Плевритическая боль
Острая боль в грудной клетке, возникающая или усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или чихании. Этот симптом может скрывать за собой как неопасный мышечный спазм, так и жизнеугрожающие состояния, такие как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или пневмоторакс [1].
Плевритическая боль требует немедленного вызова скорой помощи (103 или 112), если она возникла внезапно и сопровождается удушьем, кровохарканьем, потерей сознания, резкой слабостью, падением артериального давления или синюшностью губ. Эти признаки могут указывать на ТЭЛА, инфаркт миокарда или разрыв легкого.
Возможные заболевания
Плевритическая боль - это не диагноз, а следствие раздражения нервных окончаний. Ниже представлены основные группы заболеваний, вызывающих этот симптом:
- Бронхолегочные и плевральные: Пневмония, Плеврит (сухой и экссудативный), ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии), Спонтанный пневмоторакс, Злокачественные новообразования плевры.
- Кардиологические: Перикардит, Инфаркт миокарда (атипичное течение).
- Скелетно-мышечные и травматические: Реберный хондрит (синдром Титце), Перелом или ушиб ребер, Межреберная невралгия.
- Инфекционные (в т.ч. зоонозные): Коксаки-вирусная инфекция (Борнхольмская болезнь), Ку-лихорадка, Орнитоз (при передаче атипичных возбудителей от животных) [12], [13].
- Системные и аутоиммунные: Системная красная волчанка (СКВ), Ревматоидный артрит.
- Заболевания органов брюшной полости: Поддиафрагмальный абсцесс, Острый панкреотит.
1. Что такое плевритическая боль
Сам по себе легочный каркас (паренхима легких) и висцеральная плевра (пленка, покрывающая легкие) не имеют болевых рецепторов. Источником боли выступает париетальная плевра - внешний листок, выстилающий внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и средостение. Она обильно иннервирована межреберными и диафрагмальными нервами.
Физиологически боль возникает из-за трения воспаленных, шероховатых листков плевры друг о друга во время дыхательных движений, либо из-за механического растяжения плевры (при пневмотораксе). Пациент рефлекторно начинает дышать поверхностно, чтобы ограничить экскурсию (движение) грудной клетки и уменьшить трение [2].
Шкала интенсивности симптома
- Легкая: Незначительный дискомфорт на пике глубокого вдоха. Не нарушает повседневную активность. Возможна при легких вирусных инфекциях или микротравмах мышц. Тактика: Плановый осмотр терапевта.
- Умеренная: Заметная боль при обычном дыхании, заставляющая говорить короткими фразами и избегать кашля. Тактика: Срочное (в течение 24 часов) обращение к врачу.
- Выраженная (кинжальная): Нестерпимая боль, невозможность сделать даже неглубокий вдох, чувство страха смерти, вынужденное положение тела. Тактика: Экстренно (скорая помощь).
2. Основные причины
Для постановки точного диагноза врачу критически важно понимать контекст возникновения боли [3].
| Характер симптома | Типичная причина | Уточняющий признак | Срочность обращения |
|---|---|---|---|
| Внезапная резкая боль + одышка в покое | ТЭЛА (Тромбоэмболия) | Отек одной ноги в анамнезе, недавняя операция | Экстренно |
| Боль по типу "удара кинжалом" + нехватка воздуха | Спонтанный пневмоторакс | Случилось у высокого молодого человека или курильщика | Экстренно |
| Боль + лихорадка + кашель с мокротой | Пневмония с вовлечением плевры | Мокрота ржавого или зеленого цвета, озноб | Срочно |
| Боль уменьшается при наклоне вперед | Перикардит (воспаление сумки сердца) | Недавняя перенесенная ОРВИ | Срочно |
| Локальная боль при нажатии на ребро | Перелом ребра / Хондрит | Травма в анамнезе или интенсивный кашель накануне | Уточнить причину |
3. Симптомы: что важно описать врачу
Пациенты часто описывают свои ощущения образно. Задача врача - перевести это на медицинский язык для определения диагностического вектора [4].
| Жалоба пациента | Как сказать врачу (медицинская формулировка) | Вероятная причина | Срочность |
|---|---|---|---|
| "Больно вдохнуть полной грудью, дышу как собачка" | Ограничение экскурсии грудной клетки из-за боли при вдохе | Сухой плеврит, Пневмония | Срочно |
| "Стреляет между ребрами, когда поворачиваюсь" | Боль, связанная с движениями торса (торакалгия) | Межреберная невралгия, мышечно-тонический синдром | Планово |
| "Боль отдает в левое плечо и лопатку при вдохе" | Плевритическая боль с иррадиацией по диафрагмальному нерву | ТЭЛА, Перикардит, Диафрагмальный плеврит | Экстренно |
| "Кашляю кровью, и колет в боку" | Кровохарканье на фоне плевритической боли | ТЭЛА (инфаркт-пневмония), Онкология, Туберкулез | Экстренно |
| "Лежать на больном боку легче, чем на здоровом" | Симптом иммобилизации пораженной половины | Плеврит (фиксация грудной клетки уменьшает трение) | Срочно |
4. Тревожные признаки
При наличии хотя бы одного из этих симптомов в сочетании с плевритической болью, немедленно вызывайте скорую помощь (103/112):
- Внезапная нехватка воздуха (удушье): опасен риском перекрытия тромбом крупной ветви легочной артерии или массивного спадения легкого.
- Кровохарканье (даже прожилки крови): может указывать на инфаркт легкого, разрыв сосуда или распад опухоли.
- Падение артериального давления, обморок, головокружение: свидетельствует о шоке и критическом нарушении кровообращения.
- Асимметричный отек одной голени или бедра: классический признак тромбоза глубоких вен, тромб из которых мог оторваться и "улететь" в легкие [5].
- Посинение губ или кончиков пальцев (цианоз): признак острой гипоксии (кислородного голодания мозга и тканей).
5. Отраженная боль и иррадиация
Пациенты часто удивляются, когда проблема локализуется в легких, а болит плечо или живот. Это связано с нейроанатомией. Диафрагмальная плевра (нижняя часть) иннервируется диафрагмальным нервом (nervus phrenicus), который берет начало из шейного отдела спинного мозга (сегменты С3-С5) [6].
| Источник в плевре | Как проявляется (куда отдает) | Что важно исключить |
|---|---|---|
| Центральная часть диафрагмы | Боль в области шеи, надключичной ямки, плечевого сустава (симптом Кера) | Остеохондроз шеи, артрит плеча |
| Периферическая часть диафрагмы / реберная плевра | Боль в верхних отделах живота, имитирующая "острый живот" | Холецистит, панкреатит, аппендицит |
6. Особые группы пациентов
Риск тех или иных заболеваний при плевритической боли сильно зависит от статуса пациента.
Пожилые пациенты (65+)
Типичные причины: Атипичные пневмонии, безболевой инфаркт миокарда, переломы ребер (остеопороз).
Особенности: Симптоматика может быть стертой, без высокой температуры. Любая боль в груди требует ЭКГ.
Беременные и женщины в послеродовом периоде
Типичные причины: ТЭЛА (гиперкоагуляция).
Особенности: Риск тромбозов возрастает в разы. Одышка и плевральная боль требуют исключения тромбоэмболии специальными протоколами [7].
Курильщики со стажем
Типичные причины: Спонтанный пневмоторакс (разрыв булл), рак легкого с прорастанием в плевру.
Особенности: Хронический кашель может маскировать начало новой проблемы. Требуется низкодозовая КТ.
Люди с аутоиммунными заболеваниями
Типичные причины: Волчаночный или ревматоидный плеврит.
Особенности: Часто сочетается с поражением суставов и выпотом (жидкостью) в плевральной полости.
7. Двусторонний / распространенный симптом
Классическая плевритическая боль - односторонняя. Если пациент жалуется на боль при дыхании сразу с двух сторон грудной клетки, диагностический поиск смещается от локальных катастроф (один тромб, один пневмоторакс) к системным процессам [8].
- Вирусные плевриты: Вирус Коксаки B вызывает эпидемическую миалгию (болезнь Борнхольма) - тяжелые спастические двусторонние боли при дыхании на фоне лихорадки.
- Аутоиммунные полисерозиты: Системная красная волчанка часто вызывает одновременное воспаление плевры с обеих сторон и перикарда.
- Уремия: При тяжелой почечной недостаточности накопление токсинов в крови вызывает двустороннее "химическое" раздражение плевры.
- Токсические воздействия: Вдыхание химикатов или паров агрессивных веществ.
8. Диагностика
Основа доказательной медицины - не назначать все анализы подряд, а двигаться по алгоритму от простого к сложному [9].
- Анамнез: Врач уточняет характер боли, время начала, связь с движением, наличие тромбозов у родственников, факт недавних длительных перелетов или операций. Важен контакт с сельскохозяйственными животными (для исключения зоонозов, таких как Ку-лихорадка, требующих специфической антибиотикотерапии) [12].
- Осмотр и витальные показатели: Измерение сатурации (уровня кислорода), пульса, артериального давления и частоты дыхания.
- Пальпация (ощупывание): Проверка болезненности ребер, мышц, межреберных промежутков (позволяет исключить невралгию или перелом).
- Аускультация: Выслушивание легких стетоскопом. Шум трения плевры - патогномоничный (100% указывающий) признак сухого плеврита.
- ЭКГ: Выполняется всем пациентам с болью в груди для исключения инфаркта миокарда и признаков перегрузки правых отделов сердца (при ТЭЛА).
- Рентгенография грудной клетки: Базовый метод. Выявляет пневмоторакс, крупную пневмонию, выпот (жидкость в плевре), переломы ребер.
- УЗИ легких и плевры (Blue-protocol): Быстрый прикроватный метод, превосходящий рентген в поиске малого количества жидкости или малого пневмоторакса.
- Лабораторные анализы: D-димер (для исключения тромбоэмболии), Тропонин (маркер инфаркта), общий анализ крови (СРБ и лейкоциты для оценки воспаления).
- КТ-ангиография легких: Золотой стандарт диагностики ТЭЛА (проводится с внутривенным контрастом).
- Диагностическая плевральная пункция: Проводится при наличии жидкости в плевре для определения ее природы (гной, кровь, транссудат).
9. К какому врачу обратиться
Выбор специалиста зависит от остроты ситуации и сопутствующих проявлений.
| Специалист | Когда к нему обращаться | Что он оценивает |
|---|---|---|
| Скорая помощь (103) / Приемное отделение | Внезапное удушье, кровохарканье, потеря сознания, нестабильное давление. | Исключение жизнеугрожающих состояний (ТЭЛА, инфаркт, пневмоторакс). |
| Терапевт / Пульмонолог | Боль на фоне простуды, кашля, температуры, постепенное начало. | Диагностика пневмонии, плеврита, назначение антибиотиков. |
| Травматолог-ортопед | Боль появилась после удара, падения или резкого неловкого движения. | Исключение перелома ребер, ушиба грудной клетки. |
| Кардиолог | Боль отдает в левую руку, челюсть, сопровождается перебоями в работе сердца. | Оценка на предмет перикардита или ИБС. |
| Ревматолог | Хронические, повторяющиеся боли + поражение суставов и сыпь. | Диагностика системных васкулитов и аутоиммунных патологий. |
10. Что категорически нельзя делать до осмотра
- Принимать сильные обезболивающие (особенно рецептурные анальгетики). Почему опасно: Они могут полностью "стереть" болевой синдром. Врач не сможет правильно оценить тяжесть состояния, что приведет к пропуску инфаркта или разрыва легкого.
- Использовать грелки, перцовые пластыри или горчичники. Почему опасно: Если причиной боли является гнойный процесс (абсцесс, эмпиема плевры), тепловое воздействие спровоцирует резкое усиление воспаления и прорыв гноя в кровоток (сепсис) [10].
- Туго бинтовать грудную клетку. Почему опасно: Даже при подозрении на перелом ребра тугое бинтование ограничивает раскрытие легких. Это ведет к скоплению слизи и быстрому развитию застойной пневмонии и гипоксии.
- Принимать нитроглицерин "на всякий случай". Почему опасно: Если боль вызвана не стенокардией, а ТЭЛА или внутренним кровотечением с падением давления, нитроглицерин снизит давление до критических (шоковых) цифр.
- Лежать неподвижно в одной позе сутками, если нет диагноза. Почему опасно: Самостоятельная иммобилизация без контроля врача повышает риск тромбоза глубоких вен.
Краткий вывод
Плевритическая боль - это многогранный симптом, который сигнализирует о раздражении плевральных листков. Диапазон причин огромен: от банального мышечного спазма и вирусного бронхита до фатальных сердечно-сосудистых катастроф вроде тромбоэмболии легочной артерии.
Алгоритм действий пациента должен строиться исключительно на оценке сопутствующих симптомов. Если боль возникла внезапно, сопровождается нехваткой воздуха, падением давления или кровохарканьем - это повод для экстренного вызова реанимационной бригады. Заниматься самодиагностикой, списывая такие симптомы на "остеохондроз" или "невралгию", смертельно опасно.
В случаях, когда боль переносима, нарастает постепенно и сопровождается признаками простуды, необходимо в плановом или срочном порядке обратиться к терапевту. Грамотно собранный анамнез, прослушивание легких и базовый рентген в 90% случаев позволяют быстро установить верный диагноз и назначить адекватное лечение.
Частые вопросы (FAQ)
Может ли паническая атака вызывать плевритическую боль?
Сама по себе паническая атака не вызывает истинного воспаления плевры. Однако гипервентиляция (частое глубокое дыхание) при тревоге может приводить к спазму межреберных мышц, что имитирует боль при вдохе. Тем не менее, диагноз "паническая атака" ставится только после исключения органической патологии сердца и легких [11].
Заразна ли боль в грудной клетке?
Симптом не заразен, но причина может быть инфекционной. Если плеврит вызван туберкулезной палочкой, вирусом гриппа, COVID-19 или атипичными возбудителями (например, при контакте с зараженными животными), пациент может передавать инфекцию окружающим воздушно-капельным путем [12].
Можно ли делать ингаляции при болях во время вдоха?
Без назначения врача - категорически нет. Если боль вызвана пневмотораксом (разрывом легкого) или ТЭЛА, ингаляция не поможет, а потерянное время ухудшит прогноз. Ингаляции показаны только при подтвержденном бронхоспазме.
Почему болит только с одной стороны?
Потому что патологический процесс (например, долевая пневмония, инфаркт легкого или локальный пневмоторакс) чаще всего затрагивает только одно легкое и его плевральную оболочку. Двустороннее поражение встречается реже и говорит о системном процессе.
Как отличить сердечную боль от легочной?
Типичная стенокардия или боль при инфаркте носит давящий, жгучий характер, располагается за грудиной, отдает в левую руку или челюсть и не зависит от фаз вдоха-выдоха. Плевритическая боль - колющая и строго связана с движением грудной клетки (дыханием, кашлем) [3].
Опасен ли сухой кашель при плевральной боли?
Да, сухой, изнуряющий кашель дополнительно травмирует воспаленную плевру, усиливая боль, и может спровоцировать спонтанный пневмоторакс (разрыв ткани легкого от высокого давления). Врач может назначить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, до купирования острой фазы.
Поможет ли МРТ для постановки диагноза?
МРТ легких назначается крайне редко. Воздух в легких мешает получению четкого МР-сигнала. Золотым стандартом визуализации легких, плевры и сосудов средостения является Компьютерная томография (КТ) [9].
Может ли остеохондроз давать такую симптоматику?
Да, корешковый синдром при грудном остеохондрозе может имитировать плевральную боль. Но боль при остеохондрозе чаще связана с поворотами и наклонами туловища, пальпацией паравертебральных точек, и редко сопровождается одышкой или падением сатурации кислорода.
- Автор: Врач-клиницист (стаж 15 лет)
- Медицинский редактор: Редакционная коллегия портала med-oko.ru
- Редакционная политика: Принципы E-E-A-T и доказательной медицины
- Дата последнего пересмотра: 18 февраля 2026 г.
Материал носит исключительно информационный характер. Плевритическая боль может быть признаком десятков различных заболеваний - только врач на очном осмотре ставит диагноз и назначает лечение. При внезапной одышке, кровохарканьи, падении давления или потере сознания - немедленно вызывайте скорую помощь (103, 112).
Список литературы
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 2023. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- StatPearls. Pleurisy. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- European Society of Cardiology (ESC). 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis. Clinical guideline [CG95]. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- American Thoracic Society (ATS). Evaluation of Patients with Pleuritic Chest Pain. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 8th ed. LWW; 2017.
- British Thoracic Society (BTS) Guidelines for the management of pleural diseases. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- UpToDate. Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria: Acute Chest Pain. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- MedlinePlus (National Library of Medicine). Chest Pain. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Zoonotic disease guidelines (Q Fever & Chlamydophila). Источник: WSAVA Global Guidelines - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Справочник Видаль Ветеринар. Зооантропонозные инфекции (передающиеся человеку), вызывающие атипичные пневмонии. Источник: Vidal Veterinary - URL (дата обращения: 18.02.2026).
