Боль в плече: Клинический обзор
Боль в плече (омалгия) является одной из наиболее распространенных жалоб в клинической практике, занимая третье место среди всех обращений по поводу боли в опорно-двигательном аппарате после болей в спине и шее. Сложность анатомического строения плечевого комплекса, включающего несколько суставов и большое количество мягкотканных структур, обуславливает многообразие причин болевого синдрома и требует тщательного диагностического подхода. Данный обзор систематизирует современные данные об этиологии, диагностике и лечении боли в плече у взрослых и детей.
Список сокращений
- АКС - Акромиально-ключичный сустав
- ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
- КТ - Компьютерная томография
- ЛФК - Лечебная физкультура
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
- РФ - Российская Федерация
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
Краткий глоссарий
- Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)
- - заболевание, характеризующееся фиброзным утолщением и сокращением капсулы плечевого сустава, что приводит к боли и прогрессирующему ограничению движений.
- Импинджмент-синдром (субакромиальный конфликт)
- - патологическое состояние, при котором происходит сдавление сухожилий ротаторной манжеты и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и акромионом.
- Ротаторная (вращательная) манжета плеча
- - функциональная группа из четырех мышц (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной) и их сухожилий, которые окружают плечевой сустав, обеспечивая его стабилизацию и вращательные движения.
- Субакромиальная сумка (бурса)
- - синовиальная сумка, расположенная под акромиальным отростком лопатки, уменьшающая трение между ротаторной манжетой и костными структурами.
- Тендинит
- - воспаление сухожилия.
- Тендиноз
- - дегенеративное изменение сухожилия без выраженного воспалительного компонента.
1. Определение
Боль в плече - это болевой синдром, локализующийся в области плечевого сустава и окружающих его анатомических структур. Она не является самостоятельным диагнозом, а представляет собой симптом широкого спектра заболеваний, затрагивающих костные структуры (головка плечевой кости, суставная впадина лопатки, акромион, ключица), суставную капсулу, связки, сухожилия (в первую очередь ротаторной манжеты), мышцы, синовиальные сумки, а также нервные волокна. Боль может быть острой, возникшей в результате травмы, или хронической, развивающейся постепенно на фоне дегенеративных процессов или системных заболеваний.
Плечевой комплекс анатомически сложен и включает в себя четыре сочленения: истинный плечевой (гленомерный) сустав, акромиально-ключичный сустав (АКС), грудино-ключичный сустав и лопаточно-грудное сочленение. Биомеханическая слаженность работы всех этих компонентов обеспечивает наибольший объем движений среди всех суставов человеческого тела. Однако эта же мобильность делает плечевой сустав уязвимым к травмам и дегенеративным изменениям, что и объясняет высокую распространенность омалгии.
Таким образом, определение боли в плече охватывает любой дискомфорт в периартикулярной области, являясь неспецифическим симптомом, требующим детализации и точной диагностики для выявления первопричины.
2. Причины
Этиология боли в плече крайне разнообразна. Причины можно классифицировать на несколько больших групп в зависимости от локализации патологического процесса и его характера.
Патологии структур плечевого сустава (периартропатии)
Это наиболее частая группа причин, на долю которой приходится более 85% всех случаев боли в плече.
- Повреждения ротаторной манжеты: Включают тендинит (воспаление), тендиноз (дегенерация) и разрывы (частичные или полные) сухожилий надостной, подостной, подлопаточной или малой круглой мышц. Являются самой распространенной причиной, особенно у лиц старше 40 лет и у людей, чья деятельность связана с повторяющимися движениями рук над головой.
- Субакромиальный импинджмент-синдром: Механическое сдавление структур, проходящих в субакромиальном пространстве (сухожилия ротаторной манжеты, субакромиальная сумка). Часто является предвестником или компонентом патологии ротаторной манжеты.
- Адгезивный капсулит («замороженное плечо»): Идиопатическое состояние, характеризующееся прогрессирующим болезненным ограничением как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе.
- Кальцифицирующий тендинит: Отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в толще сухожилий ротаторной манжеты, вызывающее острую или хроническую боль.
- Тендинит длинной головки бицепса: Воспаление или дегенерация сухожилия двуглавой мышцы плеча в его внутрисуставной части.
- Поражение акромиально-ключичного сустава: Остеоартрит, посттравматические изменения или дистальный остеолиз ключицы.
Большинство случаев боли в плече вызваны патологиями мягких тканей, окружающих сустав, в первую очередь - ротаторной манжеты и субакромиальной сумки.
Внутрисуставные патологии
- Остеоартрит (остеоартроз) плечевого сустава: Дегенеративное поражение суставного хряща, приводящее к боли, хрусту и ограничению движений. Встречается реже, чем артроз коленного или тазобедренного суставов.
- Нестабильность плечевого сустава: Может быть травматической (после вывиха) или атравматической (врожденная гипермобильность). Проявляется ощущением "выскакивания" сустава, болью и слабостью.
- Повреждения суставной губы (SLAP-синдром и др.): Разрывы фиброзно-хрящевого кольца, углубляющего суставную впадину лопатки, часто встречаются у спортсменов.
- Воспалительные артриты: Ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и другие системные заболевания могут поражать плечевой сустав, вызывая воспаление и боль.
Внутрисуставные причины, такие как артрит или нестабильность, характеризуются более глубокой, постоянной болью и часто сопровождаются механическими симптомами (щелчки, блокады).
Иррадиирующая (отраженная) боль
Боль в области плеча может быть следствием патологии других органов и систем.
- Патология шейного отдела позвоночника: Шейная радикулопатия (сдавление нервного корешка) вследствие грыжи диска или остеофитов является частой причиной иррадиирующей боли в плечо и руку.
- Заболевания органов грудной клетки: Инфаркт миокарда (классически - иррадиация в левое плечо), стенокардия, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии.
- Заболевания органов брюшной полости: Патология желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь) может вызывать отраженную боль в правом плече (френикус-симптом). Раздражение диафрагмы при разрыве селезенки может вызывать боль в левом плече (симптом Кера).
- Онкологические заболевания: Опухоль Панкоста (рак верхушки легкого) может прорастать в плечевое сплетение, вызывая интенсивную боль в плече. Метастазы в кости плечевого пояса.
Ключевой момент в диагностике - всегда исключать жизнеугрожающие состояния, такие как инфаркт миокарда или опухоль Панкоста, особенно при наличии "красных флагов" (необъяснимая потеря веса, ночная потливость, лихорадка, боль в покое).
Причины у детей и подростков
- Травмы: Вывихи, переломы ключицы, проксимального отдела плечевой кости, повреждения зоны роста ("маленькая лига плеча" у метателей).
- Врожденная или приобретенная нестабильность.
- Ювенильный идиопатический артрит.
- Остеохондропатии.
У детей и подростков в этиологии боли в плече преобладают травматические и overuse-повреждения, связанные со спортивной активностью, в то время как дегенеративные изменения нехарактерны.
3. Диагностика
Диагностический процесс основывается на трех китах: тщательном сборе анамнеза, детальном физикальном обследовании и целенаправленном использовании инструментальных методов.
Сбор анамнеза
Врач должен выяснить следующие аспекты:
- Характер боли: Острая, тупая, жгучая, стреляющая.
- Локализация: Точная точка максимальной болезненности.
- Иррадиация: Распространяется ли боль в шею, руку, лопатку.
- Начало: Внезапное (травма) или постепенное.
- Провоцирующие факторы: Какие движения или положения усиливают боль (например, подъем руки над головой, заведение руки за спину).
- Облегчающие факторы: Покой, прием анальгетиков.
- Ночная боль: Характерный симптом для повреждений ротаторной манжеты и опухолей.
- Наличие травмы в анамнезе.
- Профессиональная и спортивная деятельность.
- Сопутствующие симптомы: Слабость в руке, онемение, щелчки, ограничение движений, лихорадка, потеря веса.
Тщательно собранный анамнез позволяет сузить дифференциально-диагностический поиск и предположить наиболее вероятную причину боли в 70-80% случаев.
Физикальное обследование
Включает осмотр, пальпацию, оценку объема движений и проведение специальных тестов.
- Осмотр: Оценка на наличие асимметрии, мышечной атрофии (особенно надостной и подостной мышц), отека, деформации, изменений цвета кожи.
- Пальпация: Определение точек максимальной болезненности (область АКС, большого бугорка плечевой кости, межбугорковой борозды).
- Оценка объема движений: Измеряется как активный (пациент сам двигает рукой), так и пассивный (врач двигает рукой пациента) объем движений: сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация.
Значительное ограничение как активных, так и пассивных движений во всех плоскостях ("паттерн капсулита") высокоспецифично для адгезивного капсулита.
- Специальные ортопедические тесты: Проводится серия провокационных тестов для оценки состояния конкретных структур. Например:
- Тесты на импинджмент: Тест Нира (Neer), тест Хокинса-Кеннеди (Hawkins-Kennedy).
- Тесты для ротаторной манжеты: Тест Джоба (Jobe's test, "пустой банки") для надостной мышцы, тест на отведение с сопротивлением.
- Тесты на патологию бицепса: Тест Спида (Speed), тест Йергасона (Yergason).
- Тесты на нестабильность: Тест " apprehension" (предчувствия/опасения).
Комбинация данных осмотра, пальпации, оценки объема движений и специальных тестов является ключевым элементом клинической диагностики, позволяющим поставить предварительный диагноз.
Инструментальная диагностика
Назначается для подтверждения или уточнения диагноза, а также для планирования лечения.
- Рентгенография: Метод первого выбора при травме или подозрении на остеоартрит. Позволяет оценить костные структуры, выявить переломы, вывихи, остеофиты, отложения кальция.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): Высокоинформативный, доступный и неинвазивный метод для визуализации мягких тканей: сухожилий ротаторной манжеты (оценка целостности, наличия тендиноза), субакромиальной сумки (наличие бурсита), сухожилия бицепса.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ): "Золотой стандарт" для детальной визуализации всех мягкотканных и костных структур сустава. МРТ незаменима при диагностике полных и частичных разрывов ротаторной манжеты, повреждений суставной губы, отека костного мозга и скрытых переломов.
- Компьютерная томография (КТ): Используется преимущественно для детальной оценки костных структур при сложных переломах или для планирования хирургических вмешательств.
Выбор метода инструментальной диагностики зависит от клинической картины: рентгенография является базовым исследованием, УЗИ - основным для оценки мягких тканей, а МРТ - референтным методом для комплексной оценки сустава.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика боли в плече требует системного подхода. Важно последовательно исключать различные группы заболеваний, от наиболее распространенных до редких и от локальных до системных.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин боли в плече
| Заболевание |
Характер боли |
Ограничение движений |
Ключевые тесты |
Данные УЗИ/МРТ |
| Импинджмент-синдром |
Ноющая, усиливается при отведении руки выше 90° (болезненная дуга) |
Преимущественно активное отведение ограничено из-за боли |
Положительные тесты Нира и Хокинса-Кеннеди |
Утолщение субакромиальной сумки, признаки тендиноза ротаторной манжеты |
| Разрыв ротаторной манжеты |
Боль (часто ночная), выраженная слабость при отведении и ротации |
Ограничение активных движений из-за слабости, пассивный объем сохранен |
Положительный тест "падающей руки", тест Джоба, слабость при ротации |
Визуализация дефекта (разрыва) сухожилия, ретракция сухожилия |
| Адгезивный капсулит |
Диффузная, интенсивная, позже стихает, сменяясь тугоподвижностью |
Резкое ограничение и активных, и пассивных движений во всех плоскостях |
Отрицательные специфические тесты |
Утолщение капсулы сустава, облитерация аксиллярного заворота |
| Остеоартрит АКС |
Локальная боль в области АКС, усиливается при приведении руки через грудь |
Боль в крайних положениях отведения и сгибания |
Болезненность при пальпации АКС, положительный тест "cross-body adduction" |
Сужение суставной щели АКС, остеофиты (на рентгене, УЗИ, МРТ) |
| Шейная радикулопатия |
Стреляющая, жгучая, иррадиирует от шеи по дерматому |
Объем движений в плече обычно полный, но может быть ограничен из-за боли |
Положительный тест Спурлинга, неврологический дефицит (слабость, рефлексы) |
Нормальная картина плечевого сустава, изменения в шейном отделе позвоночника на МРТ |
Проведение дифференциальной диагностики на основе анализа клинических признаков и ключевых тестов позволяет с высокой точностью предположить диагноз еще до проведения дорогостоящих инструментальных исследований.
5. Возможные заболевания
Рассмотрим подробнее наиболее часто встречающиеся патологии, вызывающие боль в плече.
Заболевания ротаторной манжеты
Это спектр состояний от тендинопатии до полного разрыва. Согласно Клиническим рекомендациям РФ по повреждению вращательной манжеты плеча (дата обращения: 10.02.2025), лечение на начальных стадиях (тендинит, частичные разрывы) преимущественно консервативное. Оно включает ограничение нагрузок, НПВП, и, что наиболее важно, структурированную программу лечебной физкультуры, направленную на укрепление мышц-стабилизаторов лопатки и ротаторной манжеты. Инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство могут обеспечить кратковременное облегчение боли, но их многократное применение не рекомендуется из-за риска дегенерации сухожилия. Исследования, опубликованные в The New England Journal of Medicine (дата обращения: 15.01.2026), показывают, что при полных разрывах у активных пациентов хирургическое лечение (артроскопическая пластика) дает лучшие долгосрочные функциональные результаты по сравнению с консервативной терапией.
Тактика лечения патологии ротаторной манжеты зависит от степени повреждения, возраста и уровня активности пациента, варьируясь от ЛФК при тендинопатии до хирургической реконструкции при полных разрывах.
Адгезивный капсулит
Течение заболевания классически делится на три фазы: "замораживания" (нарастание боли и скованности), "замороженную" (боль уменьшается, но скованность максимальна) и "оттаивания" (постепенное восстановление движений). Диагноз ставится клинически. Лечение направлено на контроль боли и восстановление объема движений. На первой фазе применяются НПВП и внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Ключевым элементом лечения на всех фазах является ЛФК - мягкая и упорная разработка движений. В резистентных случаях может применяться гидравлическая дистензия (растяжение капсулы введением жидкости) или артроскопический капсулярный релиз. Согласно данным Cochrane Library (дата обращения: 20.01.2026), комбинация инъекций и физиотерапии дает лучший результат, чем каждый из методов по отдельности.
Адгезивный капсулит - это самоограничивающееся заболевание, но без адекватного лечения восстановление может занять до 2-3 лет и быть неполным, поэтому ранняя диагностика и начало ЛФК критически важны.
Таблица 2. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения боли в плече
| Метод лечения |
Механизм действия |
Основные показания |
Возможные риски / Побочные эффекты |
| НПВП (перорально, местно) |
Снижение воспаления и боли (ингибирование ЦОГ) |
Тендинит, бурсит, артрит, начальная фаза капсулита |
Гастропатия, кардиоваскулярные риски, нефротоксичность |
| Инъекции кортикостероидов |
Мощное локальное противовоспалительное действие |
Импинджмент-синдром, адгезивный капсулит, артрит АКС |
Риск разрыва сухожилия, атрофия кожи, гипергликемия, инфекция |
| Лечебная физкультура (ЛФК) |
Укрепление мышц, восстановление биомеханики, растяжение капсулы |
Все виды мышечно-скелетной боли в плече, реабилитация |
Обострение боли при неправильном выполнении упражнений |
| PRP-терапия (обогащенная тромбоцитами плазма) |
Стимуляция регенеративных процессов за счет факторов роста |
Тендинопатии, частичные разрывы (эффективность дискутабельна) |
Местная боль, инфекция, отсутствие стандартизированных протоколов |
Консервативное лечение является терапией первой линии для большинства причин боли в плече, при этом лечебная физкультура является его фундаментальным и наиболее эффективным компонентом в долгосрочной перспективе.
6. К какому врачу обращаться
Маршрутизация пациента с болью в плече зависит от остроты и характера симптомов.
- Терапевт или врач общей практики: Это первый специалист, к которому следует обратиться при появлении неинтенсивной боли в плече без предшествующей травмы. Врач проведет первичную диагностику, сможет отличить мышечно-скелетную боль от отраженной и назначить начальное лечение (НПВП, покой).
- Травматолог-ортопед: Основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. К нему следует обращаться при острой травме, выраженной боли, значительном ограничении движений, отсутствии эффекта от лечения у терапевта в течение 2-3 недель.
- Невролог: Консультация невролога необходима при подозрении на иррадиацию боли из шейного отдела позвоночника, наличии онемения, слабости в руке, не соответствующей поражению конкретной мышцы плеча.
- Ревматолог: Направляются пациенты при подозрении на системное воспалительное заболевание (например, при наличии болей в других суставах, утренней скованности, системных проявлений).
- Врач ЛФК, реабилитолог, физиотерапевт: Эти специалисты играют ключевую роль в консервативном лечении и послеоперационной реабилитации, составляя индивидуальные программы упражнений.
Когда требуется экстренная помощь? Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если боль в плече сопровождается:
- Затруднением дыхания, болью в груди, холодным потом (возможно, инфаркт миокарда).
- Видимой деформацией сустава, невозможностью двигать рукой после травмы (вывих, перелом).
- Признаками инфекции: лихорадкой, ознобом, покраснением и резким отеком сустава.
Правильная маршрутизация пациента, начиная с врача первичного звена и заканчивая узкими специалистами, позволяет своевременно поставить верный диагноз и избежать необоснованных исследований и неэффективного лечения.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Повреждение вращательной манжеты плеча". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/719_1 (дата обращения: 10.02.2025).
- Gbejuade, H. O., et al. "Diagnosis and management of shoulder pain." The Practitioner, 2021. - URL: https://www.practitioner.co.uk/ (дата обращения: 12.01.2026).
- Kuhn, J. E. "Adhesive Capsulitis of the Shoulder (Frozen Shoulder)." Journal of the American Medical Association (JAMA), 2023. - URL: https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 14.01.2026).
- Page, M. J., et al. "Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder)." Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014. - URL: https://www.cochranelibrary.com (дата обращения: 20.01.2026).
- van der Windt, D. A., et al. "Shoulder disorders in primary care: prognostic indicators of outcome." The British Journal of General Practice, 2007. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 22.02.2025).
- Whittle, S., & Buchbinder, R. "In the clinic. Rotator cuff disease." Annals of Internal Medicine, 2015. - URL: https://www.acpjournals.org/journal/aim (дата обращения: 18.01.2026).
- EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. European Alliance of Associations for Rheumatology. - URL: https://www.eular.org/ (дата обращения: 05.03.2025).
- NICE guideline [NG59]: Shoulder pain. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (дата обращения: 11.02.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Почему плечо болит именно по ночам, когда я лежу?
Ночная боль — частый признак проблем с сухожилиями вращательной манжеты или наличия воспаления, например, при субакромиальном импинджменте. В положении лежа может меняться давление внутри сустава и кровоснабжение тканей, что провоцирует боль. Для точного
2
Мне обязательно делать МРТ, чтобы понять, что с плечом?
Не всегда. Часто для постановки диагноза врачу достаточно осмотра и проведения специальных тестов. В качестве первого инструментального метода может быть назначено УЗИ или рентген. МРТ является высокоинформативным методом, но его назначают для уточнения д
3
Может ли боль в плече быть вызвана проблемами с шеей?
Да, это одна из частых причин так называемой отраженной боли. Сдавление нервного корешка в шейном отделе позвоночника (радикулопатия) может проявляться болью, которая распространяется в область плеча и по всей руке. В этом случае лечение должно быть напра
4
Говорят, укол (блокада) в сустав может сразу вылечить плечо. Это правда?
Инъекции кортикостероидов могут значительно и быстро уменьшить боль за счет мощного противовоспалительного эффекта. Однако этот эффект часто бывает временным и не устраняет саму причину проблемы (например, разрыв сухожилия). Такие инъекции являются частью
5
Когда боль в плече — это повод вызывать скорую помощь?
Немедленно вызывайте скорую помощь, если боль в плече (особенно в левом) возникла внезапно и сопровождается болью или давлением в груди, одышкой, холодным потом или тошнотой. Это могут быть признаки инфаркта миокарда. Также экстренная помощь нужна при явн
6
Можно ли продолжать тренироваться, если плечо болит?
Тренировки через боль могут усугубить повреждение. Рекомендуется временно исключить или модифицировать упражнения, вызывающие дискомфорт, особенно движения рукой над головой. Для составления безопасной программы тренировок и реабилитации следует проконсул
