Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов печени: комплексный клинический обзор

Ультразвуковое исследование сосудов печени, или допплерография, является краеугольным камнем неинвазивной диагностики в гепатологии и гастроэнтерологии. Этот метод позволяет в реальном времени оценить анатомию и гемодинамику портальной и системной венозной систем печени, а также печеночной артерии. Благодаря своей безопасности, доступности и высокой информативности, УЗИ сосудов печени незаменимо для диагностики портальной гипертензии, тромбозов, сосудистых аномалий, а также для мониторинга пациентов после трансплантации печени и портосистемного шунтирования. В данном обзоре подробно рассмотрены анатомические основы, методология, показания, интерпретация результатов и клиническое значение исследования у взрослых и детей.

Список сокращений

• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• УЗДГ - Ультразвуковая допплерография
• ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
• ЭДK - Энергетическое допплеровское картирование
• ПВ - Воротная вена (портальная вена)
• СВ - Селезеночная вена
• ВБВ - Верхняя брыжеечная вена
• ПА - Печеночная артерия
• ПВ - Печеночные вены
• НПВ - Нижняя полая вена
• ПГ - Портальная гипертензия
• TIPS/ТИПС - Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
• ЛСК - Линейная скорость кровотока
• ИР (RI) - Индекс резистентности (Resistance Index)
• ПИ (PI) - Пульсационный индекс (Pulsatility Index)
• СБК - Синдром Бадда-Киари

Краткий глоссарий

• Допплерография - Методика УЗИ, основанная на эффекте Допплера, позволяющая оценивать скорость и направление кровотока в сосудах.
• Гепатопетальный кровоток - Нормальное направление кровотока к печени (в печень).
• Гепатофугальный кровоток - Патологическое направление кровотока от печени (из печени).
• Портальная гипертензия - Синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены, вызванным нарушением оттока крови.
• Коллатерали (портокавальные анастомозы) - Патологические сосудистые соустья между системами воротной и полой вен, развивающиеся как компенсаторный механизм при портальной гипертензии.
• Синдром Бадда-Киари - Редкое заболевание, вызванное обструкцией (тромбозом или сдавлением) печеночных вен, что приводит к нарушению венозного оттока от печени.
• Кавернозная трансформация воротной вены - Развитие сети мелких извитых коллатеральных сосудов в области ворот печени в ответ на хронический тромбоз основного ствола воротной вены.
• Индекс резистентности (RI) - Расчетный показатель, отражающий сопротивление кровотоку в дистальном сосудистом русле. Рассчитывается как (Vmax - Vmin) / Vmax.

Строение и описание сосудистой системы печени

Печень обладает уникальной двойной системой кровоснабжения, что имеет фундаментальное значение для ее функционирования и интерпретации данных УЗИ. Кровь поступает в печень по двум основным сосудам: воротной вене и печеночной артерии. Отток крови осуществляется через систему печеночных вен.

Приносящая система (приток крови)

1. Воротная вена (Vena portae hepatis) Воротная вена (ПВ) формируется позади головки поджелудочной железы путем слияния селезеночной вены (СВ) и верхней брыжеечной вены (ВБВ). Она обеспечивает около 75-80% всего печеночного кровотока и доставляет венозную кровь, богатую питательными веществами (абсорбированными из кишечника) и продуктами метаболизма (из селезенки и поджелудочной железы). В воротах печени ПВ делится на правую и левую ветви, которые далее разветвляются внутри сегментов печени. В норме диаметр основного ствола ПВ у взрослого человека на спокойном вдохе не превышает 13 мм.

2. Печеночная артерия (Arteria hepatica propria) Печеночная артерия (ПА) является ветвью чревного ствола и обеспечивает около 20-25% печеночного кровотока. Она несет артериальную, богатую кислородом кровь, которая необходима для метаболических нужд гепатоцитов и клеток желчных протоков. ПА проходит рядом с воротной веной и общим желчным протоком в составе гепатодуоденальной связки. Ее ветви следуют за ветвями воротной вены вглубь паренхимы печени.

Отводящая система (отток крови)

Печеночные вены (Venae hepaticae) Венозный отток от печени осуществляется через три основные печеночные вены: правую, среднюю и левую. Они собирают кровь из синусоидов печени и впадают в нижнюю полую вену (НПВ) непосредственно под диафрагмой. Печеночные вены не имеют клапанов, и форма их допплеровского спектра напрямую отражает фазы сердечного цикла и давление в правом предсердии.

Особенности у детей

У новорожденных и детей раннего возраста существуют анатомические особенности. Пупочная вена, функционирующая внутриутробно, после рождения облитерируется и превращается в круглую связку печени (ligamentum teres). В ее просвете может сохраняться Аранциев проток, который впадает в левую ветвь воротной вены. При портальной гипертензии пупочная вена может реканализироваться, становясь крупным портосистемным коллатералем. Размеры сосудов у детей значительно меньше и оцениваются по возрастным нормативам и номограммам.

Что такое ультразвуковая допплерография сосудов печени?

Ультразвуковая допплерография сосудов печени - это комплексное исследование, сочетающее стандартное УЗИ в В-режиме (серошкальная визуализация) с допплеровскими методиками.

• B-режим (2D-режим): Позволяет оценить анатомию печени, ее размеры, структуру паренхимы, состояние желчных протоков, а также визуализировать сосуды, измерить их диаметр и выявить наличие тромботических масс в их просвете.
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Накладывает на серошкальное изображение информацию о наличии и направлении кровотока. По стандартной цветовой шкале кровоток, направленный к датчику, кодируется красным цветом, а от датчика - синим. ЦДК помогает быстро идентифицировать сосуды, оценить их проходимость и выявить участки с аномальным кровотоком (например, турбулентность или реверс).
• Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК): Более чувствительный к медленному кровотоку режим, который не зависит от направления. Он эффективен для детекции слабого кровотока в мелких сосудах или при выраженном его замедлении.
• Импульсно-волновой (спектральный) допплер: Позволяет получить количественную информацию о кровотоке в конкретной точке сосуда. На основе допплеровского спектра (графика зависимости скорости от времени) рассчитываются ключевые гемодинамические показатели:
  • Максимальная систолическая скорость (Vmax)
  • Конечная диастолическая скорость (Vmin)
  • Индекс резистентности (RI)
  • Пульсационный индекс (PI)

Показания для проведения исследования

Показания к проведению УЗДГ сосудов печени широки и охватывают большинство заболеваний гепатобилиарной системы.

Показания у взрослых

1. Диагностика и мониторинг портальной гипертензии (ПГ):
   • Подозрение на ПГ у пациентов с хроническими заболеваниями печени (цирроз любой этиологии, шистосомоз, фиброз).
   • Оценка степени ПГ по косвенным признакам (диаметр ПВ, скорость кровотока, наличие коллатералей, спленомегалия, асцит).
   • Мониторинг пациентов после наложения портосистемных шунтов (включая TIPS). (Клинические рекомендации "Цирроз и фиброз печени", 2021, дата обращения: 15.01.2025).
2. Подозрение на тромбоз сосудов:
   • Тромбоз воротной вены (пилефлебит).
   • Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен).
   • Тромбоз печеночной артерии (чаще как осложнение после трансплантации).
3. Оценка объемных образований печени:
   • Определение характера васкуляризации опухоли (гипер- или гиповаскулярная), что помогает в дифференциальной диагностике (например, гемангиома, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы).
   • Выявление опухолевой инвазии в сосуды.
4. Предоперационное планирование и послеоперационный контроль:
   • Оценка состояния сосудов перед трансплантацией печени или резекцией.
   • Контроль проходимости сосудистых анастомозов после трансплантации печени. Исследование является скрининговым методом первой линии для выявления ранних сосудистых осложнений [1].
5. Травма живота:
   • Оценка повреждения сосудов печени и наличия внутрибрюшного кровотечения.
6. Заболевания, вторично влияющие на печеночную гемодинамику:
   • Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.
   • Констриктивный перикардит.

Показания у детей

1. Врожденные аномалии развития сосудов:
   • Врожденные портосистемные шунты.
   • Артериовенозные мальформации.
2. Диагностика портальной гипертензии у детей:
   • Частые причины: билиарная атрезия, врожденный фиброз печени, внепеченочная обструкция воротной вены (например, вследствие кавернозной трансформации после неонатального тромбоза).
3. Неонатальная холестатическая желтуха:
   • Дифференциальная диагностика причин, в первую очередь для исключения билиарной атрезии.
4. Мониторинг после хирургических вмешательств:
   • После операции Касаи при билиарной атрезии.
   • После трансплантации печени.
5. Оценка объемных образований:
   • Гепатобластома, инфантильная гемангиоэндотелиома.

Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Абсолютных противопоказаний к проведению УЗДГ сосудов печени не существует, так как метод является неинвазивным и не использует ионизирующее излучение.

Однако существует ряд относительных противопоказаний и ограничений, которые могут снизить информативность исследования:

1. Выраженный метеоризм: Газы в кишечнике создают акустическую тень, препятствуя адекватной визуализации сосудов, особенно ворот печени и селезеночной вены.
2. Ожирение: Толстый слой подкожно-жировой клетчатки ослабляет ультразвуковой сигнал, что приводит к снижению качества изображения и допплеровского спектра.
3. Выраженный асцит: Большое количество свободной жидкости может затруднять адекватную компрессию датчиком и отдалять исследуемые структуры, снижая разрешающую способность.
4. Наличие открытых ран, ожогов или массивных послеоперационных рубцов в области исследования.
5. Неспособность пациента к сотрудничеству: Невозможность задержать дыхание по команде или сохранять неподвижность (особенно актуально для детей и пациентов в тяжелом состоянии) создает артефакты и затрудняет точные измерения.
6. Оператор-зависимость: Качество и точность исследования в значительной степени зависят от опыта и квалификации врача ультразвуковой диагностики.

Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения качественного и информативного результата. Основная цель подготовки - минимизировать количество газа в кишечнике.

Подготовка взрослых

• Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, молоко, бобовые, свежие овощи и фрукты, газированные напитки, сладости).
• Режим питания: Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до процедуры. Исследование проводится строго натощак. Если УЗИ назначено на вторую половину дня, утром допускается легкий завтрак (например, несладкий чай с сухариком), но с условием 6-часового голодного промежутка.
• Прием медикаментов: Пациентам, страдающим метеоризмом, за 1-2 дня до исследования может быть назначен прием ветрогонных препаратов (симетикон) или энтеросорбентов (активированный уголь) по схеме, рекомендованной лечащим врачом.
• Курение и жевательная резинка: Следует воздержаться от курения и использования жевательной резинки перед исследованием, так как это может привести к заглатыванию воздуха.

Подготовка детей

• Грудные дети (до 1 года): Исследование проводится непосредственно перед следующим кормлением (выдержать паузу 3-4 часа). Давать воду за 1 час до УЗИ не рекомендуется.
• Дети от 1 до 3 лет: Голодный промежуток должен составлять не менее 4 часов.
• Дети старше 3 лет: Рекомендован голод в течение 6 часов.
• Психологическая подготовка маленьких пациентов также важна. Родителям следует объяснить ребенку в доступной форме, что процедура безболезненна.

Порядок проведения процедуры УЗИ

Процедура УЗДГ сосудов печени обычно занимает от 20 до 40 минут и проводится в специально оборудованном кабинете.

1. Положение пациента: Пациент укладывается на кушетку в положении лежа на спине (supine position). Врач может попросить повернуться на левый бок (left lateral decubitus) для улучшения визуализации ворот печени и селезенки.
2. Нанесение геля: На область правого подреберья наносится специальный прозрачный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку.
3. Сканирование в B-режиме: Врач начинает исследование с общего осмотра печени и органов брюшной полости в серошкальном режиме. Оцениваются размеры, контуры, эхоструктура паренхимы печени, размеры селезенки, наличие свободной жидкости. Идентифицируются основные сосудистые структуры: воротная вена, печеночная артерия, печеночные вены, нижняя полая вена.
4. Допплерографическая оценка:
   • Воротная вена: Измеряется ее диаметр на уровне ворот печени. С помощью ЦДК оценивается проходимость и направление кровотока (в норме - к печени, гепатопетальный). Затем с помощью импульсно-волнового допплера устанавливается контрольный объем в центре сосуда и измеряется скорость кровотока.
   • Печеночная артерия: Обычно визуализируется рядом с воротной веной. Оценивается ее спектр и рассчитывается индекс резистентности.
   • Печеночные вены: Оценивается их проходимость и характер допплеровского спектра, который в норме имеет трехфазную форму (за счет передачи пульсации от правого предсердия).
5. Дыхательные пробы: Для оценки реакции сосудов врач может попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Это позволяет уменьшить смещение органов и стабилизировать изображение.
6. Поиск коллатералей: При подозрении на портальную гипертензию проводится целенаправленный поиск портосистемных шунтов (например, реканализированной пупочной вены, варикозно-расширенных вен желудка и пищевода).
7. Завершение процедуры: По окончании исследования гель удаляется с кожи салфеткой. Врач анализирует полученные данные и формирует заключение.

Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация результатов УЗДГ сосудов печени требует сопоставления полученных данных с нормативными значениями и клинической картиной.

Нормальные показатели у взрослых

Интерпретация патологических изменений

1. Признаки портальной гипертензии (ПГ):

2. Тромбоз воротной вены:

• Острый тромбоз: В просвете вены визуализируются эхогенные тромботические массы, отсутствует кровоток при ЦДК и спектральной допплерографии. Вена может быть расширена.
• Хронический тромбоз: Развитие кавернозной трансформации - в области ворот печени визуализируется сеть мелких извитых сосудов (коллатералей), кровоток по которым направлен к печени.

3. Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен):

• Прямые признаки: тромботические массы в просвете одной или нескольких печеночных вен, отсутствие в них кровотока.
• Косвенные признаки: гепатомегалия (особенно хвостатой доли), асцит, сглаженный (монофазный) спектр в сохраненных венах, наличие вено-венозных коллатералей.

4. Цирроз печени (без выраженной ПГ):

• Неровный, бугристый контур печени.
• Диффузные изменения эхоструктуры паренхимы.
• "Пробка от шампанского" (dampened) или монофазный спектр печеночных вен из-за потери эластичности паренхимы.
• Повышение индекса резистентности в печеночной артерии.

Средняя стоимость услуги

Стоимость ультразвуковой допплерографии сосудов печени в России варьируется в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах цены, как правило, выше, чем в регионах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость услуги выше, чем в государственных поликлиниках и больницах. В системе ОМС исследование может быть проведено бесплатно по направлению лечащего врача.
• Квалификация специалиста и класс оборудования: Исследования на аппаратах экспертного класса, проводимые врачами с ученой степенью, могут стоить дороже.
• Объем исследования: Комплексное исследование сосудов печени (триплексное сканирование) стоит дороже, чем стандартное УЗИ брюшной полости.

В среднем, на начало 2025 года, стоимость услуги в частных клиниках России составляет от 2500 до 7000 рублей. В некоторых экспертных центрах цена может достигать 10 000 рублей.

Заключение

Ультразвуковая допплерография сосудов печени является мощным, неинвазивным и высокоинформативным диагностическим инструментом в современной гепатологии. Метод позволяет с высокой точностью оценить как анатомические, так и гемодинамические параметры печеночного кровотока, что играет решающую роль в диагностике и определении тактики лечения широкого спектра заболеваний, включая портальную гипертензию, цирроз, сосудистые тромбозы и объемные образования.

Безопасность и отсутствие лучевой нагрузки делают УЗДГ незаменимым методом в педиатрической практике и для динамического наблюдения за пациентами. Несмотря на определенные ограничения, связанные с конституцией пациента и опытом оператора, постоянное совершенствование ультразвуковых технологий, таких как контрастное усиление (CEUS) и эластография, продолжает расширять диагностические возможности метода.

Список литературы

Российские источники:

1. Клинические рекомендации "Цирроз и фиброз печени" Министерства здравоохранения РФ. 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/356_1 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. - М.: Видар-М, 2019. - 720 с.
3. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., и др. Лучевая диагностика заболеваний печени. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 400 с.
4. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2021. - Т. 31. - № 4. - С. 7-15.
5. Национальное руководство по лучевой диагностике / под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1200 с.

Иностранные источники:

6. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. // Journal of Hepatology. - 2021. - Vol. 75(3). - P. 659-689. - URL: https://www.journal-of-hepatology.eu/ (дата обращения: 16.01.2025).
7. Iranpour, P., Lall, C., et al. Doppler US of Native Liver: A Comprehensive Tutorial. // RadioGraphics. - 2018. - Vol. 38(1). - P. 203-222. - URL: https://pubs.rsna.org/journal/radiographics (дата обращения: 16.01.2025).
8. Rumack, C. M., & Levine, D. Diagnostic Ultrasound. 5th ed. - Elsevier, 2018. - 2112 p. - URL: https://www.elsevier.com/ (дата обращения: 17.01.2025).
9. Barr, R. G., Wilson, S. R., et al. WFUMB guidelines and recommendations for the clinical use of ultrasound elastography: Part 2: liver. // Ultrasound in Medicine & Biology. - 2015. - Vol. 41(5). - P. 1149-1160. - URL: https://www.sciencedirect.com/ (дата обращения: 17.01.2025).
10. Berzigotti, A., & Piscaglia, F. Ultrasound in portal hypertension--part 1: role of ultrasound in the diagnosis of portal hypertension. // Ultraschall in Med. - 2014. - Vol. 35(1). - P. 8-32. - URL: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/journal/10.1055/s-00000033 (дата обращения: 18.01.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УЗИ

Гепатология

Диагностика

УльтразвуковаяДопплерография

СосудыПечени

ПортальнаяГипертензия

Тромбоз

Печень

Педиатрия

КлиническийОбзор

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок