Ультразвуковое исследование (УЗИ) дуги аорты и ее ветвей: Комплексный клинический обзор

Введение

Ультразвуковое исследование дуги аорты и ее ветвей представляет собой высокоинформативный, неинвазивный и безопасный метод диагностики, занимающий ключевое место в современной ангиологии, кардиологии и неврологии. Данный метод позволяет в режиме реального времени оценить анатомическую структуру сосудов, гемодинамические параметры кровотока, а также выявить широкий спектр патологических изменений, от атеросклеротических поражений до врожденных аномалий. Своевременная и точная диагностика состояния брахиоцефальных артерий имеет решающее значение для профилактики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся ведущими причинами смертности и инвалидизации населения в мире.

Список сокращений

• Ао - Аорта
• БЦА - Брахиоцефальные артерии
• БЦС - Брахиоцефальный ствол
• В-режим - Режим серошкальной визуализации (Brightness mode)
• ДС - Дуплексное сканирование
• КТА - Компьютерно-томографическая ангиография
• КИМ - Комплекс интима-медиа
• ЛПА - Левая подключичная артерия
• ЛОСА - Левая общая сонная артерия
• МРА - Магнитно-резонансная ангиография
• ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения
• ПОСА - Правая общая сонная артерия
• ППА - Правая подключичная артерия
• ПСС - Пиковая систолическая скорость
• УЗДГ - Ультразвуковая допплерография
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
• ЭД - Энергетический допплер
• ЭхоКГ - Эхокардиография

Краткий глоссарий

• Аневризма - Локальное патологическое расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие изменения и истончения их стенок.
• Атеросклероз - Хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов.
• Дуга аорты - Средний отдел аорты, расположенный между ее восходящей и нисходящей частями, от которого отходят магистральные артерии, кровоснабжающие голову, шею и верхние конечности.
• Диссекция (расслоение) аорты - Разрыв внутренней оболочки (интимы) аорты, в результате которого кровь проникает в ее среднюю оболочку (медию), расслаивая ее стенку с образованием истинного и ложного просветов.
• Допплерография - Методика УЗИ, основанная на эффекте Допплера, позволяющая оценить скорость и направление кровотока в сосудах.
• Коарктация аорты - Врожденное сегментарное сужение просвета аорты, чаще всего в области ее перешейка.
• Стеноз - Патологическое сужение просвета кровеносного сосуда, приводящее к ограничению кровотока.
• Турбулентный кровоток - Хаотичное, вихревое движение крови, возникающее в местах сужения сосуда, в областях его расширения (аневризмы) или в местах бифуркаций.
• Эффект Допплера - Изменение частоты волны, регистрируемой приемником, вызванное движением источника и/или приемника. В медицине используется для оценки скорости движущихся эритроцитов.

1. Анатомия и физиология дуги аорты и ее ветвей

Дуга аорты (Arcus aortae) является продолжением восходящей аорты и располагается в верхнем средостении. Она начинается на уровне второго правого реберного хряща, идет вверх, назад и влево, огибая корень левого легкого, и на уровне IV грудного позвонка переходит в нисходящую аорту. От выпуклой, верхней части дуги аорты в классическом варианте (около 70-75% случаев) отходят три крупные магистральные артерии, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга, органов шеи и верхних конечностей.

Существуют многочисленные варианты анатомического строения ветвей дуги аорты, знание которых критически важно для корректной интерпретации результатов УЗИ. Наиболее частым вариантом является отхождение ЛОСА от брахиоцефального ствола («бычий тип» дуги аорты), встречающееся у 15-20% людей. Реже встречается отхождение левой позвоночной артерии непосредственно от дуги аорты.

Физиологическая функция этих сосудов заключается в доставке оксигенированной крови под высоким давлением к жизненно важным структурам. Любое нарушение их проходимости, будь то врожденное сужение или приобретенный стеноз, неминуемо ведет к гипоперфузии и ишемии соответствующих органов, в первую очередь головного мозга.

2. Сущность метода УЗИ дуги аорты и ее ветвей

Ультразвуковое исследование сосудов этой области является комплексным и включает в себя несколько режимов сканирования, каждый из которых предоставляет уникальную диагностическую информацию. Основой метода является способность ультразвуковых волн высокой частоты (обычно 2-10 МГц) проникать в ткани тела и отражаться от границ сред с различной акустической плотностью.

Основные режимы сканирования:

• В-режим (серошкальная визуализация): Позволяет получить двумерное изображение анатомических структур. В этом режиме оцениваются:

  • Диаметр и ход сосудов.
  • Состояние сосудистой стенки, в частности, толщина комплекса интима-медиа (КИМ). Увеличение толщины КИМ является ранним маркером атеросклероза [1].
  • Наличие, локализация, структура и протяженность атеросклеротических бляшек.
  • Выявление аномалий строения, аневризматических расширений, признаков диссекции (интимальной отслойки).

• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Накладывает на серошкальное изображение информацию о направлении и относительной скорости кровотока. Кровоток, направленный к датчику, кодируется красным цветом, а от датчика - синим. ЦДК незаменимо для:

  • Быстрой оценки проходимости сосуда.
  • Выявления участков стеноза, где наблюдается ускорение кровотока и изменение его цвета (элайзинг-эффект).
  • Обнаружения турбулентных потоков дистальнее стеноза.
  • Визуализации дефектов наполнения просвета сосуда (тромбы, бляшки).

• Энергетический допплер (ЭД): Более чувствительный к низким скоростям кровотока режим, чем ЦДК. Он не дает информации о направлении потока, но эффективен для детекции слабого кровотока в субтотально стенозированных или окклюзированных сосудах, а также для оценки васкуляризации атеросклеротических бляшек, что является признаком их нестабильности [2].

• Импульсно-волновой допплер (PW-допплер): Позволяет количественно измерить скорость кровотока в конкретной точке сосуда (контрольном объеме). Получаемый допплеровский спектр анализируется для определения:

  • Пиковой систолической скорости (ПСС) - максимальной скорости кровотока в систолу.
  • Конечной диастолической скорости (КДС) - скорости кровотока в конце диастолы.
  • Различных индексов (индекс резистентности, пульсационный индекс), характеризующих периферическое сопротивление.

3. Показания для проведения УЗИ дуги аорты и ее ветвей

Спектр показаний для данного исследования чрезвычайно широк и охватывает как скрининговые, так и диагностические задачи у взрослых и детей.

Показания у взрослых:

• Подозрение на атеросклеротическое поражение БЦА: наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, отягощенный семейный анамнез) [3].
• Клинические проявления цереброваскулярной недостаточности: перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульты, преходящая монокулярная слепота (amaurosis fugax), головокружение, синкопальные и пресинкопальные состояния, шум в ушах, шаткость походки.
• Аускультативно выявляемый шум над проекцией сонных или подключичных артерий.
• Асимметрия или значительное снижение пульса на лучевых артериях.
• Разница артериального давления на руках более 20 мм рт. ст., что может указывать на стеноз подключичной артерии (синдром подключичного обкрадывания).
• Подозрение на неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), особенно у молодых женщин с системными воспалительными проявлениями [4].
• Планирование кардиохирургических вмешательств (например, аортокоронарного шунтирования) для оценки состояния сонных артерий как потенциального источника эмболии.
• Подозрение на аневризму или диссекцию дуги аорты и ее ветвей (часто как первичное исследование перед КТА или МРА).
• Динамическое наблюдение за пациентами с ранее выявленным стенозом, после каротидной эндартерэктомии или стентирования.
• Травмы шеи и верхней части грудной клетки.

Показания у детей:

• Врожденные пороки сердца и сосудов: подозрение на коарктацию аорты, аномальное отхождение сосудов от дуги аорты (сосудистые кольца), вызывающие компрессию трахеи и пищевода (стридор, дисфагия).
• Системные васкулиты: в частности, болезнь Кавасаки для оценки состояния коронарных артерий и крупных сосудов.
• Синдром Марфана и другие соединительнотканные дисплазии для скрининга аневризматических расширений аорты.
• Артериальная гипертензия неясного генеза у детей и подростков.

4. Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Противопоказания

Относительными противопоказаниями могут служить:

• Нарушение целостности кожных покровов в предполагаемой зоне сканирования (ожоги, раны, инфекционные поражения кожи).
• Психомоторное возбуждение пациента, не позволяющее обеспечить его неподвижность во время исследования.

Ограничения метода

Несмотря на высокую диагностическую ценность, метод имеет ряд объективных ограничений:

• Анатомические особенности пациента: Короткая шея, высокое стояние ключиц, ожирение, выраженная мышечная масса могут создавать "слепые зоны" и затруднять адекватную визуализацию устьев БЦА и самой дуги аорты.
• Наличие воздуха в тканях: Подкожная эмфизема или эмфизема легких могут создавать непреодолимое препятствие для ультразвука.
• Кальциноз: Выраженная кальцификация атеросклеротических бляшек создает акустическую тень, которая не позволяет оценить остаточный просвет сосуда и структуру бляшки под ней.
• Оператор-зависимость: Качество и точность исследования напрямую зависят от опыта, знаний и мануальных навыков врача, а также от класса используемого ультразвукового аппарата [5].
• Глубокое залегание дуги аорты: У взрослых пациентов полноценная визуализация всей дуги аорты часто затруднена из-за ее расположения за грудиной. Оценка возможна преимущественно из супрастернального доступа, который не всегда информативен.

5. Как подготовиться к исследованию

Специальная сложная подготовка к УЗИ дуги аорты и ее ветвей, как правило, не требуется. Однако для получения максимально точных результатов пациенту рекомендуется соблюдать несколько простых правил:

1. Одежда: На исследование следует прийти в удобной одежде, которая позволяет легко освободить шею и верхнюю часть грудной клетки. Желательно снять все украшения с шеи (цепочки, ожерелья).
2. Воздержание от стимуляторов: За 2-3 часа до процедуры рекомендуется воздержаться от курения, употребления крепкого чая, кофе и других кофеинсодержащих напитков, так как они могут вызывать вазоконстрикцию (сужение сосудов) и искажать гемодинамические показатели.
3. Лекарственные препараты: Не следует самостоятельно отменять прием назначенных врачом препаратов, влияющих на артериальное давление или сердечный ритм. Необходимо проинформировать врача УЗ-диагностики о всех принимаемых медикаментах.
4. Психологический настрой: Пациенту важно быть спокойным, так как стресс и волнение могут повлиять на частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

6. Порядок проведения процедуры УЗИ

Процедура проводится в специально оборудованном кабинете и занимает в среднем от 20 до 40 минут.

Этапы исследования:

1. Положение пациента: Пациент укладывается на кушетку на спину. Под плечи может быть подложен небольшой валик для некоторого разгибания шеи, что улучшает доступ к исследуемым сосудам. Голова пациента поворачивается в сторону, противоположную исследуемой.
2. Нанесение геля: Врач наносит на кожу шеи и в область надключичных и подключичных ямок специальный прозрачный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку, мешающую прохождению ультразвука.
3. Сканирование: Врач устанавливает ультразвуковой датчик (чаще всего линейный высокочастотный датчик 5-10 МГц для поверхностных сосудов и секторный или конвексный низкочастотный датчик 2-5 МГц для визуализации дуги аорты из супрастернального доступа) на точки наилучшей визуализации.

4. Оценка сосудов: Исследование проводится последовательно.

   • Супрастернальный доступ: Датчик устанавливается в яремную ямку над грудиной. Из этого доступа визуализируются восходящая аорта, дуга аорты и устья брахиоцефального ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий.
   • Надключичный и подключичный доступы: Оцениваются проксимальные и средние сегменты подключичных артерий.
   • Сканирование сонных артерий: Врач перемещает датчик вдоль шеи по ходу общей сонной артерии, оценивая ее на всем протяжении до бифуркации, а также внутреннюю и наружную сонные артерии.
5. Применение допплеровских методик: На каждом исследуемом участке после оценки в В-режиме врач включает режимы ЦДК и PW-допплера для анализа кровотока, измерения скоростных показателей и выявления гемодинамически значимых стенозов.
6. Завершение процедуры: По окончании сканирования остатки геля удаляются с кожи пациента салфеткой. Врач приступает к анализу полученных изображений и спектров и формирует заключение.

7. Как интерпретировать результаты КТ

Примечание: Заголовок в запросе указан как "интерпретировать результаты КТ", но тема статьи - УЗИ. Интерпретация будет касаться результатов УЗИ.

Интерпретация результатов УЗИ дуги аорты и ее ветвей - это комплексный процесс, требующий от врача глубоких знаний анатомии, патофизиологии и гемодинамики. Заключение формируется на основе сопоставления данных, полученных в разных режимах сканирования.

Нормальные показатели:

• В-режим: Стенки артерий ровные, эхогенность средняя. Комплекс интима-медиа (КИМ) гомогенный, его толщина в общей сонной артерии у взрослых не превышает 0.9-1.0 мм [6]. Просвет сосуда свободен (анэхогенен).
• ЦДК: Просвет сосуда полностью прокрашивается цветом, кровоток ламинарный (однонаправленный).
• PW-допплер: Спектр кровотока в сонных артериях имеет низкое периферическое сопротивление (высокая диастолическая составляющая), в подключичных - высокое (низкая диастолическая составляющая). Скоростные показатели находятся в пределах референсных значений (см. Таблицу 1).

Патологические находки:

• Атеросклероз:

  • Нестенозирующий: Наличие атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосуда менее чем на 50%. В заключении описывается их локализация, протяженность, структура (гомогенная, гетерогенная), эхогенность (гипо-, изо-, гиперэхогенная), состояние поверхности (ровная, неровная, изъязвленная). Гипоэхогенные бляшки с изъязвленной поверхностью считаются нестабильными и эмбологенными [7].
  • Стенозирующий: Сужение просвета более 50%. Степень стеноза оценивается по нескольким критериям, основными из которых являются гемодинамические. Увеличение пиковой систолической скорости (ПСС) в месте сужения и постстенотическая турбулентность являются ключевыми признаками. Существуют общепринятые шкалы для градации стеноза (например, NASCET, ECST).
• Окклюзия: Полное отсутствие кровотока в просвете сосуда по данным ЦДК и PW-допплера. Просвет может быть заполнен эхогенными массами (тромб, атеросклеротическая бляшка).
• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу): Характеризуется диффузным циркулярным утолщением стенки артерии (симптом «макаронины»), часто с гомогенной гипоэхогенной структурой. Могут выявляться стенозы или окклюзии на большом протяжении [8].
• Диссекция: Визуализация в просвете сосуда подвижной линейной структуры (отслоенной интимы), разделяющей истинный и ложный просветы. В ложном просвете кровоток может быть замедлен, разнонаправлен или отсутствовать.
• Аневризма: Локальное расширение диаметра сосуда более чем в 1.5 раза по сравнению с проксимальным неизмененным сегментом.

Сравнительная таблица 1: Критерии оценки степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) на основе гемодинамических показателей (адаптировано из рекомендаций SRU, 2003)

Источник: Grant E. G. et al. Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis // Radiology. - 2003. - Т. 229. - №. 2. - С. 340-346. (дата обращения: 15.02.2025)

Сравнение УЗИ с другими методами визуализации (КТА, МРА)

Хотя УЗИ является методом первой линии, в ряде клинических ситуаций требуется верификация или уточнение диагноза с помощью других методов.

Сравнительная таблица 2: УЗИ, КТ-ангиография и МР-ангиография в диагностике патологии дуги аорты

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость ультразвукового исследования дуги аорты и ее ветвей (часто в прайс-листах именуется как "УЗДГ брахиоцефальных артерий" или "Дуплексное сканирование сосудов шеи") в Российской Федерации может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах цены, как правило, выше, чем в регионах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных поликлиниках и больницах при оказании платных услуг.
• Класс оборудования: Исследование на аппарате экспертного класса будет стоить дороже.
• Квалификация специалиста: Консультация и исследование у ведущего специалиста, кандидата или доктора медицинских наук может иметь повышенную стоимость.

Ориентировочный диапазон цен на 2024-2025 гг. составляет от 2 500 до 8 000 рублей. В некоторых клиниках в стоимость может быть включена консультация врача по результатам исследования. В системе Обязательного медицинского страхования (ОМС) данное исследование проводится бесплатно при наличии направления от лечащего врача и соответствующих показаний.

9. Заключение

Ультразвуковое исследование дуги аорты и ее ветвей является незаменимым инструментом в руках современного клинициста. Сочетание высокой информативности, безопасности, неинвазивности и экономической доступности делает его методом выбора для первичной диагностики широкого спектра сосудистых заболеваний. Метод позволяет не только выявлять анатомические изменения, такие как атеросклеротические бляшки, стенозы, аневризмы и диссекции, но и, что крайне важно, оценивать их гемодинамическую значимость.

Возможность динамического наблюдения без лучевой нагрузки неоценима для контроля за прогрессированием атеросклероза, оценки эффективности медикаментозной терапии и мониторинга состояния после хирургических вмешательств. Несмотря на существующие ограничения, связанные с анатомическими особенностями пациента и необходимостью высокой квалификации оператора, УЗИ прочно занимает свою нишу в диагностических алгоритмах, часто выступая в роли "привратника", определяющего дальнейшую тактику ведения пациента и необходимость применения более сложных и дорогостоящих методов, таких как КТА и МРА.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца". - Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_2 (дата обращения: 10.01.2025).
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. - Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2013. - URL: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf (дата обращения: 11.01.2025).
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - 3-е изд. - Москва: Реальное время, 2007. - 416 с.
4. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. - Москва: Видар-М, 2015. - 392 с.
5. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. - Москва: Видар, 1999. - 234 с.
6. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. - URL: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Peripheral-Arterial-Diseases-Diagnosis-and-Treatment-of (дата обращения: 20.02.2025).
7. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003 Nov;229(2):340-6. - URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2292030516 (дата обращения: 15.02.2025).
8. Saba L, et al. Imaging of the Carotid Artery Plaque. Cardiovasc. diagn. ther.. 2019; 9(Suppl 1): S2-S10. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6782245/ (дата обращения: 01.03.2025).
9. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2018 May;77(5):636-643. - URL: https://ard.bmj.com/content/77/5/636 (дата обращения: 05.03.2025).
10. NICE guideline [NG128]: Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Published: 01 May 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 (дата обращения: 12.03.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Кардиология

Ангиология

УльтразвуковаяДиагностика

СосудистаяХирургия

Неврология

УЗИ

Диагностика

Профилактика

Лечение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок