Снижение зрения: Клинический обзор

Список сокращений

• ВГД – внутриглазное давление
• ВМД – возрастная макулярная дегенерация
• ДЗН – диск зрительного нерва
• КТ – компьютерная томография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
• ОКТ – оптическая когерентная томография
• ОН – отслойка сетчатки
• СД – сахарный диабет
• ЦНС – центральная нервная система
• ЦАС – центральная артерия сетчатки
• ЦВС – центральная вена сетчатки

Краткий глоссарий

• Амблиопия ("ленивый глаз") – функциональное, обратимое снижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или совсем) не задействован в зрительном процессе. Глаза видят слишком разные картинки, и мозг не может совместить их в одну объемную.
• Астигматизм – дефект зрения, связанный с нарушением формы хрусталика или роговицы, в результате чего человек теряет способность к чёткому видению.
• Глаукома – группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения и атрофией зрительного нерва.
• Катаракта – помутнение хрусталика глаза, вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты.
• Макула (жёлтое пятно) – центральная часть сетчатки, отвечающая за острое центральное зрение, необходимое для чтения, вождения и распознавания лиц.
• Миопия (близорукость) – дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке, а перед ней, из-за чего удаленные предметы видны нечетко.
• Рефракция – процесс преломления световых лучей в оптической системе глаза.
• Сетчатка – внутренняя светочувствительная оболочка глаза, преобразующая световое раздражение в нервные импульсы.
• Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза (увеального тракта).

1. Определение

Что такое снижение зрения?

Снижение зрения (visus diminutio) – это субъективное или объективно подтвержденное ухудшение способности глаза воспринимать визуальную информацию. Этот симптом может варьироваться от незначительного затуманивания до полной слепоты (амавроза). Снижение зрения классифицируют по нескольким ключевым параметрам: скорости развития (внезапное или постепенное), длительности (преходящее или стойкое), характеру поражения (одностороннее или двустороннее), а также по типу нарушения (потеря центрального или периферического зрения). В клинической практике крайне важно различать истинное снижение остроты зрения от функциональных нарушений или симптомов, не связанных с поражением оптической системы, таких как зрительные галлюцинации или психогенные расстройства.

Классификация по скорости развития

Внезапное снижение зрения развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Это состояние практически всегда является неотложным и требует немедленной медицинской помощи. Причинами могут быть острые сосудистые события (окклюзия центральной артерии или вены сетчатки), отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело или острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Постепенное снижение зрения прогрессирует на протяжении месяцев или лет. Как правило, оно связано с хроническими заболеваниями, такими как катаракта, открытоугольная глаукома, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) или диабетическая ретинопатия. Медленное развитие симптоматики часто приводит к позднему обращению пациента за помощью, что может усугубить прогноз.

2. Причины

Причины снижения зрения чрезвычайно разнообразны и охватывают весь зрительный путь: от преломляющих сред глаза до зрительной коры головного мозга. Их можно систематизировать по анатомическому принципу, возрасту пациента и этиологии.

Причины у взрослых

У взрослого населения ведущими причинами являются аномалии рефракции, возрастные дегенеративные заболевания и осложнения системных болезней.

• Аномалии рефракции: Миопия, гиперметропия (дальнозоркость) и астигматизм являются наиболее частыми причинами обратимого снижения зрения, которое корректируется с помощью очков, контактных линз или рефракционной хирургии. Пресбиопия (возрастная дальнозоркость) – физиологическое снижение способности к аккомодации, проявляющееся после 40 лет.
• Катаракта: Помутнение хрусталика является ведущей причиной обратимой слепоты в мире, согласно данным Всемирной организации здравоохранения [1]. Прогрессирующее снижение зрения, ощущение "тумана" перед глазами и изменение цветовосприятия – типичные симптомы.
• Глаукома: Это заболевание, связанное с повреждением зрительного нерва, часто на фоне повышенного ВГД. Наиболее коварна открытоугольная форма, которая протекает бессимптомно на ранних стадиях, приводя к необратимой потере периферического зрения ("туннельное зрение").
• Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): Поражение центральной зоны сетчатки (макулы) приводит к потере центрального зрения, искажению прямых линий (метаморфопсии) и трудностям при чтении. Является основной причиной необратимой слепоты у пожилых людей в развитых странах [2].
• Диабетическая ретинопатия: Осложнение сахарного диабета, связанное с поражением сосудов сетчатки. На ранних стадиях может быть бессимптомным, но прогрессирование ведет к кровоизлияниям, отеку макулы и, в конечном итоге, к тяжелой потере зрения.
• Сосудистые заболевания: Окклюзия центральной артерии (ЦАС) или вены (ЦВС) сетчатки, ишемическая нейрооптикопатия – острые состояния, вызывающие внезапное и часто значительное снижение зрения.
• Неврологические причины: Неврит зрительного нерва (часто ассоциированный с рассеянным склерозом), опухоли головного мозга, сдавливающие зрительные пути, и инсульты в затылочной доле могут вызывать различные дефекты полей зрения.

Причины у детей

В детском возрасте структура причин снижения зрения иная. На первый план выходят врожденные аномалии, аномалии рефракции и амблиопия.

• Аномалии рефракции: Врожденная или рано приобретенная миопия, гиперметропия высокой степени и астигматизм требуют своевременной коррекции для предотвращения развития амблиопии.
• Амблиопия ("ленивый глаз"): Наиболее частая причина одностороннего снижения зрения у детей. Возникает из-за отсутствия адекватной зрительной стимуляции одного глаза (например, при косоглазии или значительной разнице в рефракции между глазами). Мозг "игнорирует" изображение от худшего глаза.
• Врожденная катаракта и глаукома: Редкие, но крайне серьезные состояния, требующие раннего хирургического вмешательства для сохранения зрения.
• Ретинопатия недоношенных: Заболевание сетчатки, развивающееся у глубоко недоношенных детей, которое может привести к отслойке сетчатки и слепоте.
• Наследственные дистрофии сетчатки: Группа заболеваний (например, пигментный ретинит, болезнь Штаргардта), которые проявляются в детском или подростковом возрасте и приводят к прогрессирующей потере зрения.

Сравнительная таблица причин снижения зрения

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при снижении зрения строится на последовательном сборе анамнеза, проведении физикального обследования и использовании специализированных инструментальных методов.

Сбор анамнеза и жалоб

Тщательно собранный анамнез позволяет сузить круг дифференциальной диагностики более чем в 50% случаев. Ключевые вопросы, которые необходимо задать пациенту:

1. Начало и скорость развития: Внезапно или постепенно? Что спровоцировало (травма, стресс)?
2. Длительность: Симптомы постоянные или преходящие (например, амавроз фугакс)?
3. Характер нарушения: Общее помутнение, "пятно" перед глазом (скотома), искажение предметов (метаморфопсия), "вспышки" (фотопсии), "плавающие помутнения"?
4. Локализация: Один или оба глаза? Центральное или периферическое зрение?
5. Сопутствующие симптомы: Боль в глазу, покраснение, светобоязнь, головная боль, тошнота, неврологические симптомы (слабость в конечностях, нарушение речи)?
6. Медицинский анамнез: Наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, аутоиммунных заболеваний, онкологии, прием лекарственных препаратов (например, кортикостероидов, хлорохина).
7. Семейный анамнез: Случаи глаукомы, дистрофии сетчатки или других наследственных заболеваний глаз у родственников.

Физикальное обследование

Стандартное офтальмологическое обследование включает:

• Визометрия: Определение остроты зрения с коррекцией и без нее с помощью таблиц (Сивцева-Головина, Снеллена). Является базовым методом оценки зрительной функции.
• Периметрия: Исследование полей зрения. Позволяет выявить дефекты (скотомы), характерные для глаукомы, неврологических поражений (гемианопсии) или патологии сетчатки.
• Оценка зрачковых реакций: Проверка прямой и содружественной реакции на свет. Афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна) указывает на поражение зрительного нерва или сетчатки.
• Биомикроскопия: Осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы для оценки состояния роговицы, радужки, хрусталика и передней камеры.
• Тонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД). Обязательное исследование для скрининга и мониторинга глаукомы.
• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна): Прямая или непрямая (с линзой Гольдмана) офтальмоскопия для оценки состояния диска зрительного нерва, сосудов сетчатки, макулы и периферии. Это ключевой метод для диагностики большинства заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Инструментальные и лабораторные методы

При недостаточной информативности базового осмотра применяются высокотехнологичные методы:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ): "Золотой стандарт" для визуализации слоев сетчатки и зрительного нерва. Незаменим при диагностике ВМД, диабетического макулярного отека, глаукомы и патологии зрительного нерва. Недавние исследования показывают возможности ОКТ-ангиографии в неинвазивной оценке микроциркуляции сетчатки [3].
• Ультразвуковое исследование (B-сканирование): Применяется при непрозрачных оптических средах (плотная катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело) для оценки состояния сетчатки и других внутренних структур.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Введение контрастного вещества в вену для оценки состояния сосудов сетчатки. Используется для диагностики "влажной" формы ВМД, диабетической ретинопатии, сосудистых окклюзий.
• Электрофизиологические исследования (ЭРГ, ЗВП): Оценивают функциональное состояние клеток сетчатки и зрительных путей. Применяются при подозрении на наследственные дистрофии или неясное поражение зрительного нерва.
• КТ/МРТ головного мозга и орбит: Показаны при подозрении на неврологическую причину снижения зрения (опухоли, рассеянный склероз, инсульт, травмы).

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика строится на основе ключевых клинических признаков, в первую очередь — скорости развития и наличия боли.

Сравнительная таблица для дифференциальной диагностики

5. Возможные заболевания

Рассмотрим подробнее наиболее распространенные заболевания, вызывающие снижение зрения.

Катаракта

Прогрессирующее помутнение хрусталика, приводящее к плавному снижению остроты зрения, появлению бликов и ореолов вокруг источников света, изменению цветовосприятия. Диагностируется при биомикроскопии. Единственным эффективным методом лечения является хирургическое удаление мутного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (факоэмульсификация). Современная хирургия катаракты является одной из самых безопасных и эффективных операций в медицине [4].

Глаукома

Хроническая прогрессирующая нейрооптикопатия, характеризующаяся атрофией зрительного нерва и потерей полей зрения. Чаще всего протекает бессимптомно до поздних стадий. Диагностика основана на измерении ВГД, оценке ДЗН (с помощью ОКТ и офтальмоскопии) и исследовании полей зрения. Лечение направлено на снижение ВГД (медикаментозное, лазерное, хирургическое) и является пожизненным. Цель – замедлить или остановить прогрессирование, так как утраченное зрение восстановить невозможно.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Дегенеративное заболевание макулы, ведущее к потере центрального зрения. Различают "сухую" (атрофическую) и "влажную" (экссудативную) формы. "Сухая" форма прогрессирует медленно. "Влажная" форма характеризуется ростом аномальных новообразованных сосудов, что приводит к быстрому и тяжелому снижению зрения. Диагностика включает ОКТ и ФАГ.

Диабетическая ретинопатия

Микрососудистое осложнение сахарного диабета. Поражение сосудов сетчатки приводит к их повышенной проницаемости, кровоизлияниям, отеку макулы и росту новообразованных сосудов (пролиферативная стадия), что может вызвать отслойку сетчатки. Основа профилактики – строгий контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления. Лечение включает лазерную коагуляцию сетчатки, интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов и кортикостероидов.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины и остроты ситуации.

• Офтальмолог (окулист): Основной специалист, к которому следует обращаться при любых проблемах со зрением. Он проводит полную диагностику и назначает лечение для большинства глазных заболеваний.
• Оптометрист: Специалист по подбору очков и контактных линз. Может провести первичную диагностику и при подозрении на заболевание направить к офтальмологу.
• Невролог: Необходим при подозрении на связь снижения зрения с патологией ЦНС (неврит зрительного нерва, опухоль, инсульт). Часто работает в паре с офтальмологом (нейроофтальмология).
• Эндокринолог: Обязателен для ведения пациентов с диабетической ретинопатией для коррекции уровня сахара в крови.
• Терапевт / Врач общей практики: Может быть первым звеном, особенно при постепенном снижении зрения. Его задача – заподозрить проблему и направить к профильному специалисту.

7. Вопросы и ответы

Может ли снижение зрения быть обратимым?

Да, во многих случаях. Снижение зрения, вызванное аномалиями рефракции, полностью корректируется очками или хирургически. Зрение, утраченное из-за катаракты, практически полностью восстанавливается после операции. При "влажной" форме ВМД и диабетическом макулярном отеке своевременное лечение инъекциями может вернуть часть зрительных функций. Однако при атрофии зрительного нерва (глаукома, ишемия) или гибели фоторецепторов сетчатки (отслойка, терминальная стадия ВМД) потеря зрения необратима.

Влияет ли работа за компьютером на зрение?

Длительная работа за компьютером вызывает так называемый "компьютерный зрительный синдром": усталость, сухость, покраснение глаз, головные боли и временное затуманивание зрения. Это связано с перенапряжением аккомодации и редким морганием. Однако, согласно современным данным, нет убедительных доказательств, что это приводит к стойким органическим заболеваниям, таким как катаракта или глаукома [6]. Рекомендуется соблюдать режим (правило "20-20-20": каждые 20 минут смотреть на 20 футов (6 метров) в течение 20 секунд), использовать увлажняющие капли и правильно организовывать рабочее место.

Какие витамины полезны для зрения?

Доказана польза определенных микроэлементов для профилактики прогрессирования ВМД. Исследования AREDS и AREDS2 показали, что комбинация антиоксидантов (витамины C, E), лютеина, зеаксантина и цинка может замедлить переход "сухой" ВМД в "влажную" форму у пациентов из группы риска [7]. Для большинства других состояний и для здоровых людей прием специальных "витаминов для глаз" не имеет доказанной эффективности. Наилучшей профилактикой является сбалансированное питание, богатое овощами и фруктами.

8. Список литературы

1. World Health Organization. (2021). Blindness and vision impairment. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment
2. Wong, W. L., Su, X., Li, X., et al. (2014). Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health, 2(2), e106-e116. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104651/
3. Spaide, R. F., Klancnik, J. M., & Cooney, M. J. (2015). Retinal vascular layers in macular telangiectasia type 2 imaged by optical coherence tomographic angiography. JAMA Ophthalmology, 133(1), 45-50. https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/1913133
4. Американская академия офтальмологии. (2016). Cataract in the Adult Eye PPP – 2016. Клинические рекомендации. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/cataract-in-adult-eye-ppp-2016
5. Rosenfeld, P. J., Brown, D. M., Heier, J. S., et al. (2006). Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. The New England Journal of Medicine, 355(14), 1419-1431. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa054481
6. Sheppard, A. L., & Wolffsohn, J. S. (2018). Digital eye strain: prevalence, measurement and amelioration. BMJ Open Ophthalmology, 3(1), e000146. https://bjo.bmj.com/content/102/5/566.long
7. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group. (2013). Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA, 309(19), 2005–2015. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1684847

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Офтальмология

Диагностика

Лечение

Профилактика

СнижениеЗрения

Видение

ЗдоровьеГлаз

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок