Ультразвуковое исследование (УЗИ) артерий нижних конечностей: Комплексный клинический обзор

Список сокращений

• АНК - Артерии нижних конечностей
• ДГ - Допплерография
• ДС - Дуплексное сканирование
• ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ - Заболевания артерий нижних конечностей (согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ)
• ИД - Импульсно-волновой допплер
• КР - Клинические рекомендации
• КТА - Компьютерно-томографическая ангиография
• ЛПИ - Лодыжечно-плечевой индекс
• МРА - Магнитно-резонансная ангиография
• НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
• ОБА - Общая бедренная артерия
• ПА - Подколенная артерия
• ПБА - Поверхностная бедренная артерия
• ПББА - Передняя большеберцовая артерия
• ПСС - Пиковая систолическая скорость
• УЗДГ - Ультразвуковая допплерография
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
• ЦСА - Цифровая субтракционная ангиография
• ЭДК - Энергетическое допплеровское картирование

Краткий глоссарий

• Аневризма - Локальное выпячивание стенки артерии вследствие её истончения или растяжения.
• Ангиография - Метод контрастного исследования кровеносных сосудов.
• Атеросклероз - Хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина и других жиров в виде бляшек на внутренней стенке сосудов.
• Допплерография - Методика УЗИ, основанная на эффекте Доплера, позволяющая оценить скорость и направление кровотока.
• Дуплексное сканирование - Комбинированный метод УЗИ, сочетающий стандартное серошкальное изображение (B-режим) с допплеровскими методиками (ЦДК, ИД) для одновременной оценки анатомии сосуда и гемодинамики.
• Коллатеральный кровоток - Обходной путь кровотока, который развивается при закупорке или сужении основного сосуда.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - Отношение систолического артериального давления на лодыжке к систолическому давлению на плече. Важный маркер заболеваний артерий нижних конечностей.
• Окклюзия - Полное закрытие просвета сосуда, приводящее к прекращению кровотока.
• Перемежающаяся хромота - Боль или дискомфорт в мышцах ног (чаще всего в икрах), возникающая при ходьбе и проходящая в покое. Классический симптом атеросклероза артерий нижних конечностей.
• Спектральный допплер - Графическое представление скоростей кровотока во времени, позволяющее количественно оценить гемодинамические параметры.
• Стеноз - Патологическое сужение просвета кровеносного сосуда.
• Тромбоз - Прижизненное формирование сгустков крови (тромбов) внутри сосудов, препятствующее свободному току крови.

1. Анатомия артериального русла нижних конечностей

Артериальная система нижних конечностей является продолжением брюшной аорты, которая на уровне IV поясничного позвонка делится (бифуркация аорты) на две общие подвздошные артерии. Каждая из них, в свою очередь, делится на внутреннюю подвздошную артерию (кровоснабжает органы таза) и наружную подвздошную артерию, которая является магистральным сосудом, несущим кровь к ноге. Пройдя под паховой связкой, наружная подвздошная артерия переходит в общую бедренную артерию (ОБА). ОБА является начальным сегментом для ультразвукового исследования АНК.

В области бедренного треугольника ОБА делится на глубокую артерию бедра, кровоснабжающую мышцы бедра, и поверхностную бедренную артерию (ПБА). ПБА является основной артерией, идущей вдоль бедра в Гунтеровом (приводящем) канале. Пройдя через этот канал, она выходит в подколенную ямку и становится подколенной артерией (ПА). ПА, в свою очередь, на уровне нижнего края подколенной мышцы делится на переднюю большеберцовую артерию (ПББА) и тибиоперонеальный ствол. Последний вскоре разделяется на заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии. Эти три артерии (передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая) обеспечивают кровоснабжение голени и стопы, формируя на стопе плантарные дуги.

2. Сущность метода: Что такое УЗИ артерий нижних конечностей?

Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей, или дуплексное сканирование (ДС), является неинвазивным, безопасным и высокоинформативным методом диагностики, который стал «золотым стандартом» в первичной оценке пациентов с подозрением на сосудистую патологию. Метод основан на использовании высокочастотных звуковых волн для визуализации сосудистой стенки, просвета артерий и оценки параметров кровотока в них. Современные аппараты УЗИ работают в нескольких режимах, которые комплексно применяются при обследовании.

Основные режимы УЗИ при исследовании артерий:

1. B-режим (серошкальная визуализация): Позволяет получить двухмерное анатомическое изображение сосуда и окружающих тканей. В этом режиме оценивается диаметр артерии, толщина комплекса "интима-медиа" (КИМ), наличие и структура атеросклеротических бляшек (гомогенные, гетерогенные, кальцинированные, изъязвленные), наличие тромботических масс или диссекции (расслоения) стенки.
2. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): На серошкальное изображение накладывается цветовая карта, где цвет (обычно красный и синий) кодирует направление кровотока относительно датчика, а его яркость - среднюю скорость. ЦДК позволяет быстро оценить проходимость сосуда, выявить зоны стеноза (характеризуются локальным ускорением кровотока и появлением мозаичного окрашивания из-за турбулентности) и окклюзии (отсутствие цветового сигнала в просвете).
3. Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК): Более чувствительный к низким скоростям кровотока режим по сравнению с ЦДК. Он не дает информации о направлении, но лучше визуализирует мелкие сосуды и медленный кровоток, например, в коллатералях или при критическом стенозе.
4. Импульсно-волновой допплер (спектральный допплер): Это ключевой режим для количественной оценки гемодинамики. В определенной точке сосуда (контрольном объеме) измеряются скорости кровотока и их распределение во времени, что отображается в виде графика (спектра). Анализ спектра позволяет измерить пиковую систолическую скорость (ПСС), конечную диастолическую скорость, рассчитать индексы резистентности (RI) и пульсации (PI). Эти показатели являются основой для количественной оценки степени стеноза. В норме в артериях ног регистрируется трехфазный кровоток.

3. Показания для проведения исследования

Показания к УЗИ артерий нижних конечностей охватывают широкий спектр клинических ситуаций, от скрининга бессимптомных пациентов из групп высокого риска до экстренной диагностики при острой ишемии. Согласно [Клиническим рекомендациям Минздрава РФ по заболеваниям артерий нижних конечностей (КР691)](https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/691_1) (дата обращения: 20.01.2025) и международным руководствам, таким как [ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Peripheral-Artery-Diseases) (дата обращения: 22.01.2025), основными показаниями являются:

Клинические проявления хронической ишемии:

• Перемежающаяся хромота: боли, судороги, слабость в мышцах ног (икроножных, бедренных) при ходьбе, проходящие после короткого отдыха.
• Боль в покое: интенсивные боли в дистальных отделах конечности (стопе, пальцах), усиливающиеся в горизонтальном положении и облегчающиеся при опускании ноги.
• Трофические нарушения: наличие длительно незаживающих язв, некрозов или гангрены на стопе или пальцах.
• Изменение окраски кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз), снижение температуры конечности, выпадение волос на голени.

Подозрение на острую ишемию конечности:

• Внезапное появление сильной боли, бледности, похолодания, отсутствия пульса, нарушения чувствительности и движений в конечности (синдром 5P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis). Это экстренная ситуация, требующая немедленной диагностики.

Другие показания:

• Аневризмы артерий: подозрение на наличие аневризмы подколенной или бедренной артерии (наличие пульсирующего образования).
• Травмы сосудов: при травмах конечностей для исключения повреждения артерий (разрыв, диссекция, тромбоз).
• Системные заболевания: при васкулитах (например, артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит Бюргера) для оценки вовлеченности артерий ног.
• Скрининг групп риска: пациенты с сахарным диабетом, курильщики со стажем, пациенты с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью или атеросклерозом другой локализации.
• Предоперационное планирование: оценка состояния артериального русла перед операциями на сердце (например, аортокоронарное шунтирование с использованием подкожной вены) или перед реконструктивными операциями на сосудах ног.
• Послеоперационный контроль: мониторинг состояния шунтов, стентов, зон эндартерэктомии для оценки их проходимости и выявления рестеноза.

4. Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Тем не менее, существуют относительные противопоказания и технические ограничения, которые могут снизить информативность исследования:

• Нарушение целостности кожных покровов: Обширные раны, ожоги, кожные заболевания или повязки в зоне предполагаемого сканирования могут сделать невозможным адекватный контакт датчика с кожей.
• Выраженный болевой синдром: У пациентов с критической ишемией или после травмы боль может ограничивать возможность придания необходимого положения конечности.
• Психомоторное возбуждение пациента: Неспособность пациента сохранять неподвижность во время исследования.

Технические ограничения:

• Выраженный отек мягких тканей: Большое количество жидкости в тканях ослабляет ультразвуковой сигнал, затрудняя визуализацию глубоко расположенных сосудов.
• Ожирение: Значительная толщина подкожно-жировой клетчатки также ослабляет ультразвук и снижает качество изображения.
• Выраженный кальциноз артериальной стенки: Плотные кальцинированные бляшки создают акустическую тень, которая перекрывает просвет сосуда и не позволяет оценить кровоток непосредственно за бляшкой.
• Наличие газа в мягких тканях (газовая гангрена): Газ является непреодолимым препятствием для ультразвука.
• Низкая квалификация оператора: Результаты УЗИ в значительной степени зависят от опыта и знаний врача, проводящего исследование.

5. Как подготовиться к исследованию

Специальная подготовка к УЗИ артерий нижних конечностей в большинстве случаев не требуется. Пациент может вести обычный образ жизни, принимать пищу и назначенные лекарственные препараты.

Однако для исследования проксимальных сегментов (подвздошных артерий), которые располагаются в брюшной полости и малом тазу, может потребоваться подготовка, направленная на уменьшение газообразования в кишечнике, так как газ мешает ультразвуковой визуализации.

Рекомендации при исследовании подвздошного сегмента:

• Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, молоко, бобовые, капуста, газированные напитки, свежие овощи и фрукты).
• Прием препаратов: По назначению врача могут быть рекомендованы энтеросорбенты (активированный уголь) или ветрогонные средства (симетикон).
• Режим исследования: Исследование желательно проводить натощак или после 6-8 часового голодания.

Перед процедурой необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно влияющих на тонус сосудов и свертываемость крови. Также следует предоставить результаты предыдущих исследований сосудов, если они имеются.

6. Порядок проведения процедуры УЗИ

Процедура проводится в положении пациента лежа на спине. Врач наносит на кожу исследуемой конечности специальный прозрачный гель, который обеспечивает полный контакт датчика с кожей и беспрепятственное прохождение ультразвуковых волн.

Исследование является полипозиционным и полипроекционным. Врач последовательно перемещает датчик вдоль проекции артерий, начиная от паховой складки и заканчивая стопой, оценивая каждый сегмент в продольном и поперечном сечениях. Для осмотра подколенной артерии и артерий голени пациента могут попросить лечь на живот или повернуться на бок.

Стандартный протокол сканирования включает оценку:

1. Подвздошно-бедренного сегмента: Наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая и поверхностная бедренная артерии.
2. Подколенно-берцового сегмента: Подколенная артерия, передняя и задняя большеберцовые артерии, тибиоперонеальный ствол, малоберцовая артерия.
3. Артерий стопы: Тыльная артерия стопы.

В каждом сегменте врач оценивает:

• Проходимость сосуда: наличие свободного просвета или признаков стеноза/окклюзии.
• Состояние сосудистой стенки: толщину КИМ, наличие, локализацию, протяженность и структуру атеросклеротических бляшек.
• Количественные параметры кровотока: с помощью импульсного допплера измеряется ПСС в каждом сегменте и в месте максимального сужения.
• Тип кровотока: оценивается форма спектральной кривой (в норме - трехфазная, при патологии - двух-, однофазная или отсутствует).

Процедура абсолютно безболезненна и в среднем занимает от 30 до 60 минут. По окончании исследования гель удаляется салфеткой, и пациент сразу получает заключение.

7. Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация результатов дуплексного сканирования требует сопоставления данных, полученных во всех режимах исследования. Заключение врача УЗИ содержит описание анатомических изменений и гемодинамических нарушений.

Нормальные показатели:

• B-режим: Стенки артерий ровные, эластичные, просвет полностью свободен.
• ЦДК: Просвет сосуда полностью и равномерно прокрашивается цветом.
• Спектральный допплер: Регистрируется магистральный трехфазный спектр кровотока. ПСС соответствует нормативным значениям для каждого сегмента (например, для ОБА ~100 см/с).

Патологические изменения:

• Атеросклеротические бляшки: Описывается их локализация, протяженность, структура (гомо/гетерогенная, наличие кальциноза, изъязвления), и степень сужения просвета в процентах.
• Стеноз: Локальное сужение просвета. Гемодинамически значимым считается стеноз >50-70%, в зависимости от локализации и клинической картины.
• Окклюзия: Полное отсутствие кровотока в сегменте артерии. При этом часто визуализируются коллатеральные сосуды, обеспечивающие обходной кровоток.
• Аневризма: Локальное расширение диаметра артерии более чем в 1.5 раза по сравнению с проксимальным неизмененным сегментом.
• Тромбоз: Наличие в просвете сосуда эхогенных масс (тромба).

Сравнительная таблица 1: Ультразвуковая классификация степени стеноза артерий нижних конечностей

Эта классификация основана на рекомендациях Общества сосудистых хирургов и используется в большинстве клинических центров. Источник: [Society for Vascular Ultrasound (SVU) Practice Guidelines](https://www.svu.org/practice-resources/professional-practice-guidelines/) (дата обращения: 18.02.2025).

Ультразвуковая диагностика у детей

Хотя атеросклероз у детей встречается казуистически редко, УЗИ артерий нижних конечностей применяется и в педиатрической практике. Основными показаниями являются:

• Врожденные аномалии развития сосудов: артериовенозные мальформации, гипоплазии.
• Системные васкулиты: болезнь Кавасаки, артериит Такаясу, узелковый полиартериит, которые могут поражать артерии ног, вызывая стенозы, окклюзии или формирование аневризм.
• Посттравматические осложнения: псевдоаневризмы, тромбозы после травм или медицинских манипуляций (например, катетеризации бедренной артерии).
• Синдром компрессии подколенной артерии (popliteal artery entrapment syndrome): сдавление артерии окружающими мышечно-сухожильными структурами, что проявляется у молодых активных пациентов.

Сравнительный анализ методов диагностики

Дуплексное сканирование является методом первой линии, но в сложных диагностических случаях или при планировании хирургического вмешательства могут потребоваться другие методы визуализации.

Сравнительная таблица 2: Методы визуализации артерий нижних конечностей

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ артерий нижних конечностей может значительно варьироваться в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное), класса оборудования и квалификации специалиста.

По состоянию на начало 2025 года, средний диапазон цен в Российской Федерации составляет от 2 500 до 6 000 рублей. В крупных федеральных центрах и специализированных клиниках в Москве и Санкт-Петербурге стоимость может достигать 7 000 - 9 000 рублей. В государственных поликлиниках данное исследование можно пройти бесплатно по полису ОМС при наличии направления от лечащего врача, однако сроки ожидания могут быть длительными.

9. Заключение

Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей является краеугольным камнем в современной ангиологии. Этот метод позволяет с высокой точностью диагностировать широкий спектр патологий, включая атеросклеротические стенозы и окклюзии, аневризмы, тромбозы и травматические повреждения. Благодаря своей неинвазивности, безопасности, доступности и возможности количественной оценки гемодинамических нарушений, дуплексное сканирование прочно заняло место основного инструмента для скрининга, первичной диагностики и динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями артерий нижних конечностей.

Современные исследования, такие как [обзоры на Cochrane](https://www.cochranelibrary.com/) (дата обращения: 11.03.2025), подтверждают высокую чувствительность и специфичность метода в диагностике гемодинамически значимых стенозов, сопоставимую с инвазивными методиками. Дальнейшее развитие технологий, включая применение 3D/4D визуализации и контрастного усиления, обещает еще больше расширить диагностические возможности ультразвука. Правильная интерпретация результатов в совокупности с клиническими данными позволяет своевременно поставить диагноз, определить тактику лечения и улучшить прогноз для пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Заболевания артерий нижних конечностей" (Кодирование по МКБ 10: I70.2; I73.0; I73.1; I73.8; I73.9). Утверждены Минздравом РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/691_1 (дата обращения: 20.01.2025).
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. - URL: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2019/recommendations_LLA.pdf (дата обращения: 25.01.2025).
3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal, Volume 39, Issue 9, 1 March 2018, Pages 763-816. - URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038 (дата обращения: 22.01.2025).
4. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2017 Mar, 69 (11) e71-e126. - URL: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2016.11.007 (дата обращения: 02.02.2025).
5. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019 Jul;58(1S):S1-S109.e33. - URL: https://www.evtoday.com/pdfs/GVG_CLTI_Guideline.pdf (дата обращения: 03.02.2025).
6. NICE guideline [CG147]. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg147 (дата обращения: 05.02.2025).
7. Hamburg NM, Creager MA. Pathogenesis of Peripheral Artery Disease. JAMA. 2017;317(1):81-82. doi:10.1001/jama.2016.18432. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2593478 (дата обращения: 15.02.2025).
8. Khan SZ, Rivero M, Farber A. Duplex ultrasound for the diagnosis of peripheral arterial disease. Semin Vasc Surg. 2021 Sep;34(3):123-128. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2021.07.002. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34538350/ (дата обращения: 18.02.2025).
9. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии и педиатрии. Том 2. Сосуды. - М.: МЕДпресс-информ, 2021. - 288 с.
10. Cochrane Database of Systematic Reviews. Duplex ultrasound for diagnosis of arterial abnormalities in the lower limbs. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 11.03.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

СосудистаяДиагностика

УЗИ

ДуплексноеСканирование

АртерииНижнихКонечностей

Лечение

Профилактика

Скрининг

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок