20.02.2026

20.06.2026

7 мин

0,0

Шум трения перикарда

**Краткое содержание статьи:** Статья посвящена шуму трения перикарда — специфическому аускультативному признаку воспаления перикарда. Рассматриваются определение, этиология, диагностика, особенности дифференциальной диагностики, а также основные заболевания, вызывающие этот симптом. Шум трения перикарда возникает из-за трения воспалённых листков перикарда и имеет характерный трёхкомпонентный скребущий звук, лучший для выслушивания у левого края грудины в положении сидя и с наклоном вперёд. Основные причины включают инфекционные (вирусные, бактериальные, туберкулез, грибковые) и неинфекционные (постинфарктный синдром, уремия, аутоиммунные заболевания, неоплазии, травмы) факторы. Диагностика базируется на клинических данных, характерных изменениях ЭКГ, результатах эхокардиографии и лабораторных анализах. Важна дифференциация шума от плеврального трения и других сердечных шумов, а также исключение острых угрожающих состояний при болях в груди. Основным специалистом для ведения пациентов с шумом трения перикарда является кардиолог, при необходимости привлекаются ревматологи, нефрологи, онкологи и другие специалисты.

Автор:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Шум трения перикарда: этиология, диагностика и клиническое значение

Список сокращений

АД - Артериальное давление
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ИМ - Инфаркт миокарда
КТ - Компьютерная томография
ЛЖ - Левый желудочек
МНО - Международное нормализованное отношение
МРТ - Магнитно-резонансная томография
НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - Общий анализ крови
ОГК - Органы грудной клетки
ОПН - Острая почечная недостаточность
СКВ - Системная красная волчанка
СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии
ХПН - Хроническая почечная недостаточность
ЧСС - Частота сердечных сокращений
ЭКГ - Электрокардиография
ЭхоКГ - Эхокардиография

Краткий глоссарий

Аускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
Перикард - наружная серозная оболочка сердца, состоящая из двух листков: висцерального (эпикарда), прилегающего к сердцу, и париетального, выстилающего околосердечную сумку.
Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца (перикарда), чаще всего инфекционной, ревматической или постинфарктной природы.
Перикардиальный выпот - избыточное скопление жидкости в полости перикарда.
Тампонада сердца - жизнеугрожающее состояние, при котором скопление жидкости в полости перикарда приводит к сдавлению камер сердца и резкому снижению сердечного выброса.
Синдром Дресслера - форма постинфарктного перикардита, развивающаяся через несколько недель или месяцев после острого инфаркта миокарда как аутоиммунная реакция.

1. Определение

Шум трения перикарда представляет собой специфический аускультативный феномен, который является патогномоничным признаком воспаления листков перикарда (перикардита). Этот звук возникает в результате трения фибринозных наложений на воспаленных висцеральном и париетальном листках перикарда друг о друга во время сердечного цикла. Шум трения перикарда описывается как высокочастотный, скребущий, царапающий или шуршащий звук, который часто сравнивают со скрипом кожи или хрустом снега. Его интенсивность может варьировать от едва уловимого до громкого, слышимого без значительных усилий.

Ключевой характеристикой шума трения перикарда является его трехкомпонентная природа, хотя не всегда удается выслушать все три компонента. Эти компоненты соответствуют трем фазам максимального движения сердца в перикардиальной сумке: систола предсердий (пресистолический компонент), систола желудочков (систолический компонент, обычно самый громкий) и ранний диастолический период быстрого наполнения желудочков (диастолический компонент). Наличие хотя бы двух из трех компонентов (двухкомпонентный шум) с высокой вероятностью указывает на его перикардиальное происхождение.

Шум трения перикарда лучше всего выслушивается с помощью мембраны стетоскопа при сильном надавливании на грудную клетку пациента, что приближает листки перикарда друг к другу. Оптимальная точка аускультации - левый край грудины в третьем-четвертом межреберье. Звук усиливается в положении пациента сидя с наклоном вперед, а также во время задержки дыхания на максимальном выдохе. Эти маневры минимизируют дыхательные шумы и приближают сердце к передней грудной стенке. Важно отметить, что шум трения перикарда может быть преходящим (транзиторным) и изменчивым, исчезая и появляясь вновь в течение нескольких часов или дней, что требует повторных аускультаций у пациентов с подозрением на перикардит.

Таким образом, шум трения перикарда - это высокоспецифичный аускультативный признак острого перикардита, обусловленный трением воспаленных листков перикарда. Его трехкомпонентный, скребущий характер и усиление при наклоне вперед являются ключевыми диагностическими характеристиками.

Анатомическое строение сердца с указанием листков перикарда

2. Причины

Этиология шума трения перикарда напрямую связана с причинами, вызывающими острый перикардит. Воспалительный процесс приводит к отложению фибрина на поверхности серозных оболочек сердца, делая их шероховатыми и создавая условия для возникновения характерного звука при их соприкосновении. Причины можно классифицировать на инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные причины

Инфекционные агенты являются частой причиной развития острого перикардита, особенно у молодых пациентов.

Вирусные инфекции: Наиболее распространенная причина идиопатического (неуточненного) перикардита. Ключевыми возбудителями являются энтеровирусы (вирусы Коксаки А и В), вирусы гриппа, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и вирус простого герпеса. В последние годы также описаны случаи перикардита, ассоциированного с SARS-CoV-2 [1].
Бактериальные (гнойные) инфекции: Встречаются реже, но протекают значительно тяжелее и сопряжены с высоким риском развития тампонады сердца и констриктивного перикардита. Возбудителями могут быть Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, а также грамотрицательные бактерии. Часто развиваются как осложнение пневмонии, сепсиса или после кардиохирургических вмешательств.
Туберкулезный перикардит: Является серьезной проблемой в эндемичных регионах. Развивается вследствие гематогенного или лимфогенного распространения Mycobacterium tuberculosis из очагов в легких или лимфатических узлах. Характеризуется подострым или хроническим течением и высоким риском развития констрикции.
Грибковые инфекции: Редкая причина, встречающаяся преимущественно у пациентов с иммуносупрессией (например, при ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов, на фоне химиотерапии). Возбудителями могут быть Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus и Candida.

Инфекционные агенты, в первую очередь вирусы, являются ведущей причиной развития острого перикардита и, соответственно, появления шума трения перикарда, особенно в общей популяции.

Неинфекционные причины

Эта группа причин крайне разнообразна и включает системные заболевания, метаболические нарушения и ятрогенные факторы.

Острый инфаркт миокарда: Перикардит может развиваться в двух формах:
- Ранний (эпистенокардический) перикардит: Возникает в первые дни после трансмурального ИМ из-за распространения некроза на эпикард. Шум трения перикарда в этом случае требует дифференциальной диагностики с разрывом межжелудочковой перегородки.
- Поздний постинфарктный перикардит (синдром Дресслера): Развивается через 2-8 недель после ИМ и имеет аутоиммунный генез. Сопровождается лихорадкой, плевритом и повышением воспалительных маркеров.
Уремия: Уремический перикардит развивается у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), как правило, при уровне креатинина в сыворотке крови выше определенных пороговых значений. Механизм связан с накоплением азотистых метаболитов, вызывающих химическое воспаление перикарда.
Системные заболевания соединительной ткани (аутоиммунные): Перикардит является одним из классических проявлений таких заболеваний, как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, системная склеродермия, болезнь Шегрена. Воспаление перикарда в этом случае является частью системного аутоиммунного процесса.
Неопластические заболевания: Метастатическое поражение перикарда является более частой причиной, чем первичные опухоли. Наиболее часто в перикард метастазируют рак легкого, рак молочной железы, меланома, лимфомы и лейкозы. Опухолевые клетки вызывают воспалительную реакцию и/или обструкцию лимфатического дренажа.
Посттравматический и ятрогенный перикардит:
- Постперикардиотомный синдром: Аналогичен синдрому Дресслера, но развивается после кардиохирургических вмешательств, связанных со вскрытием полости перикарда.
- Травма грудной клетки: Прямое или непрямое повреждение сердца и перикарда.
- Лучевая терапия: Поражение перикарда может развиться спустя месяцы или годы после облучения органов средостения.

Неинфекционные причины, включая постинфарктные состояния, уремию и системные аутоиммунные заболевания, составляют значительную долю случаев перикардита, особенно в госпитальной практике.

Особенности у детей

У детей этиология перикардита имеет свои особенности. Наиболее частыми причинами являются вирусные инфекции и бактериальные перикардиты (особенно на фоне пневмонии или сепсиса). Ревматическая лихорадка, хотя и стала реже встречаться благодаря антибиотикотерапии, остается важной причиной панкардита (поражение всех оболочек сердца), включая перикардит. Постперикардиотомный синдром также является актуальной проблемой в детской кардиохирургии.

В педиатрической практике при обнаружении шума трения перикарда следует в первую очередь исключать инфекционные причины и осложнения после кардиохирургических вмешательств.

3. Диагностика

Диагностика состояний, сопровождающихся шумом трения перикарда, основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, а также инструментальные и лабораторные методы. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) от 2015 года [2], диагноз острого перикардита ставится при наличии как минимум двух из четырех критериев:

Характерная боль в груди (острая, плевритического типа, уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед).
Шум трения перикарда.
Характерные изменения на ЭКГ.
Новый или нарастающий перикардиальный выпот.

Клиническая картина и физикальное обследование

Анамнез и жалобы: Пациенты обычно жалуются на интенсивную, острую, режущую или давящую боль за грудиной, которая может иррадиировать в шею, спину, левое плечо или руку.

Ключевым отличием от боли при инфаркте миокарда является ее плевритический характер (усиление на вдохе, при кашле) и облегчение в положении сидя с наклоном туловища вперед (поза "молящегося магометанина").

Боль может сопровождаться одышкой (часто из-за ограничения вдоха на фоне боли), субфебрильной или фебрильной лихорадкой, общей слабостью и тахикардией.

Физикальное обследование: Основой является аускультация сердца. Врач должен целенаправленно искать шум трения перикарда, используя мембрану стетоскопа и прося пациента задержать дыхание на выдохе и наклониться вперед. Оценивается количество компонентов шума, его интенсивность и локализация. Также необходимо оценить наличие признаков тампонады сердца: набухание шейных вен, парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе), глухость сердечных тонов и гипотонию (триада Бека).

Физикальное обследование, в частности целенаправленная аускультация сердца, является краеугольным камнем в первичной диагностике перикардита, так как шум трения перикарда является высокоспецифичным признаком.

Пациент в положении сидя с наклоном вперед для аускультации сердца

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография (ЭКГ): Является обязательным методом исследования. Классические изменения при остром перикардите проходят четыре стадии:

Стадия I (первые часы-дни): Диффузная (во многих отведениях) конкордантная элевация сегмента ST с вогнутостью вверх. Одновременно может наблюдаться депрессия сегмента PR. Эти изменения отражают субэпикардиальное воспаление.
Стадия II (через несколько дней): Нормализация сегментов ST и PR, уплощение зубца Т.
Стадия III: Инверсия (отрицательные) зубцы Т в тех отведениях, где ранее была элевация ST.
Стадия IV: Нормализация ЭКГ, которая может занять недели или месяцы.

При значительном перикардиальном выпоте может наблюдаться снижение вольтажа комплексов QRS.

ЭКГ является ключевым неинвазивным методом, позволяющим не только заподозрить острый перикардит, но и провести дифференциальную диагностику с острым инфарктом миокарда.

Пример ЭКГ с конкордантной элевацией сегмента ST при остром перикардите

Эхокардиография (ЭхоКГ): Основной метод для визуализации перикарда и выявления перикардиального выпота. ЭхоКГ позволяет оценить объем жидкости, ее распределение, а также наличие признаков компрессии камер сердца (тампонады). Важно понимать, что шум трения перикарда может выслушиваться и при "сухом" фибринозном перикардите, когда объем выпота минимален или отсутствует. ЭхоКГ также помогает исключить другую патологию сердца.

Эхокардиография обязательна для всех пациентов с подозрением на перикардит для оценки наличия и гемодинамической значимости перикардиального выпота.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Часто бывает малоинформативной при неосложненном перикардите. Однако при наличии большого объема выпота (более 250 мл) можно увидеть увеличение размеров тени сердца, которая приобретает трапециевидную или шаровидную форму ("бутыль с водой"). Также рентгенография ОГК важна для выявления сопутствующей патологии легких (пневмония, туберкулез, опухоли).

Рентгенография ОГК не является методом ранней диагностики перикардита, но полезна для оценки размеров сердца при большом выпоте и исключения легочной патологии.

Лабораторные исследования

Маркеры воспаления: Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) наблюдается у большинства пациентов с острым перикардитом. Уровень СРБ также используется для мониторинга активности заболевания и эффективности терапии.
Маркеры некроза миокарда: Уровень сердечных тропонинов (I или T) может быть умеренно повышен у 30-50% пациентов из-за сопутствующего воспаления эпикардиальных слоев миокарда (миоперикардит). Однако их повышение, как правило, менее значительно, чем при остром инфаркте миокарда.
Общий анализ крови (ОАК): Может выявлять лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови: Оценка функции почек (креатинин, мочевина) для исключения уремического перикардита.
Специфические тесты: При подозрении на системное заболевание проводятся тесты на антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидный фактор (RF). При подозрении на туберкулез - проба Манту или квантифероновый тест.

Лабораторные тесты подтверждают наличие системного воспаления и помогают в поиске этиологического фактора перикардита.

4. Дифференциальная диагностика

Шум трения перикарда необходимо дифференцировать с другими аускультативными феноменами, а клиническую картину перикардита - с другими причинами боли в груди.

Дифференциальная диагностика аускультативных феноменов

Основными звуками, с которыми следует дифференцировать шум трения перикарда, являются шум трения плевры и сердечные шумы.

Таблица 1. Сравнительная характеристика аускультативных феноменов

Признак	Шум трения перикарда	Шум трения плевры	Сердечные шумы (например, стеноз аорты)
Связь с дыханием	Не связан с дыханием. Лучше слышен при задержке дыхания на выдохе.	Напрямую связан с дыханием. Исчезает при задержке дыхания.	Не связаны с дыханием (некоторые шумы правых отделов могут меняться).
Количество компонентов	Обычно 2 или 3 (предсердный, желудочковый, диастолический).	2 компонента (вдох и выдох).	Обычно 1 компонент (систолический или диастолический).
Характер звука	Высокочастотный, скребущий, "хруст снега".	Более грубый, скрипучий, похож на трение кожи.	Дующий, рокочущий, пилящий, музыкальный.
Связь с фазами сердечного цикла	Четко связан (систола и диастола).	Не связан с сердечным циклом.	Четко связан (систола или диастола).
Влияние положения тела	Усиливается при наклоне вперед.	Может меняться, но не так характерно.	Зависит от конкретного порока (например, шум при митральном стенозе лучше слышен на левом боку).
Оптимальная точка аускультации	Левый край грудины.	Боковые и задние отделы грудной клетки.	Зависит от клапана (точки аускультации клапанов).

Ключевым маневром для дифференциации шума трения перикарда от шума трения плевры является просьба к пациенту задержать дыхание: перикардиальный шум сохранится, а плевральный исчезнет.

Дифференциальная диагностика боли в груди

Клиническую картину острого перикардита необходимо дифференцировать с жизнеугрожающими состояниями:

Острый инфаркт миокарда: Боль более интенсивная, сжимающая, не зависит от положения тела и дыхания, купируется наркотическими анальгетиками, но не НПВП. На ЭКГ - реципрокные изменения ST (депрессия в "зеркальных" отведениях) и формирование патологического зубца Q. Уровень тропонинов значительно выше.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Внезапное начало с одышкой и плевритической болью, возможен кашель и кровохарканье. Характерны тахикардия, гипоксемия. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца (симптом S1Q3T3). Диагноз подтверждается КТ-ангиографией.
Расслоение аорты: Внезапная, разрывающая боль максимальной интенсивности с самого начала, иррадиирующая в спину. Характерна асимметрия пульса и АД на руках.
Заболевания ЖКТ (ГЭРБ, эзофагоспазм): Боль связана с приемом пищи, положением тела (лежа), купируется антацидами.
Пневмоторакс, плеврит, пневмония: Боль связана с дыханием, сопровождается кашлем, лихорадкой, аускультативными изменениями в легких.

Дифференциальная диагностика боли в груди при подозрении на перикардит является первоочередной задачей для исключения острого коронарного синдрома и ТЭЛА.

5. Возможные заболевания

Шум трения перикарда является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Он указывает на наличие воспалительного процесса в перикарде.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных видов перикардита

Тип перикардита	Этиология	Клинические особенности	ЭКГ-изменения	Прогноз и особенности
Идиопатический/Вирусный	Вирусы (Коксаки, грипп и др.), причина часто не установлена.	Наиболее частая форма. Острое начало, обычно хороший ответ на НПВП.	Классические стадийные изменения.	Благоприятный. Риск рецидива 15-30%. Риск тампонады и констрикции низкий.
Постинфарктный (Синдром Дресслера)	Аутоиммунная реакция после ИМ (через 2-8 недель).	Лихорадка, плеврит, лейкоцитоз, высокий СРБ.	Типичные для перикардита.	Хороший ответ на НПВП или глюкокортикоиды. Становится реже из-за ранней реперфузии.
Уремический	ХПН, накопление токсинов.	Боль может отсутствовать. Шум трения "громкий", "мохнатый". Часто геморрагический выпот.	Изменения ST-T могут отсутствовать из-за электролитных нарушений.	Требует интенсификации диализа. Высокий риск тампонады.
Туберкулезный	Mycobacterium tuberculosis.	Подострое или хроническое течение. Ночная потливость, потеря веса, лихорадка.	Неспецифические изменения ST-T, низкий вольтаж.	Высокий риск развития констриктивного перикардита (до 50%) и высокая летальность без специфической терапии.
Неопластический	Метастазы (легкие, молочная железа), лимфомы.	Быстрое накопление большого, часто геморрагического выпота. Высокий риск тампонады. Одышка преобладает над болью.	Электрическая альтернация (при большом выпоте), низкий вольтаж.	Неблагоприятный, определяется прогнозом основного заболевания.

Определение этиологии перикардита имеет решающее значение, так как от этого зависят подходы к лечению (например, НПВП при вирусном, антибиотики и дренирование при гнойном, противотуберкулезные препараты при туберкулезном) и прогноз.

6. К какому врачу обращаться

При появлении острой боли в груди, особенно в сочетании с лихорадкой и одышкой, необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь для исключения жизнеугрожающих состояний, таких как инфаркт миокарда или ТЭЛА.

Первичную диагностику может провести врач скорой помощи, терапевт или врач общей практики. При выявлении шума трения перикарда и/или характерных изменений на ЭКГ пациент, как правило, госпитализируется в стационар.

Профильным специалистом, который занимается диагностикой и лечением заболеваний перикарда, является кардиолог. Именно кардиолог определяет дальнейшую тактику ведения пациента, назначает лечение и решает вопрос о необходимости инвазивных процедур (перикардиоцентез).

В зависимости от установленной или предполагаемой причины перикардита может потребоваться консультация других специалистов:

Ревматолог - при подозрении на системное заболевание соединительной ткани.
Нефролог - при уремическом перикардите для коррекции диализной терапии.
Онколог - при неопластическом поражении перикарда.
Фтизиатр - при подозрении на туберкулезный перикардит.
Инфекционист - при тяжелых бактериальных или грибковых инфекциях.
Кардиохирург - при рецидивирующем перикардите, развитии констрикции или необходимости хирургического дренирования (перикардэктомия).

Маршрутизация пациента с шумом трения перикарда начинается с экстренной службы или терапевта, но основным лечащим врачом является кардиолог, который при необходимости привлекает смежных специалистов.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Острый перикардит". Разработчик: Российское кардиологическое общество. Утверждены Минздравом РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/165_1 (дата обращения: 15.01.2026).
Adler Y., Charron P., Imazio M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964. - URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293371 (дата обращения: 16.01.2026).
Imazio M., Gaita F., LeWinter M. Evaluation and Treatment of Pericarditis: A Systematic Review. JAMA. 2015;314(14):1498-1506. doi:10.1001/jama.2015.12763. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2447209 (дата обращения: 17.01.2026).
LeWinter M.M. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2410-6. doi: 10.1056/NEJMcp1404038. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1404038 (дата обращения: 17.01.2026).
Chiabrando J.G., Bonaventura A., Vecchié A., et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(1):76-92. - URL: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2019.11.021 (дата обращения: 18.01.2026).
Spodick D.H. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. CRC Press, 2003. ISBN 9780824707474. (Классическая монография, данные из которой цитируются в современных обзорах). Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 19.01.2026).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна