Комок волос в желудке: Трихобезоар. Клинический обзор
Список сокращений
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ОАК - Общий анализ крови
- ОАМ - Общий анализ мочи
- РКИ - Рандомизированное клиническое исследование
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
- GIST - Гастроинтестинальная стромальная опухоль (Gastrointestinal Stromal Tumor)
- OCD - Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive-Compulsive Disorder)
- SSRI - Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
Краткий глоссарий
- Безоар
- - инородное тело в желудке, образовавшееся из проглоченных неперевариваемых или плохо перевариваемых веществ.
- Трихобезоар
- - безоар, состоящий преимущественно из волос.
- Трихотилломания
- - психическое расстройство, характеризующееся навязчивым выдергиванием собственных волос.
- Трихофагия
- - навязчивое поедание волос, часто сопутствующее трихотилломании.
- Синдром Рапунцель
- - редкая форма трихобезоара, при которой его "хвост" простирается из желудка через пилорус в тонкий кишечник.
- Гастротомия
- - хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии просвета желудка.
- Энтеротомия
- - хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии просвета тонкой кишки.
1. Определение
Трихобезоар (от греч. trichos - волос и араб. bāzahr - противоядие) представляет собой плотное скопление проглоченных волос, смешанных со слизью и частицами пищи, которое формируется в просвете желудка. Это наиболее распространенный тип безоаров у человека, составляющий более 55% всех случаев [Источник: PubMed Central - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3783584/ (дата обращения: 15.02.2025)]. Волосы, состоящие из белка кератина, не подвергаются ферментативному расщеплению в ЖКТ человека. Их гладкая и скользкая поверхность препятствует продвижению по пищеварительному тракту посредством перистальтики, что приводит к их задержке и накоплению в складках слизистой оболочки желудка.
Со временем новопроглоченные волосы сплетаются с уже имеющимся комком, который постепенно уплотняется и увеличивается в размерах. В его матрикс могут включаться частицы пищи, растительные волокна и слизь, формируя конгломерат, который может занимать значительный объем желудка, повторяя его форму. В редких и тяжелых случаях трихобезоар может иметь продолжение, проходящее через привратник в двенадцатиперстную и даже в тощую кишку. Такое состояние известно как "синдром Рапунцель" и сопряжено с высоким риском развития кишечной непроходимости.
Трихобезоар - это инородное тело желудка, состоящее из волос, которое формируется из-за невозможности их переваривания и эвакуации, приводя к постепенному накоплению и уплотнению массы.
2. Причины
Основные этиологические факторы
Основной и практически единственной причиной формирования трихобезоара является трихофагия - навязчивое заглатывание волос. В подавляющем большинстве случаев трихофагия является прямым следствием трихотилломании - психического расстройства из спектра обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств, характеризующегося неконтролируемым желанием выдергивать собственные волосы. По статистике, около 30% пациентов с трихотилломанией практикуют трихофагию, и примерно у 1% из них развивается клинически значимый трихобезоар [Источник: Journal of the American Medical Association (JAMA) - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/ (дата обращения: 20.03.2025)].
Заболевание чаще всего диагностируется у детей, подростков и молодых женщин в возрасте до 30 лет, что составляет более 90% всех клинических случаев. Это связано с более высокой распространенностью трихотилломании в данной демографической группе. В редких случаях трихобезоары могут возникать у лиц с тяжелыми интеллектуальными нарушениями или другими психическими расстройствами, не связанными с OCD.
Прямой причиной образования трихобезоара является трихофагия, которая практически всегда ассоциирована с трихотилломанией, психическим расстройством, наиболее распространенным среди молодых женщин.
Факторы риска и патогенез
К факторам, способствующим формированию и росту трихобезоара, относятся как поведенческие, так и физиологические аспекты.
Психиатрические факторы:
- Трихотилломания: основной предиктор.
- Сопутствующие расстройства: тревожное расстройство, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство. Эмоциональный стресс часто выступает триггером для эпизодов выдергивания и поедания волос.
- Низкая самооценка и социальная изоляция.
Физиологические факторы:
- Сниженная моторика желудка (гастропарез): замедленная эвакуация содержимого желудка способствует задержке волос.
- Измененная анатомия после операций на желудке: например, после гастрэктомии или ваготомии, что может нарушать нормальный пассаж.
- Сниженная кислотность желудочного сока (гипохлоргидрия): хотя волосы не перевариваются, нормальная кислотность способствует денатурации белков, обволакивающих волосы, и может частично замедлять рост конгломерата.
Патогенез заключается в механическом накоплении. Волосы, попадая в желудок, задерживаются в его складках. Перистальтические волны не могут протолкнуть скользкие и длинные волокна через пилорический сфинктер. Новые порции волос переплетаются с существующими, создавая плотную, войлокоподобную массу. Бактериальное брожение остатков пищи внутри безоара приводит к образованию зловонного запаха, что может вызывать галитоз (неприятный запах изо рта) у пациента.
Комбинация психиатрической предрасположенности (трихотилломания) и физиологических факторов (нарушение моторики ЖКТ) создает условия для накопления волос в желудке и формирования безоара.
3. Диагностика
Диагностика трихобезоара часто затруднена из-за неспецифичности и стертости клинических проявлений на ранних стадиях. Пациенты, особенно подростки, могут скрывать факт трихофагии из-за стыда, что задерживает обращение за медицинской помощью.
Клиническая картина
Симптомы зависят от размера безоара, его подвижности и наличия осложнений. Наиболее частые жалобы:
- Абдоминальная боль: обычно локализуется в эпигастральной области, может быть тупой, ноющей или схваткообразной.
- Тошнота и рвота: рвота может содержать примеси пищи, иногда - волосы.
- Раннее насыщение и потеря веса: безоар занимает объем желудка, создавая ложное чувство сытости.
- Пальпируемое образование в животе: у худых пациентов можно прощупать плотное, подвижное, гладкое образование в верхних отделах живота.
- Симптомы анемии: бледность, слабость, одышка из-за хронической кровопотери вследствие эрозий слизистой желудка.
- Галитоз: неприятный запах изо рта из-за гниения пищевых масс внутри безоара.
- Алопеция: наличие участков облысения на голове, бровях или ресницах, что указывает на трихотилломанию.
Ключевым диагностическим признаком, который должен насторожить врача, является сочетание необъяснимых болей в животе, потери веса и наличия пальпируемого образования в эпигастрии у молодой пациентки с признаками алопеции.
Клиническая картина трихобезоара неспецифична и варьируется от легкого дискомфорта до симптомов «острого живота», однако сочетание диспепсии, пальпируемого образования и признаков трихотилломании является высокоспецифичным.
Лабораторная диагностика
Лабораторные тесты не являются специфичными для диагностики трихобезоара, но помогают оценить общее состояние пациента и выявить осложнения:
- Общий анализ крови (ОАК): часто выявляет гипохромную микроцитарную анемию вследствие хронической кровопотери из-за эрозий и язв слизистой желудка, контактирующей с безоаром.
- Биохимический анализ крови: может показать гипоальбуминемию и другие признаки белково-энергетической недостаточности на фоне мальабсорбции и недостаточного питания.
Лабораторные исследования при трихобезоаре играют вспомогательную роль, в основном выявляя осложнения, такие как железодефицитная анемия и гипопротеинемия.
Инструментальная диагностика
Инструментальные методы играют решающую роль в постановке диагноза.
УЗИ органов брюшной полости
Часто является первым методом визуализации. УЗИ может выявить крупное гиперэхогенное образование в проекции желудка с четкой задней акустической тенью, что не позволяет оценить нижележащие структуры. Данный признак не является патогномоничным, но позволяет заподозрить наличие плотного инородного тела.
Рентгенография
Обзорная рентгенография брюшной полости может показать контуры мягкотканного образования в проекции желудка, смещающего газовый пузырь. Исследование с пероральным контрастированием (бариевой взвесью) более информативно: контраст обтекает безоар, демонстрируя крупный мобильный дефект наполнения в просвете желудка.
Компьютерная томография (КТ)
КТ является "золотым стандартом" неинвазивной диагностики. Она позволяет точно определить размер, форму, локализацию безоара и его взаимоотношение с окружающими органами. Характерным КТ-признаком является гетерогенная структура образования с вкраплениями воздуха и остатков пищи, не накапливающая контрастный препарат. КТ также незаменима для диагностики осложнений, таких как перфорация или кишечная непроходимость.
Компьютерная томография с пероральным и внутривенным контрастированием - наиболее информативный метод визуализации, позволяющий не только подтвердить диагноз, но и спланировать тактику хирургического вмешательства, особенно при подозрении на синдром Рапунцель.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
ЭГДС является окончательным методом подтверждения диагноза. Во время процедуры врач непосредственно визуализирует массу спутанных волос в просвете желудка. Эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки (наличие эрозий, язв, кровотечения), а также предпринять попытку эндоскопической фрагментации и удаления безоара, если его размеры невелики.
ЭГДС является методом выбора для окончательной верификации диагноза трихобезоара, так как позволяет напрямую визуализировать инородное тело и оценить состояние слизистой оболочки ЖКТ.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику трихобезоара проводят с другими объемными образованиями верхних отделов ЖКТ и брюшной полости, которые могут вызывать схожую клиническую картину.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика трихобезоара
| Критерий |
Трихобезоар |
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) |
Аденокарцинома желудка |
Фитобезоар (из растительных волокон) |
| Основная группа риска |
Молодые женщины, подростки с трихотилломанией |
Пациенты старше 50 лет |
Пациенты старше 50 лет, мужчины > женщины |
Пожилые пациенты, лица после операций на желудке |
| Клинические признаки |
Пальпируемое образование, алопеция, потеря веса |
Боль, кровотечение (мелена), симптомы обструкции |
"Синдром малых признаков", дисфагия, потеря веса |
Тошнота, рвота, симптомы непроходимости |
| Данные ЭГДС |
Масса спутанных волос, свободно лежащая в просвете |
Подслизистое образование, часто с изъязвлением |
Экзофитная, инфильтративная или язвенная опухоль |
Конгломерат растительных волокон, более рыхлый |
| Данные КТ |
Гетерогенное образование с вкраплениями воздуха, не накапливает контраст |
Солидное образование с гетерогенным накоплением контраста, возможен некроз |
Инфильтрация стенки желудка, накопление контраста, метастазы |
Схож с трихобезоаром, но может иметь более слоистую структуру |
| Биопсия |
Неинформативна (волосы) |
Информативна (иммуногистохимия: CD117, DOG1) |
Информативна (обнаружение атипичных клеток) |
Неинформативна (растительные волокна) |
Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике являются возраст пациента, наличие психиатрического анамнеза и характерные данные лучевых методов (КТ) и эндоскопии, позволяющие отличить безоар от злокачественных новообразований.
5. Возможные заболевания и осложнения
Трихобезоар не является самостоятельным заболеванием в полном смысле, а скорее следствием основного психического расстройства. Однако его длительное нахождение в ЖКТ может приводить к ряду серьезных, жизнеугрожающих осложнений.
Связанные психиатрические расстройства
- Трихотилломания: основное заболевание.
- Обсессивно-компульсивное расстройство (OCD).
- Большое депрессивное расстройство.
- Генерализованное тревожное расстройство.
- Расстройства пищевого поведения (пикацизм).
Лечение трихобезоара не может считаться завершенным без коррекции основного психического расстройства. Отсутствие психиатрической помощи практически гарантирует рецидив заболевания в будущем. [Источник: The Lancet Psychiatry - URL: https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/home (дата обращения: 18.04.2025)]
Осложнения трихобезоара
- Обструкция выходного отдела желудка: безоар блокирует пилорический канал, вызывая неукротимую рвоту и обезвоживание.
- Кишечная непроходимость: наиболее частое осложнение синдрома Рапунцель, когда "хвост" безоара вызывает обструкцию тонкой кишки.
- Перфорация стенки желудка или кишечника: давление безоара на стенку органа вызывает некроз и прободение, что приводит к перитониту.
- Желудочно-кишечное кровотечение: формирование язв и эрозий слизистой оболочки в месте контакта с безоаром.
- Мальабсорбция и кахексия: нарушение всасывания питательных веществ и хроническое недоедание.
- Механическая желтуха и панкреатит: редкие осложнения, возникающие при сдавлении безоаром большого дуоденального сосочка.
Таблица 2. Методы лечения трихобезоара: Сравнительная характеристика
| Метод |
Показания |
Преимущества |
Недостатки |
| Эндоскопическое удаление |
Небольшие, рыхлые безоары |
Малая инвазивность, быстрое восстановление |
Риск аспирации, перфорации; невозможность удаления крупных, плотных безоаров |
| Лапароскопическая гастротомия |
Средние и крупные безоары без осложнений |
Меньшая травматичность, хороший косметический эффект |
Технически сложнее, риск контаминации брюшной полости, сложность при гигантских безоарах |
| Открытая лапаротомия с гастротомией |
Гигантские безоары, осложненные формы (перфорация, непроходимость), синдром Рапунцель |
Надежность, хорошая ревизия органов, возможность устранения осложнений |
Высокая травматичность, длительное восстановление, риск послеоперационных осложнений |
Осложнения трихобезоара могут быть фатальными, поэтому при подтверждении диагноза требуется активная лечебная тактика, направленная на удаление инородного тела.
6. К какому врачу обращаться
Лечение пациентов с трихобезоаром требует мультидисциплинарного подхода.
- Педиатр или терапевт (врач общей практики): первый специалист, к которому обращаются с неспецифическими жалобами. Его задача - заподозрить проблему и направить к профильным специалистам.
- Гастроэнтеролог: проводит диагностику (ЭГДС) и может выполнить эндоскопическое удаление небольших безоаров.
- Хирург (абдоминальный/общий): выполняет хирургическое удаление крупных и осложненных безоаров.
- Психиатр или психотерапевт: ключевой специалист в команде. Проводит диагностику и лечение основного заболевания (трихотилломании, депрессии и т.д.) для предотвращения рецидивов. Назначает психотерапию (когнитивно-поведенческую) и, при необходимости, фармакотерапию (например, SSRI).
Успешное ведение пациента с трихобезоаром возможно только при слаженной работе команды врачей, включающей хирурга для удаления безоара и психиатра для лечения первопричины заболевания.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1 (дата обращения: 25.01.2025).
- Gorter RR, Kneepkens CM, Mattens EC, et al. Management of trichobezoar: case report and literature review. Pediatr Surg Int. 2010;26(5):457-463. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20213124/ (дата обращения: 10.02.2025).
- Fallon SC, Slater BJ, Larimer EL, et al. The surgical management of Rapunzel syndrome: a case series and literature review. J Pediatr Surg. 2013;48(4):830-834. - URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S002234681300063X (дата обращения: 11.02.2025).
- Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder. JAMA Psychiatry. 2016;73(2):184. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2472851 (дата обращения: 05.03.2025).
- DeBakey M, Ochsner A. Bezoars and concretions: a comprehensive review of the literature with an analysis of 303 collected cases and a presentation of 8 additional cases. Surgery. 1938;4(6):934-963. - URL: https://www.sciencedirect.com/journal/surgery (дата обращения: 14.03.2025).
- NICE Guideline [NG142]: Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: assessment and treatment. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng142 (дата обращения: 22.04.2025).
- Gonuguntla V, Joshi DD. Rapunzel Syndrome: A Comprehensive Review of an Unusual Case of Trichobezoar. Clinical Medicine & Research. 2009;7(3):99-102. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2757431/ (дата обращения: 28.04.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Этот комок волос в желудке опасен? Он может сам выйти из организма?
Комок волос (трихобезоар) не может перевариться или выйти самостоятельно. Он может увеличиваться в размерах и приводить к серьезным осложнениям, таким как кишечная непроходимость, внутреннее кровотечение или даже разрыв стенки желудка. Поэтому при его обн
2
Почему мой ребенок ест волосы? Это просто дурная привычка?
Поедание волос (трихофагия) обычно связано с состоянием, называемым трихотилломания, — это навязчивое желание выдергивать волосы. Это не просто "дурная привычка", а медицинская проблема, требующая внимания не только хирурга для удаления комка, но и психиа
3
Как врачи будут это лечить? Можно ли растворить комок таблетками?
Растворить волосы в желудке с помощью лекарств невозможно. В зависимости от размера комка, его могут удалить либо эндоскопически (с помощью гибкого инструмента через рот), либо хирургическим путем. Выбор метода определяет лечащий врач на основании данных
4
Если комок удалить, он может появиться снова?
Да, риск повторного образования трихобезоара высок, если не устранена основная причина — навязчивое поедание волос. Поэтому лечение считается комплексным: сначала удаление инородного тела, а затем обязательная работа с психотерапевтом или психиатром для п
5
Что такое "синдром Рапунцель", о котором написано в статье?
Синдром Рапунцель — это редкая форма трихобезоара, при которой очень длинный "хвост" из волос протягивается из желудка в тонкий кишечник. Это опасное состояние, так как оно практически всегда вызывает кишечную непроходимость и требует обязательного хирург
6
Какие анализы точно показывают, что в желудке именно волосы?
Стандартные анализы крови или мочи не могут показать наличие комка волос. "Золотым стандартом" диагностики является гастроскопия (ЭГДС), когда врач с помощью камеры осматривает желудок и видит инородное тело. Также очень информативна компьютерная томограф
