Ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей: Полное руководство для клиницистов и пациентов

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, также известное как ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) или триплексное сканирование, является основным, неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики заболеваний венозной системы. Этот метод позволяет в реальном времени оценить анатомическую структуру сосудов, состояние их стенок и клапанного аппарата, а также характер и скорость кровотока. Благодаря своей безопасности, доступности и точности, УЗИ стало «золотым стандартом» в современной флебологии, позволяя выявлять широкий спектр патологий - от тромбоза глубоких вен (ТГВ) до хронической венозной недостаточности (ХВН) [1, 8].

Данный обзор представляет собой клиническое руководство, систематизирующее знания об анатомии венозной системы, принципах ультразвуковой диагностики, показаниях, методике проведения исследования и интерпретации полученных данных.

Список сокращений

• БПВ - большая подкожная вена
• ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
• МПВ - малая подкожная вена
• НК - нижние конечности
• ОБВ - общая бедренная вена
• ПТФС - посттромбофлебитический синдром
• ТГВ - тромбоз глубоких вен
• УЗИ - ультразвуковое исследование
• УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
• ХВН - хроническая венозная недостаточность
• ХЗВ - хронические заболевания вен
• ЦДК - цветовое допплеровское картирование
• ЭД - энергетический допплер
• CEAP - Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological (международная классификация хронических заболеваний вен)
• GSV - Great Saphenous Vein (аналог БПВ)
• SSV - Small Saphenous Vein (аналог МПВ)

Краткий глоссарий

Ангиосканирование

общее название для методов ультразвукового исследования сосудов.

Венозный рефлюкс

патологический обратный ток крови в венах, вызванный несостоятельностью клапанов.

Допплерография

методика УЗИ, основанная на эффекте Допплера, позволяющая оценить скорость и направление кровотока.

Клапанная недостаточность (несостоятельность)

состояние, при котором створки венозных клапанов не смыкаются полностью, что приводит к рефлюксу крови.

Компрессионная проба

основной тест при УЗИ для исключения тромбоза; заключается в надавливании датчиком на вену. В норме вена полностью сжимается.

Окклюзивный тромбоз

полная закупорка просвета вены тромботическими массами.

Перфорантные вены

вены, соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы.

Реканализация

процесс частичного или полного восстановления просвета вены после тромбоза.

Тромб

прижизненный сгусток крови в просвете сосуда.

Флебология

раздел медицины, изучающий заболевания вен.

Строение и описание венозной системы нижних конечностей

Понимание анатомии венозной системы нижних конечностей является ключевым для качественного проведения УЗИ и правильной интерпретации его результатов. Система состоит из трех взаимосвязанных компонентов: поверхностных, глубоких и перфорантных (коммуникантных) вен [2].

Глубокая венозная система

Глубокие вены расположены в мышечных массивах и сопровождают одноименные артерии. Они отвечают за отток основной массы крови (около 85-90%) от нижних конечностей. Ключевые сосуды этой системы:

• Вены стопы и голени: задние большеберцовые, передние большеберцовые и малоберцовые вены. Они сливаются, образуя подколенную вену.
• Подколенная вена: формируется в подколенной ямке.
• Бедренная вена: является продолжением подколенной вены, проходит по медиальной поверхности бедра.
• Глубокая вена бедра: впадает в бедренную вену в верхней трети бедра.
• Общая бедренная вена (ОБВ): формируется при слиянии бедренной и глубокой вены бедра.

Поверхностная венозная система

Поверхностные вены расположены в подкожно-жировой клетчатке над мышечной фасцией и дренируют кровь от кожи и подкожных тканей. Основными стволами являются:

• Большая подкожная вена (БПВ, GSV): Самая длинная вена в организме. Начинается на медиальной поверхности стопы, идет по внутренней поверхности голени и бедра и впадает в общую бедренную вену в области паховой складки, образуя сафено-феморальное соустье.
• Малая подкожная вена (МПВ, SSV): Начинается на латеральной поверхности стопы, проходит по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену в подколенной ямке, формируя сафено-поплитеальное соустье.

Перфорантные (коммуникантные) вены

Эти вены прободают мышечную фасцию и соединяют поверхностную и глубокую венозные системы. В норме их клапаны обеспечивают однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Несостоятельность перфорантных вен приводит к патологическому сбросу крови в поверхностную систему, усугубляя венозную гипертензию.

Что такое ультразвуковое исследование вен нижних конечностей?

УЗИ вен - это комплексная методика, объединяющая несколько режимов для всесторонней оценки венозной системы. Современные аппараты работают в триплексном режиме, который является стандартом диагностики.

Основные режимы сканирования

1. B-режим (двухмерное сканирование): Позволяет получить серошкальное изображение анатомических структур. В этом режиме оцениваются:
   • Проходимость вены и наличие в просвете тромботическими масс.
   • Диаметр сосуда.
   • Состояние стенки вены (утолщение, уплотнение).
   • Структура и подвижность клапанных створок.
   • Проведение компрессионной пробы.
2. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Накладывает на серошкальное изображение информацию о движении крови, кодируя ее цветом. Как правило, красный цвет означает поток к датчику, синий - от датчика. ЦДК позволяет быстро оценить:
   • Наличие или отсутствие кровотока в вене (заполняемость просвета цветом).
   • Направление кровотока.
   • Наличие патологических рефлюксов.
3. Спектральная допплерография (импульсно-волновая): Представляет кровоток в виде графика, где по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной - время. Этот режим позволяет количественно оценить:
   • Скорость кровотока.
   • Фазу кровотока (его связь с дыханием).
   • Продолжительность рефлюкса в миллисекундах (мс), что является ключевым критерием оценки клапанной несостоятельности.

Показания для проведения УЗИ вен нижних конечностей

Спектр показаний к УЗДС вен НК очень широк и охватывает как острые, так и хронические состояния у взрослых и детей.

Показания у взрослых

• Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ): Отек одной конечности, боль, изменение цвета кожи (цианоз или покраснение), локальное повышение температуры. Это абсолютное показание для экстренного исследования.
• Симптомы хронической венозной недостаточности (ХВН):
  • Видимые варикозно расширенные вены или сосудистые «звездочки» (телеангиэктазии).
  • Отеки ног, усиливающиеся к вечеру.
  • Чувство тяжести, усталости, распирания в ногах.
  • Ночные судороги в икроножных мышцах.
  • Трофические изменения кожи: гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема, длительно не заживающие трофические язвы.
• Предоперационное планирование: Оценка анатомии венозной системы перед операциями на венах (флебэктомия, лазерная или радиочастотная абляция) для картирования вен [4].
• Послеоперационный контроль: Оценка результатов хирургического лечения, выявление возможных осложнений (тромбозы, рецидивы).
• Подозрение на посттромбофлебитический синдром (ПТФС): Оценка последствий перенесенного ТГВ.
• Травмы нижних конечностей: Для исключения повреждения сосудов или посттравматического тромбоза.
• Беременность: При появлении симптомов венозной недостаточности или для скрининга ТГВ у пациенток с высоким риском.

Показания у детей и подростков

Хотя заболевания вен у детей встречаются реже, УЗИ назначается при:

• Врожденных аномалиях развития сосудов: Синдром Клиппеля-Треноне, артериовенозные мальформации.
• Посттравматических тромбозах: После переломов, операций.
• Тромбозах на фоне катетеризации центральных вен или при тяжелых системных заболеваниях (сепсис, онкология).

Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Однако существуют относительные ограничения, которые могут затруднить проведение исследования или снизить его информативность:

• Обширные повреждения кожи: Раны, ожоги, выраженные кожные заболевания в области исследования могут мешать контакту датчика с кожей.
• Выраженный подкожно-жировой слой (морбидное ожирение): Глубокое залегание сосудов может снижать качество визуализации.
• Резко выраженный отек тканей: Может затруднять проведение компрессионной пробы.
• Тяжелое состояние пациента: Невозможность придать пациенту необходимое положение (например, вертикальное для оценки рефлюкса) может ограничить полноту исследования.

Как подготовиться к исследованию

Специальной подготовки к УЗИ вен нижних конечностей в большинстве случаев не требуется. Пациент может вести обычный образ жизни, принимать пищу и лекарственные препараты.

Тем не менее, рекомендуется соблюдать несколько простых правил для повышения комфорта и информативности процедуры:

1. Гигиена: Перед исследованием следует принять душ.
2. Одежда: Надеть удобную, свободную одежду, которую легко снять, чтобы обеспечить доступ к ногам от паха до стопы.
3. Информация для врача: Сообщить врачу УЗИ о принимаемых препаратах (особенно антикоагулянтах), перенесенных операциях на венах или тромбозах.

Порядок проведения процедуры УЗИ

Процедура занимает в среднем от 20 до 40 минут. Исследование проводится в несколько этапов, в разных положениях тела пациента, чтобы получить полную картину состояния венозной системы.

Положение пациента

• Горизонтальное положение (лежа на спине): В этом положении исследуются вены таза и бедра (подвздошные, общая бедренная, бедренная).
• Вертикальное положение (стоя): Это ключевое положение для оценки состоятельности клапанного аппарата. Под действием гравитации создаются условия для выявления патологического рефлюкса крови [5]. Пациент стоит, перенеся вес тела на противоположную ногу.
• Положение лежа на животе: Используется для детального осмотра подколенной вены и вен голени.

Этапы сканирования и функциональные пробы

Стандартный протокол включает последовательный осмотр глубоких и поверхностных вен на всем протяжении.

1. Осмотр глубоких вен: Исследование начинается с паховой области для оценки общей бедренной вены. Далее датчик перемещается вниз по ходу бедренной и подколенной вен, а затем вен голени.
2. Компрессионная проба: На каждом участке врач надавливает датчиком на вену. В норме стенки вены полностью спадаются.

   Отсутствие полного сжатия вены (положительная компрессионная проба) является основным и самым надежным признаком тромбоза [11].

3. Осмотр поверхностных вен: Оценивается состояние БПВ и МПВ, их соустий с глубокой системой, измеряется их диаметр.
4. Пробы для оценки рефлюкса:
   • Проба с дистальной компрессией (проба аугментации): Врач сдавливает мышцы голени ниже датчика. Это вызывает усиление кровотока к сердцу. После прекращения компрессии в норме не должно быть обратного тока крови.
   • Проба Вальсальвы: Пациента просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и натужиться. Это повышает внутрибрюшное давление и в норме вызывает кратковременную остановку кровотока. Появление ретроградного (обратного) потока свидетельствует о несостоятельности клапанов сафено-феморального соустья.

Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация результатов УЗИ вен проводится врачом ультразвуковой диагностики. Заключение содержит описание состояния всех осмотренных сегментов венозной системы.

Нормальная ультразвуковая картина

• Просвет вены: Анэхогенный (темный), полностью свободный.
• Компрессия: Вена полностью сжимается при надавливании датчиком.
• Кровоток: При ЦДК просвет полностью окрашивается. В спектральном режиме кровоток фазный, синхронизирован с дыханием.
• Клапаны: Створки клапанов тонкие, подвижные.
• Рефлюкс: При проведении функциональных проб патологический рефлюкс отсутствует (допустимая длительность физиологического рефлюкса - менее 0,5 секунды).

Патологические изменения

Признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ)

• Прямые признаки:
  • Отсутствие полного сжатия вены при компрессии.
  • Визуализация эхогенных тромботических масс в просвете сосуда.
  • Отсутствие кровотока при ЦДК и спектральной допплерографии (при окклюзивном тромбозе) или его дефект (при пристеночном).
• Косвенные признаки:
  • Расширение диаметра вены по сравнению с нормой.
  • Отсутствие фазности кровотока ниже места тромбоза.

Признаки хронической венозной недостаточности (ХВН)

• Клапанная несостоятельность: Наличие патологического рефлюкса крови длительностью более 0,5 секунды в поверхностных или глубоких венах, и более 0,35 секунды в перфорантных венах [1].
• Варикозная трансформация: Расширение поверхностных вен (диаметр БПВ > 5-6 мм, МПВ > 3-4 мм часто ассоциирован с рефлюксом), извитость их хода.
• Изменения стенок вен: Утолщение, склеротические изменения.
• Несостоятельность перфорантных вен: Выявление рефлюкса из глубокой системы в поверхностную.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)

• Структурные изменения: Неполная реканализация (восстановление просвета) вены, наличие в просвете остаточных фиброзных тяжей, утолщение и уплотнение венозной стенки.
• Гемодинамические нарушения: Сохранение или появление рефлюкса в пораженном сегменте из-за разрушения клапанного аппарата.

Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика по данным УЗИ вен

Сравнительный анализ УЗИ с другими методами диагностики

Сравнительная таблица 2: Сравнение методов диагностики венозной патологии

Средняя стоимость услуги

Стоимость ультразвукового исследования вен нижних конечностей в России варьируется в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других городах.
• Уровень клиники: Стоимость в федеральных медицинских центрах, крупных частных клиниках выше, чем в государственных поликлиниках или небольших диагностических центрах.
• Объем исследования: Цена на УЗИ вен одной ноги обычно ниже, чем обеих.
• Квалификация специалиста: Исследование у врача экспертного класса может стоить дороже.

В среднем, по состоянию на 2024 год, стоимость УЗИ вен обеих нижних конечностей в России составляет от 2 500 до 6 000 рублей.

Заключение

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей - это мощный, безопасный и незаменимый инструмент в руках современного врача. Оно предоставляет исчерпывающую информацию об анатомии и функции венозной системы, позволяя с высокой точностью диагностировать такие грозные состояния, как тромбоз глубоких вен, и детально оценивать степень хронической венозной недостаточности.

Простота выполнения, отсутствие противопоказаний и лучевой нагрузки, а также относительно невысокая стоимость закрепили за УЗДС статус «золотого стандарта» во флебологии. Дальнейшее развитие технологий, таких как эластография для определения давности тромба или использование 3D/4D-визуализации, будет лишь укреплять позиции этого метода, делая диагностику заболеваний вен еще более точной и персонализированной.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронические заболевания вен». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021 г. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/741_1 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015 г. - URL: http://www.phlebo-union.ru/recommendations (дата обращения: 16.01.2025).
3. Сайт клиники флебологии «Центр Флебологии». Раздел о диагностике. - URL: https://www.phlebocenter.ru/diagnostika/uzi-ven/ (дата обращения: 17.01.2025).
4. Информационный портал для врачей «Медвестник». Статьи по флебологии. - URL: https://medvestnik.ru/ (дата обращения: 18.01.2025).
5. Сайт сети лабораторий «CMD». Описание услуги УЗИ вен. - URL: https://www.cmd-online.ru/uslugi/ultrazvukovaya-diagnostika/uzds-ven-nizhnikh-konechnostey/ (дата обращения: 19.01.2025).
6. Gibson K, Meissner MH. Duplex ultrasound for deep venous thrombosis: the art and the evidence. Surg Clin North Am. 2014;94(2):227-241. doi:10.1016/j.suc.2013.12.001. (PubMed) - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24679417/ (дата обращения: 15.01.2025).
7. Zygmunt M.L., Fanola G. Role of vascular ultrasound in the diagnosis of venous thromboembolism. JAMA Intern Med. 2017;177(1):119-120. (JAMA) - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2589254 (дата обращения: 16.01.2025).
8. NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. National Institute for Health and Care Excellence, 2020. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 (дата обращения: 17.01.2025).
9. Needleman L, Cronan JJ, et al. Ultrasound for lower extremity deep venous thrombosis: multidisciplinary recommendations from the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018;137(14):1505-1515. (Google Scholar) - URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687 (дата обращения: 18.01.2025).
10. Cochrane Database of Systematic Reviews. "Ultrasonography for diagnosis of deep vein thrombosis of the lower limb". - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 19.01.2025).
11. Radiopaedia.org. "Lower limb deep venous thrombosis ultrasound assessment protocol". - URL: https://radiopaedia.org/articles/lower-limb-deep-venous-thrombosis-ultrasound-assessment-protocol (дата обращения: 20.01.2025).
12. De Maeseneer M.G. et al. Duplex ultrasound assessment of the venous system of the lower limbs: a guide to performing and writing a report. Phlebology. 2019;34(6):369-379. (PubMed) - URL: https://journals.sagepub.com/home/phl (дата обращения: 21.01.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УльтразвуковаяДиагностика

Флебология

УЗИ

ВенозныеЗаболевания

Тромбоз

ХроническаяВенознаяНедостаточность

Диагностика

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок