20.02.2026

20.06.2026

7 мин

0,0

Увеличение щитовидной железы

**Краткое содержание статьи:** Статья посвящена клиническому разбору увеличения щитовидной железы (зоба) — одного из распространенных проявлений заболеваний щитовидной железы. В начальных разделах дается определение зоба, его классификация по морфологии, функции и размеру, после чего подробно рассматриваются основные причины увеличения железы: йодный дефицит, аутоиммунные заболевания (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), новообразования и другие. Особое внимание уделено диагностике: сбор анамнеза, физикальному обследованию, лабораторным методам (ТТГ, свободные гормоны, антитела, кальцитонин), инструментальной диагностике (УЗИ, ТАБ, сцинтиграфия), включая современные стандарты оценки узлов (TI-RADS, Bethesda). Приведены принципы дифференциальной диагностики различных форм зоба, а также описание ведущих заболеваний, сопровождающихся увеличением щитовидной железы и их лечение. В завершение статьи описан маршрут пациента к специалистам и представлены актуальные источники и рекомендации для врачей.

Автор:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Редактор статьи:

Мусин Ульфат Камилович Врач ортопед, остеопат, хирург. Кандидат Медицинских Наук. Стаж: 27 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Список сокращений

АИТ - Аутоиммунный тиреоидит
АТ-ТГ - Антитела к тиреоглобулину
АТ-ТПО - Антитела к тиреоидной пероксидазе
АТ к рТТГ - Антитела к рецепторам тиреотропного гормона
ДТЗ - Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)
КТ - Компьютерная томография
МРТ - Магнитно-резонансная томография
РЩЖ - Рак щитовидной железы
свТ3 - Свободный трийодтиронин
свТ4 - Свободный тироксин
ТАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия
ТГ - Тиреоглобулин
ТТГ - Тиреотропный гормон
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЩЖ - Щитовидная железа
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
FNA - Fine-Needle Aspiration (аналог ТАБ)
TI-RADS - Thyroid Imaging Reporting and Data System (Система отчетности и данных визуализации щитовидной железы)

Краткий глоссарий

Зоб (струма) - Любое стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с острым воспалением или злокачественным новообразованием.
Тиреотоксикоз - Клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на организм.
Гипотиреоз - Клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы.
Эутиреоз - Нормальное функциональное состояние щитовидной железы, при котором уровень тиреоидных гормонов находится в пределах референсных значений.
Узел щитовидной железы - Ограниченное очаговое образование в ткани щитовидной железы любого размера, имеющее капсулу и определяемое пальпаторно или с помощью методов визуализации.
Тиреоидит - Воспаление ткани щитовидной железы.
Сцинтиграфия - Метод функциональной визуализации, основанный на введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить функциональную активность различных участков железы.

Увеличение щитовидной железы (Зоб): Этиология, Диагностика и Лечение

Анатомическое расположение щитовидной железы на шее человека

1. Определение

Что такое увеличение щитовидной железы?

Увеличение щитовидной железы, известное в клинической практике как зоб (струма), представляет собой патологическое состояние, характеризующееся увеличением объема и/или размеров органа. Важно понимать, что зоб является клиническим признаком, а не самостоятельным заболеванием. Он может сопровождаться как нарушением функции железы (гипертиреоз, гипотиреоз), так и ее нормальным функционированием (эутиреоз). Объем щитовидной железы в норме у взрослых женщин не должен превышать 18 мл, а у мужчин - 25 мл. У детей нормативные значения объема зависят от площади поверхности тела и возраста.

Таким образом, зоб - это собирательный термин, описывающий увеличение объема щитовидной железы сверх физиологической нормы, который требует дальнейшей диагностики для установления его причины и функционального статуса.

Классификация зоба

Классификация увеличения щитовидной железы осуществляется по нескольким ключевым параметрам, что позволяет систематизировать подход к диагностике и лечению.

По морфологической структуре:

Диффузный зоб: Равномерное увеличение всей ткани железы без образования локальных уплотнений (узлов).
Узловой зоб: Наличие одного (солитарный узел) или нескольких (многоузловой зоб) ограниченных образований в ткани железы.
Смешанный зоб (диффузно-узловой): Сочетание диффузного увеличения железы с формированием в ней узлов.

По функциональному состоянию:

Эутиреоидный зоб: Увеличение железы при нормальном уровне тиреоидных гормонов. Это наиболее частый вариант.
Гипотиреоидный зоб: Увеличение железы на фоне сниженной выработки гормонов.
Гипертиреоидный (токсический) зоб: Увеличение железы, сопровождающееся избыточной продукцией тиреоидных гормонов.

По степени увеличения (классификация ВОЗ, 2001):

Степень 0: Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца обследуемого).
Степень 1: Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи.
Степень 2: Зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Комплексная классификация зоба по морфологии, функции и размеру является основой для формирования диагностического алгоритма и выбора лечебной тактики для каждого конкретного пациента.

2. Причины

Этиология увеличения щитовидной железы многообразна и включает в себя как факторы окружающей среды, так и внутренние патологические процессы в организме.

Йодный дефицит

Наиболее распространенной причиной развития зоба во всем мире является недостаточное поступление йода с пищей и водой. Йод - ключевой микроэлемент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). В условиях его дефицита щитовидная железа компенсаторно увеличивается в размерах (гипертрофия и гиперплазия тиреоцитов) под стимулирующим влиянием ТТГ, чтобы захватить из крови максимальное количество доступного йода. Такой зоб называется эндемическим, если он встречается более чем у 5% населения в определенном регионе.

Йодный дефицит остается ведущей глобальной причиной диффузного эутиреоидного зоба, особенно у детей и подростков, что подчеркивает важность программ массовой йодной профилактики.

Аутоиммунные заболевания

Вторая по частоте группа причин связана с нарушениями в работе иммунной системы, когда она начинает атаковать собственные клетки щитовидной железы.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото): Хроническое воспалительное заболевание, при котором лимфоцитарная инфильтрация и выработка антител (преимущественно АТ-ТПО) приводят к постепенному разрушению тиреоцитов. На ранних стадиях железа может компенсаторно увеличиваться, формируя зоб, а по мере прогрессирования деструкции ее функция снижается, приводя к гипотиреозу.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ, Болезнь Грейвса): Заболевание, при котором иммунная система вырабатывает стимулирующие антитела к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ). Эти антитела, подобно ТТГ, постоянно стимулируют железу, вызывая ее диффузное увеличение и неконтролируемую гиперпродукцию гормонов, что приводит к тиреотоксикозу.

Аутоиммунные процессы являются основной причиной как гипо-, так и гиперфункционального зоба в йодобеспеченных регионах, требуя специфической лабораторной диагностики для их подтверждения.

Новообразования щитовидной железы

Увеличение ЩЖ может быть связано с ростом доброкачественных или злокачественных опухолей.

Доброкачественные новообразования: Чаще всего это аденомы (фолликулярные, папиллярные), которые формируют узловой или многоузловой зоб. Большинство узлов (>90%) являются доброкачественными.
Злокачественные новообразования (Рак ЩЖ): Хотя рак встречается реже, любой узел в щитовидной железе требует онкологической настороженности. К злокачественным опухолям относятся папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический рак.

Наличие узловых образований в щитовидной железе всегда требует проведения дифференциальной диагностики для исключения злокачественного процесса, что делает УЗИ и, при необходимости, ТАБ ключевыми методами обследования.

Другие причины

Врожденные нарушения синтеза гормонов (дисгормоногенез): Генетические дефекты ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов, приводят к развитию гипотиреоза и компенсаторного зоба с рождения.
Воспалительные заболевания (тиреоидиты): Подострый тиреоидит (де Кервена), острый гнойный тиреоидит могут вызывать временное, часто болезненное увеличение железы.
Прием некоторых медикаментов: Препараты лития, амиодарон, интерфероны могут нарушать метаболизм йода и функцию ЩЖ, приводя к развитию зоба.
Физиологические состояния: В периоды повышенной потребности в тиреоидных гормонах (пубертат, беременность, лактация) может наблюдаться транзиторное физиологическое увеличение щитовидной железы.

Полный этиологический спектр зоба широк и требует от клинициста тщательного сбора анамнеза, включая лекарственный и семейный, для выявления редких, но клинически значимых причин увеличения щитовидной железы.

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных причин увеличения щитовидной железы

Причина	Механизм развития	Типичные функциональные нарушения	Морфология (УЗИ)	Ключевые маркеры
Йодный дефицит	Компенсаторная гиперплазия в ответ на снижение синтеза гормонов	Эутиреоз, реже субклинический гипотиреоз	Диффузное увеличение, возможна трансформация в многоузловой зоб	Нормальный/повышенный ТТГ, низкая экскреция йода с мочой
АИТ (Хашимото)	Аутоиммунная деструкция тиреоцитов, лимфоцитарная инфильтрация	Эутиреоз с переходом в гипотиреоз, редко - хашитоксикоз	Диффузное снижение эхогенности, неоднородность структуры	Высокие титры АТ-ТПО, АТ-ТГ
ДТЗ (Грейвса)	Стимуляция ЩЖ антителами к рецепторам ТТГ	Тиреотоксикоз (гипертиреоз)	Диффузное увеличение, гипоэхогенность, усиление васкуляризации	Низкий ТТГ, высокие свТ4/свТ3, наличие АТ к рТТГ
Узловые образования	Клональная пролиферация тиреоцитов (аденомы, коллоидные узлы)	Чаще эутиреоз, реже - функциональная автономия (тиреотоксикоз)	Наличие одного или нескольких узловых образований	Нормальный ТТГ, необходимость ТАБ при подозрении
Рак ЩЖ	Злокачественная трансформация клеток	Чаще эутиреоз	Солидный гипоэхогенный узел, нечеткие контуры, микрокальцинаты	Повышение кальцитонина (медуллярный рак), цитология по ТАБ

3. Диагностика

Диагностический поиск при увеличении щитовидной железы направлен на оценку ее размеров, структуры, функции и исключение злокачественного процесса.

Врач-эндокринолог проводит пальпацию щитовидной железы пациента

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Первый и важнейший этап диагностики. Врач уточняет:

Жалобы пациента: Наличие симптомов гипо- или гипертиреоза (изменение веса, утомляемость, сердцебиение, потливость, сухость кожи), симптомов сдавления окружающих органов (дисфагия - нарушение глотания, дисфония - осиплость голоса, удушье).
Анамнез заболевания: Как давно замечено увеличение, скорость роста, наличие болей.
Семейный анамнез: Наличие заболеваний ЩЖ у родственников.
Место проживания: Пребывание в йододефицитных регионах.
Прием лекарств: Употребление препаратов, влияющих на функцию ЩЖ.

При физикальном обследовании проводится пальпация шеи для оценки размеров, консистенции (мягкая, плотная, каменистая), подвижности, болезненности железы и наличия узлов. Также оценивается состояние кожных покровов, измеряется пульс и артериальное давление.

Тщательно собранный анамнез и качественное физикальное обследование позволяют уже на начальном этапе заподозрить наиболее вероятную причину зоба и определить дальнейший диагностический алгоритм.

Лабораторная диагностика

Основная цель - оценка функционального состояния щитовидной железы.

Тиреотропный гормон (ТТГ): Это скрининговый и самый чувствительный тест.
- Нормальный ТТГ: С высокой вероятностью указывает на эутиреоз.
- Низкий ТТГ: Указывает на тиреотоксикоз (первичный).
- Высокий ТТГ: Указывает на гипотиреоз (первичный).
Свободные фракции тиреоидных гормонов (свТ4, свТ3): Определяются при отклонении уровня ТТГ от нормы для подтверждения и уточнения степени гипо- или гипертиреоза.
Антитела:
- АТ-ТПО и АТ-ТГ: Маркеры аутоиммунного тиреоидита. Их высокий титр подтверждает диагноз АИТ.
- АТ к рТТГ: Специфический маркер болезни Грейвса (ДТЗ).
Кальцитонин: Исследуется у всех пациентов с узловым зобом для скрининга медуллярного рака ЩЖ. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (дата обращения: 10.02.2025), это исследование является обязательным.

Гормональный профиль, начиная с определения ТТГ, является краеугольным камнем в диагностике функциональных нарушений, а исследование антител и кальцитонина позволяет провести этиологическую верификацию зоба.

Инструментальная диагностика

Изображение УЗИ щитовидной железы с узловым образованием

УЗИ щитовидной железы: «Золотой стандарт» для оценки морфологии. Позволяет точно определить объем железы, оценить ее структуру (диффузные изменения, наличие узлов), описать характеристики узлов (размеры, контуры, эхогенность, наличие кальцинатов, тип кровотока). Для стратификации риска злокачественности узлов используется система TI-RADS.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ: Основной метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований. Показана при узлах размером более 1 см или при меньших узлах с подозрительными УЗ-признаками. Полученный материал подвергается цитологическому исследованию с классификацией по системе Bethesda.

Важно! Не размер узла, а его ультразвуковые характеристики по системе TI-RADS являются основным критерием для определения показаний к проведению ТАБ. Признаками, повышающими онкологическую настороженность, являются: гипоэхогенность, неровные/нечеткие контуры, наличие микрокальцинатов, вертикальная ориентация (высота больше ширины) и интранодулярный хаотичный кровоток.

Сцинтиграфия щитовидной железы: Проводится с технецием (⁹⁹ᵐTc) или радиоактивным йодом (¹²³I, ¹³¹I). Основное показание - дифференциальная диагностика тиреотоксикоза при низком уровне ТТГ. Позволяет выявить функционально автономные («горячие») узлы, которые практически никогда не бывают злокачественными, и дифференцировать болезнь Грейвса (диффузное накопление радиофармпрепарата) от других причин тиреотоксикоза.
КТ или МРТ шеи и органов средостения: Применяются редко, в основном при гигантских или загрудинных зобах для оценки степени сдавления трахеи, пищевода и сосудов.

Современная инструментальная диагностика, включающая УЗИ с оценкой по TI-RADS и ТАБ, позволяет с высокой точностью оценить морфологию зоба и стратифицировать риски малигнизации, что является ключом к выбору правильной тактики ведения пациента.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика увеличения ЩЖ проводится на основе комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных. Основная задача - отличить одно заболевание от другого для назначения адекватного лечения.

Ключевые дифференциально-диагностические шаги:

Оценка функции: Разделение пациентов на группы с эу-, гипо- и гипертиреозом на основании уровня ТТГ.
Оценка морфологии: Разделение на диффузный и узловой/многоузловой зоб по данным УЗИ.
Оценка этиологии: Поиск причины на основании данных об антителах, сцинтиграфии, ТАБ и анамнеза.

Например, диффузный зоб с тиреотоксикозом (низкий ТТГ) требует дифференциальной диагностики в первую очередь между болезнью Грейвса (положительные АТ к рТТГ, диффузный захват на сцинтиграфии) и деструктивным тиреоидитом (отсутствие захвата на сцинтиграфии). Узловой зоб с эутиреозом (нормальный ТТГ) требует дифференциальной диагностики между доброкачественным коллоидным узлом и раком ЩЖ (решается с помощью ТАБ).

Дифференциальная диагностика зоба представляет собой пошаговый алгоритм, где каждый последующий диагностический тест выбирается на основе результатов предыдущего, сужая круг возможных диагнозов.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся увеличением щитовидной железы

Заболевание	ТТГ	Антитела	УЗИ-картина	Данные сцинтиграфии/ТАБ	Клинические особенности
Эндемический зоб	↑ или N	Отрицательные	Диффузное увеличение, однородная структура (позже - узлы)	Не показана/ТАБ: коллоидный зоб (Bethesda II)	Связь с проживанием в йододефицитном регионе
АИТ (Хашимото)	↑ или N	↑ АТ-ТПО, АТ-ТГ	Диффузная гипоэхогенность, фиброзные тяжи, псевдоузлы	Не показана/ТАБ: лимфоцитарная инфильтрация	Постепенное развитие симптомов гипотиреоза
ДТЗ (Грейвса)	↓	↑ АТ к рТТГ	Диффузное увеличение, гипоэхогенность, «пожар» при допплерографии	Диффузно высокий захват РФП	Симптомы тиреотоксикоза, эндокринная офтальмопатия
Многоузловой (токсический) зоб	↓	Отрицательные	Множественные узлы, часть из них с признаками автономии	«Горячие» и «холодные» узлы	Тиреотоксикоз у пожилых, часто без яркой клиники
Подострый тиреоидит	↓ (в острую фазу)	Отрицательные	Нечеткие гипоэхогенные зоны, болезненность при надавливании	«Немой» зоб (отсутствие захвата РФП)	Боль в шее, лихорадка, предшествующая вирусная инфекция
Рак ЩЖ	N	Отрицательные	Узел с подозрительными признаками по TI-RADS	«Холодный» узел/ТАБ: Bethesda V-VI	Быстрый рост узла, осиплость голоса, увеличенные лимфоузлы

5. Возможные заболевания

На основе проведенной диагностики устанавливается конкретный нозологический диагноз.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Аутоиммунное заболевание, характеризующееся триадой симптомов: зоб, тиреотоксикоз и эндокринная офтальмопатия (поражение глаз). Лечение включает консервативную тиреостатическую терапию (тиамазол), терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство (тиреоидэктомия). Выбор метода зависит от возраста пациента, размеров зоба, наличия офтальмопатии и предпочтений пациента.

Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза у лиц молодого и среднего возраста и требует своевременного и адекватного лечения для предотвращения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Аутоиммунный тиреоидит (Тиреоидит Хашимото)

Самая частая причина гипотиреоза в йодообеспеченных странах. Лечение требуется только при развитии гипотиреоза (повышение ТТГ). В этом случае назначается пожизненная заместительная терапия препаратами левотироксина натрия. Сам по себе факт наличия АИТ при эутиреозе требует лишь динамического наблюдения.

Лечение АИТ направлено не на устранение аутоиммунного процесса, а на коррекцию его исхода - гипотиреоза, поэтому терапия левотироксином показана только при стойком повышении уровня ТТГ.

Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

Наиболее распространенная форма зоба. Большинство узлов являются доброкачественными (коллоидными) и не требуют лечения, а лишь наблюдения (УЗИ 1 раз в 12-24 месяца). Показания к хирургическому лечению:

Подтвержденный или подозрительный по данным ТАБ рак.
Большие размеры зоба, вызывающие компрессионный синдром.
Косметический дефект, значимо снижающий качество жизни пациента.

Тактика ведения пациентов с узловым эутиреоидным зобом преимущественно наблюдательная; активное вмешательство требуется только при подтверждении злокачественности или наличии компрессионного синдрома.

6. К какому врачу обращаться

При обнаружении увеличения щитовидной железы или появлении симптомов, указывающих на нарушение ее функции, следует придерживаться следующего алгоритма:

Врач-терапевт или педиатр (врач общей практики): Это первый специалист, к которому следует обратиться. Он проведет первичное обследование, пальпацию шеи и назначит скрининговый анализ на ТТГ.
Врач-эндокринолог: Это профильный специалист, который занимается диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы. Направление к эндокринологу необходимо при любом отклонении уровня ТТГ от нормы, при наличии пальпируемого или выявленного на УЗИ узла, а также при наличии диффузного зоба.
Хирург-эндокринолог или онколог: Консультация этих специалистов необходима при подозрении на злокачественное новообразование по результатам ТАБ или при наличии показаний к оперативному лечению крупного зоба.
Врач ультразвуковой диагностики: Выполняет УЗИ щитовидной железы и ТАБ, его квалификация играет ключевую роль в правильной оценке морфологических изменений.

Маршрутизация пациента с увеличением щитовидной железы начинается с первичного звена, но основным специалистом, определяющим окончательный диагноз и тактику лечения, является эндокринолог.

7. Список литературы

Клинические рекомендации «Узловой зоб». Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. - 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/32_4 (дата обращения: 10.02.2025).
Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз». Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. - 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/211_1 (дата обращения: 11.02.2025).
Клинические рекомендации «Врожденный гипотиреоз у детей». Разработчик: Союз педиатров России. - 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/38_3 (дата обращения: 11.02.2025).
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26462967/ (дата обращения: 12.02.2025).
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. doi:10.1089/thy.2016.0229. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27521067/ (дата обращения: 12.02.2025).
Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(4):286-295. doi:10.1016/S2213-8587(14)70225-6. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 13.02.2025).
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. doi:10.1089/thy.2012.0205. Источник: Endocrine Practice - https://www.endocrinepractice.org (дата обращения: 13.02.2025).
Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341-1346. doi:10.1089/thy.2017.0500. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 14.02.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна