Краткое содержание статьи: Статья представляет собой подробное руководство по проведению ультразвукового (УЗИ) скрининга во втором триместре беременности. Описаны оптимальные сроки выполнения исследования (18–21 неделя), цели процедуры — оценка анатомии плода, выявление врожденных пороков развития и "мягких" маркеров хромосомных аномалий, а также состояние плаценты и околоплодных вод. Приведены показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Рассмотрены методология и протокол, включая фетометрию, детальный осмотр органов, использование допплерометрии по показаниям, а также интерпретация результатов с указанием нормальных значений и клинического значения маркеров риска. Проведен сравнительный анализ международных и российских протоколов, освещены новейшие технологии в пренатальной диагностике (3D/4D УЗИ, фетальная МРТ, искусственный интеллект). Приведена информация о стоимости услуги в РФ и заключение о важности регулярного и качественного второго скрининга для улучшения перинатальных исходов.
ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists
ISUOG - International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
NICE - National Institute for Health and Care Excellence (UK)
Краткий глоссарий
Анэуплоидия - Нарушение нормального числа хромосом в клетках организма (например, трисомия 21 - синдром Дауна).
Вентрикуломегалия - Расширение боковых желудочков головного мозга плода, один из маркеров патологии ЦНС.
Допплерометрия - Ультразвуковая методика для оценки скорости и направления кровотока в сосудах (например, в артериях пуповины, маточных артериях).
"Мягкие" маркеры - Ультразвуковые признаки, которые не являются пороками развития сами по себе, но статистически повышают риск наличия у плода хромосомных аномалий.
Пиелоэктазия - Незначительное расширение почечных лоханок, один из частых "мягких" маркеров.
Фетометрия - Измерение анатомических структур плода (головки, живота, конечностей) для определения его размеров, веса и соответствия гестационному сроку.
Хориоидальные кисты - Кисты сосудистых сплетений головного мозга, обычно преходящие и не имеющие клинического значения, но могут быть "мягким" маркером.
Эхогенный фокус в сердце - Небольшая гиперэхогенная структура в одном из желудочков сердца, чаще всего является вариантом нормы, но рассматривается как "мягкий" маркер.
Схематичное изображение ультразвукового исследования беременной женщины
Введение: Роль и значение второго пренатального скрининга
Ультразвуковой скрининг второго триместра, часто называемый "анатомическим сканированием", является краеугольным камнем современной пренатальной диагностики. Это комплексное, неинвазивное исследование, проводимое в середине беременности, преследует цель детальной оценки анатомического строения плода для исключения или выявления врожденных пороков развития (ВПР), а также оценки его роста, состояния плаценты и околоплодных вод. В отличие от скрининга первого триместра, который в большей степени сфокусирован на расчете рисков хромосомных аномалий (ХА) [1], второй скрининг позволяет визуализировать большинство органов и систем плода, достигших достаточного размера и уровня дифференциации.
Второй ультразвуковой скрининг представляет собой плановое, высокоинформативное исследование, направленное на морфологическую оценку плода, что позволяет своевременно выявить широкий спектр аномалий развития и определить дальнейшую тактику ведения беременности.
Этот временной промежуток выбран не случайно. К 18 неделям большинство органов и систем плода уже сформированы и достаточно велики для детальной визуализации. В то же время, до 22 недель плод еще достаточно подвижен, а количество околоплодных вод оптимально для получения качественного изображения. Проведение исследования позже этого срока может быть затруднено из-за уменьшения относительного объема амниотической жидкости, увеличения размеров плода и его фиксированного положения, что затрудняет осмотр некоторых структур.
Строгое соблюдение рекомендованного срока проведения УЗИ (18-21 неделя) является ключевым фактором, определяющим информативность исследования и возможность своевременного выявления аномалий развития плода.
Цели и задачи ультразвукового скрининга второго триместра
Основной задачей исследования является детальная оценка анатомии плода. Однако протокол сканирования включает в себя несколько ключевых компонентов:
Оценка фетальной биометрии (фетометрия): Измерение основных параметров плода (размеры головки, живота, длинных костей) для оценки его роста и соответствия гестационному сроку. Это позволяет диагностировать задержку роста плода или, наоборот, макросомию на ранних этапах.
Детальная оценка анатомии плода: Систематический осмотр всех доступных для визуализации органов и систем для исключения ВПР. Сюда входят центральная нервная система, лицо, сердце и магистральные сосуды, органы грудной клетки, брюшной полости, мочеполовой системы, а также костно-мышечная система.
Выявление "мягких" маркеров хромосомных аномалий: Поиск неспецифических признаков (например, вентрикуломегалия, гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия), которые могут указывать на повышенный риск анэуплоидий, таких как синдром Дауна, Эдвардса или Патау.
Оценка экстраэмбриональных структур: Исследование плаценты (локализация, структура, толщина, степень зрелости), пуповины (количество сосудов) и объема околоплодных вод. Оценка этих параметров важна для прогнозирования течения беременности и выявления риска таких осложнений, как предлежание плаценты или плацентарная недостаточность.
Оценка состояния шейки матки (цервикометрия): Измерение длины шейки матки, особенно у женщин из группы риска по истмико-цервикальной недостаточности, для прогнозирования риска преждевременных родов. [4]
Цели второго скрининга многогранны и охватывают не только поиск структурных аномалий плода, но и комплексную оценку фетоплацентарного комплекса, что позволяет выстроить индивидуальный план ведения беременности.
Ультразвуковое изображение плода во втором триместре с измерениями
Показания к проведению и группы риска
В соответствии с приказом Минздрава России № 1130н от 20.10.2020 г., ультразвуковой скрининг второго триместра является обязательным и рутинным исследованием для всех беременных женщин на территории Российской Федерации [5]. Это означает, что процедура показана абсолютно всем, независимо от возраста, анамнеза и результатов первого скрининга.
Несмотря на рутинный характер исследования, выделяют группы повышенного риска, у которых вероятность выявления аномалий выше, и которым может потребоваться УЗИ экспертного уровня в специализированных центрах:
Возраст беременной старше 35 лет.
Наличие в анамнезе ребенка с ВПР или хромосомной патологией.
Высокий риск ХА по результатам комбинированного скрининга первого триместра.
Прием тератогенных препаратов на ранних сроках беременности.
Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности (TORCH-инфекции).
Наличие у одного из родителей наследственного заболевания или хромосомной перестройки.
Многоплодная беременность.
Сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие тяжелые соматические заболевания у матери.
Хотя УЗИ второго триместра является универсальным для всех беременных, для пациенток из групп риска данное исследование приобретает особую значимость и может потребовать проведения на оборудовании экспертного класса со специалистом в области медицины плода.
Противопоказания и ограничения
Абсолютных противопоказаний к проведению трансабдоминального ультразвукового исследования не существует. УЗИ является одним из самых безопасных методов визуализации в медицине, так как не использует ионизирующее излучение. Многочисленные исследования, включая обзоры Cochrane Library [6], не выявили доказанного вредного воздействия диагностического ультразвука на плод.
Однако существуют ограничения, которые могут снизить информативность исследования:
Избыточная масса тела (ожирение) у беременной: Подкожно-жировая клетчатка поглощает и рассеивает ультразвуковые волны, что значительно ухудшает качество визуализации.
Неудачное положение плода: Если плод расположен спиной к датчику или прижат к стенке матки, визуализация некоторых структур (например, сердца или лица) может быть невозможна. В таких случаях может быть рекомендовано повторное исследование через некоторое время.
Выраженный тонус матки.
Маловодие: Недостаточное количество околоплодных вод ("акустическое окно") затрудняет осмотр.
Наличие рубцов на передней брюшной стенке после хирургических вмешательств.
Безопасность УЗИ для матери и плода является абсолютной, однако качество и полнота исследования могут быть ограничены рядом объективных факторов, связанных с физиологическими особенностями пациентки или положением плода.
Подготовка к процедуре
Специальная сложная подготовка к УЗИ второго триместра обычно не требуется. В отличие от исследования на ранних сроках, наполнять мочевой пузырь не нужно, так как матка уже достаточно увеличена и хорошо визуализируется.
Общие рекомендации для пациентки:
Документы: Взять с собой паспорт, полис ОМС, направление от врача, обменную карту и результаты предыдущих исследований, особенно протокол первого скрининга.
Гигиена: Принять душ перед процедурой.
Одежда: Надеть удобную, свободную одежду, которую легко снять или приподнять для доступа к животу.
Питание: За 1-2 часа до исследования рекомендуется легкий прием пищи. Избегать продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, капуста, газированные напитки), так как петли кишечника могут мешать визуализации.
Психологический настрой: Постараться быть спокойной. Стресс и волнение могут вызывать повышение тонуса матки, что затрудняет исследование.
Подготовка к УЗИ второго триместра минимальна и направлена в основном на обеспечение комфорта пациентки и создание оптимальных условий для визуализации, что повышает точность диагностики.
Врач-диагност проводит ультразвуковое исследование беременной пациентке
Методология и протокол проведения исследования
Процедура проводится в положении женщины лежа на спине. Врач наносит на кожу живота специальный гипоаллергенный гель, улучшающий проводимость ультразвуковых волн, и начинает сканирование с помощью трансабдоминального датчика. Протокол исследования строго регламентирован и включает последовательную оценку всех необходимых структур.
Фетометрия: оценка роста и размеров плода
Это первый и обязательный этап исследования. Врач измеряет стандартные биометрические показатели, которые автоматически сопоставляются с нормативными таблицами для данного срока беременности.
Бипариетальный размер (БПР, BPD): расстояние между теменными костями.
Лобно-затылочный размер (ЛЗР, OFD): расстояние от лба до затылка.
Окружность головы (ОГ, HC): рассчитывается на основе БПР и ЛЗР.
Окружность живота (ОЖ, AC): измеряется на уровне впадения пупочной вены в печень.
Длина бедренной кости (ДБ, FL): измеряется длина диафиза бедренной кости.
Длина плечевой кости (ДП, HL): может измеряться дополнительно.
На основе этих данных программа рассчитывает предполагаемый вес плода (ПРП) и делает вывод о соответствии его развития гестационному сроку.
Стандартизированная фетометрия является объективным методом оценки темпов роста плода, позволяющим на ранней стадии заподозрить задержку его развития или макросомию.
Детальная оценка анатомии плода
Это наиболее ответственная и продолжительная часть исследования. Врач последовательно осматривает все органы и системы согласно международным протоколам, таким как ISUOG [3] и российским рекомендациям.
Центральная нервная система (ЦНС): Оценивается форма и целостность костей черепа, структура головного мозга. Обязательно измеряются боковые желудочки, мозжечок, большая цистерна. Исключаются такие аномалии, как анэнцефалия, гидроцефалия, spina bifida.
Лицо: Визуализируется профиль плода, носовая кость, глазницы, носогубный треугольник для исключения расщелин губы и нёба ("заячья губа", "волчья пасть").
Сердечно-сосудистая система: Оценивается положение сердца, его размеры, четырехкамерный срез (наличие 4-х камер, целостность перегородок), а также срезы через выходные тракты аорты и легочной артерии. Это позволяет выявить до 70-80% тяжелых врожденных пороков сердца.
Органы грудной клетки: Оцениваются легкие, их эхогенность, исключается наличие диафрагмальной грыжи или кистозных образований.
Органы брюшной полости: Визуализируются желудок (его наличие и расположение), кишечник (оценивается его эхогенность), печень, почки (размеры, структура, наличие расширения лоханок - пиелоэктазии), мочевой пузырь.
Костно-мышечная система: Оценивается целостность позвоночного столба на всем протяжении в трех проекциях. Осматриваются все длинные трубчатые кости конечностей, их наличие и симметричность, а также кисти и стопы.
Систематическая и скрупулезная оценка фетальной анатомии по утвержденному протоколу является золотым стандартом для выявления большинства структурных ВПР, что критически важно для определения прогноза и тактики ведения.
Оценка экстраэмбриональных структур
Помимо самого плода, врач тщательно изучает структуры, обеспечивающие его жизнедеятельность.
Плацента: Определяется ее локализация (по какой стенке матки расположена), расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки (для исключения предлежания), ее толщина и структура.
Пуповина: Обязательно определяется количество сосудов. В норме пуповина содержит две артерии и одну вену. Наличие единственной артерии пуповины (ЕАП) может ассоциироваться с другими ВПР или задержкой роста плода.
Околоплодные воды: Объем амниотической жидкости оценивается либо субъективно, либо путем измерения индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Диагностируются маловодие или многоводие.
Анализ состояния плаценты, пуповины и околоплодных вод дает ценную информацию о функциональном состоянии фетоплацентарной системы и помогает прогнозировать риск акушерских осложнений.
Использование допплерометрии
Рутинное проведение допплерометрии в рамках скрининга второго триместра у всех беременных не рекомендовано. Однако, по данным ACOG [7], это исследование показано женщинам из групп высокого риска по развитию преэклампсии и задержки роста плода. Оценивается кровоток в маточных артериях, артериях пуповины и, при необходимости, в среднемозговой артерии плода.
Допплерометрия является дополнительным методом, применяемым по показаниям для оценки гемодинамики в системе "мать-плацента-плод" и ранней диагностики плацентарной недостаточности.
Допплерографическое изображение кровотока в артерии пуповины
Интерпретация результатов: Норма и отклонения
Нормативные показатели фетометрии
Все полученные измерения сравниваются с перцентильными таблицами. Нормальными считаются показатели, находящиеся в диапазоне от 10-го до 90-го перцентиля для данного срока беременности. Если размеры плода пропорционально меньше 10-го перцентиля, это может свидетельствовать о задержке роста плода (ЗРП).
Особое внимание уделяется выявлению "мягких" маркеров ХА. Важно понимать, что эти находки не являются пороками развития и часто встречаются у здоровых плодов. Однако их наличие или сочетание нескольких маркеров увеличивает статистический риск наличия у плода анэуплоидии.
К наиболее частым "мягким" маркерам относятся:
Утолщение шейной складки (≥ 6 мм)
Гиперэхогенный фокус в сердце
Умеренная вентрикуломегалия (10-15 мм)
Пиелоэктазия (расширение лоханок почек > 4-5 мм)
Гиперэхогенный кишечник
Кисты сосудистых сплетений
Единственная артерия пуповины
Укорочение трубчатых костей
При обнаружении одного или нескольких маркеров пациентке рекомендуется консультация врача-генетика для пересчета индивидуального риска и обсуждения необходимости инвазивной диагностики (амниоцентеза).
Интерпретация "мягких" маркеров требует взвешенного подхода и должна проводиться в совокупности с результатами первого скрининга, так как изолированный маркер чаще всего не имеет клинического значения.
Выявление врожденных пороков развития (ВПР)
При выявлении структурной аномалии плода, врач подробно описывает ее в протоколе, прилагая снимки. Дальнейшая тактика зависит от типа и тяжести порока. Пациентка направляется на пренатальный консилиум с участием акушера-гинеколога, генетика, неонатолога и, при необходимости, детского хирурга. Консилиум определяет прогноз для жизни и здоровья ребенка, возможности внутриутробной или постнатальной коррекции и предоставляет семье полную информацию для принятия решения о дальнейшей судьбе беременности.
Выявление ВПР на втором скрининге позволяет своевременно организовать междисциплинарное ведение беременности, подготовиться к рождению ребенка с особенностями или, в тяжелых случаях, рассмотреть вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.
Таблица с нормативными значениями фетометрии плода
Сравнительный анализ протоколов и рекомендаций
Протоколы УЗИ второго триместра в разных странах и медицинских сообществах в целом схожи, но могут иметь некоторые различия в обязательных и дополнительных пунктах.
Таблица 1: Сравнение минимальных требований к протоколу УЗИ второго триместра
Структура/Параметр
Клинические рекомендации МЗ РФ [2]
Рекомендации ISUOG [3]
Комментарий
Фетометрия
БПР, ОГ, ОЖ, ДБ, ДП
БПР, ОГ, ОЖ, ДБ
Российский стандарт часто включает измерение плечевой кости в базовый протокол.
Голова/ЦНС
Форма черепа, боковые желудочки, большая цистерна, мозжечок
Сравнительный анализ показывает, что международные протоколы, в частности ISUOG, предъявляют более строгие и детализированные требования к оценке анатомии плода, особенно сердца, что способствует повышению уровня диагностики ВПР.
Новые технологии и перспективные исследования
Область пренатальной диагностики постоянно развивается. Наряду с классическим 2D-УЗИ, появляются и внедряются новые технологии:
3D/4D УЗИ: Позволяет получить объемное изображение плода. В рутинном скрининге не используется, но незаменимо для детальной оценки сложных аномалий лица (расщелины), конечностей и позвоночника.
Фетальная эхокардиография: Углубленное исследование сердца плода, проводимое специалистом по показаниям (например, при подозрении на порок сердца на скрининге или при высоком риске у матери).
Фетальная МРТ: Применяется в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на патологию ЦНС, когда возможностей УЗИ недостаточно.
Искусственный интеллект (ИИ): Ведутся активные исследования по внедрению систем ИИ для автоматического измерения фетометрических показателей, распознавания стандартных срезов и даже помощи в выявлении аномалий. Исследования, опубликованные в таких журналах, как Nature Medicine [12], показывают большой потенциал этих технологий в повышении точности и стандартизации диагностики.
Интеграция новых технологий, таких как 3D/4D УЗИ и систем на основе ИИ, обещает в будущем повысить точность, скорость и доступность пренатальной диагностики, снизив влияние человеческого фактора.
Средняя стоимость услуги в РФ
Стоимость УЗИ скрининга второго триместра в России варьируется в зависимости от региона, уровня клиники и квалификации специалиста.
По полису ОМС: В государственных женских консультациях и перинатальных центрах процедура проводится бесплатно по направлению лечащего врача.
В частных клиниках:
Москва и Санкт-Петербург: Стоимость может варьироваться от 4 000 до 12 000 рублей. Цена зависит от класса оборудования (стандартное, экспертное), квалификации врача (врач УЗД, кандидат/доктор медицинских наук, специалист FMF) и включенных дополнительных опций (3D/4D, запись на носитель).
Регионы: В крупных региональных центрах цена составляет в среднем 2 500 - 6 000 рублей.
Доступность бесплатного скрининга по ОМС обеспечивает охват всех беременных, в то время как частный сектор предлагает более гибкие условия и возможность выбора специалиста и оборудования экспертного класса.
Заключение
Ультразвуковой скрининг второго триместра является неотъемлемым и высокоэффективным компонентом антенатального наблюдения. Он предоставляет уникальную возможность детально оценить анатомическое развитие плода, выявить большинство врожденных пороков развития, оценить темпы роста и функциональное состояние фетоплацентарной системы. Стандартизация протоколов, основанная на международных и национальных клинических рекомендациях, обеспечивает высокое качество диагностики. Своевременное выявление отклонений позволяет определить оптимальную тактику ведения беременности, провести необходимую дополнительную диагностику и подготовиться к рождению ребенка, что в конечном итоге направлено на улучшение перинатальных исходов.
Таким образом, второй ультразвуковой скрининг - это не просто "фото на память", а фундаментальное клиническое исследование, играющее центральную роль в современной системе охраны здоровья матери и ребенка.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". - URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011130029 (дата обращения: 14.01.2025).
Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing a fetal echogenic intracardiac focus. J Clin Ultrasound. 2007. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3294024/ (дата обращения: 30.01.2025).
Arnaout, R., Curran, L., Zhao, Y. et al. An artificial intelligence system for automated evaluation of fetal ultrasound images. Nature Medicine 26, 740-746 (2020). - URL: https://www.nature.com/articles/s41591-020-0795-9 (дата обращения: 10.02.2025).
Salomon, L. J., Alfirevic, Z., Bilardo, C. M., et al. (2011). ISUOG Practice Guidelines: performance of first‐trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 37(1), 116-126. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.8831 (дата обращения: 11.02.2025).
Журнал "Акушерство и гинекология": Статьи по пренатальной диагностике. - URL: https://aig-journal.ru/ (дата обращения: 12.02.2025).
Да, диагностическое ультразвуковое исследование считается абсолютно безопасным методом во время беременности. В нем не используется ионизирующее (рентгеновское) излучение, и многочисленные научные исследования не выявили какого-либо доказанного вредного в
2
Врач обнаружил "мягкий маркер" (например, гиперэхогенный фокус в сердце). Означает ли это, что мой ребенок болен?
Не обязательно. "Мягкие маркеры" — это не пороки развития, а особенности, которые могут встречаться и у абсолютно здоровых детей. Чаще всего, при отсутствии других отклонений и низком риске по первому скринингу, это вариант нормы. Врач оценит эту находку
3
Что делать, если врач не смог рассмотреть все органы из-за неудобного положения малыша?
Это довольно частая ситуация. Врач может попросить вас немного походить, покашлять или повернуться на другой бок, чтобы плод изменил положение. Если это не поможет, вам могут назначить повторное, как правило, короткое УЗИ через несколько дней или неделю д
4
Зачем нужно это УЗИ, если первый скрининг был абсолютно нормальным?
У этих исследований разные цели. Первый скрининг в основном оценивает риски хромосомных аномалий (например, синдрома Дауна). Второй скрининг — это детальный анатомический осмотр, когда органы и системы малыша уже достаточно большие, чтобы врач мог оценить
5
Может ли это УЗИ гарантированно выявить все возможные отклонения у плода?
УЗИ второго триместра — это высокоинформативный метод, который позволяет выявить большинство серьезных структурных пороков развития. Однако он не может гарантировать выявление абсолютно всех аномалий. Некоторые состояния могут не иметь ультразвуковых проя
6
Нужно ли как-то специально готовиться к исследованию: пить воду или соблюдать диету?
Специальная подготовка не требуется. В отличие от УЗИ на ранних сроках, наполнять мочевой пузырь не нужно. Рекомендуется за 1-2 дня до процедуры избегать продуктов, вызывающих повышенное газообразование (например, бобовые, капуста, газированные напитки),
