УЗИ скрининг 3 триместра: Комплексное руководство для клиницистов и пациентов

Введение

Третий триместр беременности (с 28-й недели до родов) является критическим периодом, в течение которого происходит интенсивный рост плода, созревание его органов и систем, а также подготовка организма матери к родам. Ультразвуковой скрининг в этом периоде играет ключевую роль в мониторинге состояния плода и своевременном выявлении осложнений, которые могут повлиять на перинатальные исходы. В отличие от скринингов первого и второго триместров, направленных в первую очередь на выявление врожденных пороков развития и хромосомных аномалий, основной фокус третьего скрининга смещается на оценку темпов роста плода, его функционального состояния и адекватности маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Данное руководство представляет собой систематизированный обзор, основанный на актуальных клинических рекомендациях, научных публикациях и практическом опыте ведущих мировых и российских экспертов. Цель обзора - предоставить исчерпывающую информацию о целях, методике, интерпретации результатов и клиническом значении третьего пренатального УЗИ скрининга.

Список сокращений

• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЗРП - Задержка роста плода
• ПМП - Предполагаемая масса плода
• СЗРП - Синдром задержки роста плода (устаревший термин, часто заменяемый на ЗРП)
• ИАЖ - Индекс амниотической жидкости
• БПР - Бипариетальный размер головы
• ЛЗР - Лобно-затылочный размер головы
• ОГ - Окружность головы
• ОЖ - Окружность живота
• ДК - Длина бедренной кости
• ДПК - Длина плечевой кости
• АП - Артерия пуповины
• СМА - Средняя мозговая артерия
• МА - Маточные артерии
• ПИ - Пульсационный индекс
• ИР - Индекс резистентности
• СДО - Систоло-диастолическое отношение
• БПП - Биофизический профиль плода
• ВПР - Врожденные пороки развития
• ЦНС - Центральная нервная система
• ЧСС - Частота сердечных сокращений

Краткий глоссарий

• Антенатальный период - Период развития плода с момента зачатия до начала родов.
• Фетометрия - Измерение биометрических параметров плода (размеры головы, живота, конечностей) с помощью УЗИ для оценки его роста и соответствия гестационному сроку.
• Допплерометрия - Ультразвуковая методика оценки скорости и характера кровотока в сосудах (например, в артериях пуповины, маточных артериях, сосудах плода).
• Плацентометрия - Оценка расположения, структуры, толщины и степени зрелости плаценты.
• Макросомия - Состояние, при котором размеры и/или масса плода значительно превышают средние показатели для данного срока гестации.
• Маловодие (олигогидрамнион) - Уменьшение количества околоплодных вод ниже нормативных значений для данного срока беременности.
• Многоводие (полигидрамнион) - Увеличение количества околоплодных вод выше нормативных значений для данного срока беременности.
• Церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - Соотношение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и артерии пуповины, важный маркер гипоксии плода.
• Гестационный возраст - Срок беременности, рассчитываемый от первого дня последней нормальной менструации.

Что такое УЗИ скрининг 3 триместра и его цели

Определение и сроки проведения

УЗИ скрининг третьего триместра - это комплексное ультразвуковое исследование, проводимое на поздних сроках беременности, как правило, в гестационном окне 30-34 недели. Этот срок выбран не случайно: он позволяет с высокой точностью оценить темпы роста плода, выявить признаки задержки роста или, наоборот, макросомии, а также диагностировать некоторые поздно манифестирующие аномалии развития и оценить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса [1].

В соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"", третье скрининговое ультразвуковое исследование проводится в срок 30-34 недели беременности [2]. Международные сообщества, такие как Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), также поддерживают проведение УЗИ в третьем триместре, хотя дебаты о его необходимости в популяционном (рутинном) скрининге для всех беременных с низким риском продолжаются [3, 8].

Основные задачи и цели исследования

В отличие от предыдущих скринингов, цели третьего УЗИ значительно шире, чем простое исключение ВПР. Они включают:

1. Оценка роста и веса плода (фетометрия): Это основная задача. Проводится измерение ключевых параметров (БПР, ОГ, ОЖ, ДК) для расчета предполагаемой массы плода (ПМП) и построения индивидуальной кривой роста. Это позволяет выявить задержку роста плода (ЗРП) или макросомию. ЗРП является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности [4, 9].
2. Оценка анатомии плода: Несмотря на то, что большинство ВПР выявляется на втором скрининге, некоторые аномалии могут развиваться или становиться очевидными только в третьем триместре. К ним относятся некоторые пороки сердца (коарктация аорты), аномалии развития ЦНС (микроцефалия), обструктивные уропатии, кисты яичников у плодов женского пола и атрезия кишечника.
3. Оценка состояния плаценты: Определяется ее локализация (для исключения предлежания плаценты), структура, толщина и степень зрелости. Особое внимание уделяется выявлению признаков преждевременного старения, инфарктов, отслойки или врастания плаценты (placenta accreta spectrum disorders).
4. Оценка количества околоплодных вод: Измеряется индекс амниотической жидкости (ИАЖ) или глубина наибольшего свободного кармана. Отклонения от нормы (маловодие или многоводие) могут быть маркерами страдания плода, инфекции или аномалий развития.
5. Оценка состояния пуповины: Определяется количество сосудов (норма - две артерии и одна вена), наличие обвития вокруг шеи плода (что само по себе не является патологией, но требует внимания) и патологических образований (кисты, истинные узлы).
6. Допплерометрия: Оценка кровотока в системе «мать-плацента-плод». Это ключевой метод оценки функционального состояния плода. Стандартно исследуются маточные артерии, артерия пуповины и средняя мозговая артерия плода. При необходимости исследование дополняется оценкой кровотока в венозном протоке [5, 10].

Показания для проведения УЗИ скрининга

Скрининговые (рутинные) исследования

В Российской Федерации третье УЗИ входит в стандартный протокол ведения беременности и рекомендуется всем женщинам [2]. Цель такого популяционного скрининга - выявить группы высокого риска по развитию поздних осложнений, таких как ЗРП и преэклампсия, даже у исходно здоровых беременных. Несмотря на продолжающиеся в мировом сообществе дискуссии об экономической эффективности рутинного УЗИ в 3 триместре для неосложненной беременности, многие национальные системы здравоохранения, включая российскую, придерживаются тактики обязательного скрининга [6].

Исследования по клиническим показаниям

Вне зависимости от результатов планового скрининга, УЗИ в третьем триместре может назначаться дополнительно и неоднократно при наличии следующих показаний:

• Подозрение на задержку роста плода (несоответствие высоты дна матки сроку гестации).
• Подозрение на макросомию (крупный плод), особенно у женщин с гестационным сахарным диабетом.
• Многоплодная беременность (требует более частого мониторинга роста и состояния плодов).
• Снижение двигательной активности плода, по ощущениям женщины.
• Наличие у матери сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, преэклампсия, сахарный диабет, заболевания почек, антифосфолипидный синдром.
• Изосерологическая несовместимость по резус-фактору или системе АВ0 (риск гемолитической болезни плода).
• Перенесенные во время беременности инфекционные заболевания (цитомегаловирус, токсоплазмоз).
• Кровянистые выделения из половых путей.
• Травмы живота.
• Уточнение предлежания плода перед родами (особенно после 36 недель).
• Патологические результаты допплерометрии или кардиотокографии (КТГ).

Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Абсолютных противопоказаний к проведению трансабдоминального ультразвукового исследования не существует, так как метод является неинвазивным и безопасным как для матери, так и для плода [7]. Многочисленные исследования не выявили какого-либо вредного воздействия диагностического ультразвука на развивающийся плод.

Однако существуют относительные ограничения и факторы, затрудняющие исследование:

• Выраженное ожирение матери: Толстый слой подкожно-жировой клетчатки может значительно ухудшать качество визуализации, снижая точность фетометрии и детальной оценки анатомии.
• Положение плода: Неудобное для исследования положение (например, спинкой к датчику) может затруднить оценку некоторых структур, в частности, сердца и лица.
• Маловодие: Недостаточное количество околоплодных вод ("акустического окна") резко снижает информативность исследования.
• Рубцы на передней брюшной стенке: Послеоперационные рубцы могут создавать акустические тени.
• Повышенный тонус матки: Плотная стенка матки может мешать адекватной визуализации.

Как подготовиться к исследованию

Специальная сложная подготовка к УЗИ в третьем триместре обычно не требуется. Однако для повышения качества исследования рекомендуется соблюдать несколько простых правил:

1. Наполнение мочевого пузыря: В отличие от УЗИ на ранних сроках, в третьем триместре наполнять мочевой пузырь не нужно. Увеличившаяся матка сама по себе создает хорошие условия для визуализации. Переполненный мочевой пузырь может вызывать дискомфорт у женщины и даже провоцировать тонус матки.
2. Питание: За 1-2 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, черный хлеб, газированные напитки). Газы в кишечнике могут создавать помехи для ультразвуковых волн.
3. Одежда: На исследование лучше прийти в удобной, свободной одежде, которую легко снять или приподнять для доступа к животу.
4. Документация: Важно взять с собой все предыдущие протоколы УЗИ, обменную карту и другие медицинские документы, касающиеся текущей беременности. Это позволит врачу оценить динамику роста плода и сравнить результаты.

Порядок проведения процедуры КТ (УЗИ)

Примечание: в заголовке указано КТ, но содержание адаптировано под УЗИ согласно теме.

Процедура УЗИ скрининга в третьем триместре проводится в положении женщины лежа на спине. Для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который может возникнуть при длительном лежании на спине на поздних сроках, под правый бок пациентки часто подкладывают валик, создавая небольшой наклон на левую сторону.

Этапы процедуры

1. Подготовка: Пациентка ложится на кушетку и освобождает живот от одежды. Врач наносит на кожу специальный гипоаллергенный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и беспрепятственное проведение ультразвуковых волн.
2. Общая оценка: Врач начинает исследование с общей оценки полости матки, определяет положение плода (головное, тазовое, поперечное), его позицию и вид.
3. Фетометрия: Последовательно измеряются основные биометрические показатели:
   • Бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный размер (ЛЗР) головы.
   • Окружность головы (ОГ) и окружность живота (ОЖ). ОЖ является наиболее важным параметром для оценки нутритивного статуса и выявления ЗРП.
   • Длина бедренной кости (ДК) и длина плечевой кости (ДПК).
   На основе этих данных специальная программа рассчитывает предполагаемую массу плода (ПМП).
4. Оценка анатомии: Врач детально осматривает структуры головного мозга, лицевые структуры, позвоночник, сердце (четырехкамерный срез и срез через магистральные сосуды), легкие, органы брюшной полости (желудок, кишечник), почки и мочевой пузырь.
5. Оценка провизорных органов: Исследуется плацента (локализация, толщина, структура), пуповина (количество сосудов) и околоплодные воды (измерение ИАЖ).
6. Допплерометрия: С помощью специального режима оценивается кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Это позволяет оценить состояние маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения.
7. Формирование заключения: По окончании исследования врач составляет протокол, в котором отражает все полученные измерения, сравнивает их с нормативными таблицами для данного срока гестации и формирует заключение. Весь процесс обычно занимает от 20 до 40 минут.

Как интерпретировать результаты КТ (УЗИ)

Интерпретация результатов УЗИ третьего триместра - это комплексная задача, требующая сопоставления полученных данных с гестационным сроком и клинической картиной.

Фетометрия и оценка массы плода

Полученные фетометрические показатели сравниваются с процентильными кривыми. Нормальным считается рост плода в диапазоне от 10-го до 90-го перцентиля для данного срока.

• Задержка роста плода (ЗРП) диагностируется, если ПМП или окружность живота ниже 10-го перцентиля. Выделяют раннюю (до 32 недель) и позднюю (после 32 недель) ЗРП, которые имеют разные причины и прогнозы [4, 9].
• Макросомия (крупный плод) диагностируется, если ПМП выше 90-го перцентиля. Это состояние ассоциировано с риском осложнений в родах как для матери, так и для ребенка.

Оценка плаценты и околоплодных вод

• Предлежание плаценты: Если край плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки, это является абсолютным показанием к кесареву сечению.
• Степень зрелости плаценты (по Grannum): В норме в 30-34 недели степень зрелости составляет I-II. Преждевременное созревание (III степень) может указывать на плацентарную недостаточность.
• Индекс амниотической жидкости (ИАЖ): В норме в третьем триместре составляет 5-25 см. ИАЖ менее 5 см расценивается как маловодие, более 25 см - как многоводие. Оба состояния требуют дополнительного обследования для выяснения причин.

Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

Это один из важнейших компонентов исследования, особенно при подозрении на ЗРП.

• Артерия пуповины (АП): Отражает сопротивление сосудов плаценты. Повышение индексов (ПИ, ИР, СДО) свидетельствует о плацентарной недостаточности. Критическими признаками являются нулевой и особенно реверсный (обратный) диастолический кровоток, указывающие на тяжелую гипоксию плода.
• Средняя мозговая артерия (СМА): Снижение индексов в СМА (вазодилатация) является компенсаторной реакцией мозга плода на гипоксию (феномен "brain sparing").
• Церебро-плацентарное отношение (ЦПО): Отношение ПИ в СМА к ПИ в АП. Снижение ЦПО
• Маточные артерии (МА): Повышенное сопротивление в МА на поздних сроках может быть связано с риском преэклампсии и ЗРП.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнение подходов к УЗИ скринингу в 3 триместре

Таблица 2. Ключевые показатели допплерометрии в 3 триместре и их клиническое значение

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ скрининга третьего триместра в России может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены традиционно выше, чем в других регионах страны.
• Тип учреждения: В государственных учреждениях в рамках системы ОМС процедура проводится бесплатно по направлению врача. В частных медицинских центрах стоимость будет зависеть от уровня клиники.
• Квалификация специалиста: Исследование у врача-эксперта, кандидата или доктора медицинских наук будет стоить дороже.
• Объем исследования: Базовое скрининговое УЗИ будет дешевле, чем расширенное исследование с углубленной допплерометрией, эхокардиографией плода и 3D/4D визуализацией.

В среднем, по состоянию на 2024 год, стоимость услуги в частных клиниках России колеблется от 3 000 до 10 000 рублей. Расширенное экспертное исследование может достигать 15 000 рублей и выше.

Заключение

Ультразвуковой скрининг третьего триместра является мощным и незаменимым инструментом в современном акушерстве. Его основная ценность заключается в возможности динамической оценки роста и функционального состояния плода на финальном этапе внутриутробного развития. Своевременное выявление задержки роста плода, признаков гипоксии, аномалий плаценты и других осложнений позволяет клиницистам разработать оптимальную стратегию ведения беременности и родов, выбрать правильное время и метод родоразрешения, тем самым значительно снижая риски перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на дискуссии о целесообразности его рутинного применения, практика, принятая в Российской Федерации, демонстрирует приверженность проактивному подходу к антенатальному наблюдению. Дальнейшее развитие ультразвуковых технологий, включая автоматизированный анализ данных и внедрение искусственного интеллекта, обещает еще больше повысить точность и прогностическую ценность этого важного исследования.

Список литературы

1. Fetal Ultrasound: A Comprehensive Guide. Edited by Julia A. Drose. Elsevier, 2022. - URL: https://www.elsevier.com/books/and/drose (дата обращения: 15.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Нормальная беременность". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2023. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/253_1 (дата обращения: 20.02.2025).
3. ISUOG Practice Guidelines: performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2022. - URL: https://www.isuog.org/practice-guidelines.html (дата обращения: 05.03.2025).
4. Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):333-339. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582232/ (дата обращения: 11.04.2025).
5. Bhutta, Z.A., Das, J.K., Bahl, R. et al. Can available interventions end preventable deaths in mothers, newborn babies, and stillbirths, and at what cost? The Lancet. 2014; 384(9940): 347-370. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60792-3/fulltext (дата обращения: 18.05.2025).
6. Пренатальная эхография. Практическое руководство. Под ред. М.В. Медведева. Москва: Реальное Время, 2021.
7. Salvesen K.Å. Ultrasound in pregnancy and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001451/full (дата обращения: 22.06.2025).
8. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. NICE guideline [CG62]. National Institute for Health and Care Excellence, 2021. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62 (дата обращения: 30.07.2025).
9. ACOG Practice Bulletin No. 227: Fetal Growth Restriction. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2021;137(2):e16-e28. - URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/02/fetal-growth-restriction (дата обращения: 10.08.2025).
10. Morales-Roselló J, Khalil A, Alberola-Rubio J, et al. A new perspective on the cerebroplacental ratio: longitudinal reference ranges. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(4):489-495. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.17511 (дата обращения: 01.09.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Акушерство

УЗИ

Скрининг

Перинатология

Фетометрия

Допплерометрия

Беременность

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок