Спаечный процесс

Краткое содержание статьи Статья посвящена спаечному процессу (спаечной болезни) — патологическому состоянию, характеризующемуся образованием соединительнотканных спаек между серозными оболочками внутренних органов, преимущественно в брюшной полости. Описываются этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, дифференциальная диагностика, осложнения и маршрутизация пациентов. Главные причины — хирургические вмешательства и воспалительные процессы. Патогенез связан с нарушением баланса между образованием и фибринолизом временного фибринового матрикса, что приводит к формированию плотных соединительнотканных тяжей. В статье подробно рассмотрены осложнения, включая острую кишечную непроходимость, хроническую боль, бесплодие у женщин, а также проблемы повторных операций. Диагностика базируется на анамнезе, инструментальных методах (УЗИ, рентген, КТ, МРТ) и лапароскопии, которая является «золотым стандартом». Отдельно указаны особенности спаечного процесса у детей и приведена таблица дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Автор:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

Редактор статьи:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Список сокращений

АБП - Антибактериальные препараты
ВЗК - Воспалительные заболевания кишечника
ВЗОМТ - Воспалительные заболевания органов малого таза
КТ - Компьютерная томография
МРТ - Магнитно-резонансная томография
НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
ОКН - Острая кишечная непроходимость
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ХАБ - Хроническая абдоминальная боль
ХТБ - Хроническая тазовая боль
tPA - Тканевой активатор плазминогена

Краткий глоссарий

Адгезиолизис - хирургическая операция по рассечению спаек.
Брюшина (перитонеум) - тонкая серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая внутренние органы.
Ишемия - местное снижение кровоснабжения, приводящее к недостатку кислорода в ткани.
Лапароскопия - минимально инвазивный метод хирургического вмешательства и диагностики, при котором операции на внутренних органах проводятся через небольшие разрезы.
Лапаротомия - хирургическая операция, заключающаяся в разрезе брюшной стенки для доступа к органам брюшной полости.
Перистальтика - волнообразные сокращения стенок полых органов (кишечника, желудка), способствующие продвижению их содержимого.
Серозная оболочка - тонкая соединительнотканная мембрана, выстилающая внутренние полости тела (брюшную, плевральную, перикардиальную).
Фибрин - белок, образующийся в процессе свертывания крови; основа тромба и временного "клея" при заживлении ран.
Фибринолиз - процесс растворения фибриновых сгустков.

Спаечный процесс (Спаечная болезнь)

1. Определение

Спаечный процесс (адгезивный процесс) - это патологическое состояние, характеризующееся образованием соединительнотканных тяжей, или спаек (адгезий), между серозными оболочками внутренних органов и/или париетальной стенкой полостей тела (брюшной, плевральной, перикардиальной, малого таза). Сами по себе спайки являются частью нормального процесса заживления после повреждения тканей, однако при избыточном или неправильном формировании они могут приводить к развитию клинической симптоматики, что определяется как спаечная болезнь.

Патофизиологически спайки представляют собой фиброзные мостики, которые могут варьироваться от тонких, прозрачных пленок до плотных, васкуляризированных тяжей. Они ограничивают нормальную подвижность органов, могут вызывать их деформацию, смещение и нарушать их функцию. Наиболее часто спаечный процесс развивается в брюшной полости после хирургических вмешательств.

Спаечная болезнь - это клинический синдром, обусловленный наличием внутрибрюшных спаек, которые вызывают такие симптомы, как хроническая боль, кишечная непроходимость или бесплодие. Важно различать бессимптомное носительство спаек и клинически значимую спаечную болезнь.

Таким образом, спаечный процесс является универсальной реакцией организма на повреждение серозных оболочек, а его трансформация в спаечную болезнь зависит от объема, локализации и плотности образовавшихся спаек, приводящих к клиническим проявлениям.

Схематическое изображение спаек в брюшной полости между петлями кишечника

2. Причины (Этиология и патогенез)

Основные этиологические факторы

Основной причиной формирования спаек является повреждение мезотелия - слоя клеток, выстилающего серозные оболочки. Нарушение его целостности запускает каскад воспалительных и репаративных реакций.

Хирургические вмешательства

Это доминирующая причина, на долю которой приходится до 90-95% всех случаев спаечной болезни брюшной полости [1]. Практически любая лапаротомия или лапароскопия может привести к образованию спаек. Факторы риска, связанные с операцией:

Травматизация тканей: грубые манипуляции, использование инструментов.
Высушивание брюшины: длительное воздействие воздуха и света операционной лампы.
Ишемия тканей: чрезмерное натяжение швов, перевязка сосудов.
Инородные тела: шовный материал (особенно нерассасывающийся), тальк с перчаток, марлевые волокна.
Гемоперитонеум: наличие крови в брюшной полости.

Исследования показывают, что спайки развиваются у 67-93% пациентов после общехирургических лапаротомий и более чем у 97% женщин после гинекологических операций [2].

Следовательно, хирургическое вмешательство является главным триггером спаечного процесса, и степень его травматичности напрямую коррелирует с риском развития клинически значимых адгезий.

Воспалительные процессы

Воспаление брюшины (перитонит) любой этиологии является мощным стимулом для образования спаек.

Инфекционные заболевания: аппендицит, дивертикулит, холецистит с перфорацией.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): хламидиоз, гонорея и другие инфекции могут приводить к обширному спаечному процессу в малом тазу, вызывая бесплодие и хроническую тазовую боль.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит. Хроническое воспаление стенки кишечника распространяется на серозную оболочку.

Воспаление, как инфекционной, так и аутоиммунной природы, вызывает экссудацию фибрина и активирует фибробласты, создавая условия для формирования плотных спаек даже в отсутствие прямого хирургического повреждения.

Эндометриоз

При эндометриозе ткань, подобная эндометрию, разрастается за пределами матки, в том числе на брюшине. Эти очаги вызывают хроническое асептическое воспаление, кровоизлияния и, как следствие, массивное образование спаек в малом тазу. Это одна из ведущих причин женского бесплодия и ХТБ.

Эндометриоз-ассоциированный спаечный процесс является результатом циклического локального воспаления и фиброза, что ведет к серьезным репродуктивным и болевым расстройствам.

Другие причины

Травмы живота: тупые или проникающие ранения, сопровождающиеся повреждением органов и кровоизлиянием.
Лучевая терапия: облучение органов брюшной полости и малого таза при онкологических заболеваниях вызывает лучевой энтерит и перитонит, приводя к фиброзу и спайкообразованию.
Врожденные спайки: (например, тяжи Лэдда) встречаются редко и являются аномалиями развития.

Патогенез формирования спаек

Процесс образования спаек можно разделить на несколько ключевых этапов:

Повреждение мезотелия: Любой из перечисленных выше факторов приводит к слущиванию мезотелиальных клеток и обнажению субмезотелиальной соединительной ткани.
Воспалительная реакция: В ответ на повреждение высвобождаются медиаторы воспаления (гистамин, цитокины). Повышается проницаемость сосудов, и в полость выходит богатый белком экссудат, содержащий фибриноген.
Образование фибринового геля: Фибриноген под действием тромбина превращается в фибрин, который формирует временный матрикс (гель), склеивающий поврежденные поверхности. В норме этот фибриновый сгусток служит "каркасом" для регенерации мезотелия.
Фибринолиз: В норме фибриновый матрикс должен быть лизирован (растворен) в течение 72-96 часов. Ключевую роль в этом играет плазминовая система, в частности, тканевой активатор плазминогена (tPA), который вырабатывается здоровыми мезотелиальными клетками.
Нарушение фибринолиза и организация спайки: При обширном повреждении, ишемии или продолжающемся воспалении активность tPA снижается, а продукция ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1, PAI-2) возрастает. Фибринолиз становится неэффективным.
Формирование постоянной спайки: В фибриновый матрикс мигрируют фибробласты, которые начинают синтезировать коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса. Происходит врастание сосудов (неоангиогенез) и нервных волокон. Фибриновый "клей" превращается в организованную, прочную соединительнотканную спайку.

Ключевым моментом в патогенезе спайкообразования является дисбаланс между процессами отложения фибрина и его фибринолиза. Подавление фибринолитической активности брюшины приводит к необратимой организации временного фибринового сгустка в постоянную фиброзную спайку.

Особенности у детей

У детей спаечный процесс может быть как врожденным, так и приобретенным.

Врожденные спайки (тяжи Лэдда): могут вызывать заворот средней кишки и острую кишечную непроходимость у новорожденных.
Приобретенные спайки: чаще всего являются следствием операций по поводу врожденных аномалий ЖКТ (атрезии, болезнь Гиршпрунга), аппендэктомии, а также после перенесенного некротизирующего энтероколита у недоношенных. Детский организм обладает высоким регенераторным потенциалом, но и склонностью к избыточному фиброобразованию.

Спаечный процесс у детей имеет свои особенности, включая наличие врожденных форм и высокий риск послеоперационных осложнений ввиду продолжающегося роста и развития внутренних органов.

Микрофотография фиброзной ткани спайки с коллагеновыми волокнами и фибробластами

3. Диагностика

Диагностика спаечной болезни является сложной задачей, поскольку сами спайки не видны при большинстве рутинных методов визуализации. Диагноз часто является диагнозом исключения или устанавливается интраоперационно.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Анамнез: Ключевое значение имеет наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости или малого таза, ВЗОМТ, эндометриоза, перитонита, травм живота. Врач уточняет характер боли (постоянная, ноющая, схваткообразная), ее связь с приемом пищи, физической нагрузкой, изменением положения тела. Важны жалобы на вздутие живота, тошноту, рвоту, нарушения стула (запоры, чередующиеся с диареей). У женщин необходимо выяснить репродуктивный анамнез (бесплодие, внематочные беременности).
Физикальное обследование: Часто малоинформативно. Может выявляться локальная болезненность при пальпации живота, особенно в области послеоперационных рубцов. При развитии кишечной непроходимости появляются характерные симптомы: асимметрия живота, видимая перистальтика, тимпанит при перкуссии, усиленные или, на поздних стадиях, отсутствующие кишечные шумы при аускультации.

Тщательный сбор анамнеза является краеугольным камнем в диагностике спаечной болезни, поскольку именно он позволяет заподозрить наличие спаек как наиболее вероятную причину симптомов у пациента с соответствующей историей.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров спаечного процесса не существует. Общий и биохимический анализы крови, как правило, остаются в пределах нормы при хроническом течении. При развитии осложнений (ОКН, воспаление) могут наблюдаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение С-реактивного белка, электролитные нарушения.

Лабораторные тесты не диагностируют спайки, но необходимы для оценки общего состояния пациента и проведения дифференциальной диагностики с острыми воспалительными заболеваниями.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

УЗИ не позволяет напрямую визуализировать спайки. Однако косвенными признаками могут быть:

Ограничение подвижности органов при дыхании или при компрессии датчиком (отсутствие "симптома скольжения").
Фиксация петель кишечника в одном положении.
При развитии ОКН: расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника (>2,5 см), маятникообразная перистальтика.

УЗИ является скрининговым методом, ценность которого заключается в выявлении косвенных признаков спаечного процесса и его осложнений, а также в исключении другой патологии.

Рентгенологические методы

Обзорная рентгенография брюшной полости: основной метод диагностики острой кишечной непроходимости. Позволяет выявить чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости с газом над ними) и расширенные петли кишечника (кишечные аркады).
Рентгеноскопия с контрастированием (пассаж бария по кишечнику): Позволяет оценить скорость продвижения контраста, выявить участки сужения, деформации или фиксации петель кишечника. Метод теряет свою актуальность в пользу КТ.

Рентгенография остается "золотым стандартом" в экстренной диагностике спаечной кишечной непроходимости, но малоинформативна для диагностики хронических форм болезни.

Рентгенограмма брюшной полости с чашами Клойбера при кишечной непроходимости

Компьютерная томография (КТ)

КТ с пероральным и внутривенным контрастированием является высокоинформативным методом, особенно при подозрении на ОКН. КТ позволяет:

Точно определить уровень и степень кишечной непроходимости.
Выявить "переходную зону" (transition point) - место, где расширенные петли кишечника сменяются спавшимися.
Оценить состояние стенки кишки (отек, нарушение кровоснабжения), наличие свободной жидкости.
Исключить другие причины непроходимости (опухоли, грыжи, инвагинации).

КТ является методом выбора при подозрении на осложнения спаечной болезни, предоставляя детальную анатомическую информацию, критически важную для определения лечебной тактики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ, особенно с использованием кино-режимов (Cine-MRI), может быть полезна для оценки подвижности органов и выявления спаек в малом тазу, особенно при эндометриозе. МР-энтерография эффективна в диагностике стриктур тонкой кишки.

МРТ является ценным инструментом для неинвазивной диагностики спаечного процесса в малом тазу и оценки функциональных нарушений, связанных с ограничением подвижности органов.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия - единственный метод, позволяющий достоверно подтвердить наличие спаек, оценить их распространенность, плотность и локализацию. Это "золотой стандарт" диагностики спаечного процесса.

Преимуществом лапароскопии является возможность одномоментного перехода от диагностики к лечению - выполнению адгезиолизиса (рассечения спаек). Однако это инвазивная процедура, сопряженная с риском анестезии и повреждения органов, а также с риском образования новых спаек.

Несмотря на свою инвазивность, лапароскопия предоставляет окончательный диагноз и возможность немедленного терапевтического вмешательства, что делает ее незаменимой в сложных диагностических случаях.

4. Дифференциальная диагностика

Хроническая абдоминальная/тазовая боль и нарушения функции кишечника, характерные для спаечной болезни, могут быть симптомами множества других заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика хронической абдоминальной боли
Заболевание	Ключевые отличительные признаки	Методы подтверждения
Спаечная болезнь	Связь с операциями/воспалением в анамнезе. Боль часто тянущая, усиливается при нагрузке, метеоризме.	Диагноз исключения; лапароскопия.
Синдром раздраженного кишечника (СРК)	Связь боли с дефекацией, изменением частоты и консистенции стула. Отсутствие "симптомов тревоги".	Римские критерии IV, колоноскопия для исключения органической патологии.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)	Диарея с кровью, лихорадка, потеря веса, внекишечные проявления (артрит, увеит).	Колоноскопия с биопсией, кальпротектин в кале, КТ/МР-энтерография.
Эндометриоз	Циклический характер боли, связанный с менструацией. Дисменорея, диспареуния.	УЗИ/МРТ органов малого таза, лапароскопия.
Хронический панкреатит	Боль в эпигастрии и левом подреберье, часто опоясывающая, иррадиирует в спину. Стеаторея, диабет.	УЗИ, КТ, МРХПГ, уровень эластазы-1 в кале.
Опухоли ЖКТ/малого таза	"Симптомы тревоги": необъяснимая потеря веса, анемия, кровь в стуле, пальпируемое образование.	Эндоскопические исследования (ФГДС, колоноскопия), КТ, МРТ, онкомаркеры.

Проведение тщательной дифференциальной диагностики крайне важно для избежания необоснованных хирургических вмешательств у пациентов с функциональными расстройствами или другими органическими заболеваниями, имитирующими симптомы спаечной болезни.

5. Возможные заболевания и осложнения

Наличие спаек может приводить к ряду серьезных, а иногда и жизнеугрожающих состояний.

Острая кишечная непроходимость (ОКН)

Это наиболее частое и грозное осложнение спаечной болезни, на долю которого приходится 60-75% всех случаев тонкокишечной непроходимости у взрослых [3]. Спайка может:

Сдавливать просвет кишки извне.
Вызывать перегиб (угловую деформацию) петли кишки.
Формировать "окно", в котором может произойти ущемление и заворот петли кишки (странгуляционная непроходимость), что быстро приводит к некрозу стенки кишки и перитониту.

Клиническая картина включает схваткообразные боли в животе, рвоту, вздутие и асимметрию живота, задержку стула и газов.

Спаечная ОКН является неотложным хирургическим состоянием, требующим экстренной госпитализации, так как промедление с лечением чревато некрозом кишки, перитонитом и летальным исходом.

Хроническая абдоминальная и тазовая боль (ХАБ/ХТБ)

Это второе по частоте проявление спаечной болезни. Механизмы боли многообразны:

Натяжение брыжейки и париетальной брюшины, богатых нервными окончаниями.
Нарушение нормальной перистальтики и пассажа кишечного содержимого.
Прямое вовлечение нервных волокон в фиброзную ткань спайки.
Периодические эпизоды частичной (преходящей) кишечной непроходимости.

Боль обычно ноющая, тянущая, без четкой локализации, усиливается после еды, при физической активности.

Хронический болевой синдром, обусловленный спайками, значительно снижает качество жизни пациентов и представляет собой сложную диагностическую и лечебную проблему.

Женское бесплодие

Спаечный процесс в малом тазу является одной из основных причин трубно-перитонеального бесплодия (до 30-40% случаев). Спайки могут:

Блокировать фимбриальный отдел маточной трубы, делая невозможным захват яйцеклетки.
Вызывать деформацию и непроходимость маточных труб.
Нарушать нормальное анатомическое соотношение между яичником и маточной трубой.
Создавать "капсулу" вокруг яичника, препятствуя овуляции.

Спайки в малом тазу являются механическим препятствием для естественного процесса зачатия, что требует хирургической коррекции (лапароскопического адгезиолизиса) или применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Осложнения при повторных хирургических вмешательствах

Наличие спаек значительно усложняет проведение последующих операций. Это приводит к:

Увеличению времени операции.
Повышению риска ятрогенного (непреднамеренного) повреждения кишечника, мочевого пузыря, сосудов.
Увеличению объема кровопотери.
Более высокому риску послеоперационных осложнений.
Формированию новых, еще более плотных спаек.

Каждая последующая операция на брюшной полости у пациента со спаечной болезнью сопряжена с экспоненциально возрастающим риском осложнений, создавая "порочный круг" хирургической агрессии и нового спайкообразования.

Таблица 2. Сравнительная характеристика осложнений спаечного процесса в зависимости от локализации
Локализация	Основные осложнения	Типичные клинические проявления
Брюшная полость (общая)	Острая и хроническая тонкокишечная непроходимость, хроническая абдоминальная боль.	Схваткообразные боли, рвота, вздутие живота, запоры, ноющие боли.
Малый таз (у женщин)	Трубно-перитонеальное бесплодие, хроническая тазовая боль, диспареуния (боль при половом акте).	Невозможность забеременеть, постоянные или циклические боли внизу живота, болезненные менструации.
Плевральная полость	Ограничение подвижности легкого ("панцирное легкое"), хронический болевой синдром.	Одышка при физической нагрузке, постоянные боли в грудной клетке.
Полость перикарда	Констриктивный перикардит, нарушение диастолической функции сердца.	Одышка, отеки на ногах, набухание шейных вен, быстрая утомляемость.

6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента зависит от ведущих симптомов:

Врач общей практики / Терапевт / Педиатр: Первичное звено. При жалобах на хронические боли в животе, нарушения стула врач проводит первичную диагностику и направляет к узкому специалисту.
Хирург (абдоминальный хирург): Основной специалист при подозрении на спаечную кишечную непроходимость (как острую, так и хроническую). Занимается хирургическим лечением спаечной болезни.
Гастроэнтеролог: Ведет пациентов с хронической абдоминальной болью и диспепсическими расстройствами для проведения дифференциальной диагностики с СРК, ВЗК и другими заболеваниями ЖКТ.
Гинеколог (репродуктолог): Ключевой специалист для женщин с хронической тазовой болью и бесплодием, у которых подозревается спаечный процесс в малом тазу.
Уролог: При вовлечении в спаечный процесс мочевого пузыря или мочеточников.

Выбор специалиста определяется клинической картиной: острые состояния требуют немедленного обращения к хирургу, тогда как хронические симптомы могут потребовать мультидисциплинарного подхода с участием нескольких врачей.

7. Список литературы

Клинические рекомендации РФ «Острая неопухолевая кишечная непроходимость», 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/321_1 (дата обращения: 15.01.2025).
ten Broek RP, Strik C, Issa Y, Bleichrodt RP, van Goor H. Adhesiolysis for adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2013;258(6):936-943. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a4947c. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24220384/ (дата обращения: 16.01.2025).
Behman R, Nathens AB, Look Hong N, Pechlivanoglou P, Karanicolas PJ. Efficacy of adhesiolysis in the treatment of adhesion-related chronic abdominal pain: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2019;23(4):847-857. doi:10.1007/s11605-018-04085-3. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30610582/ (дата обращения: 16.01.2025).
Diamond MP, Freeman ML. Clinical implications of postsurgical adhesions. Hum Reprod Update. 2001;7(6):567-576. doi:10.1093/humupd/7.6.567. - URL: https://academic.oup.com/humupd/article/7/6/567/637014 (дата обращения: 17.01.2025).
NICE guideline [NG151]. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. Published: 13 September 2017. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 (дата обращения: 17.01.2025).
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(6):1550-1555. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.02.018. - URL: https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)00213-3/fulltext (дата обращения: 18.01.2025).
Catena F, Di Saverio S, Coccolini F, et al. Adhesive small bowel adhesions obstruction: evolutions in diagnosis, management and prevention. World J Gastrointest Surg. 2016;8(4):222-231. doi:10.4240/wjgs.v8.i3.222. - URL: https://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v8/i3/222.htm (дата обращения: 18.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна