Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников: Клинический обзор
Ультразвуковое исследование надпочечников является фундаментальным, неинвазивным и доступным методом первичной диагностики, играющим ключевую роль в эндокринологии, онкологии, педиатрии и урологии. Несмотря на определенные технические сложности, связанные с их анатомическим расположением, УЗИ позволяет получить ценную информацию о структуре, размере и васкуляризации этих жизненно важных желез, направляя дальнейший диагностический поиск и определяя тактику ведения пациента.
УЗИ надпочечников - это базовый метод визуализации, позволяющий на начальном этапе выявить структурные аномалии и определить необходимость в более точных методах исследования, таких как КТ или МРТ.
Анатомия, гистология и физиология надпочечников
Макроскопическая анатомия и топография
Надпочечники (лат. glandulae suprarenales) - это парные эндокринные железы, расположенные в забрюшинном пространстве на верхних полюсах почек. Они окружены жировой клетчаткой и покрыты почечной фасцией (фасцией Героты), что обеспечивает их фиксацию.
- Правый надпочечник: Имеет пирамидальную или треугольную форму. Он расположен несколько выше левого, непосредственно прилежит к задней поверхности печени и нижней полой вене, что делает печень идеальным акустическим окном для его визуализации.
- Левый надпочечник: Имеет полулунную или серповидную форму. Он расположен более медиально и кпереди, контактирует с хвостом поджелудочной железы, селезенкой и дном желудка, что несколько усложняет его ультразвуковую локацию.
Размеры нормальных надпочечников у взрослого человека вариабельны, но в среднем составляют: длина 40-60 мм, ширина 20-30 мм, толщина 3-8 мм. Масса одного надпочечника колеблется от 4 до 6 граммов. Кровоснабжение осуществляется тремя группами артерий: верхними (от нижней диафрагмальной артерии), средними (от брюшной аорты) и нижними (от почечной артерии) надпочечниковыми артериями. Венозный отток происходит через центральную надпочечниковую вену, которая справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену.
Асимметричное расположение и различная форма надпочечников, а также их тесная связь с крупными сосудами и органами, определяют особенности и сложности ультразвуковой визуализации, особенно левой железы.
Микроскопическая структура и физиологическая роль
Гистологически надпочечник состоит из двух функционально различных частей: коркового вещества (коры) и мозгового вещества.
- Корковое вещество (кора): Составляет около 80-90% массы железы и продуцирует стероидные гормоны. Оно подразделяется на три зоны:
- Клубочковая зона (zona glomerulosa): Самая наружная, синтезирует минералокортикоиды (преимущественно альдостерон), которые регулируют водно-солевой обмен.
- Пучковая зона (zona fasciculata): Средняя и самая широкая, продуцирует глюкокортикоиды (в основном кортизол), влияющие на углеводный, белковый и жировой обмен, а также обладающие противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
- Сетчатая зона (zona reticularis): Внутренняя зона, синтезирует половые стероиды (андрогены).
- Мозговое вещество (medulla): Расположено в центре железы и является частью симпатической нервной системы. Его хромаффинные клетки синтезируют катехоламины - адреналин и норадреналин, которые отвечают за реакцию организма на стресс («бей или беги»).
Двойственная структура надпочечника с функционально различными корой и мозговым веществом обуславливает широкий спектр клинических проявлений при их патологии, от нарушений артериального давления до метаболических и гормональных расстройств.
Что такое УЗИ надпочечников?
Ультразвуковое исследование надпочечников - это диагностическая процедура, использующая высокочастотные звуковые волны для создания изображений (сонограмм) надпочечников и окружающих их структур. Метод основан на принципе эхолокации: ультразвуковой датчик (трансдьюсер) излучает звуковые волны, которые отражаются от тканей с разной плотностью и возвращаются к датчику. Компьютер анализирует эти отраженные сигналы и преобразует их в изображение в режиме реального времени.
УЗИ является методом первой линии для обследования пациентов с подозрением на патологию надпочечников благодаря своей безопасности (отсутствие ионизирующего излучения), доступности и неинвазивности. Особую ценность оно представляет в педиатрии и при динамическом наблюдении.
Визуализация надпочечников затруднена их малым размером, забрюшинным расположением и часто экранированием петлями кишечника, содержащими газ. Успех исследования во многом зависит от опыта врача, качества оборудования и правильной подготовки пациента. В норме у взрослых надпочечники гипоэхогенны по сравнению с окружающей жировой клетчаткой, а центральная часть (мозговое вещество) может выглядеть как гиперэхогенная линия.
Эффективность УЗИ надпочечников напрямую зависит от квалификации специалиста и качества аппаратуры, что делает его оператор-зависимым методом.
Показания для проведения УЗИ надпочечников
Показания к исследованию охватывают широкий спектр клинических ситуаций, связанных с подозрением на гормональную дисфункцию или объемные образования.
Показания у взрослых
- Артериальная гипертензия: Особенно резистентная к терапии, с кризовым течением или возникшая в молодом возрасте, для исключения феохромоцитомы или гиперальдостеронизма (синдром Конна).
- Инциденталома: Случайно выявленное на КТ, МРТ или УЗИ других органов образование в проекции надпочечника. УЗИ используется для первичной оценки и динамического наблюдения за небольшими образованиями Клинические рекомендации "Инциденталома надпочечника", Минздрав РФ (дата обращения: 15.01.2025).
- Подозрение на гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга): Характерные клинические признаки (лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии, мышечная слабость).
- Подозрение на первичную надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона): Гиперпигментация кожи, слабость, гипотония. УЗИ может выявить уменьшение размеров желез или признаки туберкулезного, аутоиммунного поражения.
- Признаки вирилизации у женщин: Гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла для исключения андроген-секретирующих опухолей.
- Онкологический поиск: Поиск метастазов при раке легкого, почки, молочной железы, меланоме.
- Боль в поясничной области или животе неясного генеза.
- Резкие изменения массы тела (как потеря, так и набор).
У взрослых пациентов основным показанием для УЗИ надпочечников является диагностика причин вторичной артериальной гипертензии и оценка случайно выявленных образований (инциденталом).
Показания у детей и новорожденных
В педиатрической практике УЗИ надпочечников имеет особое значение из-за их лучшей визуализации (меньше жировой клетчатки) и безопасности метода.
- Подозрение на врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН): Неправильное строение наружных гениталий у новорожденных, сольтеряющие кризы, преждевременное половое развитие.
- Пальпируемое образование в брюшной полости: Для дифференциальной диагностики нейробластомы, опухоли Вильмса и других новообразований.
- Кровоизлияние в надпочечники у новорожденных: Часто встречается после тяжелых родов, гипоксии. УЗИ является методом выбора для диагностики и мониторинга.
- Артериальная гипертензия в детском возрасте.
- Наблюдение за детьми из групп риска по развитию опухолей (например, при синдроме Беквита-Видемана).
В неонатологии и педиатрии УЗИ является золотым стандартом для диагностики кровоизлияний в надпочечники и первичной оценки объемных образований, таких как нейробластома.
Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ
Абсолютные противопоказания
Абсолютных противопоказаний к проведению трансабдоминального УЗИ надпочечников не существует. Метод безопасен для всех категорий пациентов, включая беременных женщин и пациентов в тяжелом состоянии.
Отсутствие абсолютных противопоказаний делает УЗИ универсальным скрининговым инструментом для диагностики патологии надпочечников.
Ограничения и относительные противопоказания
Эффективность исследования может быть значительно снижена рядом факторов:
- Избыточный вес и ожирение: Глубокое залегание надпочечников и толстый слой подкожно-жировой клетчатки ослабляют ультразвуковой сигнал, ухудшая качество изображения.
- Метеоризм: Скопление газа в петлях кишечника создает акустическую тень, полностью блокируя визуализацию забрюшинного пространства. Это наиболее частое ограничение.
- Послеоперационные рубцы или открытые раны в области сканирования.
- Психомоторное возбуждение пациента или его неспособность выполнять команды врача (например, задержать дыхание).
- Малый размер образований: Опухоли менее 1 см часто не визуализируются при УЗИ. Согласно исследованиям, чувствительность УЗИ в обнаружении инциденталом значительно уступает КТ Young Jr, W. F. (2007). The incidentally discovered adrenal mass. New England Journal of Medicine, 356(6), 601-610. (дата обращения: 20.01.2025).
Основными ограничениями метода являются метеоризм и ожирение пациента, что требует тщательной подготовки к исследованию для повышения его информативности.
Как подготовиться к исследованию
Правильная подготовка является залогом успешной визуализации надпочечников и минимизации диагностических ошибок.
- Диета: За 2-3 дня до процедуры рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование:
- Бобовые (горох, фасоль)
- Сырые овощи и фрукты (особенно капуста, яблоки)
- Черный хлеб и сдоба
- Цельное молоко и молочные продукты
- Газированные напитки, квас, алкоголь
- Жирные сорта мяса и рыбы
- Режим питания: Исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до УЗИ. Утром в день исследования нельзя пить, курить и жевать жвачку.
- Медикаментозная подготовка: Для уменьшения метеоризма по назначению врача могут применяться:
- Ветрогонные средства: Препараты на основе симетикона (Эспумизан, Боботик) принимаются по схеме в течение 2-3 дней до исследования и утром в день процедуры.
- Ферментные препараты: (Мезим, Креон) для улучшения пищеварения.
- Энтеросорбенты: (Активированный уголь, Полисорб) для связывания газов в кишечнике.
- Подготовка детей: Грудных детей кормят за 2-3 часа до исследования. Детям постарше может потребоваться более короткий период голодания (4-6 часов).
Ключевым элементом подготовки к УЗИ надпочечников является борьба с метеоризмом с помощью диеты и медикаментов, так как газ в кишечнике - главное препятствие для качественной визуализации.
Порядок проведения процедуры УЗИ
Процедура обычно занимает от 15 до 30 минут и является безболезненной.
Этапы исследования
- Положение пациента: Пациент раздевается до пояса и ложится на кушетку. Врач может попросить изменить положение тела в ходе исследования: лечь на спину, на левый или правый бок, иногда - встать.
- Нанесение геля: На кожу в области проекции надпочечников наносится специальный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку.
- Сканирование правого надпочечника: Врач устанавливает датчик в правом подреберье. Используя печень как акустическое окно, он выводит изображение верхнего полюса правой почки, над которым ищет надпочечник. Пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, чтобы сместить печень и почку вниз, улучшая обзор.
- Сканирование левого надпочечника: Визуализация левого надпочечника более сложна. Врач сканирует область через селезенку и левую почку, укладывая пациента на правый бок. Также используется задержка дыхания на вдохе.
- Оценка параметров: В ходе сканирования врач оценивает расположение, форму, контуры, размеры, эхоструктуру и васкуляризацию (с помощью допплерографии) каждого надпочечника. Все выявленные изменения фиксируются в протоколе.
Техника сканирования надпочечников требует от врача высокого мастерства и использования полипозиционного подхода (сканирование в разных положениях пациента) для преодоления анатомических препятствий.
Как интерпретировать результаты УЗИ: семиотика патологий
Интерпретация результатов УЗИ надпочечников требует глубоких знаний нормальной анатомии и вариантов патологических изменений.
Нормальная УЗ-картина
- Форма: Правый - треугольная, левый - полулунная.
- Размеры: Толщина не более 10 мм.
- Эхоструктура: В норме кора надпочечника гипоэхогенна, а мозговое вещество представлено центральной гиперэхогенной полосой. У новорожденных кора, наоборот, более толстая и гипоэхогенная, что придает железе вид "бутерброда".
- Контуры: Ровные, четкие.
- Визуализация: У взрослых визуализация обоих надпочечников удается в 80-90% случаев при качественной подготовке и современном оборудовании Источник: Rumack, C. M., & Levine, D. (2017). Diagnostic ultrasound. Elsevier. (дата обращения: 22.01.2025).
Четкая дифференциация гипоэхогенной коры и гиперэхогенного центра является признаком нормальной структуры надпочечника у взрослых.
Объемные образования (опухоли)
Любое объемное образование надпочечника, выявленное при УЗИ, требует дальнейшего уточнения с помощью КТ с контрастированием или МРТ, а также гормонального обследования для определения его функциональной активности.
- Аденома: Наиболее частая доброкачественная опухоль. Обычно представляет собой небольшое (до 3 см), округлое, гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами и однородной структурой.
- Феохромоцитома: Опухоль из мозгового вещества. Может иметь различные УЗ-признаки. Часто это крупное (более 3 см) образование со смешанной эхогенностью, кистозными участками (из-за некрозов и кровоизлияний), неоднородной структурой. При допплерографии может выявляться богатая васкуляризация.
- Миелолипома: Редкая доброкачественная опухоль, состоящая из жировой и кроветворной ткани. Характеризуется высокой эхогенностью (яркая на УЗИ) из-за содержания жира.
- Кисты: Редкая патология. Выглядят как анэхогенные (черные) образования с тонкой стенкой и эффектом дорсального усиления.
- Метастазы: Надпочечники - частое место метастазирования. Метастазы обычно имеют неправильную форму, нечеткие контуры, неоднородную структуру. Часто бывают двусторонними.
Гиперплазия надпочечников
Гиперплазия - это увеличение органа за счет избыточного образования клеток.
- Диффузная гиперплазия: Равномерное увеличение размеров и толщины надпочечников с сохранением их формы.
- Узловая (нодулярная) гиперплазия: На фоне увеличенной железы определяются один или несколько узлов, похожих на аденомы.
УЗИ позволяет заподозрить гиперплазию надпочечников, однако для точной дифференциальной диагностики между диффузной и мелкоузловой формой, а также аденомами, требуются КТ или МРТ.
Другие патологии
- Кровоизлияние в надпочечник: УЗ-картина зависит от стадии. Свежая гематома выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование, которое со временем становится гетерогенным, а затем организуется и уменьшается в размерах, оставляя после себя кальцинаты.
- Туберкулез, гистоплазмоз: На поздних стадиях могут приводить к атрофии желез и появлению в их структуре кальцинатов (ярких гиперэхогенных включений с акустической тенью).
Динамическое УЗИ является методом выбора для мониторинга гематом надпочечников у новорожденных, позволяя отслеживать их резорбцию и исключать опухолевый процесс.
Сравнительные таблицы
Таблица 1. Сравнительная характеристика методов визуализации надпочечников
| Параметр |
УЗИ |
КТ (с контрастом) |
МРТ |
| Принцип метода |
Ультразвуковые волны |
Рентгеновское излучение |
Магнитно-резонансное поле |
| Ионизирующее излучение |
Нет |
Есть |
Нет |
| Доступность |
Высокая |
Средняя |
Низкая |
| Стоимость |
Низкая |
Средняя |
Высокая |
| Основное преимущество |
Безопасность, скрининг, динамика |
Высокое пространственное разрешение, стандарт для инциденталом |
Лучший тканевой контраст, оценка химического состава (chemical shift) |
| Основные недостатки |
Оператор-зависимость, метеоризм, ожирение |
Лучевая нагрузка, риск реакции на контраст |
Длительность, противопоказания (металл в теле), клаустрофобия |
| Роль в диагностике |
Первичная диагностика, скрининг, педиатрия |
"Золотой стандарт" для выявления и характеристики опухолей |
Уточняющая диагностика, дифференциация аденом, обследование беременных и детей |
Таблица 2. Ультразвуковая дифференциальная диагностика объемных образований надпочечников
| Патология |
Типичный размер |
Контуры |
Эхоструктура |
Васкуляризация (ЦДК) |
| Аденома |
| Четкие, ровные |
Однородная, гипоэхогенная |
Скудная или отсутствует |
| Феохромоцитома |
> 3 см |
Четкие, могут быть неровными |
Неоднородная, смешанная эхогенность, кистозные участки |
Выраженная, хаотичная |
| Миелолипома |
Любой |
Четкие, ровные |
Неоднородная, гиперэхогенная (за счет жира) |
Различная |
| Метастаз |
Любой |
Нечеткие, неровные |
Неоднородная, гипоэхогенная |
Часто аваскулярные или с периферическим кровотоком |
| Киста |
Любой |
Четкие, ровные, тонкая стенка |
Анэхогенная, однородная, с дорсальным усилением |
Аваскулярная |
| Гематома (острая) |
Любой |
Зависит от объема |
Анэхогенная или гипоэхогенная, может содержать эхогенные сгустки |
Аваскулярная |
Средняя стоимость услуги
Стоимость УЗИ надпочечников в России варьируется в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственная или частная клиника), класса оборудования и квалификации специалиста.
- В государственных поликлиниках: При наличии полиса ОМС и направления от врача процедура проводится бесплатно, однако может существовать очередь.
- В частных медицинских центрах: Средняя стоимость на 2024 год составляет от 1500 до 4000 рублей. В Москве и Санкт-Петербурге цена может быть выше. Часто УЗИ надпочечников входит в комплексное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что может быть экономически выгоднее.
Ценовой диапазон на УЗИ надпочечников достаточно широк, что делает услугу доступной для большинства пациентов, однако выбор клиники следует основывать не только на стоимости, но и на качестве оборудования и опыте врачей.
Заключение
Ультразвуковое исследование надпочечников, несмотря на свои ограничения, остается незаменимым инструментом в первичной диагностике их патологии. Его главные преимущества - безопасность, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность и относительная дешевизна - делают его методом выбора для скрининга, обследования детей, беременных женщин и для динамического наблюдения. Успешная визуализация и точная интерпретация данных требуют высокой квалификации врача-диагноста и тщательной подготовки пациента.
Хотя УЗИ уступает КТ и МРТ в пространственном разрешении и общей информативности при оценке опухолевых процессов, оно эффективно выявляет сам факт наличия структурных изменений, направляя пациента на дальнейшие, более сложные и дорогостоящие исследования. Таким образом, УЗИ надпочечников занимает прочное место в диагностическом алгоритме, служа важным "проводником" от клинических подозрений к точному диагнозу.
УЗИ надпочечников является краеугольным камнем первичной визуализации, позволяющим с высокой степенью безопасности и доступности отобрать пациентов, нуждающихся в углубленной диагностике с помощью томографических методов.
Список сокращений
- ВДКН - Врожденная дисфункция коры надпочечников
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ОМС - Обязательное медицинское страхование
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
Краткий глоссарий
- Анэхогенный - Участок, не отражающий ультразвуковые волны, на изображении выглядит черным (например, жидкость в кисте).
- Гиперэхогенный - Участок с высокой отражающей способностью, на изображении выглядит светлым, почти белым (например, кальцинаты, жир).
- Гипоэхогенный - Участок с пониженной отражающей способностью, на изображении выглядит темнее окружающих тканей (например, кора надпочечника, многие опухоли).
- Инциденталома - Опухоль или образование в надпочечнике, выявленное случайно при проведении визуализирующего исследования по другим показаниям.
- Эхоструктура - Внутренняя структура органа на УЗИ, характеризующаяся его способностью отражать ультразвук. Может быть однородной или неоднородной.
- Эхогенность - Степень отражения ультразвуковых волн тканью.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Инциденталома надпочечника" (2021). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/323_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Феохромоцитома/параганглиома" (2020). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/113_3 (дата обращения: 15.01.2025).
- Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. - М.: Видар-М, 2019. - 720 с.
- Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Гл. ред. С.К. Терновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1098 с.
- Трофимова Т.Н. Лучевая анатомия человека. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 496 с.
- Young Jr, W. F. (2007). The incidentally discovered adrenal mass. New England Journal of Medicine, 356(6), 601-610. - https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp065470 (дата обращения: 20.01.2025).
- Fassnacht, M., Arlt, W., Bancos, I., et al. (2016). Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European journal of endocrinology, 175(2), G1-G34. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27390021/ (дата обращения: 21.01.2025).
- Rumack, C. M., & Levine, D. (2017). Diagnostic ultrasound. Elsevier. - https://www.elsevier.com/books/diagnostic-ultrasound/rumack/978-0-323-40171-5 (дата обращения: 22.01.2025).
- Song, J. H., Chaudhry, F. S., & Mayo-Smith, W. W. (2008). The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1163-1168. - https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.2799 (дата обращения: 22.01.2025).
- Słapa, R. Z., et al. (2019). Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the evaluation of adrenal lesions. Journal of ultrasonography, 19(79), 298. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6988812/ (дата обращения: 23.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Мне назначили УЗИ надпочечников из-за высокого давления. Как это связано?
Надпочечники вырабатывают гормоны, которые контролируют артериальное давление. Иногда причиной стойкой гипертонии может быть избыточная выработка этих гормонов из-за структурных изменений в самих железах, например, из-за опухоли. УЗИ помогает первично оце
2
Почему так важна специальная диета перед УЗИ? Можно ли обойтись без нее?
Надпочечники расположены глубоко, и их часто перекрывают петли кишечника. Газы в кишечнике создают непреодолимую преграду для ультразвука, делая исследование неинформативным. Соблюдение диеты необходимо, чтобы уменьшить газообразование и позволить врачу к
3
На УЗИ нашли образование в надпочечнике. Это рак?
Не обязательно. Подавляющее большинство образований, обнаруживаемых в надпочечниках, являются доброкачественными (например, аденомы). УЗИ лишь выявляет наличие образования, но не может точно определить его природу. Для уточнения диагноза ваш лечащий врач
4
Будет ли мне больно во время процедуры?
Нет, процедура УЗИ надпочечников абсолютно безболезненна. Вы можете ощущать лишь легкое давление датчика на кожу и прохладу от специального геля, который используется для улучшения проводимости ультразвуковых волн.
5
Почему мне назначили УЗИ, а не сразу более точное КТ или МРТ?
УЗИ является базовым, безопасным и доступным методом исследования. В нем нет лучевой нагрузки, в отличие от КТ. Его назначают в первую очередь, чтобы оценить структуру надпочечников и понять, есть ли необходимость в более сложных и дорогих уточняющих мето
6
Результат УЗИ показал норму, но симптомы остались. Значит ли это, что я здоров?
УЗИ – это первичный метод, который имеет свои ограничения. Он может не увидеть очень маленькие образования или функциональные нарушения, при которых структура железы не изменена. Нормальный результат УЗИ — важная информация, но не всегда окончательный отв
