Скрининг заболеваний щитовидной железы: современный клинический подход
Введение
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают лидирующие позиции в структуре эндокринной патологии во всем мире, уступая по распространенности лишь сахарному диабету. Функциональные нарушения ЩЖ, такие как гипотиреоз и тиреотоксикоз, а также структурные изменения (узловой зоб, рак щитовидной железы) могут длительное время протекать асимптомно или маскироваться под другие соматические и психические расстройства, что затрудняет их своевременную диагностику. Скрининг, как стратегия активного выявления заболеваний у клинически бессимптомных лиц, играет ключевую роль в раннем обнаружении и предотвращении тяжелых осложнений тиреоидной дисфункции, особенно в уязвимых группах населения.
Таким образом, высокая распространенность и неспецифичность клинических проявлений заболеваний щитовидной железы определяют актуальность и клиническую значимость разработки и внедрения эффективных скрининговых программ.
Физиология щитовидной железы и основы регуляции
Щитовидная железа - это эндокринный орган, расположенный на передней поверхности шеи, который продуцирует тиреоидные гормоны: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны играют фундаментальную роль в регуляции основного обмена, роста и дифференцировки тканей, функционировании центральной нервной, сердечно-сосудистой и репродуктивной систем. Синтез и секреция тиреоидных гормонов находятся под строгим контролем гипоталамо-гипофизарной системы по принципу отрицательной обратной связи. Гипоталамус вырабатывает тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует синтез тиреотропного гормона (ТТГ) в передней доле гипофиза. ТТГ, в свою очередь, является главным стимулятором всех функций щитовидной железы. Повышение уровня Т3 и Т4 в крови подавляет секрецию ТРГ и ТТГ, поддерживая гормональный гомеостаз.
Наиболее чувствительным маркером, отражающим функцию щитовидной железы, является уровень ТТГ. Даже незначительные изменения в продукции тиреоидных гормонов вызывают выраженные и быстрые изменения концентрации ТТГ, что делает его «золотым стандартом» в лабораторном скрининге тиреоидной дисфункции [Клинические рекомендации «Врожденный гипотиреоз у детей», 2021] (дата обращения: 15.02.2025).
Следовательно, понимание механизма обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси является основой для интерпретации результатов лабораторных тестов и диагностики функциональных нарушений ЩЖ.
Принципы и цели скрининга заболеваний щитовидной железы
Скрининг - это не диагностика, а процесс выявления лиц с высокой вероятностью наличия определенного заболевания. Основная цель скрининга заболеваний ЩЖ - раннее выявление функциональных нарушений (в первую очередь, гипотиреоза) для своевременного начала лечения и предотвращения необратимых последствий. Согласно классическим принципам скрининга, сформулированным Всемирной организацией здравоохранения, программа оправдана, если заболевание представляет собой важную проблему здравоохранения, существует эффективный и доступный метод лечения, а также надежный и приемлемый скрининговый тест.
Цели скрининга варьируются в зависимости от целевой популяции:
- Неонатальный скрининг: Выявление врожденного гипотиреоза (ВГ) для предотвращения тяжелой умственной отсталости и нарушений физического развития.
- Скрининг у беременных: Выявление недиагностированного гипотиреоза для снижения риска осложнений беременности (невынашивание, преэклампсия) и нарушений нейрокогнитивного развития плода.
- Скрининг у взрослых: Раннее выявление субклинического гипотиреоза или тиреотоксикоза для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (например, фибрилляции предсердий при тиреотоксикозе), остеопороза и снижения качества жизни.
Таким образом, эффективность скрининга определяется не только точностью теста, но и наличием четкого алгоритма действий при положительном результате, а также доказанной пользой от раннего вмешательства в конкретной популяции.
Методы лабораторного и инструментального скрининга
Лабораторная диагностика
Основой скрининга являются биохимические тесты, оценивающие концентрацию гормонов в сыворотке крови.
Тиреотропный гормон (ТТГ) - «золотой стандарт»
Определение уровня ТТГ является наиболее чувствительным и специфичным тестом для оценки функции ЩЖ.
- Повышенный ТТГ: Указывает на гипотиреоз (недостаточную функцию ЩЖ). При этом уровень тиреоидных гормонов (св.Т4) может быть еще в пределах нормы (субклинический гипотиреоз) или уже снижен (манифестный гипотиреоз).
- Пониженный ТТГ: Указывает на тиреотоксикоз (избыточную функцию ЩЖ). Уровень св.Т4 и/или св.Т3 при этом, как правило, повышен (манифестный тиреотоксикоз) или находится в пределах нормы (субклинический тиреотоксикоз).
Исследование уровня ТТГ в качестве теста первого выбора позволяет с высокой точностью выявить подавляющее большинство случаев как гипо-, так и гиперфункции щитовидной железы.
Свободный тироксин (св.Т4)
Определение уровня св.Т4 обычно проводится в качестве теста второго этапа, если уровень ТТГ отклонен от нормы. Этот показатель отражает непосредственно продукцию гормонов самой железой. Изолированное определение св.Т4 не рекомендуется для скрининга, так как его уровень может оставаться в пределах референсных значений на ранних стадиях дисфункции (например, при субклиническом гипотиреозе), тогда как ТТГ уже будет изменен.
Оценка уровня св.Т4 необходима для дифференциальной диагностики и определения степени тяжести тиреоидной дисфункции, выявленной по измененному уровню ТТГ.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)
АТ-ТПО являются маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы (например, тиреоидита Хашимото - наиболее частой причины гипотиреоза у взрослых в регионах с достаточным йодным обеспечением). Их определение не является обязательным компонентом первичного скрининга для общей популяции, но имеет большое значение в группах риска, например, у женщин, планирующих беременность, или у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями. Повышенный уровень АТ-ТПО у эутиреоидного пациента указывает на повышенный риск развития гипотиреоза в будущем [American Thyroid Association (ATA) Guidelines] (дата обращения: 20.03.2025).
Определение АТ-ТПО является прогностическим маркером, позволяющим стратифицировать риск развития аутоиммунной тиреоидной патологии, но не является скрининговым тестом для оценки текущей функции железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы
УЗИ является основным методом визуализации структуры ЩЖ. Оно позволяет оценить объем железы, ее эхогенность, структуру, наличие узловых образований и их характеристики.
Важно подчеркнуть, что рутинное УЗИ щитовидной железы не рекомендуется в качестве метода скрининга для общей популяции. Необоснованное проведение УЗИ приводит к высокой частоте выявления клинически незначимых, мелких узловых образований, что влечет за собой каскад дальнейших ненужных исследований (пункционная биопсия), ятрогенную тревогу у пациента и неоправданные экономические затраты («тиреоидная инциденталома») [Choosing Wisely Campaign] (дата обращения: 05.04.2025).
Показаниями для УЗИ являются:
- Пальпируемые образования в области шеи.
- Увеличение ЩЖ (зоб), выявленное при осмотре.
- Наличие у пациента факторов риска рака ЩЖ (например, облучение головы и шеи в анамнезе).
- Уточнение причин функциональных нарушений, выявленных лабораторно.
Таким образом, УЗИ щитовидной железы является диагностическим, а не скрининговым методом, и должно применяться строго по клиническим показаниям, а не для массового обследования бессимптомных лиц.
![УЗИ щитовидной железы с узловым образованием]()
Скрининг в различных популяционных группах
Неонатальный скрининг
Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) является одной из самых успешных и общепринятых программ массового обследования в мире. В России, как и в большинстве развитых стран, он входит в программу обязательного неонатального скрининга. Суть метода заключается во взятии нескольких капель капиллярной крови из пятки новорожденного на 4-5 сутки жизни (у недоношенных - на 7-14 сутки) на специальный фильтровальный бланк и определении уровня ТТГ. При повышенном уровне ТТГ проводится повторное исследование и, при подтверждении, немедленно начинается заместительная терапия левотироксином.
Всеобщий неонатальный скрининг на ВГ является экономически и клинически высокоэффективной мерой, позволяющей полностью предотвратить тяжелые необратимые последствия дефицита тиреоидных гормонов для центральной нервной системы ребенка, что подтверждено [Клиническими рекомендациями Минздрава РФ] (дата обращения: 15.02.2025).
Скрининг у беременных и женщин, планирующих беременность
Адекватное обеспечение тиреоидными гормонами критически важно для нормального течения беременности и развития нервной системы плода, особенно в первом триместре. Некомпенсированный гипотиреоз у матери ассоциирован с повышенным риском самопроизвольных выкидышей, преэклампсии, преждевременных родов и снижения IQ у ребенка. Вопрос о всеобщем (универсальном) скрининге всех беременных является предметом многолетних дискуссий.
- Позиция «за» универсальный скрининг: Сторонники, включая многие европейские ассоциации, указывают на высокую распространенность субклинического гипотиреоза и его потенциальные риски, а также на то, что скрининг по группам риска пропускает до 30-50% женщин с тиреоидной дисфункцией.
- Позиция «против» универсального скрининга: Крупные рандомизированные исследования (например, CATS) не смогли доказать, что лечение субклинического гипотиреоза, выявленного при универсальном скрининге, улучшает нейрокогнитивные исходы у детей [NEJM, 2012] (дата обращения: 11.01.2025). Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) и российские клинические рекомендации в настоящее время рекомендуют таргетированный скрининг (скрининг в группах риска).
Группы риска для скрининга на этапе планирования и на ранних сроках беременности:
- Возраст старше 30 лет.
- Наличие в анамнезе заболеваний ЩЖ или операций на ней.
- Семейный анамнез заболеваний ЩЖ.
- Симптомы, подозрительные на тиреоидную дисфункцию, или наличие зоба.
- Сахарный диабет 1 типа или другие аутоиммунные заболевания.
- Бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе.
- Проживание в регионе тяжелого йодного дефицита.
На сегодняшний день консенсус склоняется к проведению таргетного скрининга тиреоидной дисфункции у беременных и планирующих беременность, однако в клинической практике многие специалисты придерживаются тактики универсального скрининга из-за высоких рисков, связанных с недиагностированным гипотиреозом.
Скрининг у взрослых асимптоматичных пациентов
Это наиболее спорный аспект тиреоидного скрининга.
Ведущие мировые организации, такие как U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), в настоящее время приходят к выводу о недостаточности доказательств для рекомендации рутинного скрининга на дисфункцию щитовидной железы у небеременных асимптоматичных взрослых [JAMA, 2015] (дата обращения: 18.06.2025). Основной аргумент - отсутствие убедительных данных о том, что лечение субклинического гипотиреоза (наиболее частой находки при скрининге) у большинства пациентов предотвращает сердечно-сосудистые события или улучшает качество жизни, но при этом несет риски гипертерапии и побочных эффектов.
Тем не менее, другие профессиональные сообщества (например, American Association of Clinical Endocrinologists) придерживаются менее строгой позиции, предлагая рассматривать скрининг (определение ТТГ) у лиц старше 60 лет, особенно у женщин, в связи с высокой распространенностью патологии в этой возрастной группе.
Таким образом, универсальный скрининг для всех взрослых в настоящее время не рекомендуется; вместо этого предпочтителен оппортунистический подход - обследование пациентов с неспецифическими жалобами или при наличии факторов риска.
Скрининг в группах риска
Независимо от отсутствия рекомендаций по всеобщему скринингу, существует общее согласие о необходимости обследования следующих групп пациентов:
- Пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, целиакия, ревматоидный артрит).
- Пациенты с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний ЩЖ.
- Пациенты, получающие терапию препаратами, влияющими на функцию ЩЖ (амиодарон, препараты лития, интерфероны, ингибиторы тирозинкиназ).
- Пациенты с облучением области головы и шеи в анамнезе.
- Пациенты с нарушениями липидного обмена (гиперхолестеринемией).
- Пациенты с надпочечниковой недостаточностью.
- Пациенты с синдромом Дауна или Тернера.
Выявление и обследование групп высокого риска является эффективной и обоснованной стратегией, позволяющей своевременно диагностировать тиреоидную патологию у наиболее уязвимых категорий пациентов.
Скрининг у детей и подростков (вне неонатального периода)
Рутинный скрининг у детей и подростков без симптомов или факторов риска не проводится. Показаниями для исследования функции ЩЖ являются:
- Задержка роста или полового развития.
- Наличие зоба.
- Наличие факторов риска (синдром Дауна, Тернера, аутоиммунные заболевания, облучение в анамнезе).
- Резкое изменение веса, не объяснимое другими причинами.
- Снижение школьной успеваемости, когнитивные нарушения.
Скрининг заболеваний щитовидной железы у детей и подростков должен быть строго целенаправленным и основываться на клинических показаниях и факторах риска, а не на массовом обследовании.
Дебаты о всеобщем скрининге: аргументы «за» и «против»
Дискуссия о целесообразности универсального скрининга взрослых продолжается, и обе стороны имеют весомые аргументы, которые можно обобщить в следующей таблице.
Сравнительная таблица 1: Аргументы в дебатах о всеобщем скрининге у взрослых
| Аргументы «ЗА» всеобщий скрининг |
Аргументы «ПРОТИВ» всеобщего скрининга |
| Высокая распространенность, особенно субклинического гипотиреоза (4-10% в популяции). |
Отсутствие доказательств, что лечение субклинического гипотиреоза (особенно при ТТГ
|
| Неспецифичность симптомов, из-за чего болезнь часто пропускается. |
Риск гипердиагностики и назначения пожизненной гормональной терапии без явной пользы, но с потенциальными рисками (ятрогенный тиреотоксикоз). |
| Раннее выявление и лечение манифестного гипотиреоза и тиреотоксикоза безусловно полезно. |
Экономические затраты на массовый скрининг и последующие диагностические процедуры и лечение. |
| Потенциальная польза лечения субклинического гипотиреоза у некоторых групп (молодые пациенты, пациенты с высоким ТТГ, симптомами). |
Выявление «болезни по анализам» (лабораторной аномалии) может вызвать необоснованную тревогу у пациента. |
| Скрининг (ТТГ) - недорогой и доступный тест. |
Транзиторные изменения уровня ТТГ, не требующие вмешательства, могут быть неверно истолкованы. |
Баланс между потенциальной пользой раннего выявления и рисками гипердиагностики и избыточного лечения является центральной проблемой, которая на данный момент не позволяет рекомендовать всеобщий скрининг тиреоидной дисфункции у асимптоматичных взрослых.
Интерпретация результатов скрининга и дальнейшая тактика
При получении аномального результата скринингового теста (ТТГ) необходим четкий алгоритм дальнейших действий.
- Повышенный ТТГ:
- Повторить ТТГ и определить св.Т4 через 2-3 месяца для подтверждения стойкого характера изменений.
- Если ТТГ повышен, а св.Т4 в норме - субклинический гипотиреоз. Решение о назначении терапии принимается индивидуально. Лечение обычно рекомендуется при ТТГ > 10 мМЕ/л, а также при более низких значениях ТТГ у беременных, планирующих беременность, и у пациентов с выраженными симптомами.
- Если ТТГ повышен, а св.Т4 снижен - манифестный (явный) гипотиреоз. Показано немедленное начало заместительной терапии левотироксином.
- Пониженный ТТГ:
- Повторить ТТГ и определить св.Т4 и св.Т3.
- Если ТТГ стойко подавлен, а св.Т4/св.Т3 в норме - субклинический тиреотоксикоз. Требуется наблюдение и дальнейшая диагностика для выявления причины (болезнь Грейвса, узловой токсический зоб). Лечение рассматривается у пожилых пациентов и пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
- Если ТТГ подавлен, а св.Т4/св.Т3 повышены - манифестный тиреотоксикоз. Требуется срочная консультация эндокринолога и назначение тиреостатической терапии.
Любой аномальный результат скрининга требует подтверждения и дальнейшего обследования для установления точного диагноза и определения индивидуальной тактики ведения пациента.
Сравнительная таблица 2: Основные лабораторные маркеры и их клиническое значение
| Маркер |
Референсный диапазон (примерный) |
Повышение уровня |
Снижение уровня |
| ТТГ |
0.4-4.0 мМЕ/л |
Первичный гипотиреоз (субклинический или манифестный) |
Тиреотоксикоз (первичный), вторичный гипотиреоз (редко), прием некоторых лекарств |
| св.Т4 |
10-22 пмоль/л |
Тиреотоксикоз, прием препаратов левотироксина |
Манифестный гипотиреоз (первичный или вторичный) |
| св.Т3 |
3.5-6.5 пмоль/л |
Тиреотоксикоз (особенно Т3-токсикоз) |
Синдром нетиреоидных заболеваний, гипотиреоз |
| АТ-ТПО |
| Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото), болезнь Грейвса. Маркер риска развития гипотиреоза. |
Норма |
Заключение
Скрининг заболеваний щитовидной железы является важным инструментом превентивной медицины, однако его применение должно быть дифференцированным и научно обоснованным. Безусловным стандартом является неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, доказавший свою высочайшую эффективность. В отношении других групп населения, таких как беременные и асимптоматичные взрослые, консенсус смещается от универсального скрининга к таргетному подходу, сфокусированному на группах высокого риска.
Ключевым принципом современного подхода является отказ от необоснованного массового обследования (особенно с помощью УЗИ) в пользу взвешенной оценки индивидуальных рисков и клинической картины. Основой лабораторного скрининга остается определение уровня ТТГ как наиболее чувствительного маркера. Дальнейшие исследования необходимы для определения тех подгрупп пациентов, для которых польза от раннего выявления и лечения субклинических форм тиреоидной дисфункции будет однозначно превышать потенциальные риски.
Таким образом, персонифицированный подход, основанный на стратификации рисков, является наиболее рациональной стратегией скрининга заболеваний щитовидной железы в современной клинической практике.
Список сокращений
- АТ-ТПО - Антитела к тиреоидной пероксидазе
- ВГ - Врожденный гипотиреоз
- св.Т3 - Свободный трийодтиронин
- св.Т4 - Свободный тироксин
- ТТГ - Тиреотропный гормон
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЩЖ - Щитовидная железа
- АТА - Американская тиреоидологическая ассоциация (American Thyroid Association)
- NICE - Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence)
- USPSTF - Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (U.S. Preventive Services Task Force)
Краткий глоссарий
- Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы.
- Зоб - любое увеличение щитовидной железы в объеме.
- Субклинический гипотиреоз - состояние, при котором повышен уровень ТТГ при нормальном уровне свободных Т4 и Т3.
- Субклинический тиреотоксикоз - состояние, при котором снижен (подавлен) уровень ТТГ при нормальном уровне свободных Т4 и Т3.
- Тиреотоксикоз - клинический синдром, вызванный избытком тиреоидных гормонов в организме.
- Тиреоидит Хашимото - хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы, являющееся наиболее частой причиной гипотиреоза.
- Эутиреоз - нормальное функционирование щитовидной железы.
Список литературы
- Клинические рекомендации «Врожденный гипотиреоз у детей». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_1 (дата обращения: 15.02.2025).
- Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_1 (дата обращения: 15.02.2025).
- Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии. Официальный сайт. - URL: https://www.endocrincentr.ru/ (дата обращения: 10.03.2025).
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
- Информационный портал для врачей «Медвестник». - URL: https://medvestnik.ru/ (дата обращения: 01.04.2025).
- LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015;162(9):641-650. doi:10.7326/M15-0483. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2217395 (дата обращения: 18.06.2025).
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. doi:10.1089/thy.2016.0457. - URL: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0457 (дата обращения: 20.03.2025).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline [NG145]. Published: 22 November 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145 (дата обращения: 14.05.2025).
- Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366(6):493-501. doi:10.1056/NEJMoa1112024. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1112024 (дата обращения: 11.01.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Screening for thyroid cancer. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 25.02.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Я постоянно чувствую усталость и набираю вес. Стоит ли мне проверить щитовидную железу?
Усталость и изменение веса — это неспецифические симптомы, которые могут быть связаны с множеством причин, включая нарушения функции щитовидной железы. Определение уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в крови является точным первым шагом для оценки работы ж
2
Мне 30 лет, я планирую беременность. Нужно ли мне сдавать анализы на гормоны щитовидной железы?
Да, это целесообразно. Нормальная работа щитовидной железы матери крайне важна для правильного развития нервной системы плода, особенно в первом триместре. Многие клинические рекомендации советуют проводить скрининг (анализ на ТТГ) у женщин, планирующих б
3
В анализе у меня повышен ТТГ, но гормон св.Т4 в норме. Что это значит и нужно ли это лечить?
Такое состояние называется субклинический гипотиреоз. Оно означает, что щитовидная железа все еще вырабатывает достаточное количество гормонов (нормальный св.Т4), но для этого ей требуется усиленная стимуляция от гипофиза (повышенный ТТГ). Необходимость т
4
На УЗИ у меня обнаружили маленький узел в щитовидной железе. Это рак?
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не представляют угрозы для здоровья. Однако любой узел требует внимания специалиста. Врач оценит его характеристики по УЗИ (размер, структуру, контуры) и определит, требуется ли
5
Почему для проверки щитовидной железы сначала назначают только один анализ на ТТГ, а не на все гормоны сразу?
Уровень ТТГ является самым чувствительным маркером функции щитовидной железы. Он работает по принципу «обратной связи»: даже при незначительных изменениях в выработке гормонов самой железой (Т4 и Т3), уровень ТТГ меняется значительно и раньше. Если ТТГ в
6
У моей мамы гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит). Значит ли это, что у меня тоже будут проблемы со щитовидной железой?
Наличие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у близких родственников действительно повышает ваш риск их развития, так как существует генетическая предрасположенность. Это не означает, что вы обязательно заболеете, но относит вас к группе риска. В та
