03.02.2026

03.06.2026

8 мин

0,0

УЗИ многоплодной беременности

Краткое содержание статьи: Статья представляет подробный клинический обзор роли ультразвукового исследования (УЗИ) при многоплодной беременности. Описываются особенности течения многоплодной беременности, высокие риски осложнений для матери и плодов, а также необходимость тщательного мониторинга. УЗИ рассматривается как основной метод диагностики и динамического наблюдения, включая определение хориальности, амниальности, скрининг анеуплоидий, оценку анатомии и биометрии, допплерометрию и диагностику специфических осложнений, таких как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), селективная задержка роста плода (СЗРП) и синдром анемии-полицитемии (ТАПС). Значительное внимание уделено протоколам проведения УЗИ в разные триместры, интерпретации результатов, ограничениям метода и подготовке пациентов. Представлены сравнительные таблицы по типам многоплодной беременности и классификации стадий СФФТ. Также приводится информация о стоимости услуги и заключение о прогностическом значении правильного применения УЗИ для улучшения перинатальных исходов.

Автор:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

узи

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

УЗИ многоплодной беременности: Клинический обзор

Введение: Особенности и риски многоплодной беременности

Многоплодная беременность, определяемая как одновременное развитие двух или более плодов в матке, представляет собой уникальную и сложную клиническую ситуацию в акушерстве. Частота многоплодных беременностей неуклонно растет в последние десятилетия, что в значительной степени связано с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также с увеличением среднего возраста рожающих женщин ^[1]. Данный тип беременности ассоциирован со значительно более высоким риском осложнений как для матери, так и для плодов по сравнению с одноплодной беременностью. К материнским рискам относятся преэклампсия, гестационный сахарный диабет, анемия, преждевременные роды и послеродовые кровотечения. Для плодов риски включают недоношенность, низкую массу тела при рождении, врожденные пороки развития, а также специфические осложнения, такие как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), селективная задержка роста плода (СЗРП) и синдром обратной артериальной перфузии (TRAP-синдром) ^[2].

Ввиду высокого риска неблагоприятных исходов, многоплодная беременность требует тщательного мониторинга и специализированного подхода к ведению. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является краеугольным камнем в диагностике, наблюдении и управлении такими беременностями, предоставляя незаменимую информацию на всех этапах гестации.

Роль УЗИ в диагностике и ведении многоплодной беременности

Ультразвуковое исследование - это неинвазивный, безопасный и высокоинформативный метод визуализации, который стал золотым стандартом в пренатальной диагностике. При многоплодной беременности его роль многократно возрастает, выходя далеко за рамки простого подтверждения количества плодов.

Основные задачи УЗИ при многоплодной беременности:

Ранняя диагностика: Подтверждение факта многоплодия на самых ранних сроках (с 5-6 недель гестации).
Определение хориальности и амниальности: Это наиболее важная задача УЗИ в первом триместре, так как именно тип плацентации определяет риски и тактику ведения беременности.
Скрининг на хромосомные аномалии: Оценка маркеров (толщина воротникового пространства, носовая кость) для каждого плода.
Детальная оценка анатомии: Исключение врожденных пороков развития у каждого плода, частота которых при многоплодии выше.
Мониторинг роста и развития: Серийные измерения биометрических показателей для своевременного выявления задержки роста или дискордантного роста плодов.
Диагностика специфических осложнений: Выявление признаков СФФТ, ТАПС (синдром анемии-полицитемии у близнецов), СЗРП и других состояний, уникальных для монохориальных двоен.
Оценка состояния материнских органов: Измерение длины шейки матки (цервикометрия) для прогнозирования риска преждевременных родов.
Оценка состояния плодов: Проведение допплерометрии для оценки маточно-плацентарного и плодового кровотока, а также биофизического профиля плода (БПП).

Таким образом, УЗИ при многоплодной беременности является не просто диагностической процедурой, а комплексным инструментом динамического наблюдения, позволяющим стратифицировать риски и своевременно принимать клинические решения для улучшения перинатальных исходов ^[3].

Схема типов многоплодной беременности: дихориальная диамниотическая, монохориальная диамниотическая и монохориальная моноамниотическая

Ключевые цели и сроки проведения УЗИ при многоплодной беременности

Сроки и частота проведения УЗИ напрямую зависят от хориальности, установленной в первом триместре. Клинические рекомендации как российские, так и международные, предлагают четкие протоколы наблюдения ^[1], ^[2].

Первый триместр (до 13 недель 6 дней)

Это самый ответственный период для ультразвуковой диагностики.

Основная цель УЗИ в 11-13+6 недель - точное определение хориальности и амниальности. Эта информация является фундаментальной для всего последующего ведения беременности. Ошибка в определении хориальности на этом сроке может привести к неадекватной тактике наблюдения и пропуску жизнеугрожающих осложнений.

Диагностика хориальности:
- Дихориальная двойня (ДХДА): Визуализируются две отдельные плаценты или одна слившаяся плацентарная масса с наличием лямбда-признака (λ-sign, или twin peak sign). Этот признак представляет собой треугольный выступ хорионической ткани, проникающий в основание межплодовой перегородки. Его чувствительность и специфичность в определении дихориальности на сроке 10-14 недель приближается к 100% ^[4].
- Монохориальная двойня (МХДА): Визуализируется одна плацента. Межплодовая перегородка тонкая и прикрепляется к стенке матки под прямым углом, формируя Т-признак (T-sign).
Диагностика амниальности: Определяется по количеству амниотических полостей. При МХДА важно дифференцировать диамниотическую (два амниона, МХДА) и крайне редкую моноамниотическую (один общий амнион, МХМА) двойню, которая несет высокий риск перекрута пуповин.
Скрининг на анеуплоидии: Измерение копчико-теменного размера (КТР), толщины воротникового пространства (ТВП) и оценка носовой кости (НК) для каждого плода индивидуально.

Установление хориальности в первом триместре является критически важным, поскольку монохориальные беременности требуют значительно более частого и тщательного ультразвукового мониторинга из-за риска специфических осложнений, связанных с общим кровотоком.

Ультразвуковой признак лямбда (λ-sign), указывающий на дихориальную двойню

Ультразвуковой признак Т (T-sign), характерный для монохориальной двойни

Второй и третий триместры

Частота сканирований после первого триместра определяется типом плацентации.

Дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня (неосложненная):
- 18-21 неделя: Детальная оценка анатомии каждого плода.
- Далее: УЗИ с оценкой роста (фетометрия), объема околоплодных вод и допплерометрией (по показаниям) каждые 4 недели, начиная с 20-24 недель ^[1].
Монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня (неосложненная):
- 16 недель: Начало интенсивного мониторинга.
- Далее: УЗИ каждые 2 недели с 16 до 36 недель для раннего выявления СФФТ, СЗРП и ТАПС. На каждом визите оценивается фетометрия, объем околоплодных вод (измерение максимального вертикального кармана - МВК), состояние мочевого пузыря плодов и допплерометрия артерии пуповины ^[5].
Монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня:
- Требует наиболее интенсивного наблюдения в условиях стационара с 24-28 недель из-за высокого риска переплетения и сдавления пуповин. УЗИ и кардиотокография (КТГ) могут проводиться ежедневно или несколько раз в неделю.

Дифференцированный подход к частоте УЗИ в зависимости от хориальности является международным стандартом, позволяющим оптимизировать ресурсы и своевременно диагностировать осложнения, характерные для каждого типа многоплодной беременности.

Протокол проведения УЗИ при многоплодной беременности по триместрам

Каждое ультразвуковое исследование должно проводиться по строгому протоколу, чтобы не упустить важные диагностические маркеры.

Оценка в первом триместре (11-13+6 недель)

Подтверждение жизнедеятельности: Определение сердечной деятельности у каждого эмбриона.
Определение количества плодов, хориальности и амниальности: Как описано выше (λ- или T-признак).
Биометрия: Измерение КТР каждого плода для точного установления срока гестации.
Скрининг анеуплоидий:
- Измерение ТВП для каждого плода.
- Оценка наличия/гипоплазии носовой кости.
- Оценка кровотока в венозном протоке и на трикуспидальном клапане (по показаниям).
Базовая оценка анатомии: Осмотр черепа, позвоночника, конечностей, передней брюшной стенки, желудка и мочевого пузыря.

Протокол первого скрининга при многоплодии является расширенным по сравнению с одноплодной беременностью и требует от специалиста высокой квалификации, особенно в точной оценке признаков хориальности.

Оценка во втором и третьем триместрах

Биометрия каждого плода:
- Бипариетальный размер головки (БПР).
- Окружность головы (ОГ).
- Окружность живота (ОЖ).
- Длина бедренной кости (ДБ).
- Расчет предполагаемой массы плода (ПМП) по формулам (например, Hadlock).
- Расчет дискордантности по массе: (Масса большего плода - Масса меньшего плода) / Масса большего плода * 100%. Дискордантность >20-25% считается значимой ^[6].
Детальная оценка анатомии (особенно в 18-21 неделю): Систематический осмотр всех органов и систем у каждого плода.
Оценка объема околоплодных вод: Измерение МВК в каждой амниотической полости. Диагноз многоводия (МВК > 8 см) у одного плода и маловодия (МВК
Оценка плаценты: Локализация, структура, место прикрепления пуповин.
Допплерометрия:
- Артерия пуповины (АП): Обязательно для всех многоплодных беременностей, особенно при МХ-двойне или подозрении на СЗРП. Оценивается индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), наличие/отсутствие или реверс диастолического кровотока.
- Средняя мозговая артерия (СМА): Оценивается пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) для скрининга анемии плода (признак ТАПС или СФФТ).
- Венозный проток (ВП): Проводится при выраженной задержке роста или критических изменениях в АП.
Цервикометрия: Трансвагинальное измерение длины шейки матки для оценки риска преждевременных родов. Длина

Комплексный протокол УЗИ во второй половине беременности направлен на мультипараметрическую оценку состояния каждого плода и позволяет выявлять как общие (СЗРП, преждевременные роды), так и специфические для многоплодия осложнения.

Интерпретация результатов УЗИ: ключевые маркеры и осложнения

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)

Это тяжелое осложнение, встречающееся в 10-15% МХДА двоен. Оно вызвано несбалансированным кровотоком через артерио-венозные анастомозы в общей плаценте. Один плод ("донор") отдает кровь другому ("реципиенту").

Ультразвуковые критерии диагностики (до 26 недель):

Монохориальная диамниотическая двойня.
Маловодие у плода-донора: МВК ≤ 2.0 см.
Многоводие у плода-реципиента: МВК ≥ 8.0 см.

Для стадирования тяжести СФФТ используется классификация Quintero:

Стадия I: Вышеуказанные критерии без визуализации мочевого пузыря донора.
Стадия II: Мочевой пузырь донора не визуализируется.
Стадия III: Критические изменения допплерометрических показателей (реверсный кровоток в АП донора или в венозном протоке реципиента).
Стадия IV: Водянка (асцит, плевральный/перикардиальный выпот, отек кожи) у одного или обоих плодов.
Стадия V: Гибель одного или обоих плодов.

Ранняя диагностика и точное стадирование СФФТ с помощью УЗИ критически важны, так как они определяют показания к внутриутробному лечению - фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, которая значительно улучшает выживаемость ^[7].

Допплерометрия средней мозговой артерии плода при подозрении на анемию

Селективная задержка роста плода (СЗРП)

СЗРП встречается примерно в 10-15% МХ-двоен и характеризуется значительной дискордантностью по массе (>25%) и ПМП одного из плодов

Тип I: Постоянный положительный диастолический кровоток. Лучший прогноз.
Тип II: Постоянно отсутствующий или реверсный диастолический кровоток. Высокий риск внезапной гибели плода.
Тип III: Периодически отсутствующий/реверсный диастолический кровоток. Непредсказуемый прогноз.

Ультразвуковая классификация СЗРП на основе допплерометрии позволяет стратифицировать риски и выбрать оптимальные сроки и метод родоразрешения, балансируя между риском антенатальной гибели и осложнениями глубокой недоношенности ^[8].

Синдром анемии-полицитемии у близнецов (ТАПС)

ТАПС - это хроническая несбалансированная трансфузия малого объема крови через мельчайшие анастомозы, приводящая к анемии у донора и полицитемии у реципиента без значительных различий в объеме околоплодных вод.

Ультразвуковой критерий диагностики:

Допплерометрия СМА: Повышенная ПССК (>1.5 MoM) у плода-донора (признак анемии) и сниженная ПССК (

Диагностика ТАПС возможна только с помощью допплерометрии СМА, что подчеркивает необходимость включения этого исследования в стандартный протокол УЗИ при монохориальных двойнях, особенно во второй половине беременности.

Схема синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) у монохориальных близнецов

Ограничения и особенности метода УЗИ при многоплодии

Несмотря на высокую информативность, метод имеет свои ограничения:

Зависимость от оператора: Качество исследования напрямую зависит от опыта и квалификации специалиста.
Положение плодов: Неудачное положение одного или обоих плодов может затруднить или сделать невозможной оценку некоторых структур.
Конституция матери: Избыточная масса тела матери снижает качество визуализации.
Срок беременности: Определение хориальности после 14 недель становится крайне затруднительным и менее точным.
Перекрывающиеся структуры: Конечности или тело одного плода могут мешать обзору другого.

Осознание этих ограничений требует от клиницистов проведения исследований в экспертных центрах, особенно при подозрении на осложнения, и готовности к повторным сканированиям для получения полной диагностической картины.

Подготовка к ультразвуковому исследованию

Подготовка к УЗИ при многоплодной беременности в целом не отличается от таковой при одноплодной:

I триместр (до 12-14 недель): Исследование часто проводится трансвагинальным доступом для лучшей детализации, особенно при определении хориальности. Для трансабдоминального сканирования может потребоваться умеренно наполненный мочевой пузырь.
II и III триместры: Специальная подготовка не требуется. Исследование проводится трансабдоминально. Мочевой пузырь должен быть опорожнен для комфорта пациентки и лучшей визуализации.

Пациентке следует взять с собой результаты предыдущих УЗИ, что позволяет врачу оценить динамику роста и развития плодов, что особенно важно при многоплодной беременности.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнение дихориальной и монохориальной двойни

Параметр	Дихориальная (ДХ) двойня	Монохориальная (МХ) двойня
Происхождение	2 яйцеклетки (дизиготная) или раннее деление 1 зиготы	Позднее деление 1 зиготы (монозиготная)
Плацентация	2 плаценты (могут сливаться), 2 хориона, 2 амниона	1 плацента, 1 хорион, 1 или 2 амниона
УЗ-маркеры в I триместре	λ-признак (twin peak sign), толстая межплодовая перегородка	T-признак, тонкая межплодовая перегородка
Специфические риски	СЗРП, дискордантный рост, преждевременные роды	Все риски ДХ + СФФТ, СЗРП, ТАПС, TRAP-синдром, перекрут пуповин (МХМА)
Частота УЗИ	Каждые 4 недели с 20-24 недель	Каждые 2 недели с 16 недель
Прогноз	Более благоприятный	Менее благоприятный, требует экспертного наблюдения

Таблица 2. Ультразвуковая классификация стадий СФФТ (Quintero)

Стадия	Характеристика
I	Маловодие у донора (МВК ≤ 2 см) и многоводие у реципиента (МВК ≥ 8 см). Мочевой пузырь донора визуализируется.
II	Критерии стадии I + мочевой пузырь плода-донора не визуализируется.
III	Критерии стадии I или II + критические нарушения допплерометрических показателей у одного из плодов (нулевой/реверсный диастолический кровоток в АП; реверсный кровоток в венозном протоке).
IV	Признаки водянки (асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек кожи) у одного или обоих плодов.
V	Гибель одного или обоих плодов.

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ при многоплодной беременности в России может значительно варьировать в зависимости от нескольких факторов:

Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
Уровень клиники: Услуги в федеральных перинатальных центрах и частных клиниках экспертного класса будут стоить дороже, чем в государственных женских консультациях.
Квалификация специалиста: Консультация врача, имеющего международные сертификаты (например, FMF), повышает стоимость.
Объем исследования: Скрининговое УЗИ в I триместре, включающее оценку хориальности и маркеров анеуплоидий, является одной из самых дорогих процедур. УЗИ с допплерометрией и 3D/4D визуализацией также увеличивает цену.

Ориентировочный диапазон цен в коммерческих медицинских центрах России (на начало 2025 года):

УЗИ I триместра (скрининг) при многоплодной беременности: 5 000 - 15 000 рублей.
УЗИ II-III триместра с допплерометрией при многоплодной беременности: 4 000 - 10 000 рублей.

Следует отметить, что в рамках системы ОМС данные исследования проводятся бесплатно по направлению лечащего врача, однако доступность экспертного уровня диагностики может быть ограничена.

Заключение: Прогностическое значение УЗИ

Ультразвуковое исследование коренным образом изменило подход к ведению многоплодной беременности, превратив его из пассивного ожидания в активное управление рисками. Своевременное и точное определение хориальности в первом триместре позволяет стратифицировать пациенток на группы низкого и высокого риска и разработать индивидуальный план наблюдения. Серийные УЗИ с использованием фетометрии и допплерометрии дают возможность на доклиническом этапе выявлять такие грозные осложнения, как СФФТ и СЗРП, что открывает окно для своевременного терапевтического вмешательства, включая фетальную хирургию.

Таким образом, УЗИ при многоплодной беременности является незаменимым прогностическим и диагностическим инструментом, который при правильном и протоколированном применении вносит ключевой вклад в снижение перинатальной заболеваемости и смертности, ассоциированных с этим состоянием ^[9].

Список сокращений

АП - Артерия пуповины
БПП - Биофизический профиль плода
ВП - Венозный проток
ВРТ - Вспомогательные репродуктивные технологии
ДХДА - Дихориальная диамниотическая
КТР - Копчико-теменной размер
МВК - Максимальный вертикальный карман
МХДА - Монохориальная диамниотическая
МХМА - Монохориальная моноамниотическая
ПМП - Предполагаемая масса плода
ПССК - Пиковая систолическая скорость кровотока
СЗРП - Селективная задержка роста плода
СМА - Средняя мозговая артерия
СФФТ - Синдром фето-фетальной трансфузии
ТАПС - Синдром анемии-полицитемии у близнецов
ТВП - Толщина воротникового пространства
УЗИ - Ультразвуковое исследование

Краткий глоссарий

Амниальность - Количество амниотических полостей (мешков), в которых развиваются плоды.
Дискордантность роста - Значительное различие в размерах или предполагаемой массе плодов при многоплодной беременности.
Допплерометрия - Ультразвуковая методика оценки скорости и направления кровотока в сосудах (матки, пуповины, плода).
Лямбда-признак (λ-sign) - УЗ-маркер дихориальной двойни; треугольный выступ хориона в основании межплодовой перегородки.
Монохориальная беременность - Тип многоплодной беременности, при которой плоды имеют одну общую плаценту и хорион.
Т-признак (T-sign) - УЗ-маркер монохориальной диамниотической двойни; тонкая межплодовая перегородка, прикрепляющаяся к стенке матки под прямым углом.
Хориальность - Количество хорионов (внешних плодных оболочек), что напрямую связано с количеством плацент.

Список литературы

Клинические рекомендации "Многоплодная беременность". Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_1 (дата обращения: 20.01.2025).
Twin and triplet pregnancy. NICE guideline [NG137]. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137 (дата обращения: 20.01.2025).
Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology). - URL: https://www.isuog.org/clinical-resources/guidelines/practice-guidelines-role-of-ultrasound-in-twin-pregnancy.html (дата обращения: 21.01.2025).
D'Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B. Early screening for pre-eclampsia in twin pregnancies: an update. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2014;43(6):609-611. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.13284 (дата обращения: 21.01.2025).
Davey M-A, Bulsara M, Cincotta R, et al. Ultrasound surveillance of monochorionic twins from 16 weeks for detection of twin-to-twin transfusion syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; Issue 6. Art. No.: CD012354. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012354.pub2/full (дата обращения: 22.01.2025).
Buca D, Pagani G, Rizzo G, et al. Prediction of adverse perinatal outcome in dichorionic twin pregnancies. Prenatal Diagnosis. 2016;36(11):1063-1069. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582297/ (дата обращения: 22.01.2025).
Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic Laser Surgery versus Serial Amnioreduction for Severe Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. New England Journal of Medicine. 2004;351:136-144. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa032515 (дата обращения: 23.01.2025).
Townsend R, D'Antonio F, Sileo FG, et al. Perinatal outcome of monochorionic twin pregnancy complicated by selective fetal growth restriction according to the Gratacós classification: a systematic review and meta-analysis. Journal of Perinatology. 2021;41:2547-2557. - URL: https://www.nature.com/articles/s41372-021-01205-5 (дата обращения: 23.01.2025).
Spong CY, Gyamfi-Bannerman C. The Dynamic Landscape of Perinatal Medicine. JAMA. 2020;323(23):2369-2370. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767848 (дата обращения: 24.01.2025).
Портал "Медспециал": Статьи по ультразвуковой диагностике в акушерстве. - URL: https://medspecial.ru/for_doctors/29/27395/ (дата обращения: 24.01.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович