.
Врожденная пневмония: Инфекционный процесс в легких, который может быть вызван бактериями (наиболее часто стрептококк группы B, E. coli), вирусами или грибами, полученными от матери антенатально или интранатально.
Пневмоторакс: Скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к коллапсу легкого. Может быть спонтанным или ятрогенным (например, на фоне ИВЛ).

Респираторные заболевания являются ведущей причиной одышки у новорождённых, при этом срок гестации ребенка часто является ключевым фактором, указывающим на наиболее вероятный диагноз.

Сердечно-сосудистые причины

Врожденные пороки сердца (ВПС): "Синие" пороки (например, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло) вызывают одышку из-за гипоксемии. "Бледные" пороки с лево-правым шунтом (например, дефект межжелудочковой перегородки) могут вызывать одышку из-за легочной гиперволемии, но обычно это происходит позже неонатального периода.
Персистирующая легочная гипертензия новорождённых (ПЛГН): Состояние, при котором после рождения не происходит нормального снижения давления в легочной артерии. Это приводит к шунтированию крови справа налево в обход легких и тяжелой гипоксемии.
Миокардит или кардиомиопатия: Воспаление или дисфункция сердечной мышцы снижает насосную функцию сердца, приводя к застойной сердечной недостаточности и отеку легких.

Кардиальные причины одышки часто сопровождаются цианозом, который плохо поддается оксигенотерапии, что является важным диагностическим признаком, отличающим их от большинства респираторных заболеваний.

Неврологические причины

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ): Поражение ЦНС вследствие асфиксии в родах может угнетать дыхательный центр, приводя к нерегулярному дыханию, апноэ или, наоборот, тахипноэ.
Внутричерепные кровоизлияния: Родовая травма или коагулопатия могут вызвать кровоизлияние, которое сдавливает ствол мозга, где расположен дыхательный центр.
Влияние медикаментов: Препараты, полученные матерью во время родов (например, опиоиды, сульфат магния), могут проникать через плаценту и вызывать угнетение дыхания у новорождённого.

Нарушения со стороны ЦНС могут приводить к неэффективному или нерегулярному дыханию, что требует тщательной оценки неврологического статуса новорождённого.

Другие причины

Метаболические нарушения: Гипогликемия, гипокальциемия и метаболический ацидоз могут вызывать одышку как компенсаторную реакцию (дыхание Куссмауля при ацидозе) или из-за общей слабости.
Анатомические аномалии: Атрезия хоан (непроходимость носовых ходов), диафрагмальная грыжа (перемещение органов брюшной полости в грудную), трахеоэзофагеальный свищ.
Гематологические проблемы: Тяжелая анемия снижает кислородную емкость крови, а полицитемия (повышенная вязкость крови) нарушает микроциркуляцию, в том числе в легких.
Гипотермия: Переохлаждение увеличивает потребность в кислороде и может привести к метаболическому ацидозу и одышке.

Полная диагностика одышки у новорождённого требует системного подхода, так как причина может крыться не только в легких или сердце, но и в метаболических, неврологических или анатомических проблемах.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при одышке у новорождённого должен быть быстрым, системным и включать оценку анамнеза, физикальное обследование и дополнительные методы.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор материнского и перинатального анамнеза может дать ключевые подсказки.

Анамнез матери: Срок гестации (недоношенность → РДС), сахарный диабет (риск РДС, ВПС, гипогликемии), наличие инфекций (хориоамнионит → врожденная пневмония), прием лекарств, способ родоразрешения (кесарево сечение → ТТН).
Перинатальный анамнез: Цвет околоплодных вод (меконий → САМ), оценка по шкале Апгар, необходимость и объем реанимационных мероприятий, время появления одышки (сразу после рождения или отсроченно).

Анамнестические данные являются первым и одним из важнейших шагов в дифференциальной диагностике, позволяя сузить круг потенциальных причин одышки.

Физикальное обследование

Новорожденный с признаками дыхательной недостаточности в инкубаторе

Объективный осмотр должен быть комплексным.

Оценка дыхания: Подсчет ЧДД за полную минуту. Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена или Даунса для объективизации степени ДН. Обращают внимание на наличие стонущего выдоха, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры.
Аускультация легких: Ослабление дыхания (РДС, пневмоторакс), наличие хрипов (пневмония, отек легких), асимметрия дыхательных шумов (пневмоторакс, диафрагмальная грыжа).
Оценка сердечно-сосудистой системы: ЧСС, наличие и характер шумов, качество пульса на конечностях (ослабление на нижних конечностях может указывать на коарктацию аорты), перфузия (время наполнения капилляров), измерение АД на всех четырех конечностях.
Общий осмотр: Цвет кожных покровов (центральный или периферический цианоз, бледность, мраморность), температура тела, неврологический статус (уровень сознания, мышечный тонус, рефлексы).

Физикальное обследование позволяет не только оценить тяжесть состояния ребенка, но и выявить специфические признаки, указывающие на поражение конкретной системы органов.

Инструментальные и лабораторные методы

Пульсоксиметрия:

Обязательный и первоочередной метод мониторинга. Измерение сатурации кислорода (SpO2) на правой руке (предуктально) и на одной из ног (постдуктально) помогает выявить ПЛГН или некоторые ВПС, если разница составляет >10%.
Рентгенография органов грудной клетки: Ключевой метод для дифференциальной диагностики респираторных причин. Характерные рентгенологические картины: "воздушная бронхограмма" и "матовое стекло" при РДС; усиление сосудистого рисунка и жидкость в междолевых щелях при ТТН; грубые инфильтраты и гиперинфляция при САМ.
Газовый состав крови: Анализ газов артериальной или капиллярной крови позволяет объективно оценить степень гипоксемии (PaO2), гиперкапнии (PaCO2) и выраженность метаболических нарушений (pH, BE).
Общий анализ крови: Позволяет выявить анемию, полицитемию, а также признаки инфекции (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения). Определение уровня С-реактивного белка (СРБ) помогает в диагностике воспалительного процесса.
Эхокардиография (ЭхоКГ): "Золотой стандарт" для диагностики ВПС и ПЛГН. Позволяет оценить анатомию сердца, сократительную функцию миокарда, давление в легочной артерии и направление шунтов.
Нейросонография (НСГ): УЗИ головного мозга через большой родничок для выявления внутричерепных кровоизлияний или признаков ГИЭ.
Биохимический анализ крови: Определение уровня глюкозы, кальция, электролитов.

Совокупность данных инструментальных и лабораторных исследований позволяет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, установленный на основе анамнеза и осмотра, и является основой для выбора лечебной тактики.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика одышки у новорождённого является сложной задачей, требующей систематического подхода. Сравнительные таблицы помогают структурировать этот процесс.

Рентгеновский снимок грудной клетки новорожденного с респираторным дистресс-синдромом

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных респираторных причин одышки у новорождённых

Признак	Респираторный дистресс-синдром (РДС)	Транзиторное тахипноэ (ТТН)	Синдром аспирации мекония (САМ)	Врожденная пневмония
Срок гестации	Преимущественно недоношенные (	Доношенные, погранично недоношенные, часто после кесарева сечения	Доношенные и переношенные	Любой
Время начала	Сразу после рождения или в первые часы	В первые часы после рождения	Сразу после рождения	Может быть с рождения или развиться в первые 72 часа
Тяжесть ДН	От умеренной до тяжелой, прогрессирующая	Легкая или умеренная, саморазрешающаяся	От умеренной до крайне тяжелой	Вариабельна, от легкой до тяжелой
Рентген ОГК	Диффузное снижение пневматизации ("матовое стекло"), воздушная бронхограмма	Усиление сосудистого рисунка, жидкость в междолевых щелях, кардиомегалия	Неравномерные инфильтраты, участки гиперинфляции и ателектаза, возможен пневмоторакс	Очаговые или сливные инфильтраты, плевральный выпот
Патофизиология	Дефицит сурфактанта	Задержка клиренса легочной жидкости	Химический пневмонит, обструкция, инактивация сурфактанта	Инфекционное воспаление
Лечение	Введение сурфактанта, CPAP/ИВЛ	Поддерживающая терапия (кислород), обычно не требует ИВЛ	Санация ВДП, ИВЛ, ингаляции оксида азота, иногда ЭКМО	Антибактериальная терапия

Сравнительный анализ клинико-рентгенологических данных и гестационного возраста является ключевым инструментом в разграничении наиболее частых респираторных причин одышки в неонатальном периоде.

Рентгеновский снимок грудной клетки новорожденного с транзиторным тахипноэ

Таблица 2. Дифференциальная диагностика одышки: респираторные vs. кардиальные причины

Признак	Респираторные причины	Кардиальные причины (ВПС с цианозом, ПЛГН)
Цианоз и гипероксический тест	Обычно уменьшается при ингаляции 100% кислорода (PaO2 > 100-150 мм рт. ст.)	Сохраняется или незначительно уменьшается (PaO2
Сердечные шумы	Могут отсутствовать или быть неспецифичными	Часто присутствуют, но могут и отсутствовать (например, при транспозиции)
Разница сатурации (пре- и постдуктальной)	Обычно отсутствует	Часто выражена (>10%) при ПЛГН или пороках с зависимым от протока системным кровотоком
Размеры сердца на рентгенограмме	Нормальные или умеренно увеличены	Могут быть нормальными или иметь специфическую форму ("яйцо на боку", "сапожок")
Легочный рисунок на рентгенограмме	Характерен для конкретного заболевания (РДС, ТТН, САМ)	Может быть обеднен (при стенозе легочной артерии) или усилен (при тотальном аномальном дренаже)
Ответ на CPAP	Обычно положительный, улучшает оксигенацию	Минимальный или отсутствует
Основной метод подтверждения	Рентгенография ОГК	Эхокардиография

Проведение гипероксического теста и оценка разницы пре- и постдуктальной сатурации являются быстрыми и информативными методами у постели больного, позволяющими заподозрить кардиальную или легочно-гипертензионную природу цианоза и одышки.

5. Возможные заболевания

Рассмотрим подробнее наиболее значимые заболевания, проявляющиеся одышкой у новорождённых.

Респираторный дистресс-синдром (РДС)

Патогенез РДС связан с незрелостью легких и дефицитом сурфактанта, что приводит к прогрессирующим ателектазам, нарушению газообмена и развитию тяжелой ДН. Клиническая картина характеризуется ранним началом, прогрессирующим ухудшением состояния. Лечение включает респираторную поддержку (CPAP или ИВЛ) и раннее эндотрахеальное введение экзогенного сурфактанта, что кардинально изменило исходы этого заболевания. Источник: Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014;133(1):156-163. doi:10.1542/peds.2013-3443 (дата обращения: 18.01.2025).

Своевременное применение сурфактантной терапии и неинвазивной вентиляции является стандартом ведения недоношенных детей с РДС и значительно снижает летальность и потребность в агрессивной ИВЛ.

Транзиторное тахипноэ новорождённых (ТТН)

ТТН - это доброкачественное и саморазрешающееся состояние, обусловленное задержкой жидкости в легких. В отличие от РДС, оно не связано с дефицитом сурфактанта. Клинически проявляется тахипноэ, иногда с умеренным цианозом, требующим небольшой дотации кислорода. Симптомы обычно достигают пика в первые 24 часа и полностью проходят к 3-5 дню жизни. Лечение поддерживающее.

ТТН является диагнозом исключения, и, несмотря на благоприятный прогноз, требует наблюдения для исключения более серьезной патологии, такой как пневмония или сепсис.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

Одышка при ВПС может быть вызвана двумя основными механизмами: тяжелой гипоксемией (при "синих" пороках) или застойной сердечной недостаточностью с отеком легких.

Критически важно своевременно заподозрить ВПС у новорождённого с одышкой, так как некоторые пороки являются дуктус-зависимыми, и закрытие артериального протока после рождения может привести к катастрофическому ухудшению состояния. Таким детям требуется инфузия простагландина E1 для поддержания протока открытым до хирургической коррекции.

Всем новорождённым с одышкой и цианозом, резистентным к кислородотерапии, показано срочное проведение ЭхоКГ для исключения критического ВПС.

6. К какому врачу обращаться

Одышка у новорождённого - это всегда экстренная ситуация, требующая немедленного обращения за медицинской помощью. Это не то состояние, при котором можно ждать или заниматься самолечением.

Врач-неонатолог: Это основной специалист, который занимается диагностикой и лечением заболеваний у новорождённых в условиях родильного дома или специализированного стационара. При возникновении одышки у ребенка в роддоме, его немедленно осматривает неонатолог и при необходимости переводит в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН).
Врач скорой медицинской помощи: Если одышка развилась у ребенка после выписки домой, необходимо немедленно вызвать скорую помощь для госпитализации в детский стационар.
Детский кардиолог: Консультация этого специалиста необходима при подозрении на ВПС. Он проводит ЭхоКГ и определяет дальнейшую тактику ведения.
Детский хирург: При выявлении хирургической патологии (диафрагмальная грыжа, атрезия хоан, трахеоэзофагеальный свищ) требуется консультация и лечение у детского хирурга.
Детский невролог: При подозрении на поражение ЦНС как причину дыхательных нарушений необходим осмотр невролога.

Ведение новорождённого с одышкой - это мультидисциплинарная задача, возглавляемая неонатологом в условиях стационара, с привлечением узких специалистов в зависимости от предполагаемой причины состояния.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром у новорожденных". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/232_1 (дата обращения: 14.01.2025).
Клинические рекомендации "Врожденная пневмония". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/338_2 (дата обращения: 14.01.2025).
Клинические рекомендации "Транзиторное тахипноэ новорожденных". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/711_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Edwards MO, Kotecha SJ, Kotecha S. Respiratory distress of the term newborn infant. Paediatr Respir Rev. 2013 Mar;14(1):29-36; quiz 36-7. doi: 10.1016/j.prrv.2012.04.002. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23347648/ (дата обращения: 16.01.2025).
Reuter S, Moser C, Baack M. Respiratory Distress in the Newborn. Pediatr Rev. 2014 Oct;35(10):417-28; quiz 429. doi: 10.1542/pir.35-10-417. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274967/ (дата обращения: 17.01.2025).
Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014;133(1):156-163. doi:10.1542/peds.2013-3443. - URL: https://publications.aap.org/pediatrics/article/133/1/156/32333/Surfactant-Replacement-Therapy-for-Preterm-and (дата обращения: 18.01.2025).
Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F, eds. Gomella’s Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. McGraw Hill; 2020. (дата обращения: 20.01.2025).
NICE guideline [NG124]. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. Published: 24 April 2021. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng195 (дата обращения: 21.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна