Хроническая диарея: этиология, диагностика и подходы к лечению
Список сокращений
- ВЗК - Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
- ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
- ГРЛС - Государственный реестр лекарственных средств
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
- ОАК - Общий анализ крови
- СРК - Синдром раздраженного кишечника
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия
- ФК - Фекальный кальпротектин
- ЯК - Язвенный колит
Краткий глоссарий
- Мальабсорбция - синдром, характеризующийся нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке.
- Мальдигестия - нарушение переваривания пищи, как правило, из-за дефицита пищеварительных ферментов.
- Осмотическая диарея - диарея, вызванная наличием в просвете кишечника невсасывающихся, осмотически активных веществ, которые удерживают воду.
- Секреторная диарея - диарея, обусловленная активной секрецией ионов (и, как следствие, воды) в просвет кишечника клетками слизистой оболочки.
- Стеаторея - повышенное содержание жира в каловых массах, признак мальабсорбции жиров.
- Экссудативная диарея - диарея, возникающая вследствие воспалительного процесса в стенке кишки, сопровождающегося выделением в ее просвет слизи, белка, крови и гноя.
1. Определение хронической диареи
Критерии определения
Хроническая диарея определяется как состояние, характеризующееся изменением консистенции стула (неоформленный или жидкий, тип 6-7 по Бристольской шкале формы кала (дата обращения: 15.01.2025)), и/или увеличением частоты дефекаций (более 3 раз в сутки), продолжающееся более 4 недель. Это ключевой временной критерий, который отличает хроническую форму от острой (до 2 недель) и персистирующей (2-4 недели). Важно отметить, что субъективное восприятие пациентом "диареи" может отличаться от клинического определения, поэтому объективизация с помощью Бристольской шкалы является важным диагностическим инструментом.
Таким образом, основополагающим критерием для постановки диагноза "хроническая диарея" является длительность симптомов свыше четырех недель при объективном изменении консистенции и/или частоты стула.
Эпидемиология
Распространенность хронической диареи в общей популяции варьируется, по разным данным, от 3% до 5%. Это состояние оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, приводит к снижению трудоспособности и может быть симптомом серьезных, в том числе жизнеугрожающих, заболеваний. У детей хроническая диарея, помимо дискомфорта, может приводить к задержке роста и развития из-за нарушения всасывания питательных веществ. Проблема является междисциплинарной, требуя внимания терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, инфекционистов и других специалистов.
Высокая распространенность и потенциальная связь с тяжелыми органическими заболеваниями делают хроническую диарею важной клинической проблемой, требующей своевременной и точной диагностики.
2. Причины и классификация
Этиология хронической диареи чрезвычайно разнообразна, что усложняет диагностический поиск. Для систематизации причин используется классификация, основанная на патофизиологических механизмах развития диареи.
Классификация по патофизиологическому механизму
Секреторная диарея
Этот тип диареи характеризуется большим объемом водянистого стула (>1 л/сутки), который сохраняется даже при голодании. Причиной является активная секреция электролитов (Na+, Cl-) и воды в просвет кишечника. Классические причины включают:
- Инфекции: холерный вибрион (хотя это острая диарея, механизм - классический секреторный), некоторые штаммы E. coli.
- Нейроэндокринные опухоли: ВИПома, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы, синдром Золлингера-Эллисона.
- Лекарственные средства: слабительные стимулирующего действия (сенна, бисакодил), колхицин, простагландины.
- Врожденные нарушения: хлоридорея.
- Желчные кислоты: после резекции подвздошной кишки или при заболеваниях терминального отдела тонкой кишки нарушается их реабсорбция, что приводит к стимуляции секреции в толстой кишке.
Секреторная диарея является результатом нарушения ионного транспорта в энтероцитах, что ведет к обильному, водянистому стулу, не прекращающемуся натощак.
Осмотическая диарея
Возникает из-за присутствия в просвете кишечника плохо всасывающихся, осмотически активных веществ. Они "притягивают" воду, увеличивая объем каловых масс. Стул при этом типе диареи прекращается или значительно уменьшается при голодании или отмене вызвавшего ее вещества.
- Лекарственные средства: антациды, содержащие магний; лактулоза, сорбитол, полиэтиленгликоль.
- Нарушения переваривания и всасывания углеводов: лактазная недостаточность (самая частая причина), дефицит сахаразы-изомальтазы.
- Чрезмерное употребление продуктов, содержащих фруктозу, сорбитол (жевательные резинки "без сахара", соки).
Осмотическая диарея обусловлена наличием неабсорбируемых веществ в кишечнике и характерно прекращается после устранения причинного фактора (например, при голодании).
Воспалительная (экссудативная) диарея
Развивается вследствие повреждения слизистой оболочки кишечника воспалительным процессом. Это приводит к экссудации плазмы, белков, слизи и крови в просвет кишки. Стул обычно необильный, но частый, часто с патологическими примесями (кровь, гной).
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и язвенный колит (дата обращения: 15.01.2025).
- Микроскопический колит: коллагенозный и лимфоцитарный.
- Инфекции: инвазивные бактерии (Clostridioides difficile, Campylobacter, Yersinia), паразиты (Entamoeba histolytica), вирусные инфекции у иммунокомпрометированных лиц (ЦМВ-колит).
- Ишемический колит.
- Лучевой энтероколит.
- Новообразования: колоректальный рак, лимфома.
Воспалительная диарея является маркером органического поражения кишечника и всегда требует тщательного обследования для исключения ВЗК и онкологии.
Диарея, связанная с нарушением моторики (гиперкинетическая)
Этот тип обусловлен ускоренным транзитом кишечного содержимого, что сокращает время для адекватного переваривания и всасывания.
- Синдром раздраженного кишечника (СРК), вариант с преобладанием диареи.
- Эндокринные заболевания: гипертиреоз.
- Пострезекционные синдромы: состояние после ваготомии, гастрэктомии.
- Диабетическая энтеропатия.
Нарушение моторики, как правило, ускорение транзита, является ведущим механизмом при функциональных расстройствах, таких как СРК.
Стеаторея (мальабсорбционная диарея)
Характеризуется нарушением переваривания (мальдигестия) или всасывания (мальабсорбция) жиров. Кал при этом обильный, жирный, сероватого цвета, с резким запахом, плохо смывается со стенок унитаза.
- Заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит, муковисцидоз, рак поджелудочной железы (приводят к дефициту липазы).
- Заболевания тонкой кишки: целиакия (глютеновая энтеропатия) (дата обращения: 15.01.2025), болезнь Уиппла, тропическая спру, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, лямблиоз.
- Нарушение циркуляции желчных кислот: холестаз, цирроз печени, синдром короткой кишки.
Стеаторея указывает на проблемы с перевариванием или всасыванием жиров, что чаще всего связано с патологией поджелудочной железы или тонкой кишки.
Особенности у детей
У детей спектр причин хронической диареи имеет свои особенности. На первом году жизни частыми причинами являются аллергия к белкам коровьего молока и врожденные нарушения обмена веществ (например, лактазная недостаточность). У детей старшего возраста на первый план выходят целиакия, ВЗК, муковисцидоз и лямблиоз. Так называемая "тоддлеровская диарея" (функциональная диарея у детей раннего возраста) характеризуется неоформленным стулом при нормальном росте и развитии ребенка и обычно связана с избыточным потреблением фруктовых соков.
При диагностике хронической диареи у детей необходимо учитывать возрастные особенности этиологии, включая аллергические, генетические и функциональные причины.
3. Диагностика
Диагностический алгоритм при хронической диарее является поэтапным и направлен на выявление основной причины заболевания.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Ключевые вопросы анамнеза
Тщательно собранный анамнез позволяет в 50-70% случаев предположить правильный диагноз. Важно уточнить:
- Характеристики стула: частота, консистенция (Бристольская шкала), объем, наличие примесей (кровь, слизь, гной, непереваренные остатки пищи), плавает ли кал (признак стеатореи).
- Суточные ритмы: ночная диарея и постоянные позывы являются "красными флагами", указывающими на органическую патологию.
- Связь с приемом пищи: симптомы после употребления молочных продуктов (лактазная недостаточность), глютенсодержащих продуктов (целиакия), жирной пищи (панкреатическая недостаточность).
- Сопутствующие симптомы: боль в животе, потеря веса, лихорадка, артралгии, кожные высыпания.
- Лекарственный анамнез: прием антибиотиков, НПВП, ингибиторов протонной помпы, метформина, слабительных.
- Семейный анамнез: ВЗК, целиакия, колоректальный рак в семье.
- Путешествия: пребывание в эндемичных по кишечным инфекциям регионах.
"Красные флаги" (симптомы тревоги), требующие немедленного и углубленного обследования:
- Начало симптомов в возрасте старше 50 лет.
- Немотивированная потеря массы тела (>10% за 3 месяца).
- Ночная диарея.
- Примесь крови в стуле.
- Лихорадка.
- Анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ/СРБ.
- Наличие в семейном анамнезе рака толстой кишки или ВЗК.
Объективный осмотр
При осмотре оценивают общее состояние пациента, признаки дегидратации (тургор кожи, сухость слизистых), нутритивного дефицита (потеря мышечной и жировой массы, отеки, глоссит). Пальпация живота может выявить болезненность, объемные образования. Обязателен осмотр перианальной области и пальцевое ректальное исследование для выявления свищей, трещин (характерно для болезни Крона) и новообразований.
Сбор анамнеза и физикальное обследование являются первым и важнейшим этапом диагностики, позволяющим выявить "симптомы тревоги" и направить дальнейший диагностический поиск.
Лабораторная диагностика
Базовые анализы
- Общий анализ крови (ОАК): выявление анемии (железодефицитной при кровопотере или В12/фолиеводефицитной при мальабсорбции), лейкоцитоза и тромбоцитоза (признаки воспаления).
- Биохимический анализ крови: оценка уровня электролитов, функции почек, общего белка и альбумина (признаки мальабсорбции и экссудативной энтеропатии), печеночных ферментов.
- С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ: неспецифические маркеры системного воспаления.
Первичный лабораторный скрининг направлен на оценку общего состояния пациента, выявление воспалительных изменений и признаков нарушения питания.
Специализированные анализы
- Копрограмма: позволяет оценить наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира и жирных кислот (стеаторея), крахмала (амилорея), лейкоцитов и эритроцитов.
- Фекальный кальпротектин (ФК):
Высокочувствительный и специфичный маркер кишечного воспаления. Уровень ФК >150-200 мкг/г с высокой вероятностью указывает на органическую причину диареи (в первую очередь ВЗК), тогда как нормальные значения (
- Серологические тесты на целиакию: антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) IgA класса и/или эндомизию (EMA).
- Гормональные исследования: ТТГ (для исключения гипертиреоза), гастрин, ВИП (при подозрении на нейроэндокринные опухоли).
- Анализ кала на токсины A и B Clostridioides difficile: особенно у пациентов, принимавших антибиотики.
- Микробиологическое исследование кала: посевы, ПЦР-диагностика на патогены, исследование на яйца гельминтов и простейшие (особенно лямблии).
Специализированные лабораторные тесты, в частности фекальный кальпротектин и серология на целиакию, играют решающую роль в сужении диагностического поиска и выборе дальнейшей тактики.
Инструментальная диагностика
Эндоскопические методы
- Илеоколоноскопия с биопсией: является "золотым стандартом" в диагностике заболеваний толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Позволяет визуализировать слизистую, выявить воспаление, язвы, полипы, опухоли. Обязательно взятие биоптатов из всех отделов (включая гистологически неизмененные участки) для диагностики микроскопического колита.
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией из залуковичного отдела ДПК: необходима для подтверждения диагноза целиакии (выявление атрофии ворсин).
- Видеокапсульная эндоскопия, энтероскопия: используются для исследования тонкой кишки при подозрении на ее поражение (например, при болезни Крона) и отрицательных результатах ФГДС и колоноскопии.
Эндоскопические исследования с гистологическим анализом биоптатов являются ключевыми для диагностики ВЗК, целиакии, микроскопического колита и онкологических заболеваний.
Лучевая диагностика
- УЗИ органов брюшной полости: скрининговый метод для оценки состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
- КТ- или МРТ-энтерография: неинвазивные методы визуализации тонкой кишки, позволяющие оценить толщину стенки, выявить стриктуры, свищи, абсцессы, особенно при болезни Крона.
Методы лучевой диагностики, такие как КТ и МРТ, предоставляют ценную информацию о состоянии паренхиматозных органов и стенки кишечника, дополняя данные эндоскопии.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика хронической диареи основывается на анализе клинической картины и результатов обследования. Использование сравнительных таблиц помогает систематизировать процесс.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика по ведущему синдрому
| Признак |
Водянистая диарея (секреторная/осмотическая) |
Воспалительная (экссудативная) диарея |
Жировая диарея (стеаторея) |
| Объем стула |
Большой |
Малый или средний |
Большой |
| Частота |
Умеренная |
Высокая, тенезмы |
Умеренная |
| Консистенция |
Жидкий, водянистый |
Кашицеобразный, жидкий |
Жирный, мазевидный, "плавающий" |
| Примеси в стуле |
Отсутствуют |
Кровь, слизь, гной |
Непереваренная пища |
| Боль в животе |
Нехарактерна или умеренная |
Часто, выраженная |
Умеренная, вздутие |
| Потеря веса |
Возможна из-за дегидратации |
Характерна |
Характерна, признаки полигиповитаминоза |
| Лихорадка |
Нехарактерна |
Часто |
Нехарактерна |
| Фекальный кальпротектин |
Норма |
Значительно повышен |
Норма или умеренно повышен |
| Реакция на голодание |
Секреторная - не прекращается. Осмотическая - прекращается |
Не прекращается |
Уменьшается |
| Вероятные причины |
СРК, лактазная недостаточность, микроскопический колит, нейроэндокринные опухоли, прием слабительных |
ВЗК (болезнь Крона, ЯК), инфекционный колит, ишемия, опухоли |
Хронический панкреатит, целиакия, синдром избыточного бактериального роста |
Таблица 2. Сравнение СРК и ВЗК
| Характеристика |
Синдром раздраженного кишечника (СРК) |
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) |
| Патогенез |
Функциональное расстройство, нарушение оси "мозг-кишечник", висцеральная гиперчувствительность |
Хроническое иммуноопосредованное воспаление стенки кишки |
| "Красные флаги" |
Отсутствуют |
Присутствуют (потеря веса, лихорадка, кровь в стуле, ночные симптомы) |
| Боль в животе |
Часто связана с дефекацией, уменьшается после нее |
Постоянная или схваткообразная, не всегда связана с дефекацией |
| Кровь в стуле |
Нехарактерна (только при сопутствующем геморрое) |
Характерный симптом, особенно для язвенного колита |
| Системные проявления |
Отсутствуют |
Артриты, поражения кожи (узловатая эритема), глаз (увеит) |
| ОАК |
Норма |
Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз |
| СРБ, СОЭ |
Норма |
Повышены |
| Фекальный кальпротектин |
Норма ( |
Значительно повышен (>150-250 мкг/г) |
| Эндоскопия |
Слизистая оболочка без видимых изменений |
Язвы, эрозии, афты, стриктуры, псевдополипы, потеря сосудистого рисунка |
| Гистология |
Норма или неспецифическое минимальное воспаление |
Специфические признаки (крипт-абсцессы, гранулемы, нарушение архитектоники крипт) |
| Источник клин. рек. |
Клинические рекомендации по СРК (дата обращения: 15.01.2025) |
Клинические рекомендации по ВЗК (дата обращения: 15.01.2025) |
5. Возможные заболевания
На основе данных диагностики можно установить конкретный диагноз. Ниже рассмотрены наиболее частые причины хронической диареи.
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Это наиболее частая причина хронической диареи, особенно у лиц молодого возраста. Диагноз ставится на основе Римских критериев IV при отсутствии "красных флагов" и нормальных результатах базовых обследований (включая ФК). Характерна связь симптомов со стрессом, чередование диареи с запорами или нормальным стулом.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)
Группа хронических заболеваний, включающая болезнь Крона и язвенный колит. Диагностика основывается на сочетании клинических, лабораторных (высокий ФК, СРБ), эндоскопических и гистологических данных. Течение волнообразное, с периодами обострений и ремиссий. Лечение требует пожизненной медикаментозной терапии.
Целиакия (глютеновая энтеропатия)
Аутоиммунное заболевание, вызываемое употреблением глютена у генетически предрасположенных лиц. Проявляется не только диареей и мальабсорбцией, но и внекишечными симптомами (анемия, остеопороз, дерматит). Диагноз подтверждается серологическими тестами и биопсией тонкой кишки. Основа лечения - строгая пожизненная безглютеновая диета.
Хронический панкреатит
Воспаление поджелудочной железы, приводящее к ее необратимым изменениям и развитию внешнесекреторной недостаточности. Ведущий симптом - стеаторея. Диагноз подтверждается методами визуализации (УЗИ, КТ, МРХПГ) и тестами на панкреатическую недостаточность (например, уровень эластазы-1 в кале).
Микроскопический колит
Причина хронической водянистой диареи, преимущественно у женщин пожилого возраста. При колоноскопии слизистая выглядит нормальной, диагноз ставится только на основании гистологического исследования биоптатов (выявление коллагенозного или лимфоцитарного колита).
6. К какому врачу обращаться
При появлении хронической диареи первоначально следует обратиться к врачу терапевту (для взрослых) или педиатру (для детей). Врач первичного звена проведет начальную диагностику, оценит наличие "красных флагов" и при необходимости направит к узким специалистам.
- Гастроэнтеролог: основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением большинства причин хронической диареи (ВЗК, СРК, целиакия, панкреатит).
- Колопроктолог: специализируется на заболеваниях толстой кишки и аноректальной области, необходим при подозрении на опухоли, осложненное течение ВЗК.
- Инфекционист: консультация необходима при подозрении на инфекционную природу диареи (лямблиоз, криптоспоридиоз, диарея путешественников, ВИЧ-ассоциированные инфекции).
- Эндокринолог: требуется для исключения эндокринных причин (гипертиреоз, нейроэндокринные опухоли).
- Диетолог (нутрициолог): помогает в подборе адекватной диеты (безглютеновой, безлактозной), коррекции нутритивного дефицита.
- Аллерголог-иммунолог: необходим при подозрении на пищевую аллергию, особенно у детей.
Маршрутизация пациента с хронической диареей начинается с первичного звена и продолжается под наблюдением гастроэнтеролога, который при необходимости привлекает других узких специалистов.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Синдром раздраженного кишечника". Разработчик: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. - 2021. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Болезнь Крона". Разработчик: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. - 2020. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Целиакия". Разработчик: Союз педиатров России. - 2021. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ (дата обращения: 15.01.2025).
- Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: A Review. N Engl J Med. 2017 Feb 2;376(5):451-460. doi: 10.1056/NEJMra1605264. Источник: PubMed (дата обращения: 15.01.2025).
- Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018 Aug;67(8):1380-1399. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315909. Источник: Gut BMJ (дата обращения: 15.01.2025).
- Bonis PA, Lamont JT. Approach to the adult with chronic diarrhea in resource-rich settings. In: UpToDate, Talley NJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 15, 2025). Источник: UpToDate (дата обращения: 15.01.2025).
- Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1393-1407.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031. (Rome IV Criteria). Источник: Gastroenterology Journal (дата обращения: 15.01.2025).
- Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999 Jun;116(6):1464-86. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70513-5. Источник: PubMed (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Я уже месяц страдаю от жидкого стула. Когда пора обращаться к врачу и на что обратить внимание?
Диарея, продолжающаяся более 4 недель, считается хронической и требует консультации врача. Особое внимание следует обратить на так называемые "симптомы тревоги" или "красные флаги": необъяснимая потеря веса, появление симптомов после 50 лет, диарея в ночн
2
Может ли моя диарея быть вызвана питанием? Например, непереносимостью молока или хлеба?
Да, некоторые продукты могут вызывать хроническую диарею. Наиболее частыми причинами являются лактазная недостаточность (непереносимость молочного сахара) и целиакия (непереносимость глютена, белка злаковых). Для подтверждения или исключения этих состояни
3
Как врач отличит "безобидный" синдром раздраженного кишечника (СРК) от более серьезных болезней, например, болезни Крона?
Дифференциальная диагностика — ключевая задача врача. Она включает анализ симптомов (при СРК отсутствуют "красные флаги"), лабораторные тесты и инструментальные исследования. Важным анализом является определение фекального кальпротектина — маркера воспале
4
Что такое фекальный кальпротектин и зачем мне назначили этот анализ?
Фекальный кальпротектин — это белок, который в большом количестве выделяется в просвет кишечника при наличии воспалительного процесса. Этот анализ является высокочувствительным маркером, который помогает врачу понять, есть ли в кишечнике активное воспален
5
У меня в стуле появилась кровь. Насколько это опасно?
Примесь крови в стуле всегда является "симптомом тревоги" и требует обязательной консультации врача, как правило, гастроэнтеролога или колопроктолога. Этот симптом может быть связан с различными состояниями, от относительно безобидных до серьезных заболев
6
Правда ли, что диарея по ночам — это плохой признак?
Да, ночная диарея, которая заставляет человека просыпаться, считается одним из "красных флагов". В отличие от функциональных расстройств (например, СРК), которые обычно не беспокоят во время сна, ночные симптомы чаще указывают на органическую причину забо
