Острая инфекция вирусом Эпштейна-Барра может вызывать жизнеугрожающие осложнения. Немедленно вызывайте скорую помощь, если на фоне болезни (или в течение месяца после нее) возникли: резкая, внезапная боль в левом подреберье отдающая в плечо (риск разрыва селезенки); выраженный отек шеи и миндалин, из-за которого невозможно глотать слюну или трудно дышать; появление желтушности кожи и склер на фоне многократной рвоты; помутнение сознания, судороги или сильная ригидность (напряжение) затылочных мышц.
Болезнь за 30 секунд
Оглавление
- 1. Что такое вирус Эпштейна-Барра
- 2. Причины и факторы риска
- 3. Классификация и стадии
- 4. Симптомы и признаки
- 5. Что делать: пошаговый план пациента
- 6. Диагностика
- 7. Методы лечения
- 8. Особые группы пациентов
- 9. Частые ошибки пациентов
- 10. Профилактика
- 11. FAQ (Частые вопросы)
- 12. Источники и литература
Раздел 1. Что такое болезнь
Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) [1] - это ДНК-содержащий вирус из семейства герпесвирусов (герпесвирус человека 4 типа). Он является одним из самых распространенных вирусов в мире: по данным ВОЗ, до 90-95% взрослого населения планеты инфицированы им и являются пожизненными носителями.
Первичное столкновение с вирусом в детском возрасте часто проходит бессимптомно или под маской легкой простуды. Однако заражение в подростковом или взрослом возрасте в 30-50% случаев приводит к развитию инфекционного мононуклеоза - острого заболевания, характеризующегося лихорадкой, воспалением миндалин, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки.
Код по МКБ-10: B27.0 (Гаммагерпесвирусный мононуклеоз).
Сравнительная таблица: ВЭБ-мононуклеоз vs похожие диагнозы
| Признак | Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ) | Стрептококковая ангина | Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) |
|---|---|---|---|
| Главный симптом | Системное увеличение лимфоузлов, налеты на миндалинах, усталость | Резкая боль в горле, гнойные налеты, без выраженной усталости | Лихорадка, усталость. Ангина и фарингит - редкость |
| Увеличение селезенки | Встречается в 50-60% случаев | Не характерно | Встречается редко |
| Реакция на антибиотики | Бесполезны. При приеме амоксициллина в 90% случаев - токсическая сыпь | Быстрое улучшение на 2-й день | Бесполезны. Сыпь не характерна |
| Анализ крови | Появление атипичных мононуклеаров (>10%) | Нейтрофильный лейкоцитоз | Атипичные мононуклеары ( |
Как отличить от бактериальной ангины?
Главное отличие - системность поражения. При ангине страдает только горло (и шейные лимфоузлы), а при мононуклеозе увеличиваются лимфоузлы по всему телу (включая затылочные и подмышечные), закладывает нос (из-за отека аденоидов), часто тяжелеет в правом или левом боку (печень и селезенка). Точный ответ дает экспресс-тест на стрептококк и анализ крови [2].
Ключевые выводы:
- ВЭБ инфицирует большинство людей на планете, оставаясь в организме навсегда в спящем состоянии.
- Главное клиническое проявление первичной инфекции - инфекционный мононуклеоз, поражающий лимфоидную ткань, печень и селезенку.
- Болезнь категорически нельзя лечить антибиотиками пенициллинового ряда из-за высокого риска генерализованной токсической сыпи.
Раздел 2. Причины и факторы риска
Единственная причина заболевания - инфицирование вирусом Epstein-Barr. Источником инфекции является больной человек или бессимптомный вирусоноситель. Вирус выделяется со слюной, поэтому основной путь передачи - контактно-бытовой (поцелуи, использование общей посуды, зубных щеток, игрушек у детей). Реже возможна передача при переливании крови или трансплантации органов.
Попадая в организм, ВЭБ проникает в эпителий ротоглотки, а затем в B-лимфоциты (клетки иммунной системы). Вирус заставляет эти клетки бесконтрольно размножаться и разносится с ними по всему организму, оседая в лимфоузлах, печени и селезенке [3].
Таблица факторов риска развития выраженной формы болезни
| Группа | Факторы риска |
|---|---|
| Поведенческие | Тесные контакты в коллективах (общежития, казармы, детские сады), привычка делиться напитками из одной бутылки, глубокие поцелуи с новыми партнерами. |
| Возрастные | Возраст 15-24 года (наиболее высокая частота клинически выраженного мононуклеоза). |
| Иммунные | Врожденные или приобретенные иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, состояние после химиотерапии, прием иммуносупрессоров). В этих случаях ВЭБ может вести себя агрессивно. |
| Образ жизни | Хронический стресс, недосып, тяжелые физические перегрузки (снижают барьерные функции слизистых и общий иммунный ответ). |
Ключевые выводы:
- Вирус передается преимущественно через слюну, из-за чего мононуклеоз часто называют «болезнью поцелуев».
- Вирус поражает не просто горло, а сами клетки иммунной системы (B-лимфоциты), что объясняет системный характер болезни.
- Риск тяжелого течения максимален у подростков, молодых взрослых и лиц с ослабленным иммунитетом.
Раздел 3. Классификация и стадии
Течение ВЭБ-инфекции напрямую определяет тактику ведения пациента. В клинической практике выделяют три основных формы взаимодействия вируса с организмом [4].
1. Острая инфекция (Инфекционный мононуклеоз)
- Сроки: Инкубационный период 4-6 недель. Сама болезнь длится 2-4 недели.
- Клиническая картина: Яркое начало, высокая температура, ангина, храпящее дыхание, генерализованное увеличение лимфоузлов.
- Тактика: Симптоматическое лечение, строгий покой, контроль анализов крови и УЗИ брюшной полости.
2. Латентная инфекция (Бессимптомное носительство)
- Сроки: Пожизненно после перенесенной первичной инфекции.
- Клиническая картина: Симптомов нет. Вирус "спит" в B-лимфоцитах памяти. Периодически может бессимптомно выделяться со слюной.
- Тактика: Лечения не требует. Попытки "вылечить ВЭБ" или "очистить кровь" по анализам IgG антител в этой стадии - грубая медицинская ошибка.
3. Хроническая активная ВЭБ-инфекция (ХАВЭИ)
- Сроки: Более 6 месяцев. Встречается крайне редко.
- Клиническая картина: Постоянная лихорадка, прогрессирующее увеличение печени и селезенки, снижение уровня тромбоцитов и эритроцитов, тяжелые иммунологические сбои. Не путать с постинфекционным синдромом хронической усталости!
- Тактика: Требует сложного лечения у иммунолога-инфекциониста, иногда вплоть до применения цитостатиков или пересадки костного мозга.
Ключевые выводы:
- Стадия болезни полностью диктует подход: от симптоматической помощи при острой форме до отсутствия лечения при латентном носительстве.
- Наличие антител памяти (IgG) в крови взрослого человека - это норма, а не показание к лечению.
- Хроническая активная форма встречается крайне редко и не имеет ничего общего с обычной утомляемостью после перенесенного ОРВИ.
Раздел 4. Симптомы и признаки
Клиническая картина острого мононуклеоза (первичного столкновения с ВЭБ) обычно разворачивается постепенно, но затем приобретает классическую «триаду» симптомов [5].
Местные симптомы (что болит и как выглядит):
- Тонзиллофарингит (ангина): Миндалины сильно увеличиваются, покрываются густым серовато-белым налетом, который может сливаться. Боль в горле настолько сильная, что пациенту трудно глотать даже воду.
- Отек носоглотки: Разрастание аденоидной ткани приводит к заложенности носа без насморка. Появляется характерное гнусавое (храпящее) дыхание, больной спит с открытым ртом.
- Лимфаденопатия: Лимфоузлы (особенно заднешейные) увеличиваются до размеров фасоли или грецкого ореха. Они плотные, слегка болезненные, не спаяны между собой. Могут увеличиваться паховые и подмышечные узлы.
Общие симптомы (реакция организма):
- Лихорадка: Температура тела поднимается до 38.5-40°C и может держаться волнообразно от 7 до 14 дней.
- Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки): Пациент ощущает тяжесть или тупую боль в правом (печень) и/или левом (селезенка) подреберье.
- Синдром хронической интоксикации: Чрезвычайная, изматывающая слабость. Человек не может выполнять привычную работу. Эта слабость часто сохраняется месяцами после исчезновения других симптомов.
- Специфическая сыпь: Возникает у 5-10% пациентов сама по себе (макулопапулезная), и почти у 90-100% пациентов - при ошибочном назначении антибиотиков аминопенициллинового ряда («ампициллиновая сыпь», покрывающая все тело зудящими пятнами).
Красные флаги (требуют немедленного осмотра врачом):
- Внезапная, кинжальная боль в левом боку (подозрение на разрыв селезенки).
- Затрудненное стридорозное дыхание, посинение губ (миндалины перекрывают дыхательные пути).
- Пожелтение кожи, потемнение мочи (острый ВЭБ-гепатит).
- Появление мелкоточечной кровоизлияний на коже (петехий) и кровоточивости десен (падение уровня тромбоцитов).
Ключевые выводы:
- Классическая картина мононуклеоза - это сочетание ангины, увеличения лимфоузлов, высокой температуры и сильной слабости.
- Увеличение селезенки происходит часто и бессимптомно, но несет угрозу разрыва при физических нагрузках.
- Появление сыпи после приема антибиотиков при боли в горле - верный признак того, что у пациента ВЭБ, а не бактериальная ангина.
Раздел 5. Что делать: пошаговый план пациента
Если вы подозреваете у себя или ребенка инфекционный мононуклеоз (острую ВЭБ-инфекцию), действовать нужно грамотно, чтобы избежать осложнений.
Когда нельзя ждать (срочно к врачу или вызов скорой):
- Пациент задыхается, не может проглотить собственную слюну.
- Появилась резкая боль в животе.
- Температура выше 39.5°C не сбивается препаратами более 3-4 часов.
- Наблюдается сильная заторможенность, спутанность сознания или непрекращающаяся рвота.
Шаги до визита к врачу:
- 1. Обеспечьте больному строгий постельный режим. Активные движения запрещены.
- 2. Изолируйте больного в отдельной комнате, выделите индивидуальную посуду и полотенца.
- 3. Начните дробное, но частое питье (вода, морсы, теплый чай) - глотать может быть больно, поэтому поить лучше через трубочку.
- 4. При повышении температуры выше 38.5°C или сильной боли в горле дайте жаропонижающее на основе парацетамола или ибупрофена.
- 5. Запишитесь на прием к терапевту, педиатру или инфекционисту.
Что допустимо самостоятельно (безопасные действия):
- Полоскание горла теплыми растворами (физраствор, настои ромашки) для облегчения боли - если пациент умеет это делать.
- Использование местных спреев с анестетиками или рассасывание леденцов (облегчает глотание).
- Питание мягкой, пюрированной, не горячей и не острой пищей.
Чего категорически нельзя делать:
- Принимать антибиотики без рецепта. Прием амоксициллина при ВЭБ вызывает тяжелейшую аллергоподобную реакцию с сыпью по всему телу. Антибиотики при ВЭБ назначаются только если врач доказал наслоение бактериальной инфекции, и это будут препараты другой группы (макролиды или цефалоспорины).
- Греть лимфоузлы. Компрессы, йодные сетки и шарфы на шею усиливают воспаление и отек.
- Заниматься спортом и поднимать тяжести. Категорический запрет на 3-4 недели. Селезенка становится рыхлой и может разорваться от малейшего удара, прыжка или напряжения пресса.
- Пытаться самостоятельно счищать налеты с миндалин. Это вызывает травмирование слизистой, кровотечение и риск вторичного инфицирования.
Раздел 6. Диагностика
Диагноз ставится врачом на основе клинической картины и подтверждается специфическими лабораторными тестами. Крайне важно определить, имеем ли мы дело с острой инфекцией или это следы перенесенной в прошлом болезни [6].
Лабораторные анализы: что и зачем
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Классический признак мононуклеоза - появление атипичных мононуклеаров (более 10%). Также наблюдается увеличение общего числа лейкоцитов (лимфоцитов и моноцитов).
- Биохимический анализ крови. Обязательно проверяют печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и билирубин, так как вирус часто вызывает транзиторное воспаление печени.
- Серологическое исследование (ИФА на антитела к ВЭБ). Это главный инструмент диагностики.
- IgM к капсидному антигену (VCA-IgM) - маркер острой, текущей инфекции. Появляются первыми, исчезают через несколько месяцев.
- IgG к капсидному антигену (VCA-IgG) - появляются чуть позже и остаются на всю жизнь (маркер перенесенной инфекции).
- IgG к ядерному антигену (EBNA-IgG) - появляются только через 2-4 месяца после болезни. Если они есть - человек переболел давно.
- ПЦР-диагностика. Определение ДНК вируса Эпштейна-Барра в крови или слюне. Используется реже (в основном для сложных случаев или у лиц с иммунодефицитом), так как вирус может выделяться в слюну даже при бессимптомном носительстве.
Инструментальные методы:
- УЗИ органов брюшной полости. Обязательно проводится для оценки размеров печени и, что критически важно, селезенки (определение риска разрыва и сроков ограничения физ. нагрузок).
Дифференциальная диагностика (с чем путают):
- Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, токсоплазмоз, аденовирусная инфекция.
- Острая стадия ВИЧ-инфекции (мононуклеозоподобный синдром).
- Вирусные гепатиты А, В, С.
- Стрептококковый тонзиллит.
Ключевые выводы:
- Наличие "атипичных мононуклеаров" в крови - визитная карточка острой ВЭБ-инфекции.
- Искать антитела IgG к ВЭБ у здорового человека не имеет смысла - они будут положительными у 90% взрослых.
- УЗИ брюшной полости обязательно для всех пациентов с мононуклеозом для контроля размеров селезенки.
Раздел 7. Методы лечения
Специфического противовирусного лекарства, способного полностью уничтожить вирус Эпштейна-Барра и быстро вылечить мононуклеоз, в настоящее время не существует [7]. Лечение направлено на облегчение симптомов и профилактику осложнений. Популярные противогерпетические препараты (например, ацикловир) подавляют выделение вируса, но, согласно данным доказательной медицины, практически не влияют на скорость выздоровления и тяжесть симптомов.
Таблица: Тактика лечения в зависимости от формы и тяжести
| Направление | Применяемые подходы | Цель |
|---|---|---|
| Консервативное (базовое) | Адекватная гидратация (обильное питье). НПВС (ибупрофен, парацетамол) при лихорадке. Местные антисептики для горла. Строгий покой. | Снижение интоксикации, облегчение боли, предотвращение разрыва селезенки. Применяется у 90% пациентов. |
| Системное (гормональное) | Системные глюкокортикостероиды коротким курсом. | Назначаются врачом только в критических случаях! Показания: угроза удушья (из-за гигантских миндалин), тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, неврологические осложнения. |
| Антибактериальное | Макролиды или цефалоспорины. | Назначаются исключительно при доказанном наслоении вторичной бактериальной инфекции (гнойная ангина, пневмония). |
| Хирургическое | Спленэктомия (удаление селезенки). Трахеостомия. | Экстренная операция при разрыве селезенки или полном перекрытии дыхательных путей. |
Показания к госпитализации:
Большинство пациентов лечатся амбулаторно (дома). В стационар направляют при:
- Невозможности пить жидкости (риск тяжелого обезвоживания).
- Затрудненном дыхании из-за сильного отека глотки.
- Подозрении на разрыв селезенки.
- Тяжелом поражении печени (высокий билирубин, желтуха).
- Нарушениях со стороны нервной системы (энцефалит, менингит).
Критерии успешного лечения:
Нормализация температуры тела, уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки (подтвержденное УЗИ), нормализация показателей крови (исчезновение атипичных мононуклеаров, снижение трансаминаз).
Ключевые выводы:
- Основа лечения мононуклеоза - время, покой, обильное питье и жаропонижающие.
- Кортикостероиды эффективны, но используются только по строгим показаниям из-за побочных эффектов.
- Противовирусные препараты и популярные "иммуномодуляторы" не имеют доказанной эффективности в лечении острой ВЭБ-инфекции.
Раздел 8. Особые группы пациентов
Дети
У младенцев и детей дошкольного возраста первичная ВЭБ-инфекция часто протекает бессимптомно или в виде легкой респираторной инфекции, которую не отличают от обычного ОРВИ. Классический мононуклеоз развивается чаще у подростков (15-24 года) [8]. Важно: детям категорически нельзя давать аспирин для снижения температуры из-за риска смертельно опасного синдрома Рея.
Беременные
В отличие от цитомегаловируса или токсоплазмоза, вирус Эпштейна-Барра крайне редко вызывает пороки развития у плода. Даже при первичном заражении во время беременности риск для ребенка минимален. Однако высокая лихорадка и интоксикация у матери требуют наблюдения акушера-гинеколога и инфекциониста.
Пожилые люди
Мононуклеоз у пожилых людей встречается редко (так как почти все переболели в молодости), но если возникает, то часто протекает атипично. У них реже болит горло и увеличиваются лимфоузлы, зато чаще наблюдается длительная неясная лихорадка и более тяжелое поражение печени.
Пациенты с иммунодефицитом
Для пациентов с ВИЧ, онкологией или после трансплантации ВЭБ представляет серьезную угрозу. Поскольку иммунитет не может держать вирус под контролем, B-лимфоциты начинают бесконтрольно делиться. Это многократно повышает риск развития лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфома Беркитта, В-клеточные лимфомы или волосатая лейкоплакия полости рта [9].
Раздел 9. Частые ошибки пациентов
Лечение мононуклеоза обросло множеством мифов. Вот самые опасные действия пациентов:
1. Самостоятельный прием амоксициллина при боли в горле.
Механизм вреда: При взаимодействии ВЭБ и пенициллинов образуются специфические иммунные комплексы, вызывающие тяжелую токсическую макулопапулезную сыпь, которая покрывает все тело, зудит и пугает пациента (иногда ошибочно диагностируется как аллергия на пенициллин на всю жизнь).
2. Возвращение в спортзал сразу после падения температуры.
Механизм вреда: Селезенка остается увеличенной и капсула ее перерастянута еще 3-4 недели. Любой прыжок, удар мячом, подъем штанги или даже сильное натуживание могут привести к ее разрыву и внутреннему кровотечению.
3. Использование согревающих компрессов на воспаленные лимфоузлы.
Механизм вреда: Нагревание усиливает приток крови и лимфы, провоцирует еще больший отек и может способствовать нагноению узла.
4. Сдача анализов ПЦР и антител к ВЭБ "для профилактики".
Механизм вреда: Пациент видит в бланке IgG-антитела (что означает лишь иммунную память), пугается слова "вирус" и начинает принимать горы бесполезных иммуностимуляторов и противовирусных средств, тратя деньги и нагружая печень.
5. Отказ от УЗИ брюшной полости.
Механизм вреда: Печень и селезенка могут увеличиваться без выраженных болей. Без УЗИ врач не может точно сказать, когда пациенту можно безопасно возвращаться к физической активности.
Раздел 10. Профилактика
Первичная профилактика (как не заразиться):
Вакцины против вируса Эпштейна-Барра на сегодняшний день не существует (разработки ведутся). Основная защита - соблюдение правил личной гигиены:
- Не делиться зубными щетками, столовыми приборами, стаканами и бутылками с водой.
- Регулярно мыть руки с мылом.
- Для подростков - осознанный подход к поцелуям (риск передачи вируса через слюну).
Вторичная профилактика (как избежать осложнений):
Если человек заболел, главная мера профилактики тяжелых последствий (особенно синдрома хронической усталости) - это полноценный отдых и сон в период болезни. Организм нельзя "подстегивать".
Диспансерное наблюдение:
После перенесенного инфекционного мононуклеоза пациент должен наблюдаться у врача-инфекциониста в течение 6 месяцев. Контроль включает:
- Сдачу клинического и биохимического (АЛТ, АСТ) анализов крови через 1, 3 и 6 месяцев.
- Контрольное УЗИ брюшной полости (для подтверждения, что селезенка и печень вернулись к нормальным размерам).
- Медицинский отвод от профилактических прививок (в среднем на 3-6 месяцев по решению врача).
Раздел 11. FAQ (Частые вопросы)
Могу ли я заболеть инфекционным мононуклеозом второй раз?
Как правило, нет. Клинически выраженный мононуклеоз переносят один раз в жизни. После этого вирус остается в организме в спящем (латентном) состоянии. Возможна бессимптомная реактивация вируса, но классическая картина с ангиной и увеличением лимфоузлов обычно не повторяется [4].
Правда ли, что вирус Эпштейна-Барра вызывает рак?
ВЭБ является онкогенным вирусом. В редких случаях у лиц с генетической предрасположенностью или иммунодефицитом он может способствовать развитию некоторых видов рака (назофарингеальная карцинома, лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта). Однако у абсолютного большинства из 90% инфицированных людей на планете рак не развивается [9].
Как долго сохраняется усталость после болезни?
Повышенная утомляемость, слабость и потребность в длительном сне - нормальное явление после мононуклеоза (так называемый астенический синдром). У большинства пациентов это проходит за 1-2 месяца, но у некоторых может сохраняться до полугода [5].
Когда я перестану быть заразным и смогу целоваться?
Пациент активно выделяет вирус со слюной на протяжении всей болезни и еще несколько месяцев (иногда до полугода) после исчезновения симптомов. Более того, вирус может периодически выделяться всю жизнь. Поэтому точных сроков изоляции не существует, но контактов стоит избегать минимум до полного исчезновения симптомов.
Нужны ли антибиотики при ВЭБ?
Нет. Мононуклеоз - это вирусная инфекция. Антибиотики убивают бактерии, а не вирусы. Их назначит врач только в том случае, если к вирусной ангине присоединится бактериальная инфекция [7].
Через какое время можно возвращаться к тренировкам?
Возобновлять легкие физические нагрузки можно не ранее, чем через 3-4 недели после начала заболевания, и только после осмотра врача. Контактные виды спорта, тяжелая атлетика и виды активности, связанные с риском падения или удара в живот, запрещены до подтверждения по УЗИ нормализации размеров селезенки [6].
Нужно ли лечить ВЭБ, если ничего не болит, но в крови нашли антитела IgG?
Категорически нет. Наличие антител VCA-IgG и EBNA-IgG говорит о том, что ваш иммунитет уже встречался с вирусом и сформировал защиту. Это нормальное состояние для большинства взрослых людей, лечения оно не требует.
Раздел 12. Источники и литература
- World Health Organization (WHO). Epstein-Barr virus and infectious mononucleosis. WHO (дата обращения: 18.02.2026).
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About Epstein-Barr Virus (EBV). CDC (дата обращения: 18.02.2026).
- UpToDate. Clinical manifestations and treatment of Epstein-Barr virus infection. UpToDate (дата обращения: 18.02.2026).
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Инфекционный мононуклеоз у взрослых». Минздрав РФ (дата обращения: 18.02.2026).
- Infectious Diseases Society of America (IDSA). Guidelines for the Management of Viral Pharyngitis. IDSA (дата обращения: 18.02.2026).
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Инфекционный мононуклеоз у детей». Минздрав РФ (дата обращения: 18.02.2026).
- American Academy of Pediatrics (AAP). Epstein-Barr Virus Infections. In: Red Book: 2024-2026 Report of the Committee on Infectious Diseases. AAP (дата обращения: 18.02.2026).
- European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Infectious mononucleosis factsheet. ECDC (дата обращения: 18.02.2026).
- Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. New England Journal of Medicine. 2000;343(7):481-492. NEJM (дата обращения: 18.02.2026).
Как подготовлена статья:
Автор: медицинский редактор портала, врач-специалист (стаж 15 лет).
Соответствует принципам доказательной медицины. Редакционная политика: Читать документ.
Материал пересматривается при обновлении источников, изменении клинических подходов или не реже одного раза в год. Дата последнего пересмотра: 18.02.2026.
Материал предназначен для информирования и не является диагнозом, назначением лечения или заменой очного осмотра. При высокой не сбиваемой температуре, боли в левом подреберье, затрудненном дыхании, сильной боли в горле обратитесь к врачу.
