Список сокращений

• АЛТ (ALT) - Аланинаминотрансфераза
• АСТ (AST) - Аспартатаминотрансфераза
• ВГВ - Вирусный гепатит B
• ВГС - Вирусный гепатит C
• ГГТП - Гамма-глутамилтранспептидаза
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• ЛПВП - Лекарственное поражение печени
• НАЖБП - Неалкогольная жировая болезнь печени
• НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
• ПОКТ (POC-testing) - Тестирование по месту оказания медицинской помощи (Point-of-Care Testing)
• РФ - Российская Федерация
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦНС - Центральная нервная система
• ЩФ - Щелочная фосфатаза
• ULN - Upper Limit of Normal (Верхняя граница нормы)

Краткий глоссарий

• Аминотрансферазы (трансаминазы) - класс ферментов, катализирующих перенос аминогруппы с аминокислоты на α-кетокислоту.
• Гепатоцит - основная клетка паренхимы печени, выполняющая большинство метаболических, экскреторных и синтетических функций органа.
• Глюконеогенез - метаболический путь, приводящий к образованию глюкозы из неуглеводных соединений (например, аминокислот).
• Изоферменты - различные формы одного и того же фермента, катализирующие одну и ту же реакцию, но отличающиеся по физико-химическим свойствам, аминокислотной последовательности и локализации.
• Коэффициент де Ритиса - соотношение активности АСТ к АЛТ, используемое в дифференциальной диагностике заболеваний печени.
• Цитолиз - процесс разрушения клетки под воздействием внешних или внутренних факторов, приводящий к выходу ее содержимого (включая ферменты) во внеклеточное пространство и кровь.
• Point-of-Care Testing (POCT) - диагностическое тестирование, проводимое непосредственно у постели больного или в месте оказания медицинской помощи, позволяющее быстро получить результат.

1. Биохимическая роль, структура и локализация АЛТ

Что такое АЛТ?

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), ранее известная как глутамат-пируват-трансаминаза (ГПТ), представляет собой внутриклеточный фермент, относящийся к классу трансфераз, подклассу аминотрансфераз. Молекула АЛТ является димером, состоящим из двух идентичных субъединиц, и для проявления своей каталитической активности требует наличия кофермента - пиридоксаль-5'-фосфата, который является активной формой витамина B6. Основная функция АЛТ заключается в катализе обратимой реакции трансаминирования. [1]

Функция в метаболизме

АЛТ катализирует перенос α-аминогруппы с L-аланина на α-кетоглутарат, в результате чего образуются пируват и L-глутамат. Эта реакция является важным звеном в глюкозо-аланиновом цикле, который обеспечивает транспорт аминного азота из мышц в печень и участвует в глюконеогенезе - синтезе глюкозы из неуглеводных предшественников. В мышцах пируват, образующийся при гликолизе, аминируется до аланина, который с кровью поступает в печень. В гепатоцитах АЛТ дезаминирует аланин обратно в пируват, который затем используется для синтеза глюкозы. [2]

Изоферменты и тканевая специфичность

Хотя АЛТ присутствует во многих тканях, включая почки, миокард, скелетные мышцы и поджелудочную железу, ее наивысшая концентрация наблюдается в цитоплазме гепатоцитов. Это делает АЛТ высокоспецифичным маркером повреждения печеночных клеток. Существуют два основных изофермента: АЛТ1, преимущественно цитоплазматический и характерный для печени, и АЛТ2, который экспрессируется в других тканях. При повреждении мембраны гепатоцита (цитолизе) происходит массивный выброс АЛТ в системный кровоток, что приводит к значительному повышению ее активности в плазме крови. [3]

2. Анализ АЛТ из капиллярной крови: Сущность и особенности метода

Принцип метода определения

Определение активности АЛТ в капиллярной крови чаще всего проводится с использованием портативных биохимических анализаторов в рамках тестирования по месту оказания медицинской помощи (ПОКТ, или POCT). В основе большинства таких систем лежит метод "сухой химии". Капля капиллярной крови наносится на специальную тест-полоску или картридж, содержащий все необходимые реагенты в лиофилизированном виде. После нанесения крови плазма проникает в реакционную зону, где происходит ферментативная реакция, изменение окраски которой регистрируется фотометрически. Интенсивность окраски прямо пропорциональна активности фермента в образце. [4]

Отличие капиллярной крови от венозной для анализа АЛТ

Капиллярная кровь по своему составу представляет собой смесь артериолярной, венулярной крови и межтканевой жидкости. Это может приводить к некоторым различиям в концентрации аналитов по сравнению с венозной кровью, которая является стандартом для большинства биохимических исследований. Для АЛТ исследования показывают высокую степень корреляции между результатами, полученными из капиллярной и венозной крови, однако возможны незначительные расхождения. Основной проблемой при взятии капиллярной крови является риск гемолиза (разрушения эритроцитов), который может ложно завысить активность АЛТ, так как фермент в небольших количествах содержится и в эритроцитах. [5]

Преимущества и недостатки point-of-care (POC) тестирования

Преимущества:

• Скорость: Результат доступен в течение нескольких минут (обычно 5-15 минут), что позволяет врачу немедленно оценить ситуацию.
• Малый объем пробы: Требуется всего несколько капель крови (10-50 мкл), что идеально для новорожденных, детей и пациентов с плохим венозным доступом.
• Удобство: Тест можно провести у постели больного, в амбулатории, в сельской местности или даже на дому.
• Снижение нагрузки на лабораторию: Уменьшает поток рутинных анализов в централизованные лаборатории.

Недостатки:

• Точность и воспроизводимость: Могут уступать стандартным лабораторным методам, особенно при экстремально высоких или низких значениях.
• Влияние преаналитического этапа: Высокая чувствительность к ошибкам при взятии крови (гемолиз, контаминация тканевой жидкостью).
• Стоимость: Стоимость одного теста на портативном анализаторе может быть выше, чем в централизованной лаборатории.
• Ограниченный спектр тестов: Обычно анализатор позволяет определить ограниченный набор показателей. [6]

3. Показания к назначению исследования

Скрининг и диагностика заболеваний печени

Определение АЛТ - это первичный скрининговый тест для выявления повреждения печени. Показаниями являются:

• Подозрение на вирусные гепатиты (A, B, C, D, E): желтушность кожи и склер, темная моча, ахоличный кал, диспепсия, слабость.
• Диагностика неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), особенно у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом 2 типа. [7]
• Диагностика алкогольной болезни печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Подозрение на аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит и другие аутоиммунные заболевания печени.
• Диагностика токсических поражений печени (промышленные яды, грибы).

Мониторинг терапии

Тест используется для оценки эффективности лечения и динамики заболевания у пациентов с уже установленным диагнозом хронического заболевания печени. Снижение уровня АЛТ на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С или В свидетельствует об эффективности лечения. Также анализ используется для контроля состояния пациентов с НАЖБП на фоне изменения образа жизни и медикаментозной терапии. , дата обращения 15.02.2025[8]

Оценка гепатотоксичности лекарственных средств

Многие лекарственные препараты обладают потенциальной гепатотоксичностью. Регулярный контроль АЛТ необходим при назначении таких препаратов, как:

• Статины (препараты для снижения холестерина).
• Противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин).
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), особенно парацетамол в высоких дозах.
• Противогрибковые средства (кетоконазол).
• Антибиотики (амоксициллин/клавуланат).
• Химиотерапевтические препараты. , дата обращения 18.02.2025[9]

Дифференциальная диагностика

Анализ АЛТ, особенно в сочетании с другими маркерами (АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин), помогает в дифференциальной диагностике желтух (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) и уточнении характера поражения печени (цитолитический, холестатический или смешанный синдром).

4. Противопоказания, ограничения и влияющие факторы

Абсолютные и относительные противопоказания к взятию крови

Абсолютных противопоказаний к анализу как таковому не существует. Ограничения связаны с процедурой взятия капиллярной крови:

• Абсолютные: Наличие воспалительных, инфекционных или кожных заболеваний в месте предполагаемого прокола (панариций, дерматит).
• Относительные: Выраженный отек, рубцовые изменения, ожоги в месте пункции. Нарушения свертываемости крови (требуется более длительное прижатие места прокола). Сильное обезвоживание, шок, выраженные нарушения периферического кровообращения (может быть затруднительно получить адекватную каплю крови).

Физиологические факторы, влияющие на уровень АЛТ

На активность фермента могут влиять факторы, не связанные с патологией печени:

• Физическая нагрузка: Интенсивные физические упражнения за 1-2 дня до теста могут привести к умеренному повышению АЛТ из-за микроповреждений мышечной ткани.
• Питание: Прием жирной пищи перед анализом может вызвать кратковременное повышение уровня фермента.
• Ожирение: У лиц с избыточной массой тела и ожирением уровень АЛТ часто находится на верхней границе нормы или умеренно повышен даже без явных признаков НАЖБП.
• Возраст и пол: У мужчин активность АЛТ в норме несколько выше, чем у женщин. У новорожденных в первые дни жизни наблюдается физиологическое повышение уровня трансаминаз.
• Беременность: В первом триместре возможно незначительное повышение, во втором и третьем - уровень обычно в пределах нормы или слегка снижен. [10]

Лекарственные препараты и их влияние

Как уже упоминалось, множество препаратов может вызывать повышение АЛТ за счет гепатотоксического эффекта. Кроме того, некоторые вещества могут влиять на результат анализа. Например, прием высоких доз витамина C может интерферировать с некоторыми методами определения. Важно собрать полный лекарственный анамнез пациента перед назначением и интерпретацией теста.

5. Подготовка пациента к исследованию

Общие рекомендации

Для получения наиболее достоверных результатов при анализе АЛТ из капиллярной крови необходимо соблюдать следующие правила подготовки:

1. Голодание: Кровь рекомендуется сдавать утром натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до исследования. Допускается пить чистую негазированную воду.
2. Диета: За 1-2 дня до анализа следует исключить из рациона жирную, жареную пищу и алкоголь.
3. Физическая активность: За 24 часа до теста необходимо исключить интенсивные физические и эмоциональные нагрузки.
4. Лекарства: По согласованию с лечащим врачом следует отменить прием препаратов, которые могут повлиять на результат. Если отмена невозможна, необходимо сообщить об этом лаборанту.
5. Курение: Не курить в течение 30-60 минут до исследования.

Особенности подготовки у детей

• Грудные дети: Кровь берут непосредственно перед следующим кормлением (выдержать максимально возможный интервал).
• Дети до 5 лет: Необходимо выдержать паузу в 4-6 часов после последнего приема пищи.
• Психологическая подготовка: Важно успокоить ребенка, объяснить процедуру в доступной форме, чтобы избежать стресса, который может повлиять на показатели крови. Во время процедуры ребенок должен находиться в спокойном состоянии.

6. Порядок проведения процедуры

Техника взятия капиллярной крови

Процедура проводится квалифицированным медицинским персоналом и включает следующие шаги:

1. Подготовка: Пациент садится, рука располагается на столе. Место прокола (обычно боковая поверхность дистальной фаланги IV или III пальца руки) обрабатывается антисептиком.
2. Прокол: Используется стерильный одноразовый скарификатор или автоматический ланцет. Прокол делается быстрым и уверенным движением.
3. Удаление первой капли: Первая капля крови, которая может содержать избыток тканевой жидкости и остатки антисептика, стирается стерильной сухой салфеткой.
4. Сбор образца: Последующие капли крови, свободно выступающие из места прокола, собираются в специальный капилляр, микропробирку или непосредственно на тест-полоску анализатора.

5. Завершение: После сбора достаточного объема крови к месту прокола прикладывается стерильная салфетка до полной остановки кровотечения.

Преаналитический этап и возможные ошибки

• Гемолиз: Наиболее частая ошибка. Приводит к ложному завышению АЛТ. Причины: сильное сдавление пальца, слишком тонкий или тупой ланцет, встряхивание пробирки с кровью.
• Недостаточный объем крови: Может привести к ошибке анализатора.
• Контаминация: Попадание в образец спирта, пота, тканевой жидкости.
• Неправильное хранение образца: Если кровь не анализируется немедленно, ее следует хранить в соответствии с инструкциями производителя анализатора.

7. Интерпретация результатов анализа

Референсные значения для взрослых и детей

Референсные значения могут незначительно варьироваться в зависимости от лаборатории, используемого оборудования и реагентов, а также от популяции. Приведенные ниже значения являются усредненными.

Сравнительная таблица 1: Референсные значения АЛТ (Ед/л)

Степени повышения АЛТ и их клиническое значение

• Незначительное повышение (до 1.5-2 ULN): Может наблюдаться при НАЖБП, хронических вирусных гепатитах, приеме некоторых лекарств, а также у здоровых людей после физической нагрузки. Требует наблюдения и повторного анализа.
• Умеренное повышение (2-10 ULN): Характерно для хронических заболеваний печени (вирусные, алкогольные, аутоиммунные гепатиты), острого вирусного гепатита в стадии разрешения, цирроза печени, поражений мышц (миозит, травма).
• Выраженное повышение (>10-15 ULN): Типично для острых состояний, сопровождающихся массивным некрозом гепатоцитов:
  • Острые вирусные гепатиты (уровень может достигать тысяч Ед/л).
  • Острое токсическое (лекарственное) поражение печени (например, передозировка парацетамола).
  • Ишемический гепатит («шоковая печень») при острой сердечной недостаточности, сепсисе.
  • Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). [12]

Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ)

Соотношение активности АСТ к АЛТ помогает в дифференциальной диагностике.

• АСТ): Характерно для большинства острых и хронических поражений печени, где преобладает цитолиз (вирусные гепатиты, НАЖБП).
• > 1 (АСТ > АЛТ):
  • > 2: Высокоспецифичный признак алкогольного поражения печени (алкогольный гепатит). Это связано с митохондриальным повреждением (где локализуется АСТ) и дефицитом пиридоксальфосфата при алкоголизме.
  • > 1: Также может наблюдаться при циррозе печени любой этиологии, ишемическом гепатите и при непеченочных причинах повышения трансаминаз (поражение мышц, гемолиз). , дата обращения 22.02.2025[13]

Сравнительный анализ АЛТ из капиллярной и венозной крови

Сравнительная таблица 2: Характеристики методов анализа АЛТ

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость анализа АЛТ из капиллярной крови может значительно варьироваться в зависимости от региона РФ, типа медицинского учреждения (государственное или частное), используемого оборудования и того, входит ли тест в состав комплексного обследования (например, биохимический профиль). В частных лабораториях и клиниках цена может колебаться от 300 до 800 рублей за один показатель (не включая стоимость взятия биоматериала). В рамках системы ОМС при наличии показаний исследование проводится бесплатно.

9. Заключение

Анализ на аланинаминотрансферазу (АЛТ) из капиллярной крови является важным, доступным и минимально инвазивным методом диагностики, который нашел широкое применение в современной клинической практике. Благодаря развитию технологий point-of-care, этот тест стал незаменимым инструментом для быстрого скрининга заболеваний печени, мониторинга эффективности терапии и оценки гепатотоксичности лекарственных средств, особенно в педиатрии, гериатрии и в условиях ограниченного доступа к централизованным лабораториям.

Несмотря на очевидные преимущества, такие как скорость и удобство, необходимо помнить об ограничениях метода, связанных с более высоким риском преаналитических ошибок и потенциально меньшей точностью по сравнению с "золотым стандартом" - анализом венозной крови. Правильная интерпретация результатов требует от клинициста не только знания референсных значений, но и учета возраста, пола, анамнеза пациента, а также сопутствующих физиологических и патологических состояний. Комплексный подход, включающий оценку АЛТ в сочетании с другими лабораторными и инструментальными данными, позволяет поставить точный диагноз и назначить своевременное и адекватное лечение.

Список литературы

1. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005;172(3):367-379. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15684121/ (дата обращения: 10.01.2025).
2. Pfister, D., Núñez, N.G., Pinyol, R. et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy. Nature. 2021;592:450-456. - https://www.nature.com/articles/s41586-021-03362-0 (дата обращения: 12.01.2025).
3. Лаборатория "Хеликс". Аланинаминотрансфераза (АЛТ). - https://helix.ru/kb/item/06-003 (дата обращения: 14.01.2025).
4. O'Neal, D. N., et al. "Accuracy of a point-of-care alanine aminotransferase test: a multicenter study." American Journal of Clinical Pathology. 2019;151(1): 92-99. - https://academic.oup.com/ajcp/article/151/1/92/5104033 (дата обращения: 15.01.2025).
5. Woreta, T. A., & Alqahtani, S. A. "Evaluation of abnormal liver tests." Medical Clinics. 2014;98(1): 1-16. - https://www.medical.theclinics.com/article/S0025-7125(13)00155-2/fulltext (дата обращения: 18.01.2025).
6. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). FibroScan for assessing liver fibrosis and cirrhosis in primary care. Diagnostics guidance [DG29]. - https://www.nice.org.uk/guidance/dg29 (дата обращения: 20.01.2025).
7. Клинические рекомендации "Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых" (2022). Министерство Здравоохранения РФ. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/249_1 (дата обращения: 22.01.2025).
8. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet. - https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c (дата обращения: 25.01.2025).
9. Лаборатория "Инвитро". Аланинаминотрансфераза (АЛТ). - https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/531/2215/ (дата обращения: 28.01.2025).
10. Центр Молекулярной Диагностики (CMD). Аланинаминотрансфераза (АЛТ). - https://www.cmd-online.ru/vracham/spravochnik-vracha/alaninaminotransferaza-alt/ (дата обращения: 01.02.2025).
11. Colantonio, D. A., et al. "Closing the gaps in pediatric laboratory reference intervals: a CALIPER database of 40 biochemical markers in a healthy and multiethnic population of children." Clinical chemistry. 2012;58(5): 854-868. - https://journals.lww.com/clinchem/fulltext/2012/05000/closing_the_gaps_in_pediatric_laboratory.9.aspx (дата обращения: 03.02.2025).
12. Oh, R. C., & Hustead, T. R. "Causes and evaluation of mildly elevated liver transaminase levels." American family physician. 2011;84(9): 1003-1008. - https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/1101/p1003.html (дата обращения: 05.02.2025).
13. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(2):24-42. - https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/100 (дата обращения: 07.02.2025).