Рентгенография околоносовых пазух: клиническое руководство

Введение: Историческая перспектива и современное значение

Рентгенография околоносовых (придаточных) пазух носа (ОНП) — один из старейших и наиболее доступных методов лучевой диагностики, который на протяжении более ста лет используется в оториноларингологии для оценки состояния воздухоносных полостей черепа. Впервые примененный вскоре после открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном X-лучей в 1895 году, этот метод позволил врачам визуализировать скрытые анатомические структуры и патологические процессы, такие как воспаление, скопление жидкости и травматические повреждения. Несмотря на появление более современных и информативных технологий, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенография ОНП сохраняет свою актуальность в качестве скринингового, первичного метода диагностики при определенных клинических ситуациях благодаря своей скорости, низкой стоимости и широкой доступности [1].

Настоящее руководство представляет собой систематизированный обзор методики, показаний, противопоказаний, а также диагностических возможностей и ограничений рентгенографии околоносовых пазух у взрослых и детей. Особое внимание уделено современным клиническим рекомендациям, сравнительному анализу с другими методами визуализации и алгоритмам интерпретации полученных изображений в соответствии с актуальными научными данными.

Таким образом, рентгенография ОНП, являясь исторически первым методом визуализации пазух, до сих пор занимает свою нишу в первичной диагностике, особенно при острых состояниях и в условиях ограниченных ресурсов.

Анатомия и физиология околоносовых пазух

Околоносовые пазухи (sinus paranasales) — это система воздухоносных полостей в костях лицевого и мозгового черепа, которые сообщаются с полостью носа через небольшие отверстия (соустья). Они выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа. У человека выделяют четыре группы парных пазух:

Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи (sinus maxillaris)

Самые крупные пазухи, расположенные в теле верхнечелюстной кости. Они имеют форму пирамиды и тесно связаны с корнями верхних премоляров и моляров, что объясняет частое развитие одонтогенных синуситов. Их объем у взрослого человека составляет от 10 до 30 см³.

Вследствие своего размера и анатомического расположения, верхнечелюстные пазухи наиболее часто вовлекаются в воспалительные процессы, делая их основным объектом внимания при рентгенографии.

Лобные пазухи (sinus frontalis)

Расположены в толще лобной кости, над глазницами. Их размер и форма крайне вариабельны; у 5-10% людей они могут отсутствовать с одной или обеих сторон. Развитие лобных пазух завершается к 20-25 годам.

Вариабельность строения и позднее формирование лобных пазух требуют особого внимания при интерпретации рентгенограмм у подростков и молодых взрослых.

Клиновидная (основная) пазуха (sinus sphenoidalis)

Находится в теле клиновидной кости в центре основания черепа. Она граничит с жизненно важными структурами: гипофизом, сонными артериями и зрительными нервами. Ее визуализация с помощью стандартной рентгенографии затруднена.

Из-за глубокого расположения и наложения костных структур, стандартная рентгенография малоинформативна для оценки клиновидной пазухи, для ее детальной визуализации требуется КТ или МРТ.

Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis)

Представляет собой систему из 8-10 мелких воздухоносных ячеек, расположенных в решетчатой кости между глазницами и полостью носа. Делится на передние, средние и задние группы ячеек.

Сложная ячеистая структура решетчатого лабиринта плохо дифференцируется на рентгеновских снимках, что является одним из ключевых ограничений метода.

Основными функциями пазух являются: резонаторная (участие в формировании голоса), дыхательная (согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха), защитная (секреция слизи) и барорецепторная. В норме пазухи заполнены воздухом, что на рентгенограмме отображается как темное (прозрачное) поле, ограниченное тонкими костными стенками. Этот принцип лежит в основе рентгенодиагностики их патологий [2].

Принцип метода и виды проекций рентгенографии

Рентгенография основана на свойстве рентгеновских лучей проникать через ткани организма и по-разному поглощаться ими в зависимости от плотности. Костная ткань, имея высокую плотность, поглощает лучи сильно и на снимке выглядит светлой (рентгеноконтрастной). Воздух в пазухах практически не поглощает лучи, поэтому они выглядят темными (рентгенопрозрачными). Воспалительный экссудат, отекшая слизистая или новообразование имеют промежуточную плотность и на снимке отображаются как серое затемнение.

Для комплексной оценки состояния ОНП используются стандартные рентгенологические укладки (проекции):

1. Носоподбородочная (окципито-ментальная, проекция Уотерса/Waters view): Является основной проекцией. Пациент прижимается к кассете подбородком и носом. Эта укладка позволяет наилучшим образом визуализировать верхнечелюстные пазухи, а также лобные пазухи и частично ячейки решетчатого лабиринта. На снимке хорошо виден горизонтальный уровень жидкости в гайморовых пазухах, если он есть [3].
2. Носолобная (окципито-фронтальная, проекция Колдуэлла/Caldwell view): Пациент прижимается ко лбу и носу. Эта проекция предназначена для детального изучения лобных пазух и ячеек решетчатого лабиринта. Верхнечелюстные пазухи на таком снимке частично перекрыты пирамидами височных костей.
3. Боковая проекция: Используется для оценки всех групп пазух, особенно клиновидной и лобной. Она позволяет определить глубину пазух и визуализировать уровни жидкости, которые могут быть не видны в других проекциях.
4. Подбородочная (аксиальная, проекция Гиртца/Hirtz view): Применяется реже, в основном для оценки состояния задних стенок лобных пазух, ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Выбор и комбинация рентгенологических проекций определяются клинической задачей, однако носоподбородочная проекция является базовой для скрининговой оценки состояния наиболее часто поражаемых верхнечелюстных пазух.

Показания к проведению рентгенографии пазух носа

Согласно современным клиническим рекомендациям, как российским, так и международным, назначение рентгенографии ОНП должно быть строго обосновано. Рутинное применение метода при неосложненных формах острого вирусного риносинусита не рекомендуется [4], [5].

Основные показания:

• Подозрение на острый бактериальный риносинусит: При наличии симптомов, длящихся более 10 дней без улучшения, или при "второй волне" заболевания (ухудшение после первоначального улучшения). Ключевыми признаками являются гнойные выделения из носа, лицевая боль, повышенная температура тела [6].
• Осложненное течение синусита: Подозрение на распространение инфекции за пределы пазух (орбитальные, внутричерепные осложнения). В этом случае рентгенография является лишь первичным методом, за которым незамедлительно должна следовать КТ.
• Травмы лицевого скелета: Для выявления переломов стенок пазух, гемосинуса (крови в пазухе) и смещения костных отломков.
• Подозрение на инородное тело в полости носа или околоносовых пазухах.
• Одонтогенный синусит: При подозрении на воспаление верхнечелюстной пазухи, вызванное патологией корней зубов.
• Динамическое наблюдение: Для оценки эффективности консервативного лечения при затяжном течении синусита (например, после пункции пазухи).
• Предоперационное планирование: В редких случаях, как скрининг перед некоторыми ЛОР-операциями, хотя в настоящее время для этих целей предпочтительнее КТ.

Важно отметить, что рентгенография ОНП не является методом выбора для диагностики хронического риносинусита, полипоза, грибковых поражений или новообразований. В этих случаях «золотым стандартом» является компьютерная томография [7].

Таким образом, показания к рентгенографии ОНП четко ограничены и в основном сводятся к диагностике острого бактериального синусита при нетипичном течении и травматических повреждений лицевого скелета.

Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Несмотря на относительно низкую лучевую нагрузку, метод имеет свои противопоказания и ограничения.

Абсолютные противопоказания

• Беременность: Особенно в первом триместре. Ионизирующее излучение может оказать тератогенное действие на плод. Исследование проводится только по жизненным показаниям, когда предполагаемая польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода, с использованием всех возможных средств защиты (например, свинцового фартука) [8].

Относительные противопоказания

• Детский возраст (особенно до 5 лет): Детский организм более чувствителен к ионизирующему излучению. Назначение рентгенографии у детей должно быть строго обосновано, предпочтение следует отдавать методам без лучевой нагрузки (например, УЗИ пазух в некоторых случаях).
• Невозможность пациента сохранять неподвижность: Движение во время экспозиции приводит к нечеткости изображения (артефактам) и снижает его диагностическую ценность. Это может быть проблемой у маленьких детей или пациентов с неврологическими расстройствами.

Ограничения метода

• Низкая чувствительность и специфичность: Рентгенография не всегда позволяет отличить вирусный отек слизистой от бактериального воспаления с экссудатом. Затемнение в пазухе может быть вызвано множеством причин (отек, гной, кровь, полип, киста, опухоль), которые на рентгенограмме выглядят схоже.
• Плохая визуализация остиомеатального комплекса: Это ключевая зона, где открываются соустья передней группы пазух. Ее блокада является основной причиной развития синусита. На рентгенограмме эта область практически не видна.
• Суммационный эффект: Изображение является двухмерной проекцией трехмерного объекта, из-за чего тени от различных структур накладываются друг на друга, затрудняя интерпретацию.
• Невозможность оценить состояние мягких тканей и костных структур в деталях, что критически важно при планировании хирургического вмешательства или диагностике осложнений.

Ключевым ограничением рентгенографии является ее низкая информативность в дифференциальной диагностике причин затемнения пазухи и неспособность визуализировать анатомически важные структуры, что уступает возможностям КТ.

Как подготовиться к исследованию

Специальная подготовка к стандартной рентгенографии околоносовых пазух не требуется. Это одно из преимуществ метода, позволяющее проводить его в экстренном порядке.

Общие рекомендации для пациента:

1. Снять металлические предметы: Перед исследованием необходимо снять все металлические предметы с головы и шеи (серьги, цепочки, пирсинг, заколки, съемные зубные протезы), так как они создают тени на снимке и могут скрыть патологические изменения.
2. Информировать врача: Пациентка должна сообщить рентгенолаборанту или врачу о возможной или подтвержденной беременности.
3. Психологическая подготовка детей: Родителям следует объяснить ребенку в доступной форме, что процедура безболезненна и быстра, но требует сохранения неподвижности в течение нескольких секунд.

Отсутствие необходимости в специальной подготовке делает рентгенографию ОНП быстрым и удобным методом для использования в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе в приемных отделениях.

Порядок проведения процедуры КТ

Процедура рентгенографии ОНП занимает всего несколько минут и проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете.

Этапы проведения:

1. Инструктаж: Рентгенолаборант объясняет пациенту, как будет проходить исследование, и просит снять металлические предметы.
2. Позиционирование: Пациента просят сесть или встать перед стойкой с детектором (или кассетой). Лаборант помогает принять правильное положение головы для выполнения снимка в нужной проекции. Например, для носоподбородочной проекции пациент упирается в стойку носом и подбородком, слегка запрокинув голову.
3. Защита: На тело пациента надевают защитный свинцовый фартук для минимизации лучевой нагрузки на другие органы.
4. Экспозиция: Лаборант уходит в соседнее помещение (пультовую) и через стекло наблюдает за пациентом. Он просит пациента задержать дыхание и не двигаться, после чего производит снимок. Процесс экспозиции длится доли секунды.
5. Смена проекции: При необходимости выполняются снимки в других проекциях, для чего лаборант снова заходит в кабинет и меняет положение головы пациента.
6. Завершение: После выполнения всех необходимых снимков пациент может быть свободен.

Полученные изображения (цифровые или на пленке) передаются врачу-рентгенологу для анализа и составления заключения.

Процедура является стандартизированной, быстрой и неинвазивной, что обеспечивает комфорт для пациента и высокую пропускную способность рентгеновского кабинета.

Как интерпретировать результаты рентгенографии

Анализ рентгенограммы проводит врач-рентгенолог. В своем заключении он описывает состояние всех видимых пазух, костных структур и сравнивает их с нормой.

Рентгенограмма в норме

• Пневматизация сохранена: Пазухи выглядят темными, прозрачными, так как заполнены воздухом.
• Контуры четкие и ровные: Костные стенки пазух хорошо прослеживаются, не утолщены.
• Слизистая оболочка не визуализируется: В норме она слишком тонкая, чтобы быть видимой на снимке.
• Носовая перегородка: Расположена по средней линии или незначительно искривлена.

Основные рентгенологические признаки патологии

• Снижение пневматизации (затемнение): Наиболее частый признак. Может быть:
  • Тотальным: Вся пазуха равномерно затемнена. Свидетельствует о полном заполнении ее экссудатом, отечной слизистой, кровью или новообразованием.
  • Субтотальным: Затемнение занимает большую часть пазухи.
  • Пристеночным: Затемнение в виде полосы вдоль костных стенок. Характерно для утолщения (отека) слизистой оболочки при катаральном или аллергическом воспалении.
• Горизонтальный уровень жидкости: Четкая горизонтальная линия, разделяющая воздух (сверху) и жидкость (снизу). Это патогномоничный признак наличия жидкого экссудата (гноя, серозной жидкости) в пазухе, что характерно для острого экссудативного синусита [9].
• Куполообразное затемнение: Округлое затемнение с четким выпуклым верхним контуром, обычно у дна пазухи. Характерно для кисты или полипа.
• Нарушение целостности костных стенок: Линии переломов, смещение отломков. Признак травмы или деструкции кости опухолевым процессом.
• Инородные тела: Рентгеноконтрастные объекты (например, пломбировочный материал в гайморовой пазухе после стоматологического лечения).

Интерпретация рентгенограммы требует от врача знаний нормальной анатомии и умения распознавать типичные патологические синдромы, при этом ключевыми признаками острого синусита являются уровень жидкости и тотальное затемнение пазухи.

Сравнительный анализ: Рентгенография vs. Компьютерная томография (КТ)

В современной оториноларингологии КТ является «золотым стандартом» для детальной оценки состояния ОНП. Важно понимать преимущества и недостатки обоих методов.

Сравнительная таблица методов визуализации ОНП

Американская коллегия радиологов (ACR) в своих критериях целесообразности (Appropriateness Criteria) указывает, что для оценки острого неосложненного риносинусита лучевая диагностика обычно не показана. При подозрении на осложненный острый синусит или при хроническом синусите методом выбора является КТ без контрастирования [10].

Таким образом, КТ значительно превосходит рентгенографию по информативности и является незаменимым методом для диагностики хронических заболеваний ОНП и планирования хирургических вмешательств, тогда как рентгенография остается инструментом первичной диагностики ограниченного круга острых состояний.

Особенности проведения исследования у детей

Диагностика заболеваний ОНП у детей имеет свои особенности, связанные с анатомией и физиологией растущего организма.

• Формирование пазух: При рождении у ребенка развиты только ячейки решетчатого лабиринта и небольшие верхнечелюстные пазухи. Лобные пазухи начинают формироваться к 3-5 годам и становятся рентгенологически видимыми к 6-7 годам. Клиновидная пазуха развивается после 5 лет. Это необходимо учитывать при интерпретации снимков.
• Повышенная чувствительность к радиации: Щитовидная железа, красный костный мозг и хрусталики глаз у детей более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому применение рентгенографии должно быть строго обосновано, а лучевая нагрузка минимизирована (принцип ALARA - As Low As Reasonably Achievable).
• Трудности с позиционированием: Маленьким детям сложно сохранять неподвижность во время процедуры, что может потребовать использования специальных фиксирующих устройств или помощи родителей.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по острому синуситу у детей, рентгенография придаточных пазух носа не рекомендуется в качестве рутинного метода обследования для подтверждения диагноза [11]. Диагноз, как правило, ставится на основании клинической картины.

Использование рентгенографии ОНП у детей должно быть минимизировано и применяться только в сложных диагностических случаях, с учетом возрастных особенностей анатомии пазух и повышенных рисков ионизирующего излучения.

Средняя стоимость услуги

Стоимость рентгенографии околоносовых пазух в России варьируется в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное) и используемого оборудования (пленочное или цифровое).

• В государственных поликлиниках и больницах: По полису ОМС исследование проводится бесплатно при наличии направления от врача.
• В частных медицинских центрах: Стоимость обычно колеблется от 800 до 2500 рублей (по состоянию на 2023-2024 гг.). Цена может зависеть от количества выполненных проекций и необходимости записи результата на цифровой носитель.

В целом, рентгенография ОНП является одним из самых доступных методов лучевой диагностики, что способствует ее широкому применению в амбулаторной практике.

Вопрос-ответы (FAQ)

Насколько вреден рентген пазух носа?

Лучевая нагрузка при стандартной рентгенографии ОНП (1-2 проекции) очень низкая и составляет около 0.03-0.05 мЗв. Это сопоставимо с дозой, получаемой человеком от естественного фонового излучения за 3-5 дней. Риск для здоровья при однократном исследовании считается пренебрежимо малым.

Можно ли по рентгену отличить гайморит от фронтита?

Да, можно. Гайморит — это воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а фронтит — лобной. На снимках в разных проекциях эти пазухи хорошо видны, и врач может определить, какая из них вовлечена в патологический процесс.

Покажет ли рентген искривление носовой перегородки?

Да, на снимке в прямой проекции (носоподбородочной или носолобной) можно оценить положение носовой перегородки и выявить ее искривление. Однако для детальной оценки ее структуры и влияния на дыхание более информативна КТ.

Что лучше: рентген или КТ пазух носа?

Выбор метода зависит от клинической ситуации. Для первичной диагностики острого бактериального синусита или травмы может быть достаточно рентгена. Для диагностики хронических процессов, осложнений, опухолей и перед операцией методом выбора является КТ.

Больно ли делать рентген пазух?

Нет, процедура абсолютно безболезненна. Единственный дискомфорт может быть связан с необходимостью сохранять определенное, иногда неудобное, положение головы в течение нескольких секунд.

Заключение

Рентгенография околоносовых пазух, несмотря на свои ограничения, остается востребованным и ценным инструментом в арсенале оториноларинголога и врача общей практики. Ее главные преимущества — быстрота, доступность, низкая стоимость и минимальная лучевая нагрузка — делают ее незаменимой для первичной диагностики острого бактериального синусита и травматических повреждений лицевого скелета.

Однако развитие медицинских технологий и углубление понимания патофизиологии заболеваний ОНП привели к пересмотру роли рентгенографии. Современные клинические рекомендации подчеркивают необходимость строгого и обоснованного подхода к ее назначению, избегая рутинного использования при неосложненных респираторных инфекциях. В сложных диагностических случаях, при хронических заболеваниях и для планирования хирургического лечения безоговорочное преимущество имеет компьютерная томография, предоставляющая исчерпывающую информацию об анатомии и патологических изменениях в синоназальной области.

Финальным выводом является то, что рентгенография ОНП — это эффективный скрининговый инструмент для узкого круга показаний, а не универсальный метод диагностики всех заболеваний пазух, и ее применение должно быть сбалансировано с возможностями более точных современных методов визуализации.

Список сокращений

ОНП

Околоносовые пазухи

КТ

Компьютерная томография

МРТ

Магнитно-резонансная томография

ЛОР

Оториноларинголог

мЗв

миллизиверт (единица измерения эффективной дозы ионизирующего излучения)

ОМС

Обязательное медицинское страхование

Краткий глоссарий

Пневматизация

Наличие воздуха в полостях костей (в данном контексте — в околоносовых пазухах).

Синусит

Воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух.

Риносинусит

Одновременное воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Экссудат

Жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении.

Остиомеатальный комплекс

Ключевая анатомическая область в боковой стенке носа, включающая соустья верхнечелюстной, лобной пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта.

Гемосинус

Скопление крови в околоносовой пазухе, как правило, вследствие травмы.

Патогномоничный признак

Симптом, однозначно указывающий на определенное заболевание.

Список литературы

[1] Lale, A. M., et al. "A historical perspective on paranasal sinus imaging." Clinical Radiology, vol. 51, no. 12, 1996, pp. 839-846. PubMed – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 19.10.2025).

[2] "Анатомия человека" под ред. М.Р. Сапина. Том 1. Москва, "Медицина", 2001. – https://www.studentlibrary.ru/ (дата обращения: 19.10.2025).

[3] DeLone, D. R., et al. "A comparison of plain radiography and computed tomography in the evaluation of facial trauma." The American Journal of Emergency Medicine, vol. 17, no. 6, 1999, pp. 562-564. Google Scholar – https://scholar.google.com/ (дата обращения: 19.10.2025).

[4] Chow, A. W., et al. "IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults." Clinical Infectious Diseases, vol. 54, no. 8, 2012, pp. e72-e112. JAMA Network – https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 19.10.2025).

[5] Rosenfeld, R. M., et al. "Clinical practice guideline (update): adult sinusitis." Otolaryngology–Head and Neck Surgery, vol. 152, no. 2_suppl, 2015, pp. S1-S39. NICE – https://www.nice.org.uk/ (дата обращения: 19.10.2025).

[6] Клинические рекомендации "Острый синусит" (КР319). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. – https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/319_1 (дата обращения: 19.10.2025).

[7] Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2011. – 72 с. – https://www.rosmedlib.ru/ (дата обращения: 19.10.2025).

[8] "Radiation Protection in Medicine". International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 105. Ann. ICRP 37 (6). – https://www.icrp.org/ (дата обращения: 19.10.2025).

[9] Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – М.: МИА, 2006. – 560 с. – Med-Press.ru (дата обращения: 19.10.2025).

[10] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Sinonasal Disease. – https://acsearch.acr.org/docs/69483/Narrative/ (дата обращения: 19.10.2025).

[11] Клинические рекомендации "Острый риносинусит у детей". Союз педиатров России, 2019. – https://www.pediatr-russia.ru/ (дата обращения: 19.10.2025).

[12] Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40 Suppl 2:S99-S193. Cochrane Library – https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 19.10.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Рентгенология

Диагностика

Оториноларингология

РентгенПазухНоса

Лечение

Профилактика

Дети

Травматология

КлиническиеРекомендации

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок