Ультразвуковое исследование плевральной полости: комплексный клинический обзор

Содержание статьи

1. Анатомия и физиология плевральной полости в контексте УЗИ
2. Что такое УЗИ плевральной полости? Сущность метода
3. Показания для проведения УЗИ плевральной полости
4. Противопоказания и ограничения
5. Подготовка пациента и оборудования
6. Протокол и методика проведения исследования
7. Интерпретация результатов: от нормы до патологии
8. Сравнительные таблицы
9. Средняя стоимость услуги
10. Заключение

Список сокращений

• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• КТ - Компьютерная томография
• ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии
• ЧДД - Частота дыхательных движений
• POCUS - Point-of-care ultrasound (ультразвук по месту оказания помощи)
• ЛК - Легочная консолидация
• АИС - Альвеолярно-интерстициальный синдром
• ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии

Краткий глоссарий

• Плевра - Серозная оболочка, покрывающая легкие (висцеральная плевра) и выстилающая стенки грудной полости (париетальная плевра).
• Плевральная полость - Потенциальное щелевидное пространство между висцеральным и париетальным листками плевры.
• Плевральный выпот - Патологическое скопление жидкости в плевральной полости.
• Пневмоторакс - Скопление воздуха или газа в плевральной полости.
• Скольжение легкого (Lung sliding) - Ультразвуковой артефакт, представляющий собой движение висцеральной плевры относительно париетальной во время дыхания.
• A-линии - Горизонтальные артефакты реверберации, возникающие от плевральной линии, свидетельствующие о наличии воздуха в подлежащих тканях легкого.
• B-линии ("легочные ракеты") - Вертикальные, лазероподобные артефакты, возникающие от плевральной линии и движущиеся синхронно с дыханием. Указывают на утолщение междольковых перегородок (например, при отеке легких).
• Знак "берега" (Seashore sign) - Нормальный признак в М-режиме, отражающий движение легкого под грудной стенкой.
• Знак "стратосферы" или "штрих-кода" (Stratosphere/Barcode sign) - Патологический признак в М-режиме, указывающий на отсутствие скольжения легкого (признак пневмоторакса).
• Точка легкого (Lung point) - Патогномоничный признак пневмоторакса, где нормальная картина скольжения легкого периодически сменяется его отсутствием.
• Консолидация - Безвоздушный участок легочной ткани, который при УЗИ выглядит как паренхиматозный орган (например, печень).

1. Анатомия и физиология плевральной полости в контексте УЗИ

Плевральная полость представляет собой не реальное, а потенциальное пространство, заключенное между двумя серозными листками: висцеральной плеврой, плотно покрывающей поверхность легких, и париетальной плеврой, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки, диафрагму и средостение. В норме это пространство содержит минимальное количество серозной жидкости (около 5-15 мл у взрослого человека), которая действует как смазка, обеспечивая беспрепятственное скольжение листков друг относительно друга во время дыхательного цикла [1]. Давление в плевральной полости отрицательное, что является ключевым фактором для расправления легких.

С точки зрения ультразвуковой визуализации, нормальное легкое, наполненное воздухом, является акустическим барьером. Ультразвуковые волны практически полностью отражаются на границе мягкие ткани/воздух. Поэтому непосредственно легочную паренхиму в норме увидеть невозможно. Вместо этого врач оценивает артефакты, возникающие на плевральной линии - гиперэхогенной структуре, образованной соприкасающимися листками плевры. Динамическая оценка этих артефактов и является основой УЗИ легких и плевральных полостей.

2. Что такое УЗИ плевральной полости? Сущность метода

Ультразвуковое исследование плевральной полости - это неинвазивный, безболезненный и безопасный метод диагностической визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для получения изображений плевральных листков, плевральной полости и прилегающих структур в режиме реального времени. В отличие от рентгенографии и КТ, УЗИ не использует ионизирующее излучение, что делает его абсолютно безопасным для многократного применения, в том числе у беременных женщин и детей [2].

Метод основан на принципе эхолокации. Ультразвуковой датчик (трансдьюсер) излучает звуковые волны, которые проникают в ткани тела. Достигнув границ сред с различной акустической плотностью (например, мышцы и жидкость), волны отражаются и улавливаются тем же датчиком. Компьютер анализирует время возврата и интенсивность отраженных сигналов, преобразуя их в двухмерное изображение на экране. Динамическая природа УЗИ позволяет оценивать движение структур в реальном времени, например, скольжение легкого при дыхании или подвижность диафрагмы.

3. Показания для проведения УЗИ плевральной полости

Спектр показаний для УЗИ плевральной полости чрезвычайно широк и постоянно расширяется. Метод нашел применение в пульмонологии, реаниматологии, торакальной хирургии, кардиологии, онкологии и терапии.

Диагностика и оценка плеврального выпота

Это основное и наиболее частое показание. УЗИ обладает значительно более высокой чувствительностью в обнаружении жидкости по сравнению с рентгенографией грудной клетки в прямой проекции. Метод позволяет выявлять минимальные объемы жидкости (от 5-20 мл), которые не видны на рентгенограммах [3].

Ключевые задачи УЗИ при плевральном выпоте:

• Подтверждение наличия жидкости: Дифференциальная диагностика между выпотом и другими причинами затемнения на рентгенограмме (например, плевральные наложения, ателектаз).
• Оценка объема выпота: Существуют различные формулы для полуколичественной оценки объема жидкости, что важно для мониторинга динамики.
• Характеристика выпота: УЗИ позволяет предположить характер жидкости. Анэхогенное (черное) содержимое типично для транссудата. Наличие эхогенной взвеси, септ (перегородок), фибрина указывает на сложный, вероятно, экссудативный характер выпота (эмпиема, гемоторакс, хилоторакс) [4].
• Навигация при торакоцентезе: УЗИ в реальном времени позволяет выбрать оптимальную точку для пункции, определить глубину до жидкости и избежать повреждения легкого, диафрагмы или межреберных сосудов, что значительно повышает безопасность процедуры. Это рекомендовано ведущими международными руководствами, такими как NICE [5].

Диагностика пневмоторакса

В условиях неотложной помощи, особенно при травме, УЗИ является быстрым и высокочувствительным методом диагностики пневмоторакса. Его точность, особенно в положении пациента на спине, превосходит рентгенографию и сопоставима с КТ [6].

Основные УЗ-признаки пневмоторакса:

• Отсутствие скольжения легкого.
• Отсутствие В-линий.
• Наличие "точки легкого" (lung point) - патогномоничный признак, обладающий 100% специфичностью.
• В М-режиме определяется знак "стратосферы" или "штрих-кода".

Оценка легочной паренхимы

Хотя УЗИ не может "видеть" сквозь воздушное легкое, оно прекрасно визуализирует патологические изменения, достигающие плевральной поверхности.

• Легочная консолидация (ЛК): Участки безвоздушного легкого (например, при пневмонии) визуализируются как тканеподобные, гипоэхогенные структуры, напоминающие печень ("гепатизация легкого"). Внутри ЛК могут быть видны воздушные или жидкостные бронхограммы.
• Альвеолярно-интерстициальный синдром (АИС): Проявляется наличием множественных В-линий. Этот признак неспецифичен, но крайне важен для дифференциальной диагностики одышки. Множественные билатеральные В-линии характерны для кардиогенного отека легких, ОРДС, интерстициальных заболеваний легких [7].
• Ателектаз: Спавшееся легкое может визуализироваться как консолидированный участок, часто с признаками потери объема. Динамическая оценка с воздушными бронхограммами помогает отличить его от пневмонии.

Оценка функции диафрагмы

УЗИ является единственным методом, позволяющим оценить функцию диафрагмы у постели больного в реальном времени. Измеряя экскурсию (подвижность) и утолщение купола диафрагмы во время вдоха, можно диагностировать ее парез или паралич, что является важной причиной трудностей при прекращении искусственной вентиляции легких [8].

4. Противопоказания и ограничения

Абсолютные противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению УЗИ плевральной полости не существует из-за его неинвазивности и безопасности.

Относительные противопоказания и ограничения

• Нарушение целостности кожных покровов: Наличие обширных ожогов, инфицированных ран, дренажей или повязок в области исследования может сделать его технически невозможным.
• Выраженная подкожная эмфизема: Воздух в подкожной клетчатке создает непреодолимый барьер для ультразвука, делая визуализацию подлежащих структур невозможной.
• Ожирение: У пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой может потребоваться использование низкочастотных датчиков, что снижает разрешающую способность изображения.
• Операторозависимость: Качество и точность исследования напрямую зависят от навыков и опыта специалиста, выполняющего процедуру. Интерпретация артефактов требует специальной подготовки.
• Ограниченное акустическое окно: Ребра создают акустические тени, поэтому исследование проводится в межреберных промежутках. Патологические очаги, полностью прикрытые ребрами или лопаткой, могут быть пропущены. Центральные и медиастинальные структуры плохо доступны для визуализации.

5. Подготовка пациента и оборудования

Подготовка пациента

Специальной подготовки со стороны пациента не требуется. Исследование можно проводить в любое время. Положение пациента выбирается в зависимости от клинической задачи и его состояния:

• Сидя, слегка наклонившись вперед: Идеальное положение для выявления и пункции свободного плеврального выпота, так как жидкость под действием гравитации скапливается в нижних отделах (реберно-диафрагмальных синусах).
• Лежа на спине (supine): Стандартное положение для пациентов в ОРИТ и при травме, особенно для диагностики пневмоторакса (воздух скапливается в передних, наивысших точках).
• Лежа на боку (латеропозиция): Используется для оценки подвижности выпота и дифференциации жидкости от осумкованных скоплений или плевральных наложений.

Подготовка оборудования

1. Выбор датчика:
   • Конвексный (низкочастотный, 2-5 МГц): Используется для общего обзора, оценки глубоких структур, диафрагмы и больших объемов жидкости. Обеспечивает большее поле обзора, но с меньшим разрешением.
   • Линейный (высокочастотный, 5-12 МГц): Идеален для детальной оценки плевральной линии, скольжения легкого, выявления небольших пневмотораксов и характеристики содержимого выпота (септы, фибрин).
   • Микроконвексный или секторный фазированный: Часто используется в кардиологии, но удобен для исследования через узкие межреберные промежутки, особенно у детей.
2. Настройки аппарата:
   • Пресет: Выбирается программа "Легкие" (Lung) или "Абдоминальная" (Abdominal).
   • Глубина: Устанавливается таким образом, чтобы плевральная линия находилась в средней трети экрана.
   • Усиление (Gain): Регулируется для получения четкого изображения без избыточного шума.
   • Фокус: Фокусная зона устанавливается на уровне плевральной линии.
   • М-режим: Используется для документирования скольжения легкого и диагностики пневмоторакса.

6. Протокол и методика проведения исследования

Систематический подход к сканированию имеет решающее значение. Существует несколько протоколов, наиболее известным из которых является BLUE-protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), разработанный для быстрой диагностики причин острой дыхательной недостаточности [7].

Общий пошаговый подход:

1. Идентификация "знака летучей мыши" (Bat sign): Датчик устанавливается перпендикулярно ребрам. На экране визуализируются два соседних ребра (гиперэхогенные линии с акустической тенью позади) и между ними - гиперэхогенная плевральная линия. Эта картина напоминает летучую мышь, где ребра - это крылья, а плевральная линия - тело. Это подтверждает правильную локализацию.
2. Оценка скольжения легкого: В В-режиме наблюдается мерцающее, горизонтальное движение плевральной линии синхронно с дыханием. Это "скольжение легкого" - признак нормы, исключающий пневмоторакс в данной точке с высокой долей вероятности.
3. Оценка артефактов:
   • А-линии: Наличие горизонтальных линий, повторяющих плевральную линию на равном расстоянии, является нормой.
   • В-линии: Поиск вертикальных артефактов. Единичные В-линии (до 2-х в одном межреберье) могут быть вариантом нормы. Три и более В-линии в одном поле зрения указывают на АИС.
4. Систематическое сканирование: Исследование проводится симметрично с обеих сторон. Грудная клетка условно делится на зоны (например, по 3 зоны с каждой стороны: две передние, одна латеральная). Датчик последовательно перемещается по межреберьям в каждой зоне. Для поиска выпота обязателен осмотр задне-нижних (самых отлогих) отделов грудной клетки.
5. Использование М-режима: При наведении на плевральную линию активируется М-режим. В норме неподвижная грудная стенка создает картину горизонтальных "волн", а движущееся легкое - зернистую структуру под ней. Эта картина называется "знак берега" (seashore sign). При пневмотораксе движение отсутствует, и все изображение состоит из параллельных горизонтальных линий - "знак стратосферы" (stratosphere/barcode sign).

7. Интерпретация результатов: от нормы до патологии

Нормальная ультразвуковая картина

• В-режим: Четко визуализируется "знак летучей мыши". Плевральная линия ровная, гиперэхогенная, определяется ее скольжение синхронно с дыханием. Присутствуют А-линии. В-линии отсутствуют или единичны. Жидкость в синусах не определяется.
• М-режим: Определяется "знак берега".

Плевральный выпот

Жидкость в плевральной полости визуализируется как анэхогенное или гипоэхогенное пространство между париетальной и висцеральной плеврой.

• Признаки:
  • Знак "четырехугольника" (Quad sign): Жидкость ограничена сверху париетальной плеврой и реберной тенью, снизу - висцеральной плеврой, а по бокам - тенями от ребер.
  • Знак "синусоиды" (Sinusoid sign): В М-режиме во время дыхания висцеральная плевра (линия легкого) приближается к париетальной на вдохе и удаляется на выдохе, рисуя синусоидальную кривую.
  • Компрессионный ателектаз: Легкое, "плавающее" в жидкости, выглядит как консолидированный участок, движущийся при дыхании ("медуза", "flapping lung").
• Оценка объема (примеры формул):
  • Простая формула: Максимальное расстояние между плевральными листками (в мм) в конце выдоха, умноженное на 20, дает примерный объем в мл [9].
  • Формула Balik et al.: V (мл) = 47.6 × SEP (см) - 837, где SEP - максимальное межплевральное расстояние в конце выдоха в положении пациента на спине [10].

Пневмоторакс

Ключевым моментом является обнаружение воздуха между плевральными листками, что препятствует их контакту и, соответственно, скольжению.

Наиболее специфичным, патогномоничным признаком является "точка легкого" (lung point). Это точка на грудной стенке, где прерывисто появляется и исчезает скольжение легкого. Она соответствует границе пневмоторакса, где легкое периодически контактирует с грудной стенкой на вдохе. Наличие этого знака на 100% подтверждает диагноз [11].

Особенности у детей

Принципы УЗИ плевральной полости у детей аналогичны взрослым, но есть некоторые особенности. Используются высокочастотные датчики (линейный, микроконвексный) из-за меньшей толщины грудной стенки. Нормальная ЧДД у детей выше, поэтому скольжение легкого более выражено. УЗИ особенно ценно в педиатрии для диагностики и мониторинга пневмоний и их осложнений (парапневмонический выпот, эмпиема), позволяя избежать повторной лучевой нагрузки [12].

8. Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов визуализации грудной клетки

Таблица 2. Ультразвуковые характеристики различных типов плеврального выпота

9. Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ плевральной полости в России может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных поликлиниках и больницах (где услуга может быть оказана бесплатно по полису ОМС при наличии показаний).
• Сложность исследования: Комплексное исследование с допплерографией или эластографией может стоить дороже стандартного В-режима.
• Квалификация специалиста: Услуги врача-эксперта или кандидата/доктора медицинских наук могут оцениваться выше.

В среднем, по состоянию на 2024 год, стоимость платной услуги в частных клиниках России колеблется от 1 500 до 4 000 рублей. В рамках комплексного УЗИ органов грудной клетки или при выполнении исследования в условиях ОРИТ цена может быть включена в общую стоимость лечения.

10. Заключение

Ультразвуковое исследование плевральной полости превратилось из вспомогательного метода в мощный диагностический инструмент первой линии для широкого круга клинических сценариев. Его ключевые преимущества - безопасность, отсутствие лучевой нагрузки, портативность, доступность и возможность динамической оценки в реальном времени - делают его незаменимым в отделениях неотложной помощи, реанимации и интенсивной терапии.

Метод демонстрирует высочайшую чувствительность в диагностике плеврального выпота и пневмоторакса, превосходя стандартную рентгенографию. Он позволяет не только выявить патологию, но и оценить ее количественно, охарактеризовать и, что крайне важно, безопасно выполнить лечебно-диагностические манипуляции под ультразвуковым контролем. Способность УЗИ визуализировать субплевральные изменения легочной ткани, такие как консолидация и интерстициальный синдром, а также оценивать функцию диафрагмы, еще больше расширяет его диагностические возможности. Несмотря на некоторые ограничения, связанные с операторозависимостью и физическими свойствами ультразвука, при правильном применении и должной подготовке специалиста УЗИ плевральной полости является надежным, быстрым и клинически значимым методом исследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Плеврит" (взрослые). Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/345_1 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-591. doi:10.1007/s00134-012-2513-4 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392031/ (дата обращения: 18.01.2025).
3. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, et al. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology. 1994;191(3):681-684. doi:10.1148/radiology.191.3.8184046 - URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiology.191.3.8184046 (дата обращения: 20.01.2025).
4. Qureshi NR, Rahman NM, Gleeson FV. Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion. Thorax. 2009;64(2):139-143. doi:10.1136/thx.2007.090220 - URL: https://thorax.bmj.com/content/64/2/139 (дата обращения: 21.01.2025).
5. NICE guideline [NG187]. Pleural disease: investigation and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2023. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng187 (дата обращения: 25.01.2025).
6. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;141(4):858-865. doi:10.1378/chest.11-0131 - URL: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60317-1/fulltext (дата обращения: 28.01.2025).
7. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-125. doi:10.1378/chest.07-2800 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18403664/ (дата обращения: 01.02.2025).
8. Zambon M, Greco M, Bocchino S, Cabrini L, Beccaria PF, Zangrillo A. Assessment of diaphragmatic dysfunction in the critically ill patient with ultrasound: a systematic review. Intensive Care Med. 2017;43(1):29-38. doi:10.1007/s00134-016-4524-z - URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4524-z (дата обращения: 03.02.2025).
9. Roch A, Bojan M, Michelet P, et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusion volume in critically ill patients. Intensive Care Med. 2005;31(7):995. doi:10.1007/s00134-005-2622-4 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15830206/ (дата обращения: 05.02.2025).
10. Balik M, Plasil P, Waldauf P, et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2006;32(2):318. doi:10.1007/s00134-005-0024-2 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16421774/ (дата обращения: 05.02.2025).
11. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26(10):1434-1440. doi:10.1007/s001340000627 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11126253/ (дата обращения: 07.02.2025).
12. Шамсиев Ф.С., Поляев Ю.А. Ультразвуковая диагностика неспецифических пневмоний и их осложнений у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - Т. 61. - № 4. - С. 78-83. - URL: https://www.ped-perinatology.ru/jour/article/view/284 (дата обращения: 10.02.2025).
13. Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Буланов А.Ю., и др. Протоколы ультразвукового исследования легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2020. - URL: https://faronline.ru/news/rekomendaczii/protokoly-ultrazvukovogo-issledovaniya-legkih-v-otdeleniyah-reanimaczii-i-intensivnoj-terapii/ (дата обращения: 11.02.2025).
14. Cochrane Database of Systematic Reviews. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 12.02.2025).
15. Google Scholar search: "pleural ultrasound diagnostics". - URL: https://scholar.google.com/ (дата обращения: 12.02.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

УЗИ

ПлевральнаяПолость

ПлевральныйВыпот

Пневмоторакс

Пульмонология

Реаниматология

Лечение

Профилактика

Дети

ИнтенсивнаяТерапия

POCUS

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок