Угроза плоду (Фетальный дистресс / Неудовлетворительное состояние плода)
Список сокращений
- ФД
- - Фетальный дистресс
- НСФП
- - Неудовлетворительное состояние плода (Non-reassuring fetal status)
- КТГ
- - Кардиотокография
- ЧСС
- - Частота сердечных сокращений
- УЗИ
- - Ультразвуковое исследование
- УЗДГ
- - Ультразвуковая допплерография
- БПП
- - Биофизический профиль плода
- ВЗРП
- - Внутриутробная задержка развития плода
- ГИЭ
- - Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
- САМ
- - Синдром аспирации мекония
- FIGO
- - Международная федерация гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics)
- NICE
- - Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence)
Краткий глоссарий
- Ацидоз
- - состояние, характеризующееся нарушением кислотно-щелочного баланса организма со сдвигом в сторону увеличения кислотности (уменьшения рН).
- Гипоксемия
- - пониженное содержание кислорода в крови.
- Гипоксия
- - состояние кислородного голодания как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей.
- Децелерация
- - временное урежение частоты сердечных сокращений плода.
- Акцелерация
- - временное учащение частоты сердечных сокращений плода.
- Вариабельность сердечного ритма
- - колебания мгновенной частоты сердечных сокращений плода вокруг базального уровня.
- Тахисистолия матки
- - чрезмерно частые сокращения матки (более 5 схваток за 10 минут).
- Церебро-плацентарное отношение (ЦПО)
- - соотношение индексов резистентности в средней мозговой и пуповинной артериях, используемое для оценки перераспределения кровотока у плода.
1. Определение
Угроза плоду, исторически известная как «фетальный дистресс» (ФД), представляет собой клинический синдром, указывающий на нарушение жизнедеятельности плода, как правило, вследствие гипоксии (недостатка кислорода) и ацидоза (накопления кислых продуктов обмена). В современной международной практике термин «фетальный дистресс» используется все реже из-за его неспецифичности. Вместо него предложен более точный термин - «неудовлетворительное состояние плода» (НСФП). Этот термин подразумевает наличие данных (преимущественно по результатам мониторинга сердечной деятельности), которые вызывают беспокойство и требуют дальнейшей оценки или экстренного вмешательства для предотвращения неблагоприятных исходов, таких как повреждение центральной нервной системы или гибель плода.
Таким образом, «неудовлетворительное состояние плода» - это не самостоятельный диагноз, а синдромное заключение, основанное на совокупности признаков, свидетельствующих о прогрессирующей гипоксии и метаболическом ацидозе, что требует немедленной клинической реакции.
Концептуальный сдвиг от «дистресса» к «неудовлетворительному состоянию» подчеркивает важность комплексной оценки, а не принятия решения на основании одного сомнительного показателя. Согласно рекомендациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (дата обращения: 15.02.2025), такой подход снижает частоту необоснованных оперативных вмешательств, в частности кесарева сечения, сохраняя при этом бдительность в отношении действительно угрожающих состояний. НСФП может развиваться как в антенатальном периоде (во время беременности), так и в интранатальном периоде (во время родов).
Переход к терминологии НСФП отражает современное понимание патофизиологии плода, акцентируя внимание на необходимости верификации угрозы и предотвращении как гипо-, так и гипердиагностики, что напрямую влияет на тактику ведения беременности и родов.
![]()
2. Причины
Этиология неудовлетворительного состояния плода многофакторна и может быть связана с состоянием здоровья матери, патологией плаценты, пуповины или самого плода. Причины условно разделяют на антенатальные (возникающие до начала родовой деятельности) и интранатальные (возникающие в процессе родов).
Антенатальные причины (факторы риска)
К этой группе относятся хронические и острые состояния, нарушающие маточно-плацентарно-плодовый кровоток на протяжении беременности.
- Материнские факторы:
- Хронические заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), заболевания почек, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.
- Осложнения беременности: преэклампсия и эклампсия, которые вызывают генерализованный спазм сосудов и снижение перфузии плаценты.
- Инфекционные заболевания: цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, а также острые респираторные инфекции с выраженной интоксикацией и гипертермией.
- Анемия тяжелой степени у матери.
- Возраст матери (младше 18 и старше 35 лет).
- Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.
- Плацентарные факторы:
- Хроническая плацентарная недостаточность: нарушение структуры и функции плаценты, приводящее к ВЗРП.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: острое состояние, ведущее к массивной кровопотере и острой гипоксии плода.
- Предлежание плаценты с кровотечением.
- Инфаркты, кальциноз и аномалии строения плаценты.
- Плодовые факторы:
- Многоплодная беременность, особенно монохориальная, с риском развития фето-фетального трансфузионного синдрома.
- Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП).
- Гемолитическая болезнь плода (резус-конфликт).
- Врожденные пороки развития (особенно сердца) и хромосомные аномалии.
- Внутриутробные инфекции.
- Переношенная беременность (старение плаценты).
Антенатальные причины формируют фон хронической гипоксии, при которой компенсаторные возможности плода истощаются, и любое дополнительное стрессовое воздействие, например, роды, может привести к декомпенсации и развитию острой угрозы.
Интранатальные причины
Эти факторы возникают непосредственно в процессе родов и чаще всего приводят к острой гипоксии.
- Маточные факторы:
- Аномалии родовой деятельности: дискоординация, гипертонус матки, тахисистолия (слишком частые схватки), в том числе ятрогенная, вызванная неправильным применением окситоцина.
- Разрыв матки.
- Пуповинные факторы (кордовые осложнения):
- Выпадение петель пуповины.
- Истинный узел пуповины, тугое обвитие вокруг шеи или туловища плода.
- Сдавление пуповины между предлежащей частью плода и стенками родового канала.
- Материнские факторы в родах:
- Артериальная гипотензия, часто связанная с эпидуральной анестезией (синдром аорто-кавальной компрессии).
- Длительный безводный период и развитие хориоамнионита.
- Клинически узкий таз, затяжные роды.
Интранатальные причины являются основной причиной острой гипоксии в родах, требующей экстренного реагирования, так как резервные возможности плода в этот период ограничены интенсивными сокращениями матки.
Сравнительная таблица 1: Факторы риска развития НСФП
| Категория |
Антенатальный период (хроническая угроза) |
Интранатальный период (острая угроза) |
| Материнские |
Преэклампсия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, хронические заболевания почек/сердца, АФС. |
Гипотензия (в т.ч. после анестезии), разрыв матки, хориоамнионит, затяжные роды. |
| Плацентарные |
Хроническая плацентарная недостаточность, ВЗРП, переношенная беременность, инфаркты плаценты. |
Острая отслойка плаценты, предлежание с кровотечением. |
| Пуповинные |
Аномалии прикрепления и строения пуповины, единичное нетугое обвитие. |
Выпадение петель пуповины, тугое обвитие, истинный узел, сдавление пуповины. |
| Плодовые |
Врожденные пороки развития, многоплодие, гемолитическая болезнь, внутриутробная инфекция. |
Неправильное вставление головки, крупный плод, приводящий к дистоции плечиков. |
| Ятрогенные |
- |
Нерациональное применение утеротоников (окситоцин), приводящее к тахисистолии матки. |
3. Диагностика
Диагностика неудовлетворительного состояния плода является комплексной задачей, использующей как клинические, так и инструментальные методы. Цель - не только выявить наличие угрозы, но и оценить ее степень, чтобы выбрать оптимальную тактику.
![]()
Антенатальная диагностика
Оценка двигательной активности плода (тест «Считай до 10»).
Субъективный, но важный метод первичного скрининга. Снижение или прекращение шевелений плода может быть первым признаком его страдания. В норме женщина должна насчитывать не менее 10 шевелений за 12 часов. Резкое, бурное и болезненное шевеление также может указывать на острую гипоксию.
Изменение характера или частоты движений плода является весомым поводом для немедленного обращения к врачу и проведения объективных инструментальных исследований.
Кардиотокография (КТГ).
Является «золотым стандартом» оценки состояния плода. Метод основан на синхронной регистрации ЧСС плода и тонуса матки. Анализируются следующие параметры:
- Базальная ЧСС: В норме 110-160 ударов в минуту. Тахикардия (>160) или брадикардия (
- Вариабельность ритма: Колебания ЧСС. Нормальная вариабельность (5-25 уд/мин) свидетельствует о хорошем состоянии вегетативной нервной системы плода. Снижение (
- Акцелерации: Временные учащения ЧСС на 15 и более ударов в минуту длительностью 15 и более секунд. Наличие двух и более акцелераций за 20 минут является признаком благополучия плода.
- Децелерации: Временные урежения ЧСС. Различают ранние (ответ на сдавление головки, норма), вариабельные (сдавление пуповины) и поздние (признак маточно-плацентарной недостаточности и гипоксии плода). Поздние децелерации - наиболее опасный тип.
Появление поздних децелераций, тяжелых вариабельных децелераций, стойкой брадикардии или уплощения сердечного ритма на КТГ являются прямыми показаниями для срочного решения вопроса о родоразрешении.
КТГ позволяет в реальном времени оценить реакцию сердечно-сосудистой системы плода на различные воздействия и является ключевым методом для принятия тактических решений как во время беременности, так и в родах.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией (УЗДГ).
Позволяет оценить фетометрические показатели (соответствие размеров плода сроку гестации), объем околоплодных вод (маловодие - частый спутник хронической гипоксии), структуру плаценты. УЗДГ оценивает кровоток в ключевых сосудах:
- Артерии пуповины: Повышение индекса резистентности (ИР) вплоть до нулевого или реверсного (обратного) диастолического кровотока указывает на выраженную плацентарную недостаточность.
- Средняя мозговая артерия (СМА) плода: При гипоксии происходит централизация кровообращения - мозг получает больше крови. Это проявляется снижением ИР в СМА (вазодилатация).
- Церебро-плацентарное отношение (ЦПО): Соотношение ИР в СМА и артерии пуповины. Снижение ЦПО
УЗДГ предоставляет объективную информацию о состоянии маточно-плацентарно-плодового кровотока, позволяя диагностировать хроническую гипоксию задолго до появления критических изменений на КТГ.
Биофизический профиль плода (БПП).
Комплексная оценка, включающая 5 параметров (каждый оценивается в 0 или 2 балла):
- Дыхательные движения плода (ДДП).
- Крупные движения туловища/конечностей.
- Мышечный тонус плода.
- Объем околоплодных вод.
- Нестрессовый тест (результат КТГ).
Сумма баллов 8-10 - норма, 6 - сомнительный результат, 4 и менее - высокий риск антенатальной гибели плода.
БПП является интегральным показателем состояния ЦНС плода и его компенсаторных возможностей, что особенно ценно при сомнительных результатах КТГ.
Интранатальная диагностика
В родах используется непрерывная или прерывистая КТГ. При появлении на КТГ признаков НСФП могут быть применены дополнительные методы:
Определение pH крови из предлежащей части плода (скальповый pH).
Инвазивный метод, являющийся «золотым стандартом» для подтверждения ацидоза. Норма pH ≥ 7.25. Значения 7.20-7.24 - пограничные (преацидоз),
Несмотря на инвазивность, определение скальпового pH позволяет объективно подтвердить или опровергнуть наличие метаболического ацидоза, снижая число необоснованных экстренных операций.
Анализ ЭКГ плода (ST-анализ).
Метод, используемый в дополнение к КТГ. Анализ сегмента ST на ЭКГ плода позволяет выявить метаболические изменения в миокарде, вызванные гипоксией, до развития тяжелого ацидоза.
ST-анализ повышает специфичность КТГ в диагностике интранатальной гипоксии, помогая врачу принять взвешенное решение.
Сравнительная таблица 2: Интерпретация данных КТГ по категориям (согласно FIGO, 2015)
| Параметр |
Нормальная КТГ (Категория I) |
Сомнительная КТГ (Категория II) |
Патологическая КТГ (Категория III) |
| Базальная ЧСС |
110-160 уд/мин |
100-109 или 161-180 уд/мин; нестабильный ритм |
180 уд/мин (тахикардия) |
| Вариабельность |
5-25 уд/мин |
Сниженная (40 мин), повышенная (>25 уд/мин) |
Сниженная (50 мин), синусоидальный ритм |
| Децелерации |
Отсутствуют поздние или вариабельные; могут быть ранние |
Повторяющиеся вариабельные децелерации; повторяющиеся поздние децелерации при нормальной вариабельности |
Повторяющиеся поздние децелерации со сниженной вариабельностью; повторяющиеся тяжелые вариабельные децелерации; пролонгированная децелерация (>3 мин) |
| Тактика |
Продолжать наблюдение |
Требует повышенного внимания, коррекции возможных причин (изменение положения тела матери, гидратация) и, возможно, дополнительных тестов |
Требует немедленных действий для улучшения состояния плода или экстренного родоразрешения |
![]()
4. Дифференциальная диагностика
Признаки, схожие с НСФП, могут быть вызваны состояниями, не связанными с истинной гипоксией. Важно их различать, чтобы избежать ненужных вмешательств.
- Физиологические состояния плода: Период сна плода может проявляться снижением вариабельности ритма и отсутствием акцелераций на КТГ. Обычно длится 20-40 минут и сменяется периодом активности.
- Влияние материнских факторов:
- Лихорадка у матери вызывает тахикардию у плода.
- Прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, седативные) может снижать вариабельность ритма.
- Гипогликемия у матери.
- Врожденные аномалии плода: Пороки развития сердца или ЦНС могут давать атипичную картину КТГ, не связанную с гипоксией.
- Технические артефакты: Неправильное наложение датчиков, регистрация ЧСС матери вместо ЧСС плода, сбои оборудования.
Ключевым моментом в дифференциальной диагностике является комплексный подход: сопоставление данных КТГ с результатами УЗДГ, БПП, клинической картиной и анамнезом. Не следует принимать решение об экстренном вмешательстве на основании единичного сомнительного показателя без попытки его верификации.
Тщательная дифференциальная диагностика позволяет отделить истинную угрозу плоду от транзиторных или артефактных изменений, что является залогом адекватной акушерской тактики и снижения ятрогенных рисков.
5. Возможные заболевания (Последствия НСФП)
Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватных мер при неудовлетворительном состоянии плода могут привести к тяжелым, а порой и фатальным последствиям.
Краткосрочные последствия (неонатальный период)
- Асфиксия новорожденного: Низкая оценка по шкале Апгар (
- Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ): Повреждение головного мозга вследствие кислородного голодания. Степень тяжести варьирует от легкой до тяжелой, приводящей к судорогам, коме и смерти.
- Синдром аспирации мекония (САМ): Вдыхание мекониальных (содержащих первородный кал) околоплодных вод, что вызывает тяжелую дыхательную недостаточность у новорожденного.
- Полиорганная недостаточность: Поражение почек (острый канальцевый некроз), кишечника (некротизирующий энтероколит), сердца (недостаточность миокарда) и других органов.
Краткосрочные последствия гипоксии требуют немедленной и интенсивной реанимационной помощи в условиях отделения неонатологии для минимизации долгосрочного ущерба.
Долгосрочные последствия
- Детский церебральный паралич (ДЦП): Группа двигательных нарушений, возникающих в результате непрогрессирующего поражения головного мозга в перинатальном периоде.
- Когнитивные нарушения: Задержка психомоторного и речевого развития, трудности в обучении.
- Эпилепсия.
- Нарушения зрения и слуха.
Долгосрочные последствия интранатальной гипоксии могут приводить к стойкой инвалидизации ребенка, что подчеркивает колоссальную ответственность медицинского персонала за своевременную и правильную диагностику НСФП.
6. К какому врачу обращаться
Основным специалистом, который занимается диагностикой и ведением беременности и родов при угрозе плоду, является акушер-гинеколог. Он проводит все необходимые исследования, интерпретирует их результаты и принимает решение о дальнейшей тактике.
При необходимости могут быть привлечены смежные специалисты:
- Врач ультразвуковой диагностики: для экспертного проведения УЗИ и допплерометрии.
- Неонатолог (реаниматолог): его присутствие обязательно на родах при высоком риске асфиксии для оказания немедленной помощи новорожденному.
- Детский невролог: для наблюдения и реабилитации ребенка с последствиями перенесенной гипоксии.
При появлении тревожных симптомов, таких как изменение шевелений плода, боли в животе или кровянистые выделения, женщина должна незамедлительно обратиться к своему акушеру-гинекологу или в ближайший родильный дом.
![]()
7. Список литературы
- Клинические рекомендации «Нормальная беременность» Министерства здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/218_1 (дата обращения: 20.01.2025).
- Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» Министерства здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_1 (дата обращения: 20.01.2025).
- FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Ayres-de-Campos D, et al. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2015. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2015.06.020 (дата обращения: 22.01.2026).
- Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. ACOG Practice Bulletin No. 116. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol, 2010 (Reaffirmed 2019). - URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2010/11/intrapartum-fetal-heart-rate-monitoring-nomenclature-interpretation-and-general-management-principles (дата обращения: 18.02.2025).
- Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline [CG190]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2014 (updated 2023). - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190 (дата обращения: 05.01.2026).
- Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006066.pub3/full (дата обращения: 11.04.2025).
- Warshak, C. R., & Combs, C. A. (2022). Nonreassuring Fetal Status: Diagnosis and Management. Obstetric and Gynecologic Clinics of North America, 49(2), 295-307. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35667746/ (дата обращения: 10.05.2025).
- Miller, L. A. (2021). The Fallacy of the “Reassuring” Fetal Heart Rate Tracing: A Call for Sobering Re-appraisal. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 35(1), 16-25. - URL: https://journals.lww.com/jpnn/Fulltext/2021/01000/The_Fallacy_of_the__Reassuring__Fetal_Heart_Rate.5.aspx (дата обращения: 14.06.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Мне сказали, что у ребенка «неудовлетворительное состояние» по данным КТГ. Что это значит, он задыхается?
Это не всегда означает, что плод испытывает тяжелую нехватку кислорода. «Неудовлетворительное состояние» — это сигнал для врачей, что сердечный ритм ребенка изменился и требует повышенного внимания. Это может быть временным явлением, но также может указыв
2
Могли ли мои действия (стресс, физическая нагрузка, питание) спровоцировать угрозу для плода?
В подавляющем большинстве случаев причины неудовлетворительного состояния плода носят медицинский характер и не связаны напрямую с повседневным поведением матери. Они чаще обусловлены состоянием плаценты, особенностями родовой деятельности или хроническим
3
Если у плода выявили признаки угрозы, означает ли это, что мне сразу сделают кесарево сечение?
Не всегда. Решение зависит от конкретной ситуации, данных мониторинга и срока беременности. В некоторых случаях состояние плода можно улучшить с помощью простых мер: изменения положения тела матери, введения дополнительной жидкости. Экстренное родоразреше
4
Я заметила, что ребенок стал двигаться гораздо реже. Это признак угрозы?
Да, значительное снижение или изменение характера шевелений плода является важным поводом для беспокойства. Это один из первых признаков, который может заметить сама женщина. При снижении двигательной активности необходимо немедленно, не дожидаясь планово
5
Насколько велик риск повреждения мозга у ребенка, если у него диагностировали гипоксию?
Плод обладает значительными компенсаторными возможностями для защиты жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, от недостатка кислорода. Вся система мониторинга во время беременности и родов (КТГ, УЗИ) направлена на то, чтобы выявить призн
6
Могу ли я как-то улучшить состояние ребенка прямо сейчас, например, изменив положение тела или начав глубже дышать?
Да, в некоторых ситуациях это может помочь. Часто врачи рекомендуют лечь на левый бок — это уменьшает давление матки на крупные кровеносные сосуды и может улучшить маточно-плацентарный кровоток. Глубокое и спокойное дыхание помогает насытить вашу кровь ки
