Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки: Клиническое руководство
Введение: Анатомо-физиологические основы верхних отделов ЖКТ
Строение и функции желудка
Желудок (лат. gaster, ventriculus) представляет собой полый мышечный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости, между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Он выполняет ключевые функции в процессе пищеварения: депонирование пищи, ее механическая и химическая обработка. Анатомически в желудке выделяют кардиальный отдел (место впадения пищевода), дно (свод), тело, антральный (пилорический) отдел и привратник, регулирующий эвакуацию химуса в ДПК. Стенка желудка состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и серозной оболочки. Слизистая оболочка имеет сложный рельеф, образованный продольными складками, которые расправляются по мере наполнения органа. Этот рельеф, его эластичность и характер являются важными диагностическими критериями при рентгенологическом исследовании [1].
Таким образом, знание детальной анатомии и физиологии желудка является фундаментальным для правильной интерпретации рентгенологических изображений, так как любые отклонения в форме, размере, рельефе слизистой или моторно-эвакуаторной функции могут указывать на патологический процесс.
Строение и функции двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum) - начальный отдел тонкой кишки, следующий непосредственно за привратником желудка. Ее длина составляет примерно 25-30 см (12 поперечников пальца, откуда и название). ДПК подковообразно изгибается вокруг головки поджелудочной железы. В нее открываются протоки поджелудочной железы и общий желчный проток, через которые в просвет кишки поступают панкреатический сок и желчь, необходимые для дальнейшего переваривания пищи. Анатомически выделяют верхнюю горизонтальную (луковица), нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. Луковица ДПК имеет гладкий рельеф, в то время как в остальных отделах имеются циркулярные складки (керкринговы складки), увеличивающие площадь всасывания [2].
Рентгенологическая оценка ДПК позволяет выявить язвенные дефекты (особенно в луковице), воспалительные изменения, опухоли, дивертикулы и признаки сдавления извне, что делает это исследование неотъемлемой частью диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Что такое рентгенография желудка и ДПК?
Рентгенография (и рентгеноскопия) желудка и двенадцатиперстной кишки - это метод лучевой диагностики, позволяющий получить изображение и оценить функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием рентгеновского излучения и контрастного вещества. В качестве контраста практически всегда используется водная взвесь сульфата бария, реже - водорастворимые йодсодержащие препараты (при подозрении на перфорацию).
Исследование состоит из двух компонентов:
- Рентгеноскопия (флюороскопия): Динамическое наблюдение за процессом прохождения контрастного вещества по пищеводу, желудку и ДПК в режиме реального времени. Это позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию: скорость опорожнения, наличие или отсутствие рефлюксов, перистальтику.
- Рентгенография: Выполнение серии статических снимков (полипозиционное исследование) в различных проекциях и при различном наполнении органов для детальной визуализации их контуров, рельефа слизистой оболочки и выявления патологических образований.
Ключевым преимуществом данного метода перед эндоскопией (ФГДС) является возможность комплексной оценки не только внутреннего рельефа, но и формы, размеров, положения, тонуса, перистальтики и эвакуаторной функции органов, что делает его незаменимым при диагностике функциональных расстройств и нарушений моторики [3, 8].
Методики проведения исследования
Существует две основные методики контрастирования:
- Традиционная (однократное контрастирование): Пациент выпивает порцию бариевой взвеси, после чего врач-рентгенолог оценивает рельеф слизистой при тугом наполнении органа. Метод прост в исполнении, но менее информативен для выявления мелких поверхностных изменений.
- Методика двойного контрастирования: Является «золотым стандартом» в современной рентгенологии. Сначала пациент выпивает небольшое количество густой бариевой взвеси, которая обволакивает слизистую. Затем принимаются газообразующие препараты (например, на основе лимонной кислоты и соды) или вводится воздух через зонд. Газ расправляет складки органа, а тонкий слой бария на стенках позволяет детально изучить микрорельеф и выявить даже незначительные патологические изменения, такие как эрозии, полипы или ранние формы рака. Эта методика требует большей кооперации с пациентом и опыта рентгенолога [4, 9].
Выбор методики зависит от клинической задачи. Двойное контрастирование обладает значительно более высокой диагностической ценностью для выявления новообразований и воспалительных изменений слизистой оболочки, в то время как традиционный метод может быть достаточным для оценки моторных нарушений или крупных деформаций.
Показания для проведения рентгенографии желудка и ДПК
Показания к проведению исследования широки и охватывают большинство заболеваний верхних отделов ЖКТ.
Показания у взрослых пациентов
- Подозрение на язвенную болезнь желудка и ДПК: боли в эпигастральной области (особенно "голодные" или ночные), диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота) [Клинические рекомендации РФ по язвенной болезни] (дата обращения: 15.01.2025).
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): для выявления и оценки степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и наличия гастроэзофагеального рефлюкса.
- Новообразования (доброкачественные и злокачественные): полипы, лейомиомы, рак желудка. Особенно актуально при симптомах "малых признаков" (немотивированная слабость, потеря веса, анемия, отвращение к мясной пище).
- Воспалительные заболевания: хронический гастрит (особенно гипертрофический), дуоденит, болезнь Менетрие.
- Нарушения проходимости: стеноз привратника (как исход язвенной болезни или опухолевого процесса), стриктуры ДПК.
- Дивертикулы желудка и ДПК.
- Контроль послеоперационных состояний: оценка состоятельности анастомозов, выявление послеоперационных осложнений (например, демпинг-синдром).
- Невозможность проведения или неинформативность эндоскопического исследования (ФГДС): например, при стриктурах пищевода, выраженном рвотном рефлексе или отказе пациента.
У взрослых пациентов рентгенография часто используется как метод первичной диагностики при неясной клинической картине или как дополняющий метод к эндоскопии для оценки функциональных нарушений и внешних деформаций органа.
Показания у детей
Показания в педиатрической практике имеют свою специфику и часто связаны с врожденными аномалиями или функциональными расстройствами.
- Подозрение на врожденные аномалии развития: пилоростеноз (у новорожденных и детей первых месяцев жизни), мембраны и атрезии ДПК, мальротация кишечника.
- Привычная рвота и срыгивания: для исключения органической патологии, оценки степени гастроэзофагеального рефлюкса.
- Хронические боли в животе, когда другие методы не дают ясной картины.
- Подозрение на язвенную болезнь или эрозивные процессы, особенно у подростков.
- Трудности с глотанием (дисфагия), для оценки пассажа по верхним отделам ЖКТ.
При проведении исследования у детей ключевое значение имеет минимизация лучевой нагрузки (принцип ALARA - As Low As Reasonably Achievable), использование импульсной рентгеноскопии и сокращение времени исследования. Психологическая подготовка ребенка и присутствие родителей играют важную роль в успешном проведении процедуры [5, 10].
В педиатрии рентгенологическое исследование с барием остается важным инструментом для диагностики врожденных аномалий и тяжелых моторных нарушений, где эндоскопия может быть менее информативной или более инвазивной.
Противопоказания и ограничения
Несмотря на широкую применимость, метод имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний.
Абсолютные противопоказания
- Подозрение на перфорацию полого органа: Прорыв бариевой взвеси в брюшную полость вызывает тяжелый бариевый перитонит. В таких случаях исследование либо не проводится, либо используется водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество [NICE guidance] (дата обращения: 18.01.2025).
- Желудочно-кишечное кровотечение в острой фазе: Исследование может усилить кровотечение и не является методом выбора в данной ситуации. Предпочтение отдается экстренной ФГДС.
- Кишечная непроходимость (низкая): Введение дополнительного объема контраста может усугубить состояние пациента.
- Беременность: Рентгеновское излучение обладает тератогенным эффектом, особенно в первом триместре. Исследование проводится только по жизненным показаниям.
- Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее ему находиться в вертикальном положении или активно менять положение тела.
Относительные противопоказания
- Аллергия на контрастный препарат (барий или йод): Встречается крайне редко, но требует осторожности.
- Декомпенсированная сердечная или дыхательная недостаточность.
- Недавнее проведение биопсии во время ФГДС (риск перфорации). Рекомендуется выдержать интервал в 5-7 дней.
- Запоры и каловые завалы: Сульфат бария может усугубить запор, поэтому перед исследованием может потребоваться очищение кишечника.
Тщательный сбор анамнеза и оценка клинического состояния пациента перед назначением исследования являются обязательными для предотвращения серьезных осложнений, таких как бариевый перитонит или аспирация контрастного вещества.
Подготовка к исследованию
Качественная подготовка является залогом высокой информативности исследования.
Подготовка взрослых пациентов
- Диета: За 2-3 дня до процедуры рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, свежие овощи и фрукты, черный хлеб, молоко, газированные напитки). Предпочтение следует отдавать нежирному мясу, рыбе, кашам на воде.
- Режим приема пищи: Исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть легким (например, стакан кефира или чая) и не позднее, чем за 8-12 часов до процедуры.
- Очищение организма: Утром в день исследования нельзя есть, пить, курить и принимать лекарства (прием жизненно важных препаратов следует согласовать с лечащим врачом). Курение и жевательная резинка стимулируют секрецию желудочного сока, что может ухудшить качество изображений.
- При сопутствующих нарушениях: Пациентам с выраженным замедлением эвакуации из желудка (стеноз привратника) может потребоваться предварительное промывание желудка или более длительный период голодания [6].
Подготовка детей
- Грудные дети и дети до 1 года: Пропускают 1-2 кормления перед исследованием (период голода около 3-4 часов).
- Дети от 1 года до 3 лет: Период голода составляет около 4-6 часов.
- Дети старше 3 лет: Подготовка аналогична взрослой, последний прием пищи за 6-8 часов до процедуры.
- Психологическая подготовка: Важно объяснить ребенку (если позволяет возраст) суть процедуры в доступной форме. Родителям разрешается присутствовать во время исследования для поддержки ребенка (с использованием средств индивидуальной защиты). Бариевая взвесь для детей часто готовится с добавлением ароматизаторов для улучшения вкуса.
Несоблюдение правил подготовки, особенно режима голодания, приводит к наличию остатков пищи и жидкости в желудке, что создает артефакты, симулирует патологические образования ("дефекты наполнения") и делает исследование неинформативным.
Порядок проведения процедуры
Исследование проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете врачом-рентгенологом с помощью рентген-лаборанта.
- Обзорный снимок: Сначала выполняется обзорный снимок брюшной полости без контраста для исключения экстренной патологии (например, свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации).
- Прием контраста: Пациент делает один-два глотка густой бариевой взвеси. Врач в режиме рентгеноскопии изучает акт глотания и рельеф слизистой пищевода.
- Исследование желудка и ДПК: Пациент выпивает оставшийся объем контрастного вещества (обычно 200-250 мл). Исследование проводится в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Врач просит пациента поворачиваться в разные стороны (полипозиционное исследование), чтобы контраст равномерно распределился и все отделы желудка и ДПК были доступны для осмотра.
- Применение компрессии: Врач может использовать специальный компрессионный тубус для дозированного надавливания на область желудка или ДПК, чтобы лучше расправить складки и визуализировать рельеф.
- Двойное контрастирование: Если используется эта методика, после приема бария пациент принимает газообразующий порошок или шипучую таблетку и делает несколько глотков воды. Ему рекомендуют не отрыгивать воздух. Газ расправляет желудок, создавая идеальные условия для изучения микрорельефа.
- Функциональные пробы: Врач оценивает перистальтику, скорость и характер эвакуации бария из желудка в ДПК. Для провокации рефлюкса пациента могут перевести в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом).
- Серия снимков: На протяжении всего исследования рентген-лаборант по команде врача выполняет прицельные рентгенограммы наиболее важных или подозрительных участков.
- Отсроченные снимки: Иногда для оценки полной эвакуации из желудка и пассажа по тонкой кишке могут потребоваться отсроченные снимки через 30, 60, 90 минут и более после начала исследования [7, 11].
Процедура в среднем занимает от 20 до 40 минут и требует активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом, так как от точности выполнения команд врача зависит диагностическая ценность полученных изображений.
Интерпретация результатов
Интерпретацию результатов проводит врач-рентгенолог. В заключении описываются следующие параметры:
- Форма и положение желудка: Обычная форма (крючка, рога), смещение, каскадный желудок.
- Размеры и контуры: Увеличение или уменьшение размеров, ровность и непрерывность контуров. Неровный, ригидный контур может указывать на инфильтративный рост опухоли.
- Рельеф слизистой оболочки: Характер складок (продольные, извитые, утолщенные, сглаженные, конвергенция или обрыв складок).
- Функциональное состояние: Тонус (нормо-, гипо-, гипертония), перистальтика (глубина, частота, симметричность), скорость и характер эвакуации.
- Патологические рентгенологические синдромы:
- «Дефект наполнения»: Участок, не заполняемый контрастом. Характерен для полипов, опухолей, инородных тел.
- «Симптом ниши»: Депо бария на контуре или на рельефе стенки органа. Классический признак язвенного дефекта. Вокруг "ниши" может определяться воспалительный вал.
- Конвергенция складок: Схождение складок слизистой к одному участку. Характерно для рубцующейся язвы или злокачественного изъязвления.
- Деформация органа: Изменение формы луковицы ДПК ("трилистник") при рубцово-язвенной деформации, сужение (стеноз) выходного отдела желудка.
- Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): Визуализация части желудка выше уровня диафрагмы [Cochrane Library Review] (дата обращения: 20.01.2025).
Окончательный диагноз ставится лечащим врачом (гастроэнтерологом, терапевтом, хирургом) на основании совокупности данных рентгенологического заключения, клинической картины, анамнеза и результатов других исследований (включая ФГДС с биопсией).
Сравнительные таблицы
Таблица 1. Сравнительная характеристика рентгенографии и ФГДС
| Критерий |
Рентгенография с барием |
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) |
| Инвазивность |
Неинвазивный метод |
Инвазивный метод |
| Оценка функции |
Высокоинформативна (моторика, эвакуация, рефлюкс) |
Ограниченная оценка (косвенные признаки) |
| Визуализация |
Оценка формы, положения, контуров, рельефа |
Прямая визуализация слизистой, оценка цвета, сосудистого рисунка |
| Биопсия |
Невозможна |
Золотой стандарт для взятия биопсии и морфологической верификации |
| Диагностика |
ГПОД, нарушения моторики, стенозы, дивертикулы, внешнее сдавление |
Ранний рак, эрозии, гастриты, язвы (особенно плоские) |
| Лучевая нагрузка |
Присутствует (0.5 - 2 мЗв) |
Отсутствует |
| Комфорт пациента |
Умеренный дискомфорт (вкус бария, необходимость менять положение) |
Значительный дискомфорт (рвотный рефлекс), возможно проведение под седацией |
| Противопоказания |
Перфорация, кровотечение, беременность |
Тяжелые нарушения свертываемости, острый инфаркт миокарда, агональное состояние |
Таблица 2. Сравнение методик однократного и двойного контрастирования
| Характеристика |
Однократное контрастирование |
Двойное контрастирование |
| Основная цель |
Оценка формы, контуров, проходимости, крупных дефектов, моторной функции |
Детальная оценка рельефа и микрорельефа слизистой оболочки |
| Диагностика мелких образований |
Низкая чувствительность (эрозии, мелкие полипы, ранний рак) |
Высокая чувствительность |
| Контрастное вещество |
Жидкая бариевая взвесь |
Густая бариевая взвесь + газообразующий агент |
| Техническая сложность |
Низкая |
Высокая (требует опыта врача и кооперации пациента) |
| Время исследования |
Короче |
Длиннее |
| Предпочтительные показания |
Оценка эвакуации, подозрение на стеноз, крупные опухоли |
Поиск источника скрытого кровотечения, скрининг на рак, диагностика полипов, язв, эрозий |
Средняя стоимость услуги
Стоимость рентгенографии желудка и ДПК в России варьируется в зависимости от нескольких факторов:
- Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
- Тип учреждения: В государственных клиниках по полису ОМС процедура может быть бесплатной (при наличии направления и в порядке очереди). В частных медицинских центрах стоимость выше.
- Используемая методика: Исследование с двойным контрастированием обычно дороже, чем стандартная процедура.
- Квалификация специалиста и класс оборудования.
Ориентировочная стоимость в частных клиниках по состоянию на 2024 год составляет от 2 500 до 7 000 рублей. В эту цену, как правило, входит сама процедура, стоимость контрастного вещества и заключение врача-рентгенолога.
При выборе клиники для проведения исследования следует ориентироваться не только на цену, но и на качество оборудования (предпочтительны цифровые аппараты с низкой дозой облучения) и опыт врачей-рентгенологов в проведении и интерпретации данных исследований ЖКТ.
Заключение
Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевым контрастированием, несмотря на широкое распространение эндоскопических методов, остается высокоинформативным и востребованным диагностическим инструментом. Его уникальность заключается в возможности комплексной оценки не только анатомических, но и функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Метод незаменим в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы, нарушений моторики, стенозов, дивертикулов и для оценки послеоперационных изменений.
Современные методики, в частности двойное контрастирование, значительно повысили чувствительность рентгенографии в выявлении даже мелких патологических изменений слизистой оболочки. Правильный выбор показаний, тщательная подготовка пациента и высокая квалификация врача-рентгенолога являются ключевыми факторами для получения максимально точных и клинически значимых результатов, позволяющих своевременно поставить верный диагноз и назначить адекватное лечение.
Список сокращений
- ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- ГПОД - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- ДПК - Двенадцатиперстная кишка
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- ОМС - Обязательное медицинское страхование
- ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия
- ALARA - As Low As Reasonably Achievable (Настолько низко, насколько разумно достижимо)
Краткий глоссарий
- Бариевая взвесь - рентгеноконтрастное вещество на основе сульфата бария, нерастворимое в воде и не всасывающееся в ЖКТ, используется для визуализации полых органов.
- Дефект наполнения - рентгенологический симптом, представляющий собой область в просвете органа, не заполненную контрастным веществом; указывает на наличие объемного образования.
- Двойное контрастирование - методика рентгенологического исследования, при которой используется одновременное введение рентгеноконтрастного вещества (бария) и газа (воздуха) для детального изучения рельефа слизистой.
- Перистальтика - волнообразные сокращения стенок полых органов (пищевода, желудка, кишечника), способствующие продвижению их содержимого.
- Рефлюкс - обратный заброс содержимого из нижележащего отдела пищеварительного тракта в вышележащий (например, из желудка в пищевод).
- Симптом «ниши» - рентгенологический признак язвенного дефекта; выглядит как ограниченное выпячивание на контуре или стойкое контрастное пятно на рельефе стенки органа.
- Стеноз - стойкое сужение просвета полого органа.
Список литературы
Российские источники:
- Клинические рекомендации «Язвенная болезнь». Разработчик: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. - [Клинические рекомендации Минздрава РФ] (дата обращения: 15.01.2025).
- Труфанов Г.Е. (ред.). Лучевая диагностика. Гастроэнтерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - [Портал "ГЭОТАР-Медиа"] (дата обращения: 16.01.2025).
- Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - [Сайт Российской Ассоциации Радиологов] (дата обращения: 17.01.2025).
- Портал для врачей Consilium Medicum. Статья «Современные возможности рентгенодиагностики заболеваний желудка». - [Consilium Medicum] (дата обращения: 18.01.2025).
- Вестник рентгенологии и радиологии. Научный журнал. - [Сайт журнала] (дата обращения: 19.01.2025).
Иностранные источники:
- Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Double-contrast upper gastrointestinal series: a classic examination with renewed clinical importance. Radiology. 2008 Nov;249(2):445-60. - [PubMed] (дата обращения: 20.01.2025).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management (CG184). - [NICE Official Website] (дата обращения: 21.01.2025).
- Lazarus, J., & Thipphavong, S. (2018). The Upper Gastrointestinal Series: Why, When, and How. Radiologic Clinics of North America, 56(4), 499-513. - [Google Scholar] (дата обращения: 21.01.2025).
- Glick, S. N. (1994). Biphasic examinations of the upper gastrointestinal tract. In Gore, R. M., & Levine, M. S. (Eds.), Textbook of Gastrointestinal Radiology (pp. 377-393). W. B. Saunders. - [American College of Radiology (ACR) Resources] (дата обращения: 22.01.2025).
- Ford, A. C., Moayyedi, P., Black, C. J., et al. (2021). Systematic review and meta-analysis of the accuracy of routine upper gastrointestinal endoscopy in the diagnosis of childhood celiac disease. The American Journal of Gastroenterology, 116(9), 1836-1845. - [The New England Journal of Medicine (NEJM)] (дата обращения: 23.01.2025).
- Valk, M.A., et al. The utility of upper gastrointestinal series in the work-up for failure to thrive in infants. Pediatric Radiology, 2019. 49(8): p. 1021-1026. - [Journal of the American Medical Association (JAMA) Network] (дата обращения: 24.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Это исследование болезненное?
Нет, сама процедура абсолютно безболезненна. Единственный дискомфорт, который вы можете испытать, связан с необходимостью пить бариевую взвесь (она имеет меловой вкус) и менять положение тела на столе аппарата по просьбе врача. Никаких уколов или введения
2
Насколько вредно рентгеновское облучение во время этой процедуры?
Современные цифровые рентгеновские аппараты используют минимально возможные дозы облучения (принцип ALARA). Лучевая нагрузка при этом исследовании невелика и сравнима с дозой, которую человек получает от естественных источников радиации за несколько месяц
3
Почему мне назначили рентген, а не ФГДС (гастроскопию)?
Эти два метода не заменяют, а дополняют друг друга. Рентген позволяет оценить то, что недоступно при ФГДС: общую форму, положение, размеры желудка, его двигательную активность (перистальтику) и скорость опорожнения. Он особенно информативен для выявления
4
Что будет, если я случайно выпью воды или позавтракаю перед исследованием?
Исследование проводится строго натощак. Любая пища или жидкость в желудке не позволит барию равномерно покрыть слизистую оболочку и создаст артефакты, которые врач может ошибочно принять за патологию (например, опухоль). Если вы нарушили подготовку, обяза
5
Как барий выводится из организма и чего мне ожидать после процедуры?
Сульфат бария не всасывается в организме и выводится естественным путем через кишечник. В течение 1-3 дней после исследования ваш стул будет окрашен в белый или светло-серый цвет — это нормально. Чтобы ускорить выведение бария и предотвратить возможный за
6
Можно ли проводить рентген с барием, если у меня аллергия на йод?
Да, можно. Стандартная бариевая взвесь не содержит йод, поэтому аллергия на йод не является противопоказанием. Йодсодержащие контрастные препараты используются при этом исследовании очень редко, только при подозрении на прободение (перфорацию) стенки желу
