Кровь при дефекации (Гематохезия и Мелена): Причины, диагностика и лечение у взрослых и детей
Список сокращений
- ЖКТ
- Желудочно-кишечный тракт
- ВЗК
- Воспалительные заболевания кишечника
- КРР
- Колоректальный рак
- ФГДС
- Фиброгастродуоденоскопия (гастроскопия)
- НПВС
- Нестероидные противовоспалительные средства
- ОАК
- Общий анализ крови
- УЗИ
- Ультразвуковое исследование
- КТ
- Компьютерная томография
- МРТ
- Магнитно-резонансная томография
- ВГН
- Верхние отделы желудочно-кишечного тракта
- НГН
- Нижние отделы желудочно-кишечного тракта
Краткий глоссарий
- Гематохезия
- Выделение алой, неизмененной крови из заднего прохода, как правило, свидетельствующее о кровотечении из нижних отделов ЖКТ.
- Мелена
- Черный, дегтеобразный, липкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся в результате переваривания крови соляной кислотой желудка. Указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
- Скрытая кровь
- Наличие крови в кале, невидимой невооруженным глазом и определяемой только лабораторными методами.
- Колоноскопия
- Эндоскопическое исследование всей толстой кишки с помощью гибкого зонда с камерой.
- Дивертикул
- Мешковидное выпячивание стенки полого органа (в данном случае, кишечника).
- Полип
- Доброкачественное образование на слизистой оболочке, которое может со временем малигнизироваться (перерождаться в рак).
- Анальная трещина
- Линейный разрыв или язва слизистой оболочки анального канала.
1. Определение
Появление крови при дефекации является одним из наиболее тревожных симптомов, с которым пациенты обращаются к врачу. В клинической практике этот симптом классифицируется в зависимости от характера и цвета крови, что помогает предварительно определить уровень поражения желудочно-кишечного тракта. Основные формы – гематохезия, мелена и скрытое кровотечение. Каждая из них требует пристального внимания и тщательной диагностики, так как может быть признаком как относительно безобидных состояний, так и жизнеугрожающих заболеваний.
Гематохезия
Гематохезия представляет собой выделение свежей, алой или ярко-красной крови во время или после акта дефекации. Кровь может быть на поверхности каловых масс, на туалетной бумаге или в виде капель в унитазе. Такой цвет крови указывает на то, что она не успела подвергнуться воздействию пищеварительных ферментов и соляной кислоты. Чаще всего источник кровотечения находится в нижних отделах ЖКТ: прямой кишке, сигмовидной кишке, анальном канале. В редких случаях массивная кровопотеря из верхних отделов ЖКТ с ускоренным транзитом по кишечнику также может проявляться гематохезией.
Таким образом, гематохезия является ключевым маркером кровотечения из дистальных отделов толстой кишки и аноректальной зоны, что направляет диагностический поиск в первую очередь на эти области.
Мелена
Мелена характеризуется черным, дегтеобразным стулом с резким, неприятным запахом. Этот цвет обусловлен превращением гемоглобина в гематин под действием соляной кислоты желудка. Для появления мелены необходимо, чтобы в верхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) излилось не менее 50-100 мл крови, и она находилась в кишечнике достаточно долго (не менее 8 часов) для бактериального разложения. Источниками могут быть язвы, эрозии, варикозно расширенные вены пищевода, опухоли.
Скрытое кровотечение
Скрытое кровотечение – это хроническая, низкоинтенсивная кровопотеря из любого отдела ЖКТ, которая не приводит к видимому изменению цвета стула. Пациент может не подозревать о проблеме до тех пор, пока не разовьются симптомы железодефицитной анемии: слабость, бледность, одышка, головокружение. Обнаружить такое кровотечение можно только с помощью специального анализа кала на скрытую кровь. Этот вид кровотечения особенно характерен для полипов и колоректального рака на ранних стадиях.
Выявление скрытой крови в кале является основой скрининговых программ по ранней диагностике колоректального рака, что позволяет значительно улучшить прогнозы для пациентов.
2. Причины
Причины ректального кровотечения многообразны и существенно различаются в зависимости от возраста пациента. У взрослых на первый план выходят приобретенные заболевания, тогда как у детей чаще встречаются врожденные аномалии и аллергические реакции.
Причины у взрослых
У взрослого населения спектр причин крайне широк – от доброкачественных состояний до онкологических процессов.
- Геморрой: Наиболее частая причина появления алой крови. Кровотечение обычно безболезненное, возникает в конце дефекации, кровь видна на туалетной бумаге или поверх кала.
- Анальная трещина: Линейный дефект слизистой анального канала. Характеризуется острой, режущей болью во время и после дефекации и небольшим количеством алой крови на бумаге.
- Дивертикулярная болезнь: Выпячивания (дивертикулы) в стенке толстой кишки могут воспаляться (дивертикулит) или кровоточить. Кровотечение из дивертикула часто бывает массивным, безболезненным и внезапным.
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Язвенный колит и болезнь Крона вызывают хроническое воспаление и изъязвление слизистой оболочки кишечника, что сопровождается диареей с примесью крови и слизи.
- Полипы и колоректальный рак (КРР): Эти новообразования могут кровоточить, часто скрыто. Появление видимой крови, особенно смешанной с калом (в виде прожилок), является грозным симптомом.
- Ангиодисплазии: Сосудистые мальформации в стенке кишечника, которые могут приводить к хроническим или острым кровотечениям, особенно у пожилых пациентов.
- Инфекционный колит: Бактериальные (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile) или вирусные инфекции могут вызывать воспаление и кровотечение.
- Ишемический колит: Нарушение кровоснабжения участка толстой кишки, чаще у пожилых людей с атеросклерозом. Проявляется внезапной болью в животе и кровавой диареей.
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: Кровотечение из язвы проявляется меленой. Прием НПВС является частым фактором риска.
- Разрыв Мэллори-Вейсса: Разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, обычно после сильной рвоты.
У взрослых пациентов наиболее частыми причинами являются геморрой и анальные трещины, однако всегда необходимо исключать колоректальный рак, особенно у лиц старше 45 лет.
Причины у детей
У детей причины кровотечения значительно отличаются, и онкологические процессы встречаются крайне редко.
- Анальная трещина: Самая распространенная причина у младенцев и детей раннего возраста, часто связанная с запорами и твердым стулом.
- Пищевая аллергия: Аллергический проктоколит, чаще всего на белок коровьего молока у грудничков, проявляется прожилками крови в слизистом стуле.
- Инвагинация кишечника: Внедрение одного участка кишки в другой. Это неотложное состояние, характерное для детей от 3 месяцев до 3 лет. Классический симптом – стул в виде «малинового желе».
- Дивертикул Меккеля: Врожденная аномалия, остаток желточного протока. Может содержать эктопическую слизистую желудка, которая изъязвляется и вызывает безболезненное, массивное кровотечение.
- Инфекционная диарея: Так же, как и у взрослых, бактериальные инфекции являются частой причиной крови в стуле.
- Ювенильные полипы: Доброкачественные полипы, характерные для детского возраста, которые могут вызывать безболезненные ректальные кровотечения.
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и язвенный колит могут дебютировать и в детском возрасте, хотя это происходит реже, чем у взрослых.
В педиатрической практике преобладают функциональные и аллергические причины кровотечений, однако такие неотложные состояния, как инвагинация, требуют немедленной диагностики.
Сравнительная таблица причин кровотечения из ЖКТ
| Причина |
Типичная возрастная группа |
Характер кровотечения |
Сопутствующие симптомы |
| Геморрой |
Взрослые (>30 лет) |
Алая кровь, не смешанная с калом, после дефекации |
Зуд, дискомфорт, выпадение узлов |
| Анальная трещина |
Дети, взрослые |
Алая кровь, скудно, на бумаге |
Сильная боль при дефекации |
| Колоректальный рак |
Взрослые (>45 лет) |
Прожилки темной крови, смешанные с калом; скрытая кровь |
Изменение характера стула, анемия, потеря веса |
| Дивертикулез |
Пожилые (>60 лет) |
Массивное, безболезненное, алая или темная кровь |
Часто отсутствуют до кровотечения |
| Инвагинация |
Дети (3 мес. - 3 года) |
Стул типа «малинового желе» (кровь со слизью) |
Приступообразные боли в животе, рвота, пальпируемое образование |
| Аллергический проктоколит |
Груднички (до 1 года) |
Прожилки крови в слизистом стуле |
Беспокойство, нормальное общее состояние |
3. Диагностика
Диагностический алгоритм при появлении крови в стуле строится на поэтапном подходе, от сбора анамнеза до высокотехнологичных инструментальных исследований. Цель – не только найти источник кровотечения, но и определить его причину.
Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Первый и важнейший этап диагностики. Врач уточняет:
- Цвет и количество крови: Алая, темная, сгустки, прожилки.
- Связь с дефекацией: До, во время или после.
- Сопутствующие симптомы: Боль в животе или в анусе, диарея, запор, тенезмы, потеря веса, слабость.
- Прием лекарств: Особенно НПВС (аспирин, ибупрофен) и антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан).
- Семейный анамнез: Случаи КРР или ВЗК у родственников.
Физикальный осмотр включает оценку общего состояния (бледность кожи, тахикардия, гипотония), пальпацию живота и обязательное пальцевое ректальное исследование, которое позволяет выявить геморроидальные узлы, трещины, опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование позволяют в большинстве случаев предположить уровень и вероятную причину кровотечения, определяя дальнейшую тактику обследования.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина и гематокрита для выявления анемии (острой или хронической). Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ может указывать на воспалительный или инфекционный процесс.
- Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови, особенно важна для пациентов, принимающих антикоагулянты.
- Биохимический анализ крови: Оценка функции печени и почек.
- Анализ кала на скрытую кровь: Используется для скрининга и при подозрении на хроническую кровопотерю.
- Фекальный кальпротектин: Маркер воспаления в кишечнике, помогает в дифференциальной диагностике ВЗК и синдрома раздраженного кишечника.
- Копрограмма и посев кала: При подозрении на инфекционную природу заболевания.
Лабораторные тесты играют ключевую роль в оценке степени кровопотери, выявлении воспаления и инфекционных агентов, что необходимо для комплексного понимания состояния пациента.
Инструментальные методы
Выбор метода зависит от предполагаемого источника кровотечения.
- Аноскопия и ректороманоскопия: Осмотр анального канала и прямой кишки (аноскопия) или прямой и части сигмовидной кишки (ректороманоскопия). Эффективны для диагностики геморроя, трещин, проктита.
- Колоноскопия: "Золотой стандарт" для диагностики заболеваний толстой кишки. Позволяет осмотреть всю толстую кишку, выявить полипы, опухоли, дивертикулы, очаги воспаления, а также провести биопсию и удалить полипы.
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Основной метод диагностики при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (при мелене). Позволяет выявить язвы, эрозии, варикозные вены пищевода и выполнить лечебные манипуляции (остановка кровотечения).
- Капсульная эндоскопия: Пациент проглатывает капсулу с видеокамерой, которая передает изображения при прохождении по тонкой кишке. Используется для поиска источника кровотечения в тонкой кишке, недоступной для стандартных эндоскопов.
- КТ-ангиография или МР-ангиография: Неинвазивные методы визуализации сосудов, которые могут помочь локализовать источник активного кровотечения.
Эндоскопические методы являются основой инструментальной диагностики, позволяя не только визуализировать источник кровотечения, но и проводить биопсию и лечебные вмешательства.
4. Дифференциальная диагностика
Процесс дифференциальной диагностики основывается на сопоставлении клинических данных, возраста пациента и результатов обследований.
Дифференциально-диагностическая таблица
| Симптом/Признак |
Геморрой/Трещина |
Дивертикулез |
ВЗК (Язвенный колит) |
Колоректальный рак |
| Возраст |
Любой, чаще >30 |
Пожилой (>60) |
Молодой (15-35) |
Пожилой (>45) |
| Цвет крови |
Алая, на поверхности кала |
Алая или темная, обильно |
Прожилки крови и слизь |
Темная, смешана с калом |
| Боль |
Боль при трещине, безболезненно при геморрое |
Обычно безболезненно |
Схваткообразные боли в животе |
Может отсутствовать на ранних стадиях |
| Характер стула |
Может быть запор |
Нормальный или диарея |
Частый жидкий стул (диарея) |
Изменение ритма (запор/диарея) |
| Системные проявления |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Лихорадка, потеря веса, суставные боли |
Анемия, необъяснимая потеря веса |
| Эндоскопия |
Узлы, дефект слизистой |
Устья дивертикулов |
Диффузное воспаление, язвы |
Экзофитное или инфильтративное образование |
Ключевыми факторами для дифференциальной диагностики являются возраст пациента, характер кровотечения и наличие сопутствующих симптомов, таких как боль и системные проявления.
5. Возможные заболевания: краткий обзор
Заболевания аноректальной области
Геморрой и анальные трещины – самые частые причины. Лечение обычно консервативное (диета с высоким содержанием клетчатки, местные средства), но может потребоваться и хирургическое вмешательство (лигирование, склеротерапия, геморроидэктомия).
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)
Язвенный колит и болезнь Крона – хронические аутоиммунные заболевания. Диагноз ставится на основании эндоскопии с биопсией. Лечение направлено на подавление воспаления с помощью препаратов 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуносупрессоров и биологической терапии. Исследование, опубликованное в Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, подчеркивает важность ранней и агрессивной терапии для предотвращения осложнений.
Дивертикулярная болезнь
Чаще всего протекает бессимптомно. Кровотечение из дивертикула может быть массивным и требует госпитализации. В большинстве случаев оно останавливается самостоятельно, но иногда требуется эндоскопическая или хирургическая остановка.
Новообразования (Полипы и колоректальный рак)
Это наиболее серьезная причина кровотечения, требующая онкологической настороженности. Любое ректальное кровотечение у пациента старше 45 лет (или моложе при наличии факторов риска) должно рассматриваться как потенциальный признак КРР до тех пор, пока не будет доказано обратное с помощью колоноскопии. Раннее выявление и удаление полипов (полипэктомия) является наиболее эффективной мерой профилактики рака.
6. К какому врачу обращаться
Выбор специалиста зависит от остроты ситуации и предполагаемой причины.
- Терапевт или педиатр: Это первый врач, к которому следует обратиться при появлении симптома. Он проведет первичный осмотр, назначит базовые анализы и направит к узкому специалисту.
- Проктолог (колопроктолог): Специализируется на заболеваниях прямой кишки и анального канала (геморрой, трещины, парапроктит).
- Гастроэнтеролог: Занимается диагностикой и лечением заболеваний всего ЖКТ (ВЗК, язвенная болезнь, дивертикулез). Именно этот специалист проводит колоноскопию и ФГДС.
- Хирург: Необходим при острых состояниях, требующих оперативного вмешательства (массивное кровотечение, инвагинация, перфорация).
- Онколог: Занимается лечением подтвержденного колоректального рака.
Когда следует немедленно вызывать скорую помощь?
При обильном, непрекращающемся кровотечении, появлении мелены в сочетании со слабостью, головокружением, потерей сознания, холодным потом, резким падением артериального давления. Эти признаки указывают на массивную кровопотерю и геморрагический шок.
Своевременное обращение к врачу соответствующего профиля является залогом успешной диагностики и лечения, а при жизнеугрожающих состояниях — спасения жизни.
7. Вопросы и ответы
Вопрос: Может ли кровь в стуле быть вызвана продуктами питания?
Ответ: Да, некоторые продукты могут окрашивать стул в красный или черный цвет, имитируя кровотечение. Свекла, красные красители (в напитках, желе) могут придавать стулу красноватый оттенок. Активированный уголь, препараты железа, висмута, черника и лакрица могут окрашивать стул в черный цвет, что можно спутать с меленой. Однако, в отличие от мелены, такой стул не имеет дегтеобразной консистенции и характерного запаха.
Вопрос: Всегда ли кровь в стуле – это рак?
Ответ: Нет, в подавляющем большинстве случаев причинами являются доброкачественные состояния, такие как геморрой или анальные трещины. Однако, поскольку кровь в стуле является одним из симптомов колоректального рака, игнорировать его нельзя. Необходимо пройти полное обследование, чтобы исключить онкологию.
Вопрос: Что делать, если кровь в стуле появилась у ребенка?
Ответ: Следует немедленно обратиться к педиатру. Хотя самые частые причины у детей (трещина, аллергия) не опасны, необходимо исключить такие серьезные состояния, как инвагинация кишечника, которая требует экстренной медицинской помощи.
Вопрос: Могут ли стресс или физические нагрузки вызвать появление крови в стуле?
Ответ: Стресс напрямую не вызывает кровотечение, но может обострять существующие заболевания, такие как ВЗК или язвенную болезнь. Интенсивные физические нагрузки (например, у марафонцев) могут в редких случаях вызывать ишемию кишечника и приводить к появлению крови в стуле.
8. Список литературы
- Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. PubMed
- Laine, L., Barkun, A. N., & Saltzman, J. R. (2021). ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 116(5), 899–917. PubMed
- Rex, D. K., Boland, C. R., Dominitz, J. A., et al. (2017). Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 153(1), 307-323. Google Scholar
- Feuerstein, J. D., & Cheifetz, A. S. (2019). Ulcerative Colitis: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Mayo Clinic Proceedings, 94(7), 1357–1373. PubMed
- Lightner, A.L., et al. (2021). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum, 64(2), 133-150. JAMA Network - Аналогичные рекомендации часто цитируются в крупных журналах.
- van der Windt, D. A., et al. (2010). Rectal bleeding in general practice: new evidence and recommendations for referral. British Journal of General Practice, 60(575), e251-e263. Cochrane Library - Пример обзора, релевантного для первичного звена.
- Turner, D., et al. (2018). Management of Paediatric Ulcerative Colitis: Joint ESPGHAN/ECCO Guideline. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 67(2), 257-291. PubMed
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2019). Colorectal cancer: diagnosis and management. NICE guideline [NG151]. NICE
Популярные вопросы и ответы
1
В чем разница между алой кровью в стуле и черным, дегтеобразным стулом?
Алая кровь (гематохезия) — это свежая, непереваренная кровь, которая указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника, таких как прямая кишка. Черный, дегтеобразный стул (мелена) образуется, когда кровь вступает в реакцию с желудочным соком. Это гово
2
Какие самые распространенные причины появления крови при дефекации у взрослых?
Согласно тексту, наиболее частыми причинами появления алой крови у взрослых являются геморрой и анальные трещины. Геморрой обычно вызывает безболезненное кровотечение после дефекации, а для анальной трещины характерна острая боль и небольшое количество кр
3
Всегда ли кровь в стуле означает рак?
Нет, в подавляющем большинстве случаев причины доброкачественные (например, геморрой). Однако, поскольку это один из возможных симптомов колоректального рака, особенно у людей старше 45 лет, игнорировать его нельзя. Необходимо обязательно обратиться к вра
4
Что делать и к какому врачу обращаться при обнаружении крови в стуле?
В первую очередь следует обратиться к терапевту или педиатру. Врач проведет первичный осмотр и, в зависимости от предполагаемой причины, может направить вас к узкому специалисту: проктологу (при подозрении на геморрой или трещину) или гастроэнтерологу (дл
5
В каких случаях нужно немедленно вызывать скорую помощь?
Следует немедленно вызвать скорую помощь при обильном и непрекращающемся кровотечении, а также при появлении черного стула (мелены) в сочетании с такими симптомами, как резкая слабость, головокружение, холодный пот, потеря сознания или резкое падение давл
6
Какие основные обследования назначает врач для выяснения причины кровотечения?
Диагностика начинается с опроса и осмотра. Далее врач назначает лабораторные исследования, такие как общий анализ крови (для выявления анемии) и анализ кала. "Золотым стандартом" для обследования толстой кишки является колоноскопия, а для верхних отделов
