Цистография: Клинический обзор методов визуализации мочевого пузыря у взрослых и детей

Цистография представляет собой фундаментальный рентгенологический метод исследования, направленный на визуализацию мочевого пузыря. С помощью введения рентгеноконтрастного вещества в полость органа, данная процедура позволяет детально оценить его контуры, структуру, объем, а также функциональное состояние нижних мочевыводящих путей. Несмотря на развитие более современных технологий, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, цистография сохраняет свою актуальность, особенно в детской урологии и при диагностике травматических повреждений.

1. Анатомо-физиологические основы мочевыделительной системы

Для полного понимания диагностической ценности цистографии необходимо иметь представление об анатомии и физиологии нижних мочевыводящих путей. Мочевой пузырь (vesica urinaria) - это полый мышечный орган, расположенный в малом тазу, основной функцией которого является накопление и периодическое выведение мочи. Его стенка состоит из трех слоев: слизистой оболочки (уротелия), мышечной оболочки (детрузора) и адвентициальной или серозной оболочки. В области дна мочевого пузыря находится мочепузырный треугольник (trigonum vesicae), вершинами которого являются устья мочеточников и внутреннее отверстие уретры [1].

Процесс мочеиспускания (микция) - это сложный рефлекторный акт, регулируемый вегетативной и соматической нервной системой. По мере наполнения мочевого пузыря рецепторы растяжения в его стенке посылают сигналы в спинной и головной мозг. При достижении порогового объема возникает позыв к мочеиспусканию. Сознательный контроль позволяет инициировать или подавлять акт микции за счет расслабления наружного сфинктера уретры и сокращения детрузора. Любые нарушения в этой координированной системе могут приводить к различным патологиям, для диагностики которых и применяется цистография.

2. Что такое цистография? Классификация и виды

Цистография - это общее название группы рентгенологических исследований, целью которых является получение изображения мочевого пузыря после его искусственного контрастирования. В зависимости от пути введения контрастного вещества и диагностических задач выделяют несколько основных видов процедуры.

Ретроградная (восходящая) цистография

Это наиболее распространенный метод. Контрастное вещество вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер, установленный в уретру. Данный способ позволяет контролировать степень наполнения пузыря и создавать оптимальные условия для визуализации его стенок. Исследование проводится в нескольких проекциях (прямой, боковой, косых) для получения полной картины.

Микционная цистоуретрография (МЦУГ, VCUG)

Микционная цистография, также известная как voiding cystourethrography (VCUG), является функциональным продолжением ретроградной цистографии. После заполнения мочевого пузыря контрастом пациента просят помочиться, и в этот момент выполняется серия рентгеновских снимков. Этот метод незаменим для диагностики состояний, проявляющихся именно в момент микции.

Нисходящая (экскреторная) цистография

Этот вид исследования является заключительным этапом экскреторной (внутривенной) урографии. Контрастное вещество вводится внутривенно, фильтруется почками и поступает в мочевой пузырь с мочой. Снимки мочевого пузыря делают через 1-2 часа после инъекции, когда он достаточно наполнится контрастированной мочой. Качество изображения при этом методе ниже, чем при ретроградном, так как концентрация контраста меньше.

Современные модификации: КТ-цистография и МР-цистография

С развитием технологий появились гибридные методы.

• КТ-цистография: проводится после ретроградного введения разведенного контрастного вещества с последующим выполнением компьютерной томографии таза. Этот метод обладает высочайшей чувствительностью в диагностике травматических разрывов мочевого пузыря, позволяя точно определить локализацию и характер повреждения (внутри- или внебрюшинный разрыв) [5, 11].
• МР-цистография: используется реже, в основном в сложных диагностических случаях, для оценки свищей или врожденных аномалий, когда требуется превосходная визуализация мягких тканей без лучевой нагрузки.

3. Показания для проведения цистографии

Показания к проведению исследования могут значительно различаться в зависимости от возраста пациента и клинической ситуации.

Показания у взрослых

• Травма таза: Подозрение на разрыв мочевого пузыря. КТ-цистография является методом выбора [11].
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Для исключения анатомических аномалий (дивертикулы, камни, свищи).
• Гематурия (кровь в моче): В комплексной диагностике для выявления дефектов наполнения (опухоли, полипы), хотя цистоскопия и КТ с контрастированием являются более чувствительными методами для этой цели.
• Нейрогенный мочевой пузырь: Для оценки морфологии, емкости и выявления ПМР у пациентов с повреждениями спинного мозга или неврологическими заболеваниями.
• Мочевые свищи (везико-вагинальные, везико-интестинальные): Цистография позволяет подтвердить наличие свища и определить его локализацию.
• Подозрение на дивертикулы мочевого пузыря.
• Послеоперационный контроль: Оценка состоятельности анастомозов после реконструктивных операций на мочевом пузыре (например, после цистэктомии с созданием искусственного резервуара).

Показания у детей

В педиатрической практике показания к цистографии, особенно микционной, строго регламентированы клиническими рекомендациями.

• Фебрильная ИМП: Особенно у детей младше 2 лет.
• Рецидивирующие ИМП: Два и более эпизода.
• Результаты УЗИ: Обнаружение гидронефроза, уретерогидронефроза, утолщения стенок мочевого пузыря или других аномалий.
• Пренатально диагностированный гидронефроз.
• Нарушения мочеиспускания: Затрудненное, прерывистое мочеиспускание у мальчиков (подозрение на клапан задней уретры).
• Энурез в сочетании с дневным недержанием мочи и ИМП.
• Подозрение на врожденные аномалии развития нижних мочевыводящих путей.

4. Противопоказания и ограничения при проведении цистографии

Как и любая инвазивная процедура, цистография имеет ряд противопоказаний.

Абсолютные противопоказания

1. Острая инфекция мочевыводящих путей (ИМП): Проведение исследования при активном воспалительном процессе (острый цистит, уретрит) категорически запрещено. Это связано с высоким риском ятрогенного распространения инфекции вверх по мочевым путям (восходящий пиелонефрит) и даже развития уросепсиса [3]. Исследование можно проводить только после стихания острых явлений и на фоне антибактериальной терапии.
2. Установленная анафилактическая реакция на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе. Хотя системная абсорбция контраста из мочевого пузыря минимальна, риск сохраняется, особенно при повреждении слизистой.
3. Беременность: Из-за ионизирующего излучения, которое может нанести вред плоду. Исследование проводится только по жизненным показаниям, когда польза для матери превышает потенциальный риск.

Относительные противопоказания и ограничения

• Острая травма уретры или невозможность проведения катетеризации: Наличие стриктуры или обструкции уретры может сделать введение катетера невозможным.
• Тяжелое общее состояние пациента.
• Почечная недостаточность: Не является прямым противопоказанием для ретроградной цистографии, так как системное всасывание контраста незначительно, но требует осторожности.
• Аллергические реакции на йод в анамнезе (не анафилактические): Требуется премедикация антигистаминными препаратами и кортикостероидами.

5. Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента минимизирует риски и повышает информативность исследования.

1. Консультация врача: Врач объясняет цель и ход процедуры, получает информированное добровольное согласие. Обязательно собирается аллергологический анамнез, особенно в отношении йода и морепродуктов.
2. Лабораторные анализы: Перед процедурой обязателен свежий общий анализ мочи для исключения активной инфекции (лейкоцитурии, бактериурии). При наличии признаков воспаления исследование откладывается до завершения курса лечения [2].
3. Опорожнение кишечника: Заполненные петли кишечника могут накладываться на изображение мочевого пузыря и создавать артефакты. Рекомендуется опорожнение кишечника естественным путем или с помощью очистительной клизмы накануне исследования.
4. Гигиена: Непосредственно перед процедурой необходимо провести гигиенические процедуры наружных половых органов.
5. Психологическая подготовка (особенно у детей): Важно объяснить ребенку (в доступной форме) и родителям ход процедуры. Иногда может потребоваться седация для маленьких и беспокойных детей, чтобы обеспечить неподвижность во время снимков.
6. Антибиотикопрофилактика: В некоторых случаях, особенно у детей с ПМР высокого риска или у пациентов с иммуносупрессией, может быть назначен короткий курс антибиотиков для профилактики ИМП после процедуры [10].

6. Порядок проведения процедуры цистографии

Процедура проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете и включает несколько этапов.

1. Обзорный снимок: Перед введением контраста выполняется обзорный снимок области таза. Это позволяет оценить состояние костей таза (важно при травме), выявить рентгеноконтрастные тени (камни, инородные тела) и определить базовые параметры экспозиции.
2. Положение пациента и катетеризация: Пациент укладывается на рентгеновский стол в положении на спине. Наружные половые органы обрабатываются антисептиком. В уретру стерильно вводится тонкий уретральный катетер (например, катетер Фолея). После введения катетера в мочевой пузырь остаточная моча полностью эвакуируется.
3. Введение контрастного вещества: К катетеру подключается система с подогретым до температуры тела стерильным йодсодержащим рентгеноконтрастным веществом (например, Урографин, Омнипак), разведенным физиологическим раствором. Контраст вводится медленно, самотеком, под контролем рентгеноскопии. Емкость с контрастом располагается на высоте около 50-70 см над уровнем пациента.
4. Этап наполнения (статическая цистография): По мере заполнения мочевого пузыря выполняется серия снимков в прямой, косых и, при необходимости, боковой проекциях. Оцениваются контуры, форма, размеры, положение пузыря, выявляются дефекты наполнения. Наполнение прекращается при появлении у пациента выраженного позыва к мочеиспусканию или при достижении возрастного расчетного объема.
5. Этап микции (микционная цистография): После максимального наполнения катетер удаляется (или пережимается, если он с баллоном). Пациента просят помочиться в специальную емкость, находясь на рентгеновском столе. Во время всего акта мочеиспускания проводится рентгеноскопия или серия снимков для визуализации уретры и выявления заброса контраста в мочеточники (ПМР). У маленьких детей микция часто происходит непроизвольно.
6. Постмикционный снимок: После опорожнения мочевого пузыря делается заключительный снимок для оценки количества остаточной мочи.

7. Как интерпретировать результаты цистографии

Интерпретация цистограмм требует знания нормальной рентгенанатомии и характерных признаков различных патологий.

Нормальная цистограмма

• Форма и контуры: В норме тень наполненного мочевого пузыря имеет округлую или овальную форму с четкими, ровными контурами.
• Структура: Тень контраста гомогенная, без дефектов наполнения.
• Положение: Располагается симметрично в малом тазу.
• Микция: Во время мочеиспускания шейка мочевого пузыря раскрывается, уретра контрастируется на всем протяжении. Заброса контраста в мочеточники (ПМР) не наблюдается.
• Опорожнение: После микции мочевой пузырь практически полностью опорожняется, остаточной мочи нет или ее объем минимален.

Признаки основных патологий

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР): Основной признак - ретроградное поступление контрастного вещества из мочевого пузыря в мочеточник(и) и чашечно-лоханочную систему почки. Существует международная классификация ПМР по степеням (от I до V) в зависимости от высоты заброса и степени расширения мочеточника и полостной системы почки [9, 12].
• Дивертикулы: Мешковидные выпячивания стенки мочевого пузыря, которые выглядят как дополнительные полости, соединенные с основной полостью узкой шейкой.
• Травма (разрыв) мочевого пузыря: Экстравазация (выход) контрастного вещества за пределы контура мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве контраст распространяется в околопузырном пространстве, при внутрибрюшинном - обрисовывает петли кишечника [11].
• Свищи: Контрастирование соседних органов (влагалища, прямой кишки) через патологическое соустье.
• Опухоли, полипы, камни: Проявляются как "дефекты наполнения" - участки просветления на фоне тени контрастированного пузыря.
• Нейрогенная дисфункция: Изменение формы мочевого пузыря ("елочная", "трабекулярная" стенка из-за гипертрофии детрузора), большой объем остаточной мочи.
• Клапан задней уретры (у мальчиков): Резкое расширение задней уретры проксимальнее клапана и сужение дистальнее него, видимое на микционном снимке.

Сравнительная таблица 1: Характеристики различных видов цистографии

Сравнительная таблица 2: Цистография в сравнении с другими методами визуализации мочевого пузыря

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость цистографии в Российской Федерации может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов: региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное), вида исследования (стандартная, микционная или КТ-цистография) и стоимости используемых расходных материалов (контрастный препарат, катетеры).

В среднем, по состоянию на начало 2025 года, стоимость ретроградной или микционной цистографии в частных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга составляет от 5 000 до 15 000 рублей. В региональных центрах цена может быть ниже - от 3 000 до 8 000 рублей. Стоимость КТ-цистографии значительно выше и может достигать 15 000 - 25 000 рублей и более, включая стоимость нативного и контрастного сканирования. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) данное исследование проводится бесплатно при наличии показаний и направления от лечащего врача, однако может быть связано с ожиданием в очереди.

9. Заключение

Цистография, и в особенности ее функциональный вариант - микционная цистоуретрография, остается незаменимым методом в арсенале уролога и рентгеолога. Несмотря на инвазивность и лучевую нагрузку, она предоставляет уникальную морфофункциональную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей, которая недоступна для других методов визуализации.

Исследование является "золотым стандартом" в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса - основной причины рецидивирующих пиелонефритов и последующего рубцевания почечной ткани у детей. В неотложной медицине КТ-цистография не имеет себе равных по точности в диагностике травматических разрывов мочевого пузыря. Тщательный отбор пациентов, строгий учет показаний и противопоказаний, а также безукоризненное соблюдение методики проведения позволяют сделать это исследование максимально безопасным и информативным, определяя дальнейшую лечебную тактику и улучшая прогнозы для пациентов.

Краткий глоссарий

• Детрузор - мышечная оболочка стенки мочевого пузыря, сокращение которой приводит к мочеиспусканию.
• Дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря.
• Микция - акт мочеиспускания.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - патологический обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
• Рефлюкс-нефропатия - сморщивание почки и потеря ее функции вследствие хронического ПМР и рецидивирующих пиелонефритов.
• Свищ (фистула) - патологический канал, соединяющий полые органы между собой или с поверхностью тела.
• Трабекулярность мочевого пузыря - утолщение и неровность (в виде балок) мышечной стенки пузыря вследствие хронической обструкции оттока мочи.
• Уретероцеле - кистозное расширение внутрипузырного отдела мочеточника.
• Уротелий - переходный эпителий, выстилающий мочевыводящие пути.
• Экстравазация - выход жидкости (в данном случае контрастного вещества) за пределы сосуда или полого органа.

Список сокращений

• ИМП - инфекция мочевыводящих путей
• КТ - компьютерная томография
• МРТ - магнитно-резонансная томография
• МЦУГ - микционная цистоуретрография
• ОМС - обязательное медицинское страхование
• ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• УЗИ - ультразвуковое исследование
• VCUG - Voiding Cystourethrography (англоязычный аналог МЦУГ)

Список литературы

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - 12-е изд. - СПб.: Гиппократ, 2017. - 720 с.
2. Клинические рекомендации "Инфекция мочевыводящих путей у детей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/350_1 (дата обращения: 15.01.2025).
3. Переверзев А.С., Козлов В.В. Клиническая урогинекология. - Харьков: Факт, 2011. - 480 с.
4. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. - Минск: Вышэйшая школа, 2018. - 288 с.
5. Труфанов Г.Е. (ред.) Лучевая диагностика в урологии: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с.
6. Tekgül S, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology, 2024. - URL: https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology (дата обращения: 20.01.2025).
7. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Möbius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985;15(2):105-9. doi: 10.1007/BF02388714. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3975102/ (дата обращения: 22.01.2025).
8. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595-610. doi: 10.1542/peds.2011-1330. - URL: https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/3/595/64913/Urinary-Tract-Infection-Clinical-Practice (дата обращения: 01.02.2025).
9. NICE guideline [NG224]. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2022. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng224 (дата обращения: 05.02.2025).
10. Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019, Issue 4. Art. No.: CD001534. doi: 10.1002/14651858.CD001534.pub4. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001534.pub4/full (дата обращения: 10.02.2025).
11. Gomez R.G., Ceballos L., Coburn M., et al. Consensus statement on bladder injuries. World J Emerg Surg. 2020;15(1):25. Published 2020 Apr 16. doi:10.1186/s13017-020-00302-3. - URL: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00302-3 (дата обращения: 11.02.2025).
12. Hidas G, et al. Voiding Cystourethrography. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539823/ (дата обращения: 14.02.2025).

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Урология

Педиатрия

Рентгенология

Цистография

Лечение

Профилактика

Травматология

Инфекции

МочевойПузырь

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок