Пузыри с жидкостью

**Краткое содержание статьи:** В статье представлен клинический обзор пузырей с жидкостью — везикул и булл, их определения, причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и основные заболевания, сопровождающиеся пузырями. Пузыры классифицируют по размеру: везикулы до 1 см и буллы крупнее 1 см; содержимое может быть серозным, гнойным или геморрагическим. Причины образования включают инфекционные (вирусные и бактериальные инфекции), неинфекционные (физические повреждения, аллергии, аутоиммунные и генетические заболевания). Ключевые аутоиммунные дерматозы: вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга. Диагностика основывается на анамнезе, физикальном осмотре, биопсии кожи с гистологией и иммунофлюоресценцией, а также серологических и молекулярных тестах (ПЦР, тест Цанка). Дифференциальную диагностику поддерживают таблицы с характеристиками клинических признаков и уровней расслоения кожи. В статье описаны принципы терапии и рекомендовано к какому специалисту следует обращаться при различных вариантах пузырных заболеваний. Отмечена важность мультидисциплинарного подхода.

Автор:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Пузыри с жидкостью (Везикулы и буллы): Клинический обзор для врачей и пациентов

Список сокращений

Ат - антитела
БП - буллезный пемфигоид
ВВЗ - вирус ветряной оспы (Varicella-zoster virus)
ВПГ - вирус простого герпеса
ГД - герпетиформный дерматит
ГКС - глюкокортикостероиды
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА - иммуноферментный анализ
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
нПИФ - непрямая иммунофлюоресценция
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
SSSS - стафилококковый синдром ошпаренной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)
IgA, IgG, IgM - иммуноглобулины классов A, G, M

Краткий глоссарий

Акантолиз: - процесс нарушения связей между клетками эпидермиса (кератиноцитами), приводящий к образованию внутриэпидермальных щелей и пузырей. Характерен для группы пузырчаток.
Булла: - (лат. bulla - пузырь) первичный морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой полость, возвышающуюся над уровнем кожи, диаметром более 1 см, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым.
Везикула: - (лат. vesicula - пузырёк) первичный морфологический элемент кожной сыпи, аналогичный булле, но имеющий диаметр до 1 см.
Десмоглеины: - трансмембранные гликопротеины, компоненты десмосом, обеспечивающие межклеточную адгезию в эпидермисе. Являются основной мишенью для аутоантител при вульгарной пузырчатке.
Симптом Никольского: - клинический признак, характеризующийся отслойкой верхних слоев эпидермиса при легком потирании или надавливании на визуально здоровую кожу рядом с очагом поражения или на месте вскрывшегося пузыря. Положительный симптом указывает на акантолиз и характерен для пузырчатки.
Экзантема: - общее название для кожных сыпей различного характера, появляющихся при инфекционных заболеваниях или аллергических состояниях.

1. Определение

Пузырь с жидкостью - это общее название для первичных полостных морфологических элементов кожной сыпи, которые представляют собой отграниченное скопление жидкости в толще эпидермиса или под ним. В клинической дерматологии их принято классифицировать по размеру. Элементы диаметром до 1 см называются везикулами (пузырьками), а элементы диаметром более 1 см - буллами (пузырями). Содержимое пузырей может быть серозным (прозрачная или желтоватая жидкость), геморрагическим (с примесью крови) или гнойным (при присоединении вторичной бактериальной инфекции).

Схематическое изображение везикулы и буллы с указанием размеров

Появление везикул и булл является важным диагностическим признаком широкого спектра заболеваний, от относительно безобидных, таких как контактный дерматит или потертость, до жизнеугрожающих состояний, например, аутоиммунных буллезных дерматозов или токсического эпидермального некролиза. Механизм их образования связан с нарушением целостности межклеточных контактов (акантолиз) или связи между эпидермисом и дермой, что приводит к формированию полости, заполняющейся межтканевой жидкостью.

Таким образом, везикулы и буллы являются ключевыми морфологическими элементами, классифицируемыми по размеру, а их содержимое и локализация служат основой для дальнейшей диагностики и определения этиологии патологического процесса.

2. Причины

Этиология везикуло-буллезных высыпаний чрезвычайно разнообразна и включает инфекционные, иммунные, генетические, а также физические и химические факторы. Правильное определение причины является залогом успешного лечения.

Инфекционные причины

Инфекционные агенты - одна из самых частых причин появления пузырей, особенно в детском возрасте.

Вирусные инфекции

Вирусы семейства Herpesviridae являются ведущей причиной везикулярных высыпаний. Вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов вызывает появление сгруппированных везикул на эритематозном основании на коже и слизистых оболочках. Вирус ветряной оспы (ВВЗ) при первичной инфекции вызывает ветряную оспу с генерализованной везикулярной сыпью, а при реактивации - опоясывающий лишай с высыпаниями по ходу дерматома. Энтеровирусы (вирусы Коксаки) вызывают синдром «рука-нога-рот», характеризующийся везикулами на ладонях, стопах и в полости рта.

Вирусные инфекции, особенно герпесвирусы, являются доминирующей причиной острых везикулярных высыпаний, диагностика которых часто основывается на характерной клинической картине и может быть подтверждена лабораторно (ПЦР, тест Цанка).

Бактериальные инфекции

Некоторые бактерии способны продуцировать токсины, разрушающие межклеточные связи в эпидермисе. Классическим примером является буллезное импетиго, вызываемое Staphylococcus aureus. Стафилококковый эксфолиативный токсин А расщепляет белок десмоглеин-1, приводя к образованию поверхностных, вялых пузырей (фликтен). Более тяжелой формой является стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS), при котором токсин попадает в кровоток и вызывает генерализованную отслойку эпидермиса, что особенно опасно у новорожденных и детей раннего возраста.

Бактериальные инфекции, вызванные токсигенными штаммами S. aureus, приводят к образованию поверхностных пузырей за счет разрушения эпидермальных белков, что требует незамедлительной антибактериальной терапии.

Неинфекционные причины

Данная группа причин включает широкий спектр патологий, от механического повреждения до системных аутоиммунных заболеваний.

Физические и химические факторы

Наиболее распространенной причиной является механическое трение, приводящее к образованию мозолей (фрикционных пузырей). Термические ожоги II степени и солнечные ожоги также характеризуются образованием пузырей из-за повреждения клеток эпидермиса и выхода плазмы в межклеточное пространство. Контакт с некоторыми химическими веществами (например, ипритом) или растениями (борщевик Сосновского, ядовитый плющ) вызывает химические ожоги или фитодерматит с буллезными высыпаниями.

Физические и химические агенты вызывают прямое повреждение структур кожи, что ведет к локализованному воспалению и экссудации с формированием пузырей, анамнез в таких случаях является ключом к диагнозу.

Аллергические реакции

Аллергический контактный дерматит возникает при контакте кожи с аллергеном (никель, латекс, компоненты косметики) у сенсибилизированного индивидуума. Клинически он проявляется эритемой, отеком, зудом и появлением множественных мелких везикул в месте контакта. Дисгидротическая экзема (помфоликс) - особая форма экземы, характеризующаяся появлением глубоко расположенных, зудящих везикул на ладонях, подошвах и боковых поверхностях пальцев, этиология которой до конца не ясна, но часто связана с атопией или контактом с раздражителями.

Аллергические реакции IV типа (замедленного) лежат в основе контактного дерматита, приводя к везикуляции как проявлению клеточно-опосредованного иммунного ответа на экзогенный аллерген.

Аутоиммунные буллезные дерматозы

Это гетерогенная группа тяжелых, хронических заболеваний, при которых иммунная система вырабатывает аутоантитела (Ат) против структурных белков кожи, обеспечивающих адгезию клеток эпидермиса или эпидермиса к дерме.

Группа пузырчаток (Pemphigus): Характеризуется образованием интраэпидермальных пузырей из-за акантолиза. Наиболее распространена вульгарная пузырчатка, при которой Ат направлены против десмоглеинов 1 и 3. Пузыри вялые, легко вскрываются, оставляя болезненные эрозии, характерен положительный симптом Никольского.
Группа пемфигоида: Характеризуется образованием субэпидермальных пузырей. Наиболее частый представитель - буллезный пемфигоид (БП), развивающийся преимущественно у пожилых людей. Ат направлены против компонентов гемидесмосом (BP180 и BP230). Пузыри напряженные, на эритематозном или уртикарном основании, симптом Никольского отрицательный.
Герпетиформный дерматит Дюринга (ГД): Ассоциирован с глютеновой энтеропатией (целиакией). Характеризуется отложением гранулярных депозитов IgA в сосочках дермы и появлением чрезвычайно зудящих сгруппированных папул и везикул, преимущественно на разгибательных поверхностях (локти, колени, ягодицы).

Аутоиммунные буллезные дерматозы - это серьезные системные заболевания, требующие верификации диагноза с помощью иммуногистохимических методов (ПИФ) и назначения системной иммуносупрессивной терапии.

В основе аутоиммунных буллезных дерматозов лежит выработка патогенных аутоантител к ключевым структурным белкам кожи, что приводит к нарушению ее целостности и требует специфического лечения, направленного на подавление иммунной системы.

Генетические заболевания

Наследственный буллезный эпидермолиз - группа редких генетических заболеваний, характеризующихся повышенной хрупкостью кожи и слизистых оболочек. Мутации в генах, кодирующих белки, ответственные за сцепление слоев кожи (кератины, коллаген VII типа и др.), приводят к образованию пузырей даже при минимальной травматизации. Тяжесть заболевания варьирует от легких форм до летальных.

Генетически детерминированные дефекты структурных белков кожи при буллезном эпидермолизе обусловливают механическую уязвимость тканей и хроническое образование пузырей, что требует мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов.

3. Диагностика

Диагностический поиск при везикуло-буллезных дерматозах является комплексным и включает тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и ряд специализированных лабораторных и инструментальных тестов.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

На первичном приеме врач выясняет:

Возраст пациента: Некоторые заболевания характерны для определенных возрастных групп (SSSS у новорожденных, ветряная оспа у детей, буллезный пемфигоид у пожилых).
Скорость появления и эволюция сыпи: Острое начало характерно для инфекций и аллергий, хроническое рецидивирующее течение - для аутоиммунных заболеваний.
Локализация и распространенность: Поражение слизистых типично для пузырчатки, высыпания по ходу дерматома - для опоясывающего лишая, на ладонях и стопах - для дисгидроза.
Сопутствующие симптомы: Сильный зуд (герпетиформный дерматит, чесотка, аллергический дерматит), боль (опоясывающий лишай, пузырчатка), лихорадка (инфекции).
Провоцирующие факторы: Трение, прием новых лекарств, контакт с аллергенами, стресс.

При осмотре оценивают морфологию элементов: размер (везикула или булла), напряженность покрышки (напряженные при БП, вялые при пузырчатке), характер основания (эритематозное, уртикарное, неизмененная кожа), наличие симптома Никольского.

Врач-дерматолог осматривает кожу пациента с высыпаниями

Тщательно собранный анамнез и детальное физикальное обследование позволяют сузить круг дифференциальной диагностики и определить дальнейшую тактику обследования пациента с пузырными высыпаниями.

Лабораторные и инструментальные методы

Золотым стандартом в диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов является биопсия кожи с последующим гистологическим и иммунофлюоресцентным исследованием.

Биопсия кожи: Для гистологического исследования берут край свежего, неповрежденного пузыря. Это позволяет определить уровень расслоения кожи (интра- или субэпидермальный) и характер клеточного инфильтрата.
Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ): Для этого метода берут биоптат визуально здоровой кожи рядом с очагом поражения. ПИФ выявляет отложения аутоантител (IgG, IgA) и компонентов комплемента в структурах кожи, что является ключевым для подтверждения диагноза аутоиммунных дерматозов. Например, выявление линейных отложений IgG и C3 вдоль базальной мембраны подтверждает буллезный пемфигоид. Источник: Клинические рекомендации "Буллезный пемфигоид" Минздрава РФ (дата обращения: 10.03.2025).
Непрямая иммунофлюоресценция (нПИФ) и ИФА: Эти серологические тесты обнаруживают циркулирующие в крови пациента аутоантитела. Они используются не только для диагностики, но и для мониторинга активности заболевания и эффективности терапии. Например, титр антител к десмоглеину-3 коррелирует с активностью вульгарной пузырчатки. Источник: Amber, K. T., Murrell, D. F., Schmidt, E., Joly, P., & Borradori, L. (2018). Autoimmune Subepidermal Bullous Diseases of the Skin and Mucous Membranes: A Comprehensive Review. JAMA Dermatology. (дата обращения: 15.02.2025).
Тест Цанка: Цитологическое исследование содержимого свежей везикулы. Обнаружение многоядерных гигантских клеток характерно для инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и Varicella-zoster.
ПЦР-диагностика: Обнаружение ДНК вируса в содержимом пузыря или соскобе с эрозии. Является высокочувствительным и специфичным методом для подтверждения герпесвирусных инфекций.
Бактериологический посев: Проводится для идентификации возбудителя при подозрении на бактериальную природу (например, буллезное импетиго) и определения его чувствительности к антибиотикам.

Современная диагностика пузырных дерматозов опирается на комплексное применение гистологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов, что позволяет точно верифицировать диагноз и назначить патогенетически обоснованное лечение.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика везикуло-буллезных заболеваний является сложной задачей из-за схожести клинических проявлений. Ключевыми критериями являются возраст пациента, локализация, морфология сыпи, наличие зуда или боли и данные лабораторных тестов.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика распространенных везикуло-буллезных дерматозов

Признак	Вульгарная пузырчатка	Буллезный пемфигоид	Герпетиформный дерматит	Простой герпес
Возраст дебюта	40-60 лет	> 60 лет	20-50 лет	Любой
Морфология пузырей	Вялые, тонкостенные	Напряженные, толстостенные	Мелкие сгруппированные везикулы, папулы	Мелкие сгруппированные везикулы
Основание пузырей	Неизмененная кожа или легкая эритема	Эритематозное или уртикарное	Эритематозное, уртикарное	Эритематозное
Локализация	Слизистая рта (часто дебют), кожа туловища, головы	Туловище, сгибательные поверхности конечностей	Разгибательные поверхности (локти, колени), ягодицы, спина	Периоральная, генитальная области
Симптом Никольского	Положительный	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Основные симптомы	Боль, эрозии	Сильный зуд	Очень сильный, нестерпимый зуд	Жжение, покалывание, зуд
Ключевой диаг. тест	ПИФ: IgG в межклеточных пространствах эпидермиса	ПИФ: линейные IgG/C3 вдоль базальной мембраны	ПИФ: гранулярные IgA в сосочках дермы	ПЦР или тест Цанка

Таблица 2. Сравнительная характеристика уровней расслоения эпидермиса

Уровень расслоения	Заболевания	Механизм	Клинические особенности
Субкорнеальный/Интрагранулярный	Буллезное импетиго, SSSS, листовидная пузырчатка	Разрушение десмоглеина-1 токсинами или аутоантителами	Очень поверхностные, вялые пузыри (фликтены), быстро вскрываются с образованием корок.
Супрабазальный	Вульгарная пузырчатка	Аутоантитела к десмоглеину-3 (иногда и к 1)	Вялые пузыри, образующиеся над базальным слоем эпидермиса. Положительный симптом Никольского.
Субэпидермальный	Буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, буллезный эпидермолиз (некоторые формы)	Аутоантитела к компонентам базальной мембраны (гемидесмосомам) или генетический дефект белков	Напряженные пузыри с толстой покрышкой, так как весь эпидермис отслаивается от дермы. Отрицательный симптом Никольского.

Микрофотография кожи с демонстрацией интраэпидермального и субэпидермального расслоения

Использование сравнительных таблиц, основанных на ключевых клинических и патоморфологических признаках, систематизирует процесс дифференциальной диагностики и помогает врачу выбрать наиболее информативные методы исследования.

5. Возможные заболевания

Рассмотрим более подробно клиническую картину некоторых ключевых заболеваний, проявляющихся пузырями.

Буллезный пемфигоид (БП)

Самый распространенный аутоиммунный буллезный дерматоз. Поражает преимущественно лиц старше 60 лет. Заболевание начинается с неспецифических проявлений: зуда, уртикарных высыпаний или экземоподобных очагов. Затем появляются крупные, напряженные буллы на эритематозном или отечном основании. Поражение слизистых оболочек встречается редко (10-30% случаев) и обычно нетяжелое. Общее состояние пациентов, как правило, удовлетворительное, если нет обширного поражения кожи. Диагноз подтверждается ПИФ биоптата кожи. Лечение основано на применении системных и топических ГКС высокой активности, а также иммуносупрессантов (метотрексат, азатиоприн) в качестве стероид-сберегающей терапии. Источник: NICE guideline [NG205]. Pemphigoid: diagnosis and management. (дата обращения: 20.04.2025).

Буллезный пемфигоид - заболевание пожилых, характеризующееся напряженными пузырями и сильным зудом, с благоприятным прогнозом при адекватной иммуносупрессивной терапии.

Вульгарная пузырчатка

Более редкое, но и более тяжелое заболевание с пиком заболеваемости в возрасте 40-60 лет. В 50-70% случаев дебютирует с поражения слизистой оболочки полости рта в виде болезненных, длительно не заживающих эрозий, что часто приводит к поздней диагностике. Позже на коже появляются вялые пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя обширные эрозивные поверхности. Положительный симптом Никольского свидетельствует об активном акантолитическом процессе. Без лечения вульгарная пузырчатка имеет высокий уровень летальности из-за вторичных инфекций и потери жидкости и белка. Основа лечения - высокие дозы системных ГКС в комбинации с ритуксимабом (моноклональное антитело к CD20) или другими иммуносупрессантами. Источник: Клинические рекомендации "Пузырчатка" Минздрава РФ (дата обращения: 11.03.2025).

Появление стойких, болезненных эрозий в полости рта у взрослого человека требует обязательного исключения вульгарной пузырчатки, так как это может быть единственным проявлением заболевания на ранней стадии.

Вульгарная пузырчатка - жизнеугрожающий дерматоз, требующий агрессивной иммуносупрессивной терапии для контроля акантолиза и предотвращения осложнений, связанных с обширным поражением кожи и слизистых.

Герпетиформный дерматит Дюринга (ГД)

Это кожное проявление целиакии, хронического аутоиммунного заболевания, вызванного непереносимостью глютена. Характеризуется полиморфной сыпью в виде сгруппированных, симметрично расположенных папул, везикул, уртикарных элементов на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах и спине. Ведущий симптом - мучительный, нестерпимый зуд, который приводит к расчесам (экскориациям), из-за чего интактные везикулы могут отсутствовать. Диагноз ставится на основании данных ПИФ (гранулярные отложения IgA) и выявления антител к тканевой трансглутаминазе. Основа лечения - строгая пожизненная безглютеновая диета, которая приводит к регрессу кожных высыпаний. Для быстрого купирования зуда и сыпи назначают препараты сульфонового ряда (дапсон). Источник: Reunala, T., & Salmi, T. T. (2020). Dermatitis Herpetiformis. In Autoimmune Bullous Diseases. Springer, Cham. (дата обращения: 05.05.2025).

Герпетиформный дерматит - это не просто кожное заболевание, а маркер системной патологии (целиакии), и его лечение в первую очередь заключается в элиминационной диете.

6. К какому врачу обращаться

При появлении на коже пузырей с жидкостью, особенно если они сопровождаются болью, зудом, повышением температуры или быстро распространяются, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Врач-терапевт или педиатр: Является первым специалистом, к которому следует обратиться. Он проведет первичный осмотр, сможет заподозрить наиболее частые причины (например, ветряную оспу, герпес, аллергическую реакцию) и при необходимости направит к узкому специалисту.
Врач-дерматолог (дерматовенеролог): Это профильный специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний кожи. Именно дерматолог проводит все необходимые исследования (дерматоскопию, биопсию, тест Цанка) и назначает специфическую терапию, особенно в случае подозрения на аутоиммунные буллезные дерматозы.
Врач-аллерголог-иммунолог: Консультация этого специалиста необходима при подозрении на аллергический контактный дерматит для проведения патч-тестов и выявления аллергена, а также при ведении пациентов с аутоиммунными заболеваниями для коррекции иммуносупрессивной терапии.
Врач-инфекционист: Требуется при тяжелом течении вирусных (генерализованный герпес) или бактериальных (SSSS) инфекций, а также для дифференциальной диагностики с другими инфекционными экзантемами.
Врач-гастроэнтеролог: Обязателен для консультации и ведения пациентов с подтвержденным герпетиформным дерматитом для диагностики и лечения сопутствующей целиакии.

Мультидисциплинарный подход является ключом к успешной диагностике и ведению пациентов с везикуло-буллезными дерматозами, где дерматолог играет центральную координирующую роль.

7. Список литературы

Клинические рекомендации РФ. "Пузырчатка". Утверждены Минздравом РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/346_1 (дата обращения: 11.03.2025).
Клинические рекомендации РФ. "Буллезный пемфигоид". Утверждены Минздравом РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/345_1 (дата обращения: 10.03.2025).
Kasperkiewicz, M., Zillikens, D., & Schmidt, E. (2017). Pemphigoid diseases: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17026. - URL: https://www.nature.com/articles/nrdp201726 (дата обращения: 01.02.2025).
Amber, K. T., Murrell, D. F., Schmidt, E., Joly, P., & Borradori, L. (2018). Autoimmune Subepidermal Bullous Diseases of the Skin and Mucous Membranes: A Comprehensive Review. JAMA Dermatology, 154(2), 199-207. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2677561 (дата обращения: 15.02.2025).
Hofmann, S. C., Lamberts, A., & Horváth, B. (2021). Bullous Pemphigoid and Pemphigus Vulgaris-A Review of Pathophysiology and Novel Therapeutic Options. Journal of Personalized Medicine, 11(8), 730. - URL: https://www.mdpi.com/2075-4426/11/8/730 (PubMed) (дата обращения: 18.04.2025).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pemphigoid: diagnosis and management [NG205]. Published: 22 September 2021. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng205 (дата обращения: 20.04.2025).
Bolognia, J. L., Schaffer, J. V., & Cerroni, L. (Eds.). (2018). Dermatology (4th ed.). Elsevier. (дата обращения: 12.01.2026).
Langan, S. M., Smeeth, L., Hubbard, R., Fleming, K. M., Smith, C. J., & West, J. (2008). Bullous pemphigoid and pemphigus vulgaris--incidence and mortality in the UK: population based cohort study. BMJ, 337, a180. - URL: https://www.bmj.com/content/337/bmj.a180 (дата обращения: 25.05.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна