Затрудненное глотание (Дисфагия)

Список сокращений

• ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ГПОД – Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
• ЭКГ – Электрокардиография
• КТ – Компьютерная томография
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• ЭМГ – Электромиография
• ВИДЕОФЭС – Видеофиброэндоскопия с функциональной оценкой глотания
• УЗИ – Ультразвуковое исследование
• БАС – Боковой амиотрофический склероз
• ОНМК – Острое нарушение мозгового кровообращения
• ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
• ИПП – Ингибиторы протонной помпы
• НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства
• ЦНС – Центральная нервная система
• ПНС – Периферическая нервная система
• ВНС – Вегетативная нервная система
• СДВГ – Синдром дефицита внимания и гиперактивности (для педиатрий, косвенно влияет на питание)
• ВПР – Врожденные пороки развития
• ЛОР – Отоларинголог (от лат. Laryngo-Oto-Rhino)
• ИФА – Иммуноферментный анализ
• ПЦР – Полимеразная цепная реакция

Краткий глоссарий

• Дисфагия – Затрудненное глотание.
• Одинофагия – Боль при глотаний.
• Афагия – Полная неспособность глотать.
• Аспирация – Попадание пищевого комка, жидкости или слюны в дыхательные пути.
• Регургитация – Заброс содержимого пищевода или желудка в ротовую полость без рвотных позывов.
• Пищевой комок – Смешанная слюной и частично пережеванная пища, готовая к глотанию.
• Перистальтика – Волнообразные сокращения мышц полых органов (например, пищевода), способствующие продвижению их содержимого.
• Эзофагит – Воспаление слизистой оболочки пищевода.
• Стриктура пищевода – Патологическое сужение просвета пищевода.
• Ахалазия кардий – Заболевание, характеризующееся нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствием перистальтики пищевода.
• Дивертикул Ценкера – Выпячивание слизистой оболочки пищевода через мышечный слой в области задней стенки глотки (фарингоэзофагеальный дивертикул).
• Крикофарингеальная дисфункция – Нарушение функций верхнего пищеводного сфинктера (крикофарингеальной мышцы).
• Болюс – Медицинский термин, обозначающий пищевой комок или дозу лекарственного средства.
• Видеофлюороскопия (или модифицированное бариевое исследование глотания) – Рентгенологическое исследование, позволяющее в реальном времени оценить процесс глотания с контрастным веществом.
• Манометрия пищевода – Метод измерения давления внутри пищевода, позволяющий оценить сократительную функцию его мышц и сфинктеров.
• Импеданс-рН-метрия – Комбинированный метод, измеряющий кислотность и движение жидкости/газа в пищеводе, для выявления как кислых, так и некислых рефлюксов.

1. Определение

Что такое дисфагия?

Дисфагия (от греч. δυσ- «нарушение» + φαγειν «есть») – это субъективное ощущение затруднения при проглатываний пищи (твердой или жидкой) и/или слюны. Этот симптом является результатом нарушения координаций или обструкций на любом уровне сложного процесса глотания, который включает в себя последовательную активность множества мышц глотки, гортани, языка, пищевода и их иннерваций [1, 3].

Глотание – это рефлекторный акт, который условно подразделяется на три фазы:

1. Ротовая (оральная) фаза: Произвольная. Включает жевание, смешивание пищи со слюной и формирование пищевого комка. Язык перемещает комок к задней стенке глотки.
2. Глоточная (фарингеальная) фаза: Непроизвольная (рефлекторная). Комок проходит через глотку. В этот момент происходит закрытие носоглотки (подъем мягкого неба) и гортани (подъем гортани и закрытие надгортанника) для предотвращения аспираций, а также расслабление верхнего пищеводного сфинктера.
3. Пищеводная (эзофагеальная) фаза: Непроизвольная. Пищевой комок продвигается по пищеводу в желудок за счет перистальтических волн и расслабления нижнего пищеводного сфинктера [4].

Нарушение любой из этих фаз может привести к развитию дисфагий.

Классификация дисфагий

Традиционно дисфагию классифицируют по локализаций затруднения:

• Орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия: Затруднение при инициаций глотания или прохождений пищевого комка из ротовой полости в пищевод. Часто сопровождается кашлем, поперхиванием, регургитацией через нос, ощущением застревания пищи в горле. Обычно связана с нарушениями первой и второй фаз глотания.
• Пищеводная (эзофагеальная) дисфагия: Ощущение застревания пищи после того, как она прошла через глотку, то есть уже в грудной клетке или за грудиной. Это связано с нарушениями третьей фазы глотания.

Эпидемиология и последствия

Дисфагия является распространенным симптомом. По различным данным, она встречается у 8% населения, но ее частота значительно возрастает в определенных группах:

• До 50% пациентов после инсульта [5].
• До 70% пациентов с болезнью Паркинсона [6].
• До 60% пожилых людей в домах престарелых [7].
• Значительное число пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шей или пищевода.

Последствия дисфагий включают:

• Недоедание и дегидратация: Пациенты часто сокращают объем пищи и жидкости из-за страха поперхнуться или боли.
• Аспирационная пневмония: Попадание пищи, жидкости или слюны в дыхательные пути является частой причиной рецидивирующих пневмоний, особенно у пациентов с неврологическими расстроиствами.
• Снижение качества жизни: Социальная изоляция, депрессия, постоянный страх поперхнуться.
• Потеря веса и кахексия.
• Смертность: Аспирационная пневмония является одной из ведущих причин смерти у пациентов с дисфагией, особенно после инсульта.

2. Причины

Причины дисфагий многообразны и могут быть разделены в зависимости от механизма нарушения и локализаций.

2.1. Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная дисфагия чаще всего связана с неврологическими расстроиствами или структурными аномалиями, нарушающими координацию и силу мышц ротоглотки.

2.1.1. Неврологические причины

Нарушения, затрагивающие ЦНС и ПНС, контролирующие акт глотания:

• Инсульт (ОНМК): Одна из наиболее частых причин острой орофарингеальной дисфагий. Поражение ствола мозга, коры головного мозга или подкорковых структур может приводить к нарушению координаций глотательных движений [5, 8].
• Болезнь Паркинсона и другие экстрапирамидные расстроиства: Прогрессирующее снижение дофамина вызывает ригидность, брадикинезию и тремор, влияя на произвольную фазу глотания и моторику пищевода [6].
• Рассеянный склероз: Демиелинизация нервных волокон может поражать черепные нервы и их ядра, ответственные за глотание.
• Боковой амиотрофический склероз (БАС): Прогрессирующая дегенерация мотонеиронов приводит к мышечной слабости и атрофий языка, глотки, гортани. Дисфагия при БАС неуклонно прогрессирует.
• Миастения гравис: Аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость скелетных мышц. Мышцы глотки и языка могут быть поражены, что приводит к дисфагий, усиливающеися при длительном жеваний и глотаний.
• Полиневропатий (например, синдром Гииена-Барре): Генерализованная слабость, затрагивающая и мышцы глотки.
• Опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы.

2.1.2. Структурные причины

Механическая обструкция или аномалий в ротоглотке:

• Дивертикул Ценкера (фарингоэзофагеальный дивертикул): Выпячивание слизистой оболочки в области задней стенки глотки, где скапливается пища, вызывая регургитацию, неприятный запах изо рта и дисфагию.
• Воспалительные процессы: Тонзиллит, фарингит, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс. Вызывают боль (одинофагию) и отек, затрудняющие глотание.
• Опухоли ротоглотки, гортани, основания языка: Раковые новообразования могут механически блокировать проход для пищи или нарушать функцию окружающих мышц [9].
• Остеофиты шеиного отдела позвоночника: В редких случаях крупные остеофиты могут сдавливать глотку или пищевод.
• Инородные тела: Случаиное проглатывание посторонних предметов.

2.1.3. Мышечные причины

Заболевания, непосредственно поражающие мышцы глотки:

• Миопатий: Воспалительные (полимиозит, дерматомиозит) или наследственные миопатий.
• Дисфункция крикофарингеальной мышцы: Нарушение расслабления верхнего пищеводного сфинктера.

2.2. Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия чаще всего связана с нарушениями моторики пищевода или его механической обструкцией.

2.2.1. Моторные нарушения (дисфагия для твердой и жидкой пищи)

• Ахалазия кардий: Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики пищевода. Классический симптом — дисфагия для твердой и жидкой пищи, регургитация непереваренной пищи.
• Диффузный эзофагеальный спазм: Некоординированные, сильные сокращения пищевода, вызывающие дисфагию и загрудинные боли.
• Пищевод "по типу щелкунчика" (Nutcracker esophagus): Очень высокие амплитуды перистальтических сокращений, вызывающие дисфагию и боль.
• Системные заболевания соединительной ткани:
  • Склеродермия: Замещение мышечной ткани пищевода фиброзной, что приводит к нарушению перистальтики и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
  • Волчанка, ревматоидный артрит: Могут вызывать эзофагит и дисфагию.
• Болезнь Шагаса: Инфекционное заболевание, вызывающее разрушение нервных ганглиев пищевода, приводящее к мегаэзофагусу (аналогично ахалазий).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Тяжелая или длительная ГЭРБ может приводить к моторным нарушениям пищевода, хотя чаще она вызывает стриктуры.

2.2.2. Механические обструкций (дисфагия преимущественно для твердой пищи, прогрессирующая)

• Стриктуры пищевода: Сужение просвета пищевода.
  • Пептические стриктуры: Наиболее частая причина, результат длительного ГЭРБ и хронического эзофагита.
  • Постлучевые стриктуры: После лучевой терапий по поводу опухолей грудной клетки.
  • Послеожоговые стриктуры: После химических ожогов пищевода (например, едкими щелочами или кислотами).
  • Лекарственные стриктуры: Редко, после приема некоторых препаратов (например, НПВС, бисфосфонаты).
• Опухоли пищевода: Рак пищевода является одной из самых грозных причин прогрессирующей дисфагий.
• Опухоли средостения: Внешнее сдавление пищевода опухолями легкого, лимфомами, тимомами и т.д.
• Эзофагиты:
  • Эозинофильный эзофагит: Хроническое иммуноопосредованное воспаление пищевода, характеризующееся инфильтрацией эозинофилами. Частая причина дисфагий и пищевых застреваний, особенно у детей и молодых людей [10].
  • Инфекционные эзофагиты: Кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный (чаще у иммунокомпрометированных пациентов).
  • Лекарственный эзофагит: Вызван приемом некоторых препаратов (тетрациклины, бисфосфонаты, НПВС), которые "застревают" в пищеводе и вызывают местное повреждение.
• Кольцо Шатцкого (нижнее пищеводное кольцо): Тонкое слизистое кольцо в дистальном отделе пищевода, вызывающее интермиттирующую дисфагию для твердой пищи.
• Пищевод Барретта: Метаплазия слизистой оболочки пищевода, предраковое состояние, также может быть причиной стриктур.

2.3. Идиопатическая и психогенная дисфагия

• Идиопатическая дисфагия: В некоторых случаях, несмотря на всестороннее обследование, причина дисфагий остается невыясненной.
• Психогенная дисфагия (глобус фарингеус): Ощущение комка в горле без объективных признаков затруднения глотания и без нарушения прохождения пищевого комка. Часто связано со стрессом, тревогой, депрессией. Важно отличать от истинной дисфагий.

2.4. Причины дисфагий у детей

Причины дисфагий у детей имеют свой особенности [11]:

• Врожденные пороки развития:
  • Трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода.
  • Логопедические проблемы, врожденные аномалий строения челюстно-лицевой области (волчья пасть, заячья губа).
  • Врожденные аномалий ЦНС (например, ДЦП, гидроцефалия).
• Неврологические расстроиства: Перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, врожденные миопатий.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): Частая причина срыгиваний и затруднений кормления у младенцев.
• Эозинофильный эзофагит: Все чаще диагностируется у детей.
• Аллергия на белок коровьего молока: Может вызывать эзофагит.
• Инфекционные заболевания: Кандидозный эзофагит у новорожденных и ослабленных детей.
• Структурные аномалий: Сосудистые кольца (сдавливающие пищевод), мембраны пищевода.
• Опухоли: Реже, но могут встречаться.
• Задержка развития: Общая задержка развития может влиять на формирование навыков глотания.

Сравнительная таблица 1. Общие причины дисфагий у взрослых и детей

3. Диагностика

Диагностика дисфагий требует комплексного подхода и тщательного сбора анамнеза. Цель – определить тип дисфагий (орофарингеальная или пищеводная), ее причину, степень тяжести и риск осложнений.

3.1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Физикальный осмотр: Оценка общего состояния, осмотр ротовой полости, глотки, гортани. Пальпация шей (лимфоузлы, щитовидная железа). Неврологический осмотр (оценка функций черепных нервов, координаций, мышечной силы). Аускультация легких (признаки аспираций).

3.2. Инструментальные методы исследования

3.2.1. Для орофарингеальной дисфагий:

• Видеофлюороскопия (Модифицированное бариевое исследование глотания): "Золотой стандарт" для оценки орофарингеальной дисфагий. Позволяет в реальном времени оценить механику глотания с контрастными веществами различной консистенций. Выявляет нарушения движения пищевого комка, задержку в глотке, аспирацию, неполное закрытие надгортанника [13].
• Фиброэндоскопическая оценка глотания (ВИДЕОФЭС / FEES): Гибкий эндоскоп вводится через нос для визуализаций глотки и гортани во время глотания различных продуктов. Позволяет оценить функцию голосовых связок, наличие остатков пищи, признаки аспираций. Может выполняться непосредственно у постели больного.
• Электромиография (ЭМГ) глотательных мышц: Оценка электрической активности мышц, участвующих в глотаний, для выявления неврологических или мышечных повреждений.
• МРТ/КТ головного мозга и шеиного отдела позвоночника: Для выявления причин неврологической дисфагий (инсульт, опухоли, демиелинизирующие заболевания) или структурных аномалий.

3.2.2. Для пищеводной дисфагий:

• Рентгеноскопия пищевода с барием (эзофагография): Позволяет оценить форму, размеры, контуры пищевода, наличие стриктур, дивертикулов, опухолей, нарушений моторики (например, при ахалазий или спазме пищевода) [14].
• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС): Прямая визуализация слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Позволяет обнаружить воспаление (эзофагит), эрозий, язвы, стриктуры, опухоли. Возможно взятие биопсий для гистологического исследования (особенно важно при эозинофильном эзофагите, пищеводе Барретта, опухолях) [15].
• Манометрия пищевода высокого разрешения: "Золотой стандарт" для оценки моторики пищевода. Измеряет давление и сократительную активность пищевода и его сфинктеров. Диагностирует ахалазию, диффузный эзофагеальный спазм, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера и другие нарушения [16].
• 24-часовая рН-импедансометрия: Оценка рефлюксов (кислых и некислых) в пищевод, их связи с симптомами. Применяется при подозрений на ГЭРБ, особенно при атипичных проявлениях или рефрактерности к лечению.
• КТ грудной клетки: Для выявления опухолей средостения, сдавливающих пищевод, а также для оценки распространенности рака пищевода.

3.3. Лабораторные исследования

Лабораторные тесты обычно не являются первичными для диагностики дисфагий, но могут быть полезны для выявления ее причин или осложнений:

• Общий анализ крови: Признаки анемий (хроническая кровопотеря), леикоцитоз (воспалительные процессы).
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня электролитов, белка (при недоеданий), печеночных и почечных показателей.
• Маркеры воспаления: С-реактивный белок, СОЭ.
• Определение уровня антител: При аутоиммунных заболеваниях (например, миастения гравис, склеродермия).
• Тиреоидные гормоны: При подозрений на гипотиреоз, который может вызывать дисфагию.
• Гистологическое исследование биоптатов: При ФГДС для подтверждения диагноза эозинофильного эзофагита, пищевода Барретта, злокачественных новообразований.

3.4. Мультидисциплинарный подход

Диагностика и лечение дисфагий часто требуют участия нескольких специалистов: гастроэнтеролога, невролога, оториноларинголога, онколога, хирурга, логопеда-афазиолога, диетолога и психолога. Совместная работа позволяет максимально точно определить причину и разработать эффективный план лечения и реабилитаций.

Клинические рекомендаций по диагностике

• Шаг 1: Анамнез и физикальный осмотр. Определение типа дисфагий (орофарингеальная vs. пищеводная).
• Шаг 2: Первичные инструментальные исследования.
  • При орофарингеальной: Видеофлюороскопия или FEES.
  • При пищеводной: ФГДС с биопсией + рентгенография пищевода с барием.
• Шаг 3: Дополнительные исследования.
  • При орофарингеальной с подозрением на неврологическую причину: МРТ головного мозга, ЭМГ.
  • При пищеводной с нормальной ФГДС и рентгенографией: Манометрия пищевода высокого разрешения. При подозрений на ГЭРБ/атипичные рефлюксы: 24-часовая рН-импедансометрия.
• Шаг 4: Консультаций смежных специалистов по показаниям.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика дисфагий основывается на тщательном анализе симптомов, их характера, прогрессирования и результатов инструментальных исследований. Важно отличать орофарингеальную дисфагию от пищеводной, а также дисфагию от одинофагий (боли при глотаний) и глобус фарингеус.

4.1. Орофарингеальная vs. Пищеводная дисфагия

Это первое и самое важное разграничение.

Таблица 2. Дифференциация орофарингеальной и пищеводной дисфагий

4.2. Механическая обструкция vs. Моторные нарушения (при пищеводной дисфагий)

• Механическая обструкция: Обычно проявляется прогрессирующей дисфагией для твердой пищи. По мере прогрессирования обструкций (например, при росте опухоли или сужений стриктуры) затруднение появляется и для жидкой пищи.
  • Причины: Стриктуры (пептические, радиационные, послеожоговые), опухоли пищевода, кольца и мембраны пищевода.
• Моторные нарушения: Характеризуются дисфагией как для твердой, так и для жидкой пищи, часто непостоянного характера. Могут сопровождаться болью в груди.
  • Причины: Ахалазия кардий, диффузный эзофагеальный спазм, склеродермия, болезнь Шагаса.

4.3. Дисфагия vs. Одинофагия

• Дисфагия: Затруднение прохождения пищи.
• Одинофагия: Боль при глотаний. Часто указывает на воспалительные или язвенные поражения пищевода/ротоглотки (эзофагит, язвы, тонзиллит, фарингит). Может сочетаться с дисфагией.

4.4. Дисфагия vs. Глобус фарингеус

• Дисфагия: Объективное нарушение прохождения пищи, подтверждаемое инструментально.
• Глобус фарингеус (ощущение комка в горле): Субъективное ощущение, не связанное с приемом пищи и не вызывающее реального затруднения прохождения пищевого комка. Часто исчезает при приеме пищи. Обычно имеет психогенную природу или связано с тревогой, депрессией, а также иногда с ГЭРБ или повышенным тонусом верхнего пищеводного сфинктера.

Клинический случаи 1: Постинсультная дисфагия

Клинический случаи 2: Дисфагия у ребенка с эозинофильным эзофагитом

• Пациент: Мальчик, 7 лет, с анамнезом аллергий (бронхиальная астма, атопический дерматит).
• Жалобы: Периодические эпизоды "застревания" пищи (особенно мяса, хлеба) в пищеводе в течение последних 6 месяцев. Несколько раз приходилось вызывать скорую помощь для удаления пищевого комка. Отмечает боли в животе после еды.
• Объективно: При осмотре признаков аспираций нет, питание снижено, ребенок с небольшой дефицитом массы тела.
• Дифференциальная диагностика: Пищеводная дисфагия, вероятно, механическая обструкция или моторное нарушение. Учитывая аллергологический анамнез, подозрение на эозинофильный эзофагит.
• Обследование: ФГДС выявила "трахеализацию" пищевода (продольные борозды, концентрические кольца), стенозы. Биопсия подтвердила диагноз эозинофильного эзофагита (более 15 эозинофилов в поле зрения).
• Диагноз: Эозинофильный эзофагит, осложненный стриктурами пищевода.
• Рекомендаций: Диета с исключением аллергенов (шестипродуктовая элиминационная диета), топические кортикостероиды (будесонид в виде суспензий для глотания), при необходимости – эндоскопическая дилатация стриктур.

5. Возможные заболевания

Многие заболевания могут проявляться дисфагией. Ниже приведены наиболее частые из них.

5.1. Заболевания, вызывающие орофарингеальную дисфагию

5.1.1. Неврологические заболевания

• Инсульт (ОНМК): До 50% пациентов после инсульта страдают дисфагией. Степень тяжести зависит от локализаций и объема поражения мозга. Может быть временной или постоянной [5, 8].
• Болезнь Паркинсона: Прогрессирующая дисфагия, связанная с нарушением координаций и замедлением движений глотки. Увеличивает риск аспираций.
• Боковой амиотрофический склероз (БАС): Характеризуется неуклонно прогрессирующей слабостью всех мышц, включая глотательные.
• Рассеянный склероз: Дисфагия может возникать в фазе обострения или при прогрессирований заболевания.
• Миастения гравис: Аутоиммунное заболевание, вызывающее патологическую утомляемость мышц. Дисфагия усиливается к вечеру или после длительного приема пищи.
• Бульбарный паралич: Поражение ядер черепных нервов (IX, X, XII) в стволе мозга. Вызывает слабость мышц глотки, языка, гортани, что приводит к тяжелой дисфагий, дизартрий, афоний.

5.1.2. Структурные и воспалительные заболевания ротоглотки

• Дивертикул Ценкера (фарингоэзофагеальный дивертикул): Мешкообразное выпячивание слизистой оболочки в задней стенке глотки. Пища скапливается в дивертикуле, вызывая дисфагию, регургитацию непереваренной пищи, галитоз, кашель.
• Опухоли ротоглотки, гортани, основания языка: Могут механически препятствовать прохождению пищевого комка или нарушать функцию глотательных мышц. Часто сопровождаются одинофагией, изменением голоса, потерей веса.
• Воспалительные заболевания: Фарингит, тонзиллит, эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс. Отек, боль и спазм приводят к выраженной одинофагий и дисфагий.

5.2. Заболевания, вызывающие пищеводную дисфагию

5.2.1. Моторные нарушения пищевода

• Ахалазия кардий: Хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием перистальтики пищевода и нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Приводит к прогрессирующей дисфагий для твердой и жидкой пищи, регургитаций, загрудинным болям. Рентгенологически выявляется расширение пищевода и сужение в области кардий ("птичий клюв"). Лечение включает пневмодилатаций, ботулинотерапию, миотомию [17].
• Диффузный эзофагеальный спазм (ДЭС): Характеризуется некоординированными, сильными сокращениями пищевода. Вызывает интермиттирующую дисфагию и интенсивные загрудинные боли. Диагноз ставится по манометрий пищевода.
• Пищевод "по типу щелкунчика" (Nutcracker esophagus): Состояние с повышенной амплитудой перистальтических волн. Может проявляться дисфагией и загрудинными болями.
• Системная склеродермия: Замещение гладкой мускулатуры пищевода фиброзной тканью, что приводит к гипомоторике и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, вызывая ГЭРБ и дисфагию.

5.2.2. Механические обструкций пищевода

• Опухоли пищевода: Злокачественные новообразования (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) являются серьезной причиной прогрессирующей дисфагий для твердой пищи, приводящей к значительному снижению веса. Диагностика включает ФГДС с биопсией, КТ, ПЭТ.
• Пептические стриктуры пищевода: Являются наиболее частым осложнением длительной и неконтролируемой ГЭРБ. Хронический рефлюкс приводит к воспалению и фиброзу, сужая просвет пищевода. Дисфагия прогрессирует постепенно. Лечение – дилатация стриктур, ИПП.
• Эозинофильный эзофагит: Хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся воспалением пищевода с инфильтрацией эозинофилами. Встречается как у детей, так и у взрослых, часто в сочетаний с другими атопическими заболеваниями. Проявляется дисфагией, застреванием пищевого комка, болями в груди, у детей – затруднением кормления. Диагноз подтверждается биопсией пищевода. Лечение – элиминационные диеты, топические кортикостероиды, дилатаций стриктур [10, 18].
• Инфекционные эзофагиты: Кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный эзофагиты. Чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, после трансплантаций органов, на химиотерапий). Проявляются одинофагией и дисфагией.
• Лекарственный эзофагит: Развивается при длительном контакте некоторых лекарственных препаратов (бисфосфонаты, НПВС, хлорид калия, тетрациклины) со слизистой оболочкой пищевода, если таблетка "застревает" или принимается с недостаточным количеством воды.
• Кольцо Шатцкого (нижнее пищеводное кольцо): Тонкая слизистая мембрана в дистальном отделе пищевода. Вызывает интермиттирующую дисфагию для твердой пищи.

Клинические рекомендаций по лечению

Лечение дисфагий всегда этиотропное, то есть направлено на устранение основной причины.

• При неврологической дисфагий: Реабилитация глотания с логопедом-афазиологом, специальные диеты (модифицированные консистенций пищи), позиционные техники, при необходимости – установка назогастрального зонда или гастростомы [19].
• При структурных обструкциях (стриктуры, опухоли):
  • Стриктуры: Эндоскопическая дилатация баллонами или бужами. Введение стентов.
  • Опухоли: Хирургическое удаление, химиотерапия, лучевая терапия. Паллиативное лечение – стентирование пищевода для восстановления проходимости.
• При моторных нарушениях:
  • Ахалазия: Пневмодилатация, ботулинотерапия, пероральная эндоскопическая миотомия (POEM), лапароскопическая миотомия по Геллеру.
  • Спазмы пищевода: Миорелаксанты, нитраты, антагонисты кальция, при неэффективности – ботулинотерапия, POEM.
• При эзофагитах:
  • ГЭРБ-индуцированный эзофагит: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в высоких дозах.
  • Эозинофильный эзофагит: Элиминационные диеты, топические кортикостероиды для глотания (например, будесонид).
  • Инфекционные: Специфическая противогрибковая, противовирусная терапия.
• Поддерживающая терапия: Диетологическая поддержка для предотвращения недоедания, коррекция дегидратаций.

6. К какому врачу обращаться

Первичное обращение при затруднений глотания обычно происходит к врачу общей практики, который затем направляет пациента к узким специалистам.

6.1. Первичное звено

• Терапевт / Врач общей практики: Проводит первичный сбор анамнеза, физикальный осмотр, оценивает общие симптомы, назначает базовые анализы и определяет предварительный план обследования.
• Педиатр: При дисфагий у детей. Оценивает возрастные нормы развития глотательного рефлекса, врожденные аномалий, сопутствующие заболевания.

6.2. Специализированная помощь

В зависимости от предполагаемой причины, пациент может быть направлен к одному или нескольким специалистам:

• Гастроэнтеролог: Основной специалист при пищеводной дисфагий. Проводит диагностику и лечение заболеваний пищевода (ГЭРБ, ахалазия, эзофагиты, стриктуры).
• Невролог: При подозрений на неврологические причины орофарингеальной дисфагий (инсульт, болезнь Паркинсона, БАС, миастения).
• Оториноларинголог (ЛОР): При орофарингеальной дисфагий, связанной с заболеваниями глотки, гортани, носоглотки (опухоли, воспалительные процессы, дивертикул Ценкера). Проводит эндоскопический осмотр.
• Онколог: При выявлений или подозрений на злокачественные новообразования в ротоглотке, гортани, пищеводе.
• Хирург (торакальный, об
  Проверено врачом

  

  Мусин Ульфат Камилович
  

  Поделиться статьей

  скопировать ссылку

  Медицина

  Диагностика

  Неврология

  Гастроэнтерология

  Педиатрия

  Лечение

  Реабилитация

  Дисфагия

  Эндоскопия

  НеврологическиеЗаболевания

  Глотание

  Пищевод

  Эзофагит

  Ахалазия

  Онкология

  ★ ★ ★ ★ ★

  0,0 0 оценок

  Популярные вопросы и ответы

  1

  Что такое дисфагия?

  Дисфагия — это затруднение прохождения пищевого комка из ротовой полости в желудок. Это симптом, отражающий нарушения координации или обструкции в процессе глотания, затрагивающем мышцы глотки, гортани, языка и пищевода.

  2

  Какие виды дисфагии существуют?

  Дисфагия делится на два основных типа: орофарингеальная (ротоглоточная), при которой затруднение возникает при начале глотания или прохождении пищевого комка из ротовой полости в пищевод; и пищеводная, когда чувство застревания пищи появляется после прохо

  3

  Какие основные причины орофарингеальной дисфагии?

  Основные причины орофарингеальной дисфагии связаны с неврологическими нарушениями (например, инсульт, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, миастения гравис) и структурными аномалиями ротоглотки (дивертикул Ценкера, воспаления, опухоли, ино

  4

  Какие диагностические методы применяются для обследования дисфагии?

  Для орофарингеальной дисфагии используют видеофлюороскопию, фиброэндоскопическую оценку глотания (FEES), электромиографию и МРТ/КТ мозга. Для пищеводной – рентген с барием, эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) с биопсией, манометрию пищевода и 24-часовую рН-

  5

  К каким специалистам следует обращаться при дисфагии?

  Первично к терапевту или педиатру. Затем по показаниям — к гастроэнтерологу (при пищеводной дисфагии), неврологу (при подозрении на неврологические причины), оториноларингологу, онкологу, хирургу, логопеду-афазиологу и диетологу для комплексного обследова

  6

  Как можно облегчить глотание в домашних условиях до визита к врачу?

  Рекомендуется перейти на мягкую или протертую пищу, пить воду небольшими глотками (с загустителями при риске аспирации), есть медленно и тщательно пережёвывать, принимать пищу в вертикальном положении, избегать разговоров во время еды и исключить продукты
  Предыдущая статья Следующая статья