Утолщение ногтей

Краткое содержание статьи: Утолщение ногтей (онихауксис и пахионихия) — клинический симптом, который отражает полиэтиологические нарушения в ногтевом матриксе или ногтевом ложе. Причинами утолщения являются инфекционные факторы (чаще всего онихомикоз), неинфекционные дерматологические заболевания (псориаз, экзема, красный плоский лишай), травмы, системные болезни и генетические нарушения (врожденная пахионихия). Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр, дерматоскопию и микологические исследования для точного определения причины. Важна дифференциальная диагностика между онихомикозом и псориазом. Лечение и ведение пациентов осуществляет врач-дерматолог с возможным привлечением смежных специалистов (подолог, ревматолог, эндокринолог, сосудистый хирург).

Автор:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Редактор статьи:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Утолщение ногтей (Онихауксис и Пахионихия): Клинический обзор

Макроснимок утолщенной и деформированной ногтевой пластины на большом пальце стопы

Список сокращений

ДНК: Дезоксирибонуклеиновая кислота
КОН: Гидроксид калия (используется для микроскопии)
ЛПУ: Лечебно-профилактическое учреждение
ОАК: Общий анализ крови
ОМ: Онихомикоз
ПЦР: Полимеразная цепная реакция
ПсА: Псориатический артрит
РФ: Ревматоидный фактор
СОЭ: Скорость оседания эритроцитов
УЗИ: Ультразвуковое исследование

Краткий глоссарий

Онихауксис (Onychauxis): приобретенное равномерное утолщение ногтевой пластины без значительной деформации.
Онихогрифоз (Onychogryphosis): выраженное утолщение и искривление ногтевой пластины, часто напоминающей коготь птицы, характерное для пожилых людей и при хронической травме.
Онихолизис (Onycholysis): отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа.
Онихомикоз (Onychomycosis): грибковое поражение ногтевых пластин.
Паронихия (Paronychia): воспаление околоногтевого валика.
Пахионихия (Pachyonychia): значительное утолщение ногтевой пластины, часто врожденного характера, затрагивающее также ногтевое ложе.
Подногтевой гиперкератоз (Subungual hyperkeratosis): избыточное ороговение (утолщение) ногтевого ложа, приводящее к скоплению роговых масс под ногтем.

1. Определение

Утолщение ногтевой пластины - это клинический симптом, характеризующийся увеличением ее толщины сверх физиологической нормы (в норме толщина ногтя на руках составляет 0.5-0.7 мм, на ногах - до 1.5 мм). В клинической практике для описания этого состояния используются термины онихауксис и пахионихия. Онихауксис описывает простое утолщение ногтя, которое может сопровождаться изменением цвета, но без значительной деформации. Пахионихия же подразумевает более выраженное утолщение, часто врожденного характера, захватывающее не только саму пластину, но и подлежащие ткани. Отдельно выделяют онихогрифоз, представляющий собой крайнюю степень утолщения с искривлением ногтя, что чаще встречается у пожилых пациентов.

Таким образом, утолщение ногтя является не самостоятельным заболеванием, а полиэтиологическим симптомом, отражающим нарушения в работе ногтевого матрикса или ногтевого ложа, что требует тщательной диагностики для определения первопричины.

Патогенетически утолщение ногтя развивается вследствие либо ускоренной пролиферации клеток ногтевого матрикса, либо в результате накопления ороговевших клеток в области ногтевого ложа (подногтевой гиперкератоз). Нарушение нормального процесса кератинизации и роста ногтя может быть спровоцировано инфекционными агентами, воспалительными процессами, травмой, системными заболеваниями или генетическими аномалиями. Скорость роста ногтей при этом может как замедляться, так и оставаться неизменной, но качество продуцируемого кератина меняется, что приводит к утолщению, потере прозрачности и изменению структуры пластины.

Следовательно, патофизиологическая основа утолщения ногтей заключается в дисфункции структур ногтевого аппарата, что приводит к избыточному производству или накоплению кератиновых масс, изменяя морфологию ногтевой пластины.

2. Причины

Причины утолщения ногтей чрезвычайно разнообразны и охватывают широкий спектр состояний, от локальных инфекций до проявлений системных патологий. Их можно условно разделить на несколько больших групп.

Инфекционные причины

Наиболее частой причиной утолщения ногтей, особенно на стопах, является онихомикоз (ОМ) - грибковая инфекция. По данным различных исследований, ОМ составляет до 50% всех заболеваний ногтей [1]. Возбудителями чаще всего выступают дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже - дрожжеподобные грибы (Candida spp.) и плесневые грибы (Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis). Грибы продуцируют ферменты, разрушающие кератин, что вызывает воспалительную реакцию и компенсаторный гиперкератоз ногтевого ложа, приводя к утолщению, изменению цвета (желтый, коричневый, белый) и крошению ногтя.

Онихомикоз является ведущей инфекционной причиной утолщения ногтей, патогенез которой связан с деструкцией кератина и реактивным гиперкератозом ногтевого ложа.

Неинфекционные дерматологические заболевания

Псориаз. Поражение ногтей наблюдается у 50-80% пациентов с псориазом и у более 90% пациентов с псориатическим артритом (ПсА) [2]. Классические признаки включают подногтевой гиперкератоз, приводящий к утолщению, онихолизис (отслоение ногтя), симптом "масляного пятна" и точечные вдавления на поверхности пластины ("симптом наперстка"). Утолщение при псориазе часто сопровождается выраженной ломкостью и крошением.
Красный плоский лишай. Это хроническое воспалительное заболевание, которое может поражать ногти. Характерно продольное истончение, образование борозд, а также возможно утолщение пластины и формирование птеригиума (сращение проксимального ногтевого валика с ногтевым ложем).
Экзема и атопический дерматит. Хроническое воспаление кожи пальцев (периферический дерматит) может вторично вовлекать ногтевой матрикс, вызывая нарушение его функции. Ногти становятся тусклыми, утолщенными, с неровной поверхностью и поперечными бороздами (линии Бо).

Хронические воспалительные дерматозы, такие как псориаз и экзема, являются второй по значимости причиной утолщения ногтей за счет прямого вовлечения в патологический процесс структур ногтевого аппарата.

Сравнение здорового ногтя и ногтя, пораженного онихомикозом с желтоватым оттенком и подногтевым гиперкератозом

Травматические причины

Хроническая микротравматизация является частой причиной утолщения ногтей, особенно на больших пальцах стоп. Ношение тесной, неудобной обуви, занятия определенными видами спорта (бег, футбол) или профессиональная деятельность, связанная с постоянным давлением на пальцы, приводят к повторяющимся повреждениям ногтевого ложа и матрикса. В ответ на это развивается реактивный гиперкератоз и утолщение пластины. Острая травма (ушиб) может привести к образованию подногтевой гематомы и последующей дистрофии с утолщением.

Травматическое утолщение ногтей носит компенсаторный характер и является следствием хронического механического раздражения или острой травмы ногтевого аппарата.

Системные заболевания и возрастные изменения

Нарушения периферического кровообращения. Заболевания, такие как атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет с ангиопатией, болезнь Рейно, приводят к ухудшению трофики ногтевого аппарата. Недостаток кислорода и питательных веществ нарушает нормальный рост ногтя, делая его толстым, тусклым и ломким.
Синдром желтых ногтей (Yellow Nail Syndrome). Редкое состояние, характеризующееся триадой симптомов: утолщенные, медленно растущие ногти желто-зеленого цвета, лимфатический отек и респираторные заболевания (хронический бронхит, плеврит).
Возрастные изменения. С возрастом скорость роста ногтей замедляется, а кровоснабжение дистальных фаланг может ухудшаться. Это приводит к физиологическому утолщению ногтевых пластин (возрастной онихауксис), особенно на стопах.

Системные патологии и инволютивные процессы влияют на трофику и метаболизм ногтевого аппарата, что может клинически проявляться в виде утолщения ногтевых пластин.

Врожденные и генетические состояния

Пахионихия врожденная (Pachyonychia congenita) - это группа редких наследственных заболеваний (аутосомно-доминантный тип наследования), вызванных мутациями в генах кератина. Основным проявлением является значительное, иногда гротескное, утолщение всех 20 ногтевых пластин, которое наблюдается с рождения или раннего детства.

Генетически детерминированные дефекты кератина являются причиной врожденной пахионихии, представляющей собой одну из наиболее выраженных форм утолщения ногтей.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при утолщении ногтей направлен на установление этиологии данного симптома и включает комплексный подход.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач проводит детальный опрос пациента, уточняя:

Длительность и динамику изменений: когда началось утолщение, как быстро прогрессировало.
Локализацию: поражены ногти на руках, ногах или все.
Сопутствующие симптомы: боль, зуд, изменение цвета, наличие кожных высыпаний, суставной синдром.
Предшествующие факторы: травмы, ношение неудобной обуви, профессиональные вредности.
Семейный анамнез: наличие подобных проблем у родственников (важно для псориаза, врожденной пахионихии).
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, псориаз, заболевания сосудов, легких.

При осмотре оценивается состояние всех 20 ногтевых пластин: их цвет, толщина, прозрачность, наличие борозд, точечных вдавлений, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза. Обязательно осматриваются кожные покровы (особенно волосистая часть головы, локти, колени для исключения псориаза) и слизистые оболочки.

Тщательно собранный анамнез и внимательный физикальный осмотр позволяют сформировать первичную диагностическую гипотезу и определить дальнейший план обследования.

Лабораторные и инструментальные методы

Дерматоскопия (онихоскопия). Неинвазивный метод, позволяющий под увеличением рассмотреть структуру ногтя и ногтевого ложа. При онихомикозе часто выявляются продольные желтые или белые полосы, "разрушенный" дистальный край. Для псориаза характерны расширенные, извитые капилляры в области ногтевого ложа и симптомы "масляного пятна" [3].
Микроскопическое исследование. "Золотой стандарт" диагностики онихомикоза. Соскоб с пораженного участка ногтя или подногтевых масс обрабатывается раствором КОН и исследуется под микроскопом на наличие мицелия или спор грибов.
Культуральное исследование. Посев материала на питательные среды для определения вида возбудителя грибковой инфекции. Метод важен для подбора таргетной антимикотической терапии, но занимает длительное время (до 4-6 недель).
ПЦР-диагностика. Высокочувствительный метод обнаружения ДНК грибов в материале. Позволяет быстро и точно идентифицировать возбудителя, но не дает информации о его жизнеспособности.
Биопсия ногтя и гистологическое исследование. Проводится в сложных диагностических случаях, при подозрении на новообразования (плоскоклеточный рак, меланома) или для дифференциальной диагностики воспалительных дерматозов (красный плоский лишай, псориаз).

Инструментальные и лабораторные методы, в первую очередь дерматоскопия и микологические исследования, играют ключевую роль в верификации диагноза и являются обязательными при подозрении на грибковую инфекцию.

Врач-дерматолог проводит дерматоскопию ногтевой пластины пациента с помощью портативного дерматоскопа

4. Дифференциальная диагностика

Ключевой задачей в диагностике является дифференциация двух наиболее частых причин утолщения ногтей - онихомикоза и псориаза. Клинические проявления этих состояний могут быть очень схожими, и нередко псориатически измененные ногти вторично инфицируются грибами, что усложняет диагностику. Окончательный диагноз часто требует лабораторного подтверждения.

Для удобства основные дифференциально-диагностические признаки представлены в таблице.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика онихомикоза и псориаза ногтей

Признак	Онихомикоз	Псориаз ногтей
Цвет	Желтоватый, сероватый, коричневый, белесый. Часто неравномерный.	Желтовато-бурый (симптом "масляного пятна"), цвет может быть не изменен.
Поражение	Часто асимметричное (начинается с 1-2 ногтей, обычно на стопах).	Часто симметричное, поражаются ногти как на руках, так и на ногах.
Симптом наперстка	Нехарактерен.	Очень характерен, особенно для ногтей рук (мелкие точечные вдавления).
Онихолизис	Обычно начинается с дистального (свободного) края.	Может начинаться с дистального края, но характерен розоватый ободок по периферии отслойки.
Подногтевой гиперкератоз	Рыхлые, крошащиеся массы.	Сухие, серебристо-белые чешуйки, более плотные.
Поверхность ногтя	Может быть шероховатой, но редко имеет точечные вдавления.	Часто неровная, с поперечными или продольными бороздами, "наперстковая" истыканность.
Воспаление валика	Паронихия чаще встречается при кандидозной инфекции.	Может присутствовать, особенно при обострении псориаза.
Кожные проявления	Микоз стоп (шелушение, трещины в межпальцевых складках).	Псориатические бляшки на коже (волосистая часть головы, локти, колени).
Лабораторная диагностика	Обнаружение грибов при микроскопии/посеве/ПЦР.	Отрицательные результаты микологических тестов (если нет вторичной инфекции).

Несмотря на наличие характерных клинических признаков, дифференциальная диагностика утолщения ногтей при псориазе и онихомикозе должна быть подкреплена результатами микологического исследования для исключения или подтверждения инфекционного агента.

5. Возможные заболевания

Утолщение ногтей является симптомом множества заболеваний. Ниже представлена сводная информация по наиболее частым патологиям.

Таблица 2. Заболевания, сопровождающиеся утолщением ногтей

Заболевание	Характерные изменения ногтей	Ключевые системные или кожные симптомы
Онихомикоз	Утолщение, изменение цвета (желтый, коричневый), подногтевой гиперкератоз, крошение, онихолизис.	Часто сопровождается микозом кожи стоп.
Псориаз	Утолщение, симптом "наперстка", "масляные пятна", онихолизис, подногтевой гиперкератоз.	Псориатические бляшки на коже, возможно поражение суставов (псориатический артрит).
Экзема / Атопический дерматит	Утолщение, тусклость, поперечные борозды (линии Бо), неровная поверхность.	Зуд, сухость, лихенификация кожи, особенно на пальцах рук.
Красный плоский лишай	Утолщение, продольные борозды, истончение, птеригиум.	Фиолетовые папулы на коже (запястья, голени), поражение слизистой рта (сетка Уикхема).
Хроническая травма	Утолщение одного или нескольких ногтей (чаще на 1 и 5 пальцах стоп), возможно развитие онихогрифоза.	Анамнез (тесная обувь, спорт), мозоли, деформации стопы.
Заболевания периферических сосудов	Утолщенные, тусклые, ломкие, медленно растущие ногти.	Холодные конечности, перемежающаяся хромота, трофические язвы, ослабление пульса на артериях стоп.
Синдром желтых ногтей	Сильно утолщенные, твердые, желто-зеленые ногти с замедленным ростом.	Лимфедема (отеки ног), хронические респираторные заболевания (кашель, одышка).
Пахионихия врожденная	Выраженное утолщение всех 20 ногтей с рождения или раннего детства.	Ладонно-подошвенный кератоз, фолликулярный кератоз, кисты.

Ногтевые пластины с характерными признаками псориаза -

Системный подход к оценке пациента с утолщением ногтей, включающий анализ сопутствующих симптомов, позволяет заподозрить конкретное заболевание, лежащее в основе ониходистрофии.

6. К какому врачу обращаться

При появлении утолщения ногтей в первую очередь следует обратиться к врачу-дерматологу или микологу. Этот специалист обладает необходимыми знаниями для проведения дифференциальной диагностики заболеваний кожи и ее придатков. Дерматолог проведет осмотр, назначит необходимые анализы (в первую очередь, на грибы) и сможет поставить диагноз или направить к другому профильному специалисту.

В некоторых случаях может потребоваться консультация других врачей:

Подолог. Это специалист по проблемам стопы, который может провести медицинский (аппаратный) педикюр для обработки утолщенных ногтей, что особенно важно для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом. Подолог также помогает в подборе ортопедических стелек и дает рекомендации по уходу за стопами.
Ревматолог. Консультация необходима при подозрении на псориатический артрит или другие системные заболевания соединительной ткани.
Эндокринолог. К этому врачу направляют пациентов с сахарным диабетом для коррекции терапии и контроля уровня глюкозы в крови, так как это напрямую влияет на состояние сосудов и нервов конечностей.
Сосудистый хирург / Флеболог. Необходим при выявлении признаков нарушения артериального или венозного кровообращения в конечностях (например, при атеросклерозе).

Первичным звеном в диагностике и лечении утолщения ногтей является врач-дерматолог, который координирует дальнейшее обследование и при необходимости привлекает смежных специалистов.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Дерматофития". Разработчик: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. - 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Клинические рекомендации "Псориаз". Разработчик: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. - 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/26 (дата обращения: 15.01.2025).
Piraccini BM, Balestri R, Starace M, Rech G. Nail digital dermoscopy (onychoscopy) in the diagnosis of onychomycosis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2015;29(9):1797-1803. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26165301/ (дата обращения: 15.01.2025).
Jain S, Singal A. Onychoscopy: A practical guide. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology. 2018;84(5):630-641. - URL: https://ijdvl.com/onychoscopy-a-practical-guide/ (дата обращения: 15.01.2025).
De Berker D. Clinical practice. Fungal nail disease. The New England Journal of Medicine. 2009;360(20):2108-2116. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0805128 (дата обращения: 15.01.2025).
Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: state of the art review. Rheumatology (Oxford). 2017;56(4):650-660. - URL: https://academic.oup.com/rheumatology/article/56/4/650/2622288 (дата обращения: 15.01.2025).
NICE guideline [NG65]. Psoriasis: assessment and management. Published: 24 October 2012, last updated: 17 September 2017. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng65 (дата обращения: 15.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна