УЗИ головного мозга у детей (Нейросонография): Клинический обзор
Введение: Что такое нейросонография (НСГ)?
Нейросонография (НСГ) - это высокоинформативный, неинвазивный и безопасный метод ультразвуковой диагностики, направленный на визуализацию структур головного мозга и оценку состояния мозгового кровотока у детей первого года жизни. Исследование проводится через естественные «акустические окна» черепа - большой, малый и боковые роднички, а также через истонченные участки височной кости. Благодаря отсутствию ионизирующего излучения и необходимости в седации, НСГ стала «золотым стандартом» в неонатологии и педиатрии для скрининга и диагностики широкого спектра перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС).
Нейросонография является основным методом первичной нейровизуализации у новорожденных и детей до момента закрытия родничков, обеспечивая быструю и безопасную оценку анатомии и гемодинамики головного мозга.
Метод основан на принципе эхолокации: ультразвуковой датчик генерирует высокочастотные звуковые волны, которые проникают в ткани, отражаются от структур различной плотности и улавливаются тем же датчиком. Компьютерная система преобразует полученные сигналы в двухмерное или трехмерное изображение в режиме реального времени. Это позволяет врачу детально изучить паренхиму мозга, желудочковую систему, сосудистые сплетения, межполушарную щель и другие ключевые структуры. Современные аппараты также оснащены функцией допплерографии, которая предоставляет ценную информацию о скорости и характере кровотока в артериях и венах головного мозга.
Принцип работы НСГ заключается в анализе отраженных ультразвуковых волн, что позволяет в реальном времени получать детальное изображение структур мозга без лучевой нагрузки, делая метод идеально подходящим для многократного динамического наблюдения.
Список сокращений
- НСГ - Нейросонография
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЦНС - Центральная нервная система
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ГИЭ - Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
- ВЖК - Внутрижелудочковое кровоизлияние
- ПВЛ - Перивентрикулярная лейкомаляция
- СМЖ - Спинномозговая жидкость (ликвор)
- ПМА - Передняя мозговая артерия
- ИР (RI) - Индекс резистентности (Resistivity Index)
- TORCH - Акроним, обозначающий группу врожденных инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес)
Краткий глоссарий
- Акустическое окно - Область на теле, через которую ультразвуковые волны могут беспрепятственно проникать к исследуемому органу (в данном случае - роднички на черепе младенца).
- Вентрикуломегалия - Патологическое расширение желудочков головного мозга, часто связанное с нарушением оттока или избыточной продукцией ликвора.
- Гидроцефалия - Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением спинномозговой жидкости в желудочковой системе головного мозга.
- Эхогенность - Способность тканей отражать ультразвуковые волны. Гиперэхогенные структуры выглядят на экране светлыми, гипоэхогенные - темными, анэхогенные (жидкость) - черными.
- Допплерография - Методика УЗИ, позволяющая оценить скорость и направление кровотока в сосудах.
- Паренхима мозга - Основная функциональная ткань головного мозга, состоящая из нейронов и глиальных клеток.
- Перивентрикулярная область - Зона белого вещества головного мозга, расположенная вокруг боковых желудочков.
- Субэпендимальная киста - Полость, заполненная жидкостью, расположенная под эпендимой (внутренней выстилкой) желудочков мозга, часто является исходом кровоизлияния.
Анатомо-физиологические основы нейросонографии у детей
Возможность проведения НСГ напрямую связана с уникальными анатомическими особенностями черепа новорожденного и ребенка первого года жизни. Основным «акустическим окном» является большой (передний) родничок - неокостеневший участок ромбовидной формы на стыке лобных и теменных костей. Его размеры и медленное закрытие (в среднем к 12-18 месяцам) предоставляют широкий доступ для ультразвукового сканирования в различных плоскостях.
Основные акустические доступы
- Трансфонтанеллярный доступ (через передний родничок): Это основной и наиболее информативный доступ. Датчик устанавливается на область большого родничка, что позволяет получить полный набор стандартных корональных (фронтальных) и сагиттальных срезов, визуализируя практически все структуры головного мозга.
- Транстемпоральный доступ (через височную кость): Используется для детальной оценки структур среднего мозга и Виллизиева круга с помощью допплерографии. У младенцев височная кость достаточно тонкая для проникновения ультразвука.
- Через задний родничок: Этот доступ важен для прицельной визуализации задних рогов боковых желудочков, сосудистых сплетений и структур задней черепной ямки (мозжечок, большая цистерна).
- Через большой затылочный родничок (транскраниальный доступ): Применяется для детального исследования мозжечка, ствола мозга и IV желудочка.
Наличие открытых родничков и тонких костей черепа у детей первого года жизни создает идеальные условия для проведения нейросонографии, обеспечивая множественные доступы для всесторонней оценки структур головного мозга.
Показания для проведения нейросонографии
Показания к НСГ можно разделить на скрининговые, проводимые всем детям из групп риска, и диагностические, выполняемые при появлении специфической клинической симптоматики. Клинические рекомендации [1] подчеркивают важность раннего скрининга.
Скрининговые показания (в неонатальном периоде)
- Недоношенность: Все дети, рожденные ранее 37 недель гестации, особенно с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела. Риск ВЖК и ПВЛ у этой группы крайне высок.
- Перинатальная асфиксия: Оценка по шкале Апгар 5 и менее баллов на 5-й минуте жизни.
- Родовая травма: Использование акушерских щипцов, вакуум-экстракции, стремительные или затяжные роды.
- Реанимационные мероприятия в родильном зале: ИВЛ, непрямой массаж сердца.
- Подозрение на внутриутробное инфицирование (TORCH-комплекс).
- Наличие стигм дизэмбриогенеза или диагностированные врожденные пороки развития других органов.
- Тяжелые соматические состояния: Дыхательная недостаточность, гемодинамические нарушения, судорожный синдром.
Скрининговая НСГ у новорожденных из групп риска, особенно у недоношенных, является обязательной процедурой для своевременного выявления тяжелых поражений ЦНС, таких как кровоизлияния и ишемические повреждения.
Диагностические показания у детей первого года жизни
- Неврологическая симптоматика: Судороги, тремор, мышечная гипо- или гипертония, задержка психомоторного развития, асимметрия рефлексов.
- Патологическое увеличение окружности головы: Быстрые темпы прироста, превышающие возрастные нормы, или макроцефалия.
- Выбухание и напряжение большого родничка.
- Срыгивания "фонтаном", не связанные с приемом пищи.
- Травмы головы.
- Перенесенные нейроинфекции (менингит, энцефалит).
- Наблюдение в динамике за ранее выявленными патологическими изменениями.
Появление любой очаговой или общемозговой неврологической симптоматики у ребенка первого года жизни является прямым показанием к проведению НСГ для исключения или подтверждения структурной патологии головного мозга.
Противопоказания и ограничения при проведении НСГ
Одним из ключевых преимуществ нейросонографии является практическое отсутствие абсолютных противопоказаний. Метод безопасен, не несет лучевой нагрузки и не требует специальной подготовки или седации, что позволяет проводить его даже у детей в крайне тяжелом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Единственным относительным противопоказанием может быть наличие обширных повреждений кожных покровов (раны, ожоги, инфекционные процессы) в области родничков, что делает невозможным установку датчика.
Однако метод имеет свои ограничения:
- Закрытие родничков: Основное ограничение - возраст. После закрытия большого родничка и утолщения костей черепа качество визуализации резко снижается, и НСГ становится малоинформативной.
- Операторозависимость: Точность и информативность исследования во многом зависят от квалификации и опыта врача ультразвуковой диагностики.
- Ограниченная визуализация некоторых структур: Поверхностные отделы коры (конвекситальная поверхность), задние отделы задней черепной ямки и некоторые структуры ствола мозга могут визуализироваться недостаточно четко.
- Низкая чувствительность к диффузным изменениям белого вещества: Незначительные диффузные ишемические изменения могут быть не видны при стандартной НСГ, в отличие от МРТ.
Несмотря на безопасность и доступность, НСГ имеет фундаментальное ограничение по возрасту (закрытие родничков) и более низкую по сравнению с МРТ чувствительность к некоторым видам патологии, что необходимо учитывать при выборе метода диагностики.
Подготовка к исследованию
Специальная подготовка к нейросонографии не требуется. Для получения максимально качественного изображения и минимизации артефактов от движения важно, чтобы ребенок был спокоен.
Рекомендации для родителей:
- Кормление: Процедуру лучше проводить через 30-40 минут после кормления. Сытый ребенок, как правило, спокоен или спит, что является идеальным состоянием для исследования.
- Комфорт: Ребенок должен быть одет в удобную одежду, в кабинете должна поддерживаться комфортная температура. Можно взять с собой любимую игрушку или соску, чтобы отвлечь малыша.
- Информирование: Родителям следует объяснить, что процедура абсолютно безболезненна. На кожу головы ребенка будет нанесен специальный гипоаллергенный гель, который после исследования легко удаляется салфеткой.
Отсутствие необходимости в сложной подготовке и седации является значимым преимуществом НСГ, а создание комфортных условий для ребенка - залогом успешного и информативного исследования.
Порядок проведения процедуры НСГ
Процедура занимает в среднем 15-20 минут. Ребенок укладывается на кушетку на спину. Врач наносит на область большого родничка акустический гель и, прикладывая датчик под разными углами, последовательно выводит на экран монитора стандартные проекции головного мозга.
Стандартные проекции сканирования
Исследование проводится в двух взаимно перпендикулярных плоскостях:
- Корональные (фронтальные) срезы: Датчик располагается поперек головы. Сканирование проводится от лобных долей к затылочным. В этих срезах оцениваются:
- Межполушарная щель, поясная извилина.
- Передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки.
- III желудочек, таламусы, базальные ганглии.
- Сосудистые сплетения, задние рога боковых желудочков.
- Паренхима затылочных долей.
- Сагиттальные и парасагиттальные срезы: Датчик располагается вдоль головы.
- Среднесагиттальный срез: Визуализируются мозолистое тело, III и IV желудочки, червь мозжечка, большая цистерна.
- Парасагиттальные срезы (справа и слева): Оцениваются боковые желудочки целиком (передний рог, тело, задний рог), каудоталамическая вырезка, перивентрикулярное белое вещество.
При необходимости проводится исследование с применением цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии для оценки кровотока в передней мозговой артерии, вене Галена и других сосудах. Важным показателем является индекс резистентности (ИР), который отражает состояние периферического сосудистого сопротивления. Повышение ИР может свидетельствовать о внутричерепной гипертензии или отеке мозга.
Стандартизированный протокол сканирования в корональной и сагиттальной плоскостях с возможным дополнением допплерографией обеспечивает комплексную оценку анатомических структур и гемодинамических показателей головного мозга.
Интерпретация результатов НСГ: норма и патология
Интерпретация результатов требует от врача глубоких знаний нормальной эхо-анатомии мозга и ее возрастных особенностей. Заключение УЗИ содержит описание всех визуализированных структур, их размеров, эхогенности, симметричности, а также выявленных патологических изменений.
Нормальная эхографическая картина
- Структуры мозга: Симметричные, с четкой дифференциацией серого и белого вещества.
- Желудочковая система: Боковые желудочки не расширены (глубина передних рогов до 2-4 мм, косой размер на уровне тела до 4 мм), III и IV желудочки щелевидные.
- Сосудистые сплетения: Однородные, гиперэхогенные, с ровными контурами.
- Межполушарная щель: В передних отделах не расширена (до 3 мм).
- Субарахноидальное пространство: Не расширено.
- Большая цистерна: Не более 10 мм.
- Отсутствие очаговых и кистозных образований.
В норме при НСГ структуры головного мозга симметричны, желудочковая система не расширена, а паренхима имеет однородную эхогенность без патологических включений.
Основные патологические состояния, выявляемые при НСГ
Нейросонография обладает высокой чувствительностью в диагностике наиболее частых и тяжелых перинатальных поражений ЦНС, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и гидроцефалия. Раннее выявление этих состояний критически важно для дальнейшей тактики ведения пациента и прогнозирования исходов [3, 8].
- Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ): На ранних стадиях может проявляться диффузным повышением эхогенности паренхимы (признак отека мозга) и снижением пульсации мозговых артерий. В дальнейшем могут формироваться очаги ПВЛ.
- Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ): Ишемическое поражение белого вещества вокруг боковых желудочков, характерное для недоношенных детей. На НСГ сначала видны гиперэхогенные участки, которые в течение 2-4 недель трансформируются в кисты (кистозная форма ПВЛ) или приводят к атрофии вещества и вентрикуломегалии.
- Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК): Классифицируются по степени тяжести (классификация Papile):
- I степень: Субэпендимальное кровоизлияние (в герминативном матриксе). Выглядит как локальное гиперэхогенное образование в области каудоталамической вырезки.
- II степень: Кровоизлияние в желудочек без его расширения. В полости желудочка виден гиперэхогенный сгусток крови.
- III степень: Кровоизлияние в желудочек с его расширением (вентрикуломегалией).
- IV степень: ВЖК с распространением на паренхиму мозга (паренхиматозное кровоизлияние).
- Врожденные аномалии развития: Агенезия (отсутствие) мозолистого тела, аномалия Денди-Уокера (киста задней черепной ямки, гипоплазия червя мозжечка), голопрозэнцефалия и др.
- Гидроцефалия: Значительное расширение желудочковой системы. НСГ позволяет оценить степень вентрикуломегалии, выявить возможную причину (окклюзия) и контролировать эффективность лечения (например, после шунтирования).
- Воспалительные процессы (вентрикулит, менингит): Проявляются утолщением и повышением эхогенности эпендимы желудочков, появлением в их просвете "хлопьев" или нитей фибрина.
Спектр выявляемой при НСГ патологии чрезвычайно широк - от ишемических и геморрагических поражений до врожденных аномалий, что делает метод незаменимым в дифференциальной диагностике неврологических нарушений у детей.
Сравнительный анализ НСГ с другими методами нейровизуализации
Выбор метода нейровизуализации зависит от клинической задачи, возраста ребенка и предполагаемой патологии. НСГ, КТ и МРТ не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга.
Сравнительная таблица методов нейровизуализации у детей
| Параметр |
Нейросонография (НСГ) |
Компьютерная томография (КТ) |
Магнитно-резонансная томография (МРТ) |
| Принцип метода |
Ультразвуковые волны |
Рентгеновское излучение |
Магнитное поле и радиочастотные импульсы |
| Лучевая нагрузка |
Отсутствует |
Высокая |
Отсутствует |
| Необходимость седации |
Обычно не требуется |
Часто требуется |
Практически всегда требуется |
| Доступность и скорость |
Высокая, можно у постели больного |
Средняя, требуется транспортировка |
Низкая, длительное исследование |
| Стоимость |
Низкая |
Средняя |
Высокая |
| Информативность (основные преимущества) |
Отлично для скрининга ВЖК, ПВЛ, гидроцефалии; оценка кровотока (допплер) |
Лучший метод для острой травмы, выявления свежей крови, костных повреждений |
"Золотой стандарт" для оценки миелинизации, выявления пороков развития, диффузных поражений белого вещества, опухолей |
| Ограничения |
Возраст (закрытие родничков), операторозависимость, плохая визуализация коры и задней черепной ямки |
Лучевая нагрузка, низкая контрастность мягких тканей по сравнению с МРТ |
Длительность, необходимость седации, противопоказания (металл в теле) |
НСГ является идеальным методом первичного скрининга у новорожденных благодаря безопасности и доступности, в то время как МРТ предоставляет наиболее полную морфологическую информацию, но требует седации и используется для уточняющей диагностики сложных случаев.
Таблица классификации ВЖК по Papile и их эхографические признаки
| Степень ВЖК |
Локализация кровоизлияния |
Эхографические признаки на НСГ |
| I степень |
Субэпендимальное (в герминативном матриксе) |
Локальное гиперэхогенное образование в области каудоталамической вырезки, без изменений в желудочках. |
| II степень |
Внутрижелудочковое без вентрикуломегалии |
Гиперэхогенные сгустки крови в просвете боковых желудочков, размеры желудочков не увеличены. |
| III степень |
Внутрижелудочковое с вентрикуломегалией |
Гиперэхогенные сгустки крови, заполняющие просвет желудочков, с их острым расширением. |
| IV степень |
Внутрижелудочковое с паренхиматозным кровоизлиянием |
Признаки ВЖК III степени в сочетании с крупным гиперэхогенным очагом в перивентрикулярной паренхиме. |
Четкая эхографическая картина при ВЖК позволяет точно классифицировать степень тяжести кровоизлияния с помощью НСГ, что напрямую влияет на прогноз и тактику ведения пациента.
Средняя стоимость услуги
Стоимость нейросонографии в России варьируется в зависимости от региона, уровня медицинского учреждения (государственное или частное) и квалификации специалиста. В государственных поликлиниках при наличии полиса ОМС и направления от педиатра или невролога процедура проводится бесплатно.
В частных медицинских центрах средняя стоимость НСГ (без допплерографии) по состоянию на 2024 год составляет от 1500 до 3500 рублей. Проведение исследования с допплерографией мозговых сосудов может увеличить стоимость до 4000-6000 рублей. В ведущих федеральных центрах и клиниках Москвы и Санкт-Петербурга цена может быть выше.
Ценовая доступность и возможность бесплатного проведения по ОМС делают нейросонографию широко распространенным методом диагностики в педиатрической практике на всей территории РФ.
Заключение
Нейросонография является незаменимым инструментом в арсенале неонатолога и детского невролога. Ее уникальное сочетание безопасности, неинвазивности, доступности и высокой информативности в диагностике острой перинатальной патологии головного мозга делает ее методом выбора для скрининга и мониторинга состояния ЦНС у детей первого года жизни. Исследования, опубликованные на платформах PubMed [5] и Cochrane [10], подтверждают высокую диагностическую ценность НСГ для прогнозирования неврологических исходов у недоношенных детей.
Несмотря на существующие ограничения, связанные с возрастом пациента и операторозависимостью, своевременно и качественно выполненная НСГ позволяет на ранних этапах выявить жизнеугрожающие состояния, определить показания для более сложных методов нейровизуализации (МРТ, КТ) и начать необходимое лечение. Динамическое наблюдение с помощью НСГ дает возможность оценивать течение патологического процесса и эффективность терапии, внося неоценимый вклад в улучшение исходов для детей с перинатальными поражениями головного мозга.
В заключение, нейросонография остается фундаментальным и первоочередным методом визуализации головного мозга у младенцев, обеспечивая врачей критически важной информацией для принятия клинических решений и улучшения качества жизни маленьких пациентов.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Недоношенность" (Проект). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1 (дата обращения: 15.02.2025).
- Нейросонография: Учебное пособие / Под ред. А.И. Гуревича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 256 с. (дата обращения: 20.02.2025).
- Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии и педиатрии. Том 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2021. - 400 с. (дата обращения: 01.03.2025).
- Национальное руководство "Неонатология" / Под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 896 с. (дата обращения: 11.03.2025).
- van Wezel-Meijler G. Neonatal Cranial Ultrasonography. 3rd ed. Springer, 2017. - https://link.springer.com (дата обращения: 18.04.2025).
- PubMed Central. Search Query: "Neonatal Cranial Ultrasound indications prognosis". - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ (дата обращения: 25.04.2025).
- Hintz SR, et al. Neuroimaging and neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants. JAMA Pediatrics, 2015. - https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics (дата обращения: 05.05.2025).
- NICE guideline [NG124]. Specialist neonatal respiratory care in preterm babies. - https://www.nice.org.uk/guidance/ng124 (дата обращения: 10.05.2025).
- Google Scholar. Search Query: "Neurosonography in term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy". - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.05.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Early routine versus selective cranial ultrasound for the detection of intracranial abnormalities in preterm infants. - https://www.cochranelibrary.com (дата обращения: 22.05.2025).
- Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Дворяковская Г.М. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. Практическое руководство. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2020. - 784 с. (дата обращения: 02.06.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Вредно ли УЗИ головного мозга для моего ребенка? Это облучение?
Нейросонография абсолютно безопасна. Метод основан на использовании ультразвуковых волн, а не рентгеновского излучения, как при КТ. Лучевая нагрузка отсутствует. Процедура безболезненна, многие дети даже спят во время ее проведения.
2
Зачем нам назначили это исследование? У моего ребенка проблемы?
НСГ часто назначается в качестве профилактического (скринингового) обследования детям из групп риска (например, недоношенным или после сложных родов) для того, чтобы убедиться, что все в порядке. Также исследование назначается при появлении определенных н
3
Почему УЗИ нужно делать именно сейчас и можно ли его будет повторить позже?
Исследование информативно только пока у ребенка открыт большой родничок — «мягкий» участок на голове. Он служит «окном» для ультразвука. Со временем родничок закрывается костной тканью, что делает проведение НСГ невозможным. Повторять исследование можно и
4
В заключении УЗИ написали «расширение желудочков/киста». Насколько это опасно?
Любые изменения, описанные в заключении УЗИ, не являются окончательным диагнозом. Это лишь объективная информация для вашего лечащего врача (невролога или педиатра). Только врач, зная полную клиническую картину и наблюдая за развитием ребенка, может оцени
5
По УЗИ все в норме, но у ребенка есть неврологические симптомы. Значит ли это, что УЗИ было неточным?
НСГ — это высокоинформативный метод для оценки анатомических структур мозга, но он не может показать абсолютно все. Некоторые функциональные нарушения или микроскопические изменения могут не визуализироваться. Нормальный результат НСГ — это очень хорошая
6
Как подготовить ребенка к процедуре? Нужно ли, чтобы он не ел?
Специальная подготовка не требуется. Наоборот, лучше всего покормить ребенка примерно за 30-40 минут до исследования. Сытый и спокойный ребенок легче переносит процедуру, что позволяет врачу получить более качественное изображение. Возьмите с собой соску
