УЗИ Сосудов шеи: Полное клиническое руководство по диагностике цереброваскулярных заболеваний

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов шеи, также известное как дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), является краеугольным камнем современной неинвазивной диагностики заболеваний, приводящих к нарушению мозгового кровообращения. Этот метод сочетает в себе высокую информативность, безопасность, доступность и отсутствие лучевой нагрузки, что делает его «золотым стандартом» для скрининга и мониторинга пациентов с риском развития ишемического инсульта. В данном обзоре мы детально рассмотрим анатомические основы, методологию, показания, интерпретацию результатов и клиническое значение УЗИ сосудов шеи у взрослых и детей.

Список сокращений

АСБ

Атеросклеротическая бляшка

БЦА

Брахиоцефальные артерии

БЦС

Брахиоцефальный ствол

ВА

Внутренняя сонная артерия (ВСА)

КИМ

Комплекс интима-медиа

ЛСК

Линейная скорость кровотока

НСА

Наружная сонная артерия

ОСА

Общая сонная артерия

ПА

Позвоночная артерия

ПКА

Подключичная артерия

ТИА

Транзиторная ишемическая атака

УЗДГ

Ультразвуковая допплерография

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ЦДК

Цветовое допплеровское картирование

ЭК

Энергетическое картирование

NASCET

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (Североамериканское исследование симптомной каротидной эндартерэктомии)

ECST

European Carotid Surgery Trial (Европейское исследование каротидной хирургии)

Краткий глоссарий

Атеросклероз

Хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина и других жиров в виде бляшек на внутренней стенке сосудов, что приводит к их сужению (стенозу) и потере эластичности.

Допплерография

Ультразвуковая методика, позволяющая оценить скорость и направление кровотока в сосудах на основе эффекта Допплера.

Дуплексное сканирование

Комбинированный ультразвуковой метод, сочетающий стандартное УЗИ в В-режиме (для визуализации анатомии сосуда) и допплерографию (для оценки кровотока).

Стеноз

Патологическое сужение просвета кровеносного сосуда, чаще всего вызванное атеросклеротической бляшкой.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Кратковременное нарушение мозгового кровообращения с неврологическими симптомами, которые полностью проходят в течение 24 часов. Считается предвестником инсульта.

Эндартерэктомия

Хирургическая операция по удалению атеросклеротической бляшки из просвета артерии для восстановления нормального кровотока.

Комплекс интима-медиа (КИМ)

Ультразвуковой маркер, представляющий собой суммарную толщину внутреннего (интима) и среднего (медиа) слоев артериальной стенки. Его утолщение является ранним признаком атеросклероза.

1. Строение и описание анатомии сосудов шеи

Понимание анатомии брахиоцефальных артерий является фундаментальным для корректного проведения и интерпретации УЗИ. Эти сосуды обеспечивают кровоснабжение головного мозга, лица и верхних конечностей. Основные артерии, исследуемые при УЗИ шеи, отходят от дуги аорты.

Брахиоцефальный ствол и подключичные артерии

Справа от дуги аорты отходит крупный брахиоцефальный ствол (truncus brachiocephalicus), который затем делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии. Слева же общая сонная и подключичная артерии отходят от дуги аорты самостоятельно. Подключичные артерии (a. subclavia) кровоснабжают верхние конечности и отдают важные ветви - позвоночные артерии.

Общие сонные артерии (ОСА)

Общая сонная артерия (a. carotis communis) является основной магистралью, несущей кровь к головному мозгу и структурам лица. Она проходит по переднебоковой поверхности шеи и не имеет ветвей до своей бифуркации (разделения), которая обычно располагается на уровне верхнего края щитовидного хряща (С4 позвонок).

Внутренняя (ВСА) и наружная (НСА) сонные артерии

На уровне бифуркации ОСА делится на внутреннюю и наружную сонные артерии.

• Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna): кровоснабжает большую часть головного мозга. В шейном отделе она не дает ветвей. Ее начальный сегмент, называемый каротидным синусом, слегка расширен.
• Наружная сонная артерия (a. carotis externa): кровоснабжает преимущественно структуры лица, щитовидную железу и мягкие ткани головы. В отличие от ВСА, она имеет множество ветвей в шейном отделе, что является важным дифференциально-диагностическим признаком при УЗИ.

Позвоночные артерии (ПА)

Позвоночные артерии (a. vertebralis) отходят от подключичных артерий и проходят в костных каналах, образованных поперечными отростками шейных позвонков (обычно с C6 по C1). В полости черепа они сливаются, образуя базилярную артерию, которая участвует в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка и затылочных долей.

2. Что такое УЗИ сосудов шеи и его виды

Ультразвуковое исследование сосудов шеи - это комплексный метод, который использует несколько режимов сканирования для получения полной картины о состоянии артерий и вен.

Принцип метода

Метод основан на способности ультразвуковых волн высокой частоты (обычно 5-12 МГц) отражаться от тканей с разной плотностью. Датчик посылает и принимает отраженные сигналы, которые компьютер преобразует в двухмерное изображение в реальном времени. Эффект Допплера позволяет дополнительно анализировать движущиеся объекты, а именно эритроциты в потоке крови, что дает информацию о скорости и направлении кровотока.

Режимы сканирования

Современные УЗ-аппараты используют несколько режимов, которые дополняют друг друга:

1. B-режим (Brightness mode): Основной режим, создающий двухмерное черно-белое изображение анатомических структур. В этом режиме оцениваются диаметр сосуда, толщина его стенок (в частности, комплекс интима-медиа), а также наличие и структура атеросклеротических бляшек.
2. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): На B-режим накладывается цветовая карта кровотока. Традиционно, поток, направленный к датчику, кодируется красным цветом, а от датчика - синим. ЦДК позволяет быстро оценить проходимость сосуда, выявить зоны стеноза (где происходит ускорение потока и изменение цвета) и участки турбулентного кровотока.
3. Импульсно-волновой допплер (PW Doppler): Позволяет количественно измерить скорость кровотока в конкретной точке сосуда. Врач устанавливает "контрольный объем" в интересующей зоне (например, до, в месте и после стеноза) и получает график зависимости скорости от времени (спектр). Анализ этого спектра дает ключевую информацию для расчета степени стеноза.
4. Энергетическое допплеровское картирование (ЭК): Более чувствительный к медленным кровотокам режим, чем ЦДК. Он не дает информации о направлении, но лучше визуализирует мелкие сосуды или остаточный кровоток при почти полной окклюзии артерии.

3. Показания для проведения компьютерной томографии сосудов шеи

Показания к проведению УЗИ сосудов шеи широки и охватывают как скрининговые, так и диагностические цели. Они регламентированы международными и национальными клиническими рекомендациями, включая рекомендации Минздрава РФ по ведению пациентов с ишемическим инсультом и ТИА (дата обращения: 16.01.2025).

Показания у взрослых

• Перенесенный ишемический инсульт или ТИА: УЗИ является обязательным методом для выявления причины нарушения мозгового кровообращения, в первую очередь, для поиска гемодинамически значимого стеноза сонных артерий.
• Симптомы, указывающие на возможное нарушение мозгового кровообращения:
  • Частые и интенсивные головные боли, головокружение, особенно связанное с поворотами головы.
  • Шум в ушах или в голове.
  • Эпизоды внезапной слабости или онемения в руке или ноге.
  • Преходящие нарушения речи или зрения (например, "пелена" перед одним глазом - amaurosis fugax).
  • Обмороки или предобморочные состояния.
• Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
  • Артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет.
  • Дислипидемия (повышенный уровень холестерина).
  • Курение (особенно длительный стаж).
  • Возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин.
  • Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) или атеросклероза артерий нижних конечностей.
• Выслушиваемый врачом шум над сонными артериями при аускультации.
• Подготовка к кардиохирургическим операциям (например, аортокоронарное шунтирование), так как наличие значимого стеноза сонных артерий повышает периоперационный риск инсульта.
• Мониторинг после операций на сонных артериях (каротидная эндартерэктомия, стентирование) для оценки состоятельности реконструкции и выявления рестеноза.
• Травмы шеи для исключения повреждения сосудов (диссекции, тромбоза).

Показания у детей

УЗИ сосудов шеи у детей проводится реже, и показания к нему специфичны:

• Подозрение на врожденные аномалии развития сосудов (аплазия, гипоплазия, патологическая извитость).
• Родовые травмы шейного отдела позвоночника.
• Системные васкулиты (например, болезнь Такаясу), которые могут поражать брахиоцефальные артерии.
• Травмы шеи.
• Наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло), сопровождающиеся повышенным риском диссекции (расслоения) артерий.
• Необъяснимые неврологические симптомы, такие как синкопальные состояния, интенсивные головные боли.

4. Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Абсолютные противопоказания:

• Отсутствуют.

Относительные противопоказания и ограничения:

• Повреждения кожи в области шеи: Обширные ожоги, раны, кожные заболевания (например, герпетические высыпания) в месте предполагаемого контакта с датчиком могут сделать исследование невозможным или болезненным.
• Выраженный болевой синдром в шейном отделе позвоночника: Неспособность пациента лежать на спине или поворачивать голову может затруднить адекватную визуализацию всех сегментов артерий.
• Тяжелое общее состояние пациента: Невозможность занять горизонтальное положение.
• Анатомические особенности: Короткая шея, высокое расположение бифуркации сонных артерий, выраженные рубцовые изменения после операций или лучевой терапии могут создавать "слепые зоны" для ультразвука.
• Кальциноз артериальной стенки: Плотные, кальцинированные атеросклеротические бляшки создают акустическую тень, которая мешает оценить просвет сосуда за бляшкой и точно измерить степень стеноза. В таких случаях могут потребоваться дополнительные методы, такие как КТ- или МР-ангиография, как указывают рекомендации NICE (дата обращения: 17.01.2025).

5. Как подготовиться к исследованию

Специальная сложная подготовка к дуплексному сканированию сосудов шеи, как правило, не требуется, что делает процедуру удобной для пациентов. Однако соблюдение нескольких простых рекомендаций может повысить качество и точность исследования.

• Прием пищи и напитков: В день исследования рекомендуется воздержаться от употребления продуктов и напитков, которые могут повлиять на тонус сосудов:
  • Крепкий чай, кофе, энергетики.
  • Алкоголь.
• Курение: Следует воздержаться от курения как минимум за 2-3 часа до процедуры, так как никотин вызывает спазм периферических сосудов, что может исказить гемодинамические показатели.
• Лекарственные препараты: Необходимо проинформировать врача о всех принимаемых препаратах. Отменять плановую терапию (например, гипотензивные или сердечные препараты) перед исследованием самостоятельно не нужно, если это не было оговорено с лечащим врачом.
• Одежда и украшения: Перед процедурой необходимо снять с шеи все украшения (цепочки, ожерелья). Рекомендуется надеть свободную одежду с открытым воротом.

6. Порядок проведения процедуры КТ

Процедура УЗИ сосудов шеи безболезненна, неинвазивна и обычно занимает от 20 до 40 минут.

Шаг 1: Подготовка пациента
Пациент располагается на кушетке в положении лежа на спине. Под плечи может подкладываться небольшой валик для некоторого разгибания шеи, что улучшает доступ к сосудам. Голову пациента просят повернуть в сторону, противоположную исследуемой.

Шаг 2: Нанесение геля
Врач наносит на кожу шеи специальный прозрачный гель на водной основе. Гель необходим для обеспечения плотного контакта датчика с кожей и устранения воздушной прослойки, которая препятствует прохождению ультразвуковых волн.

Шаг 3: Сканирование
Врач устанавливает ультразвуковой датчик на область шеи и, плавно перемещая и незначительно надавливая им, последовательно визуализирует все доступные сегменты артерий: подключичные, общие сонные, бифуркацию, внутренние и наружные сонные, позвоночные артерии с обеих сторон.

Во время исследования врач анализирует изображения на мониторе, производит необходимые измерения в B-режиме, оценивает кровоток с помощью цветового и импульсного допплера. Пациента могут попросить на несколько секунд задержать дыхание для получения более четкого изображения. Во время работы допплеровских режимов пациент может слышать звуки, напоминающие пульсацию, - это звуковое отображение кровотока.

Шаг 4: Завершение процедуры
После завершения сканирования врач удаляет остатки геля с кожи салфеткой. Пациент может сразу же вернуться к своим обычным делам.

Шаг 5: Формирование заключения
Врач ультразвуковой диагностики анализирует полученные данные и формирует протокол исследования, который включает описание состояния сосудистых стенок, наличие бляшек, степень стеноза, скоростные показатели кровотока и заключение.

7. Как интерпретировать результаты КТ: Ключевые параметры и нормы

Интерпретация результатов УЗИ сосудов шеи требует от врача глубоких знаний анатомии, физиологии и патофизиологии сосудистой системы. Заключение строится на оценке комплекса морфологических и гемодинамических параметров.

Оценка артериальной стенки: Комплекс интима-медиа (КИМ)

Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) - это расстояние между внутренней и внешней гиперэхогенными линиями стенки артерии, измеряемое в B-режиме, чаще всего в дистальном сегменте ОСА. Утолщение КИМ является одним из самых ранних маркеров системного атеросклероза.

• Норма: У здоровых людей среднего возраста толщина КИМ обычно не превышает 0.9 мм.
• Пограничное значение: 1.0 - 1.3 мм.
• Патология: > 1.3 мм или локальное утолщение > 1.5 мм расценивается как атеросклеротическая бляшка.

Исследования, опубликованные на PubMed (дата обращения: 18.01.2025), подтверждают, что утолщение КИМ является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий.

Атеросклеротические бляшки (АСБ)

При обнаружении АСБ врач должен детально ее описать по нескольким критериям:

• Локализация: Указывается точный сегмент артерии (например, бифуркация ОСА, устье ВСА).
• Структура (эхогенность):
  • Гипоэхогенные (мягкие): Содержат много липидов, считаются нестабильными и наиболее опасными в плане разрыва и тромбоэмболии.
  • Изоэхогенные: Промежуточный тип.
  • Гиперэхогенные (плотные): Содержат много фиброзной ткани и кальция, считаются более стабильными.
• Поверхность: Ровная или неровная (изъязвленная). Неровная, изъязвленная поверхность является признаком нестабильности бляшки и высокого эмболического риска.
• Осложнения: Наличие кровоизлияния в бляшку или пристеночного тромба.

Оценка степени стеноза

Степень сужения просвета артерии является ключевым параметром, определяющим тактику лечения. Существует несколько методов расчета:

• По диаметру (планиметрический метод): Степень стеноза (%) = (1 - (остаточный диаметр / истинный диаметр)) × 100%.
• По площади: Аналогично, но с использованием площади просвета.
• По гемодинамическим критериям: Наиболее часто используемый метод. Основан на измерении пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в месте максимального сужения.

Критерии для ВСА (согласно консенсусу, основанному на ECST и NASCET):

• Норма: ПССК
• Стеноз ПССК
• Стеноз 50-69%: ПССК 125-230 см/с.
• Стеноз ≥ 70%, но не предокклюзионный: ПССК > 230 см/с.
• Предокклюзионный стеноз: Значительное сужение просвета с высокими, низкими или неопределяемыми скоростями.
• Окклюзия (полная закупорка): Отсутствие кровотока в просвете сосуда.

Оценка позвоночных артерий

При исследовании ПА оцениваются:

• Диаметр: В норме 3-4.5 мм. Диаметр менее 2.5 мм может указывать на гипоплазию.
• Ход артерии: В норме прямолинейный в костном канале. Патологическая извитость или компрессия извне (например, остеофитами) может нарушать кровоток.
• Скоростные показатели: Оценивается симметричность кровотока с обеих сторон. Значительная асимметрия может указывать на стеноз в устье одной из артерий.

Сравнительная таблица 1: Нормальные и патологические показатели УЗИ сосудов шеи

Сравнительная таблица 2: Типы атеросклеротических бляшек и их клинический риск

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость дуплексного сканирования сосудов шеи в России варьируется в зависимости от региона, уровня клиники (государственная или частная) и класса используемого оборудования.

• В государственных медицинских учреждениях: По полису ОМС исследование проводится бесплатно при наличии направления от лечащего врача (невролога, терапевта, кардиолога). Сроки ожидания могут быть длительными.
• В частных медицинских центрах:
  • Москва и Санкт-Петербург: Средняя стоимость составляет от 3,000 до 6,000 рублей.
  • Крупные региональные центры: Цена колеблется в диапазоне от 2,000 до 4,500 рублей.
  • Небольшие города: Можно найти предложения от 1,500 до 3,000 рублей.

На цену может влиять квалификация специалиста (например, исследование, проводимое кандидатом или доктором медицинских наук, может стоить дороже).

9. Заключение

Ультразвуковое исследование сосудов шеи является незаменимым, высокоинформативным и безопасным методом диагностики, играющим центральную роль в профилактике, выявлении и мониторинге атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий. Его способность предоставлять комплексную информацию о морфологии сосудистой стенки, характеристиках атеросклеротических бляшек и состоянии гемодинамики позволяет не только диагностировать заболевание, но и стратифицировать риски, определяя дальнейшую тактику ведения пациента - от медикаментозной терапии до направления на хирургическое лечение.

Внедрение УЗИ в широкую клиническую практику, согласно рекомендациям ведущих мировых сообществ, таких как American Heart Association (AHA) (дата обращения: 19.01.2025), вносит огромный вклад в снижение заболеваемости и смертности от ишемического инсульта. Развитие технологий, включая внедрение искусственного интеллекта для анализа изображений и более точной оценки уязвимости бляшек, обещает дальнейшее повышение точности и прогностической ценности этого метода.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2 (дата обращения: 16.01.2025).
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2013. - URL: http://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf (дата обращения: 15.01.2025).
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 3-е изд., доп. и перераб. - М.: Реальное время, 2017. - 416 с.
4. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2011. - 512 с.
5. Портал "Ультразвуковая и функциональная диагностика". - URL: https://www.medultrazvuk.ru (дата обращения: 18.01.2025).
6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N Engl J Med. 1991;325(7):445-53. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199108153250701 (дата обращения: 15.01.2025).
7. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery ultrasound stenosis: a closer look at the criteria // Radiology. 2000;215:11-15. - URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiology.215.1.r00ap3411 (дата обращения: 17.01.2025).
8. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease // Stroke. 2011;42(8):e464-540. - URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0b013e318221178f (дата обращения: 19.01.2025).
9. NICE guideline [NG128]. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Published: 01 May 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 (дата обращения: 17.01.2025).
10. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis // Circulation. 2007;115(4):459-67. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17496203/ (дата обращения: 18.01.2025).
11. Radiopaedia.org, Carotid Doppler ultrasound criteria for stenosis assessment. - URL: https://radiopaedia.org/articles/carotid-doppler-ultrasound-criteria-for-stenosis-assessment (дата обращения: 19.01.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

УЗИ

ЦереброваскулярныеЗаболевания

Атеросклероз

Инсульт

Профилактика

Неврология

СосудистаяДиагностика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок