Рентгенография акромиально-ключичного сочленения: Клиническое руководство
Рентгенография акромиально-ключичного сочленения (АКС) является фундаментальным и наиболее часто применяемым методом лучевой диагностики для оценки состояния данного сустава. Благодаря своей доступности, быстроте выполнения и высокой информативности при травматических повреждениях, этот метод остается «золотым стандартом» в первичной диагностике патологий АКС. В данном руководстве подробно рассмотрены анатомические и биомеханические особенности сочленения, показания и противопоказания к исследованию, методики выполнения, а также принципы интерпретации рентгенограмм у взрослых и детей.
Список сокращений
- АКС
- Акромиально-ключичное сочленение
- ККС
- Клювовидно-ключичная связка
- КТ
- Компьютерная томография
- ЛПУ
- Лечебно-профилактическое учреждение
- МРТ
- Магнитно-резонансная томография
- НПВС
- Нестероидные противовоспалительные средства
- РФ
- Российская Федерация
- УЗИ
- Ультразвуковое исследование
- ACJ
- Acromioclavicular Joint (англ.)
Краткий глоссарий
- Акромион
- латеральный конец лопаточной кости, сочленяющийся с ключицей.
- Артроз АКС
- дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща, субхондральной кости и окружающих мягких тканей.
- Вывих АКС
- полное разобщение суставных поверхностей акромиального конца ключицы и акромиона, часто сопровождающееся разрывом связок.
- Клювовидный отросток
- костный выступ на передней поверхности лопатки, к которому крепятся клювовидно-ключичные связки.
- Остеолиз
- патологический процесс резорбции (рассасывания) костной ткани.
- Проекция Занка (Zanca view)
- специализированная рентгенологическая проекция для визуализации АКС с краниальной ангуляцией рентгеновской трубки.
- Субхондральный склероз
- уплотнение костной ткани под суставным хрящом, являющееся рентгенологическим признаком артроза.
- Стресс-рентгенография
- рентгенологическое исследование с функциональной нагрузкой (например, с грузом в руке) для выявления скрытой нестабильности сустава.
Строение и описание акромиально-ключичного сочленения
Анатомические особенности
Акромиально-ключичное сочленение представляет собой плоский (планарный) диартроз, образованный суставной поверхностью акромиального конца ключицы и суставной поверхностью акромиона лопатки. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Стабильность этого сочленения обеспечивается сложным связочным аппаратом, который можно разделить на две основные группы: внутренние (интраартикулярные) и внешние (экстраартикулярные) стабилизаторы. [Источник: Gray's Anatomy for Students, 4th Edition - https://www.elsevier.com/books/grays-anatomy-for-students/drake/978-0-323-39304-1 (дата обращения: 15.01.2025)].
- Внутренние стабилизаторы:
- Акромиально-ключичная связка (АКС): Укрепляет суставную капсулу сверху и снизу, обеспечивая преимущественно горизонтальную стабильность и предотвращая передне-заднее смещение ключицы.
- Суставная капсула: Фиброзная оболочка, окружающая сустав.
- Суставной диск (мениск): Волокнисто-хрящевая пластинка, которая не всегда присутствует и с возрастом может подвергаться дегенерации.
- Внешние стабилизаторы:
- Клювовидно-ключичная связка (ККС): Самый мощный стабилизатор АКС, обеспечивающий вертикальную стабильность. Она состоит из двух частей:
- Трапециевидная связка: Расположена латеральнее и кпереди.
- Коническая (конусовидная) связка: Расположена медиальнее и кзади.
- Разрыв ККС приводит к значительному вертикальному смещению ключицы.
Понимание анатомии АКС, особенно роли клювовидно-ключичных связок как основных вертикальных стабилизаторов, является ключом к правильной интерпретации рентгенограмм и определению степени тяжести травмы.
Биомеханика сочленения
АКС обеспечивает связь между лопаткой и ключицей, позволяя осуществлять сложные многоплоскостные движения в плечевом поясе, включая поднимание руки над головой. Сочленение допускает ротационные движения ключицы до 30 градусов и небольшие смещения в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях. При подъеме руки ККС натягивается, вызывая ротацию ключицы и позволяя лопатке двигаться синхронно с плечевой костью. Нарушение этой кинематики вследствие травмы или дегенеративных изменений приводит к боли, ограничению движений и развитию импинджмент-синдрома. [Источник: Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021 (дата обращения: 16.01.2025)].
Биомеханическая функция АКС заключается в обеспечении полного объема движений плечевого пояса, и любое нарушение его стабильности напрямую влияет на функцию всей верхней конечности.
Рентгенография как первичный метод диагностики АКС
Рентгенография является методом выбора для первичной оценки костных структур и выявления нестабильности АКС. Метод основан на использовании ионизирующего излучения (рентгеновских лучей), которые по-разному поглощаются тканями различной плотности. Костная ткань, имея высокую плотность, сильно поглощает лучи и на рентгенограмме выглядит светлой (рентгеноконтрастной). Мягкие ткани (мышцы, связки) пропускают лучи и на снимке практически не видны. Это позволяет с высокой точностью оценить взаиморасположение костей, ширину суставной щели, наличие переломов, остеофитов и других костных изменений. [Источник: Radiopaedia.org - Acromioclavicular joint series - https://radiopaedia.org/articles/acromioclavicular-joint-series (дата обращения: 17.01.2025)].
Несмотря на развитие КТ и МРТ, рентгенография остается незаменимым, быстрым и экономически эффективным инструментом для скрининга и первичной диагностики травм и заболеваний акромиально-ключичного сочленения, особенно в условиях оказания неотложной помощи.
Основное преимущество рентгенографии АКС заключается в ее способности четко визуализировать костные структуры и их пространственное соотношение, что является основой для диагностики вывихов и переломов.
Показания для проведения рентгенографии АКС
Травматические повреждения
Это наиболее частое показание. Рентгенография выполняется при подозрении на:
- Вывих или подвывих АКС: Возникает в результате прямого удара по плечу или падения на вытянутую руку. Клинически проявляется болью, отеком, деформацией в области сустава («симптом клавиши»).
- Перелом дистального конца ключицы: Часто сочетается с повреждением связок АКС.
- Перелом акромиона или клювовидного отростка лопатки.
Рентгенография позволяет не только подтвердить наличие травмы, но и классифицировать ее по степени тяжести, что определяет дальнейшую тактику лечения. Наиболее широко используется классификация Rockwood, основанная на оценке степени повреждения связок и смещения ключицы. [Источник: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th Edition - https://shop.lww.com/Rockwood-and-Green-s-Fractures-in-Adults/p/9781975106543 (дата обращения: 18.01.2025)].
При любой травме области надплечья с локальной болью и деформацией в проекции АКС рентгенография является обязательным диагностическим исследованием для определения характера и степени повреждения.
Дегенеративно-дистрофические заболевания
- Артроз АКС (остеоартрит): Проявляется хронической болью, усиливающейся при движениях рукой над головой или приведении руки к противоположному плечу. На рентгенограммах определяются сужение суставной щели, субхондральный склероз, образование остеофитов и кистовидная перестройка. [Источник: Клинические рекомендации "Остеоартрит". Министерство Здравоохранения РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 19.01.2025)].
Рентгенография является основным методом подтверждения диагноза артроза АКС, позволяя визуализировать характерные дегенеративные изменения костных структур сустава.
Воспалительные заболевания (артриты)
Ревматоидный артрит, подагра, псориатический артрит и другие системные заболевания могут поражать АКС. Рентгенография помогает выявить характерные для этих состояний изменения: костные эрозии, остеопороз, сужение суставной щели. Однако на ранних стадиях изменения могут отсутствовать. [Источник: EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis - https://www.eular.org/recommendations.cfm (дата обращения: 20.01.2025)].
При системных воспалительных заболеваниях рентгенография АКС служит для оценки степени вовлеченности сустава в патологический процесс и мониторинга его прогрессирования.
Другие показания
- Остеолиз дистального конца ключицы: Состояние, часто встречающееся у тяжелоатлетов, характеризующееся резорбцией костной ткани на фоне хронических микротравм.
- Оценка послеоперационного состояния: Контроль положения металлоконструкций после остеосинтеза ключицы или стабилизации АКС.
- Дифференциальная диагностика боли в плече: Для исключения патологии АКС как источника болевого синдрома.
Спектр показаний к рентгенографии АКС широк и не ограничивается только травмой, включая диагностику хронических, воспалительных и послеоперационных состояний.
Противопоказания и ограничения
Абсолютные противопоказания
Абсолютных противопоказаний к проведению рентгенографии АКС практически не существует. Лучевая нагрузка при данном исследовании минимальна и сопоставима с дозой, получаемой при трансатлантическом перелете. Преимущества от полученной диагностической информации в подавляющем большинстве случаев превышают потенциальный риск. [Источник: Информационный портал "Радиационная безопасность населения" - http://www.radonsafety.ru (дата обращения: 21.01.2025)].
Благодаря низкой дозе облучения, абсолютные противопоказания для рентгенографии АКС отсутствуют, что делает метод широко доступным.
Относительные противопоказания
Беременность является основным относительным противопоказанием, особенно в первом триместре. Исследование проводится только по строгим клиническим показаниям, когда другие, неионизирующие методы (например, УЗИ) неинформативны, и отсрочка диагностики может нанести вред здоровью матери. При этом область живота и таза пациентки обязательно экранируется с помощью просвинцованного фартука. [Источник: NICE guideline [NG121] - Imaging for pregnant or potentially pregnant women - https://www.nice.org.uk/guidance/ng121 (дата обращения: 22.01.2025)].
При беременности рентгенография АКС выполняется по жизненным показаниям с обязательным использованием средств индивидуальной защиты для минимизации облучения плода.
Как подготовиться к исследованию
Специальной подготовки к рентгенографии акромиально-ключичного сочленения не требуется. Пациенту необходимо снять с области плечевого пояса и шеи все металлические предметы (цепочки, украшения, пирсинг), а также одежду с металлическими элементами (молнии, пуговицы), так как они могут создавать артефакты на снимках и затруднять их интерпретацию. Перед исследованием необходимо сообщить врачу-рентгенологу или рентген-лаборанту о возможной или подтвержденной беременности. [Источник: Медицинский портал "Инвитро" - Рентгенография ключицы - https://www.invitro.ru/radiology/1691/ (дата обращения: 23.01.2025)].
Основное требование при подготовке к рентгенографии АКС - освободить исследуемую область от рентгеноконтрастных предметов для получения качественного диагностического изображения.
Порядок проведения процедуры: проекции и укладки
Для комплексной оценки АКС обычно выполняется серия снимков в нескольких проекциях.
![Пациент в положении для рентгенографии АКС в проекции Занка]()
Стандартная прямая проекция (Anteroposterior, AP view)
Пациент стоит или сидит. Исследуемое плечо прижато к кассете. Центральный луч направлен перпендикулярно в центр АКС. Эта проекция позволяет оценить ширину суставной щели и наличие вертикального смещения ключицы. Часто выполняется снимок обоих сочленений на одной кассете для сравнения.
Стандартная прямая проекция является базовой и позволяет получить общее представление о состоянии АКС, но может быть недостаточной для выявления легких степеней нестабильности.
Специализированная проекция Занка (Zanca view)
Проекция Занка является оптимальной для визуализации акромиально-ключичного сочленения без наложения тени от акромиона. Рентгеновская трубка наклоняется на 10-15 градусов в краниальном (к голове) направлении. Это позволяет "вывести" суставную щель и четко оценить ее состояние, а также выявить остеофиты и остеолиз дистального конца ключицы. Использование этой проекции значительно повышает диагностическую ценность исследования. [Источник: Zanca P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint. (Analysis of 1,000 cases). Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971. PMID: 5580766 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5580766/ (дата обращения: 15.01.2025)].
Проекция Занка - это модифицированная прямая проекция с краниальным наклоном луча, которая считается наиболее информативной для детальной оценки костных структур АКС.
Стресс-рентгенография (пробы с нагрузкой)
Для выявления скрытой вертикальной нестабильности, особенно при подозрении на повреждение II и III типа по Rockwood, выполняется снимок в прямой проекции (или проекции Занка) с нагрузкой. Пациент держит в руке на стороне повреждения груз весом 4-7 кг. Под действием нагрузки ключица смещается вверх, если имеется разрыв клювовидно-ключичных связок. Обязательно выполняется сравнительный снимок здоровой стороны, также с нагрузкой. [Источник: Клинические рекомендации "Повреждения акромиально-ключичного сочленения". Российская ассоциация травматологов-ортопедов - https://rusrando.ru/userfiles/file/recomendation/POVREGD_AKROM_KLUCH_SOCHL_2021.pdf (дата обращения: 24.01.2025)].
Стресс-рентгенография - это функциональный тест, который позволяет объективно оценить степень вертикальной нестабильности АКС и является ключевым в дифференциальной диагностике типов повреждений.
Аксиальная проекция (Axillary view)
Пациент лежит на спине, рука отведена на 90 градусов. Кассета располагается над плечом, а рентгеновский луч направляется снизу вверх через подмышечную впадину. Эта проекция незаменима для оценки горизонтальной нестабильности (передне-заднего смещения ключицы) и выявления переломов акромиона и клювовидного отростка.
Аксиальная проекция предоставляет информацию о состоянии АКС в горизонтальной плоскости, что критически важно для диагностики сложных типов вывихов (например, тип IV по Rockwood).
Как интерпретировать результаты рентгенографии
Интерпретация снимков проводится врачом-рентгенологом и лечащим врачом (травматологом-ортопедом).
Нормальная рентгенологическая картина
- Суставная щель АКС: В норме ее ширина составляет 1-3 мм. Разница в ширине суставной щели между правой и левой стороной не должна превышать 2-3 мм.
- Клювовидно-ключичное расстояние (Coracoclavicular distance): Расстояние между верхним краем клювовидного отростка и нижней поверхностью ключицы. В норме составляет 11-13 мм. Разница между сторонами более 5 мм (или увеличение более чем на 25-50%) указывает на разрыв ККС.
- Расположение костей: Нижние края дистального конца ключицы и акромиона должны находиться на одной линии.
Оценка нормы на рентгенограмме АКС базируется на измерении ширины суставной щели и клювовидно-ключичного расстояния, а также на сравнении этих показателей со здоровой стороной.
Рентгенологические признаки патологий
Классификация вывихов АКС по Rockwood
Эта классификация является общепринятой и основывается на рентгенологических признаках.
Сравнительная таблица 1: Классификация повреждений АКС по Rockwood
| Тип |
Повреждение связок |
Рентгенологические признаки |
| I |
Растяжение АКС, ККС интактны |
Рентгенограмма в норме, диагноз клинический. |
| II |
Разрыв АКС, растяжение ККС |
Небольшое (до 25%) вертикальное смещение ключицы. Клювовидно-ключичное расстояние увеличено незначительно. |
| III |
Полный разрыв АКС и ККС |
Вертикальное смещение ключицы на 25-100% (увеличение КК-расстояния на 25-100% по сравнению со здоровой стороной). |
| IV |
Полный разрыв АКС и ККС |
Ключица смещена кзади, в толщу трапециевидной мышцы. Требуется аксиальная проекция для диагностики. |
| V |
Полный разрыв АКС и ККС, разрыв фасции дельтовидной и трапециевидной мышц |
Значительное вертикальное смещение ключицы (более 100% по сравнению со здоровой стороной). |
| VI |
Полный разрыв АКС и ККС |
Ключица смещена вниз (под акромион или клювовидный отросток). Встречается крайне редко. |
Классификация Rockwood позволяет стандартизировать описание травм АКС на основе рентгенологических данных, что напрямую влияет на выбор между консервативным и хирургическим лечением.
Признаки артроза АКС
- Сужение суставной щели.
- Субхондральный склероз (уплотнение кости под хрящом).
- Образование остеофитов (костных разрастаний), особенно по нижнему краю ключицы и акромиона.
- Кистовидная перестройка кости.
Рентгенологическая картина артроза АКС складывается из классических признаков дегенеративного процесса, которые хорошо визуализируются, особенно в проекции Занка.
Сравнительный анализ методов визуализации АКС
Хотя рентгенография является методом первого выбора, в сложных диагностических случаях могут потребоваться другие методы.
Сравнительная таблица 2: Методы визуализации акромиально-ключичного сочленения
| Метод |
Преимущества |
Недостатки |
Основные показания |
| Рентгенография |
Быстро, доступно, низкая стоимость, отлично показывает кости и их смещение. |
Плохая визуализация мягких тканей (связок, хряща, мышц), ионизирующее излучение. |
Первичная диагностика травм, артроза, оценка послеоперационного состояния. |
| УЗИ |
Отсутствие облучения, динамическая оценка, хорошая визуализация связок и суставной щели, низкая стоимость. |
Оператор-зависимость, ограниченная визуализация костных структур, плохо видит задние отделы. |
Подозрение на разрыв связок при нормальной рентгенограмме, оценка выпота в суставе. |
| КТ |
Высочайшая детализация костных структур, 3D-реконструкции, отлично видит сложные и оскольчатые переломы. |
Высокая лучевая нагрузка, высокая стоимость, плохая визуализация мягких тканей. |
Сложные переломы дистального конца ключицы, предоперационное планирование. |
| МРТ |
Лучшая визуализация мягких тканей (связки, суставной диск, хрящ, костный мозг), отсутствие облучения. |
Высокая стоимость, длительность исследования, наличие противопоказаний (металл, кардиостимуляторы). |
Неясная боль, подозрение на повреждение суставного диска, остеолиз, воспалительные изменения. |
Выбор метода визуализации АКС зависит от клинической задачи: рентгенография идеальна для скрининга травм, УЗИ - для оценки связок, КТ - для сложных переломов, а МРТ - для комплексной оценки всех структур сустава.
Особенности рентгенографии АКС у детей
У детей и подростков в области дистального конца ключицы и акромиона имеются зоны роста (эпифизы, апофизы), которые на рентгенограммах выглядят как линии просветления и могут быть ошибочно приняты за перелом. Поэтому сравнительный снимок со здоровой стороной у детей является обязательным. Травмы у детей чаще представляют собой эпифизеолизы или переломы типа "зеленой ветки", а не полные вывихи, как у взрослых. [Источник: Paediatric T-ray Interpretation. Cambridge University Press. 2020. - https://www.cambridge.org/core/books/paediatric-xray-interpretation/8A9E609A72A4F2E4A9CF0A8F4D086A6B (дата обращения: 25.01.2025)].
Интерпретация рентгенограмм АКС у детей требует знания особенностей детского скелета и обязательного сравнения с контрлатеральной стороной для избежания диагностических ошибок.
Средняя стоимость услуги
Стоимость рентгенографии акромиально-ключичного сочленения в Российской Федерации варьируется в зависимости от региона, типа лечебного учреждения (государственное или частное) и объема исследования (одна или несколько проекций, с нагрузкой или без). В среднем, по состоянию на начало 2025 года, цена за исследование одного сочленения в двух проекциях в частных медицинских центрах составляет от 1500 до 3500 рублей. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) при наличии направления от врача исследование проводится бесплатно.
Ценовой диапазон на рентгенографию АКС доступен для большинства пациентов, а возможность бесплатного проведения по ОМС делает этот метод повсеместно используемым.
Заключение
Рентгенография акромиально-ключичного сочленения, несмотря на свой возраст, остается незаменимым, быстрым и высокоинформативным методом диагностики. Правильное выполнение исследования с использованием специализированных проекций, таких как проекция Занка и стресс-пробы, позволяет не только выявить патологию, но и точно классифицировать степень повреждения, что является определяющим фактором в выборе лечебной тактики. Глубокое понимание рентгеноанатомии, биомеханики и патологических изменений является обязательным условием для любого специалиста, занимающегося лечением заболеваний и травм плечевого пояса. В совокупности с клиническими данными, рентгенография АКС предоставляет исчерпывающую информацию для постановки верного диагноза в подавляющем большинстве случаев.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Остеоартрит". Министерство Здравоохранения РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 19.01.2025).
- Клинические рекомендации "Повреждения акромиально-ключичного сочленения". Российская ассоциация травматологов-ортопедов, 2021 г. - https://rusrando.ru/userfiles/file/recomendation/POVREGD_AKROM_KLUCH_SOCHL_2021.pdf (дата обращения: 24.01.2025).
- Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 4-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Информационный портал "Радиационная безопасность населения" - http://www.radonsafety.ru (дата обращения: 21.01.2025).
- Медицинский портал "Инвитро" - Рентгенография ключицы - https://www.invitro.ru/radiology/1691/ (дата обращения: 23.01.2025).
- Radiopaedia.org - Acromioclavicular joint series - https://radiopaedia.org/articles/acromioclavicular-joint-series (дата обращения: 17.01.2025).
- Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th Edition. Wolters Kluwer. - https://shop.lww.com/Rockwood-and-Green-s-Fractures-in-Adults/p/9781975106543 (дата обращения: 18.01.2025).
- Zanca P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint. (Analysis of 1,000 cases). Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971 May;112(1):493-506. PMID: 5580766. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5580766/ (дата обращения: 15.01.2025).
- NICE guideline [NG121] - Imaging for pregnant or potentially pregnant women - https://www.nice.org.uk/guidance/ng121 (дата обращения: 22.01.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews - Interventions for treating acromioclavicular joint dislocations. - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 26.01.2025).
- Gray's Anatomy for Students, 4th Edition. Elsevier. - https://www.elsevier.com/books/grays-anatomy-for-students/drake/978-0-323-39304-1 (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Насколько опасно облучение при рентгене плеча?
Рентгенография акромиально-ключичного сочленения использует очень низкую дозу облучения, сопоставимую с той, что человек получает во время нескольких часов полета в самолете. Диагностическая польза от получения точной информации о состоянии вашего сустава
2
Будет ли больно во время процедуры, особенно если рентген делают с грузом?
Стандартная рентгенография абсолютно безболезненна. Процедура с нагрузкой (грузом в руке) может вызвать временный дискомфорт или тянущую боль в поврежденном плече, так как это необходимо для выявления нестабильности сустава. Однако это ощущение проходит с
3
Зачем делать рентген, если врач говорит, что у меня повреждение связок, а рентген показывает только кости?
Вы правы, сами связки на рентгене не видны. Однако их разрыв приводит к смещению костей друг относительно друга. Рентген позволяет точно измерить это смещение и определить степень тяжести травмы, что является ключевым для выбора правильной тактики лечения
4
Мой рентгеновский снимок в норме, но плечо продолжает болеть. Что это значит?
Нормальный рентгеновский снимок означает отсутствие значительных повреждений костей или явных вывихов. Однако боль может быть вызвана повреждением мягких тканей (связок, хряща, мышц), которые не видны на рентгене. В такой ситуации ваш лечащий врач может п
5
Почему для диагностики нужно делать снимок и здорового плеча тоже?
Снимок здорового плеча служит для сравнения. Анатомия суставов у каждого человека немного отличается. Сравнивая больное плечо со здоровым, врач может максимально точно определить даже небольшие изменения в положении костей и ширине суставной щели, которые
6
Как скоро я получу результаты и что с ними делать дальше?
Сами рентгеновские снимки обычно готовы в течение нескольких минут. Заключение врача-рентгенолога может потребовать от 30 минут до нескольких часов. С полученными снимками и заключением вам необходимо вернуться к вашему лечащему врачу (травматологу, ортоп
