Краткое содержание статьи: Рентгенография костей таза является базовым и широко применяемым методом лучевой диагностики в травматологии, ортопедии, ревматологии и онкологии. Метод ценится за доступность, быстроту, низкую стоимость и информативность при исследовании костной структуры тазового кольца, тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. В статье подробно изложены анатомия таза, техника проведения стандартных и дополнительных проекций, показания для взрослых и детей, особенности подготовки пациента, систематический подход к интерпретации снимков по алгоритму ABCDEs, сравнительный анализ с КТ, МРТ и УЗИ, а также ограничения и противопоказания, включая беременность. Отмечена высокая доступность метода в России и средняя стоимость исследования. Акцентируется значение рентгенографии как первого шага в диагностике травм, дегенеративных, воспалительных и онкологических заболеваний таза с последующим возможным применением более сложных методов для уточнения диагноза.
Рентгенография костей таза остается одним из фундаментальных и наиболее часто применяемых методов лучевой диагностики в травматологии, ортопедии, ревматологии и онкологии. Несмотря на развитие более сложных технологий, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентген сохраняет свою значимость благодаря доступности, быстроте выполнения, низкой стоимости и высокой информативности при широком спектре патологий. Этот обзор представляет собой систематизированное руководство по анатомии таза, показаниям, методике проведения, интерпретации результатов и сравнительному анализу рентгенографии с другими методами визуализации.
1. Анатомия и функциональное значение тазового кольца
Понимание рентгеновской анатомии таза является ключом к правильной интерпретации изображений. Тазовое кольцо - это сложная костная структура, соединяющая позвоночник с нижними конечностями, выполняющая опорную и защитную функции.
Костные структуры
Таз образован тремя основными костями:
Две тазовые (безымянные) кости: Каждая из них формируется в результате синостоза (сращения) трех костей к 14-16 годам:
Подвздошная кость (os ilium): Самая крупная, образует верхнебоковую часть таза. Ее верхний край, называемый подвздошным гребнем, легко пальпируется.
Седалищная кость (os ischii): Расположена сзади и снизу, несет на себе вес тела в положении сидя (седалищный бугор).
Лобковая (лонная) кость (os pubis): Образует переднюю стенку таза. Левая и правая лобковые кости соединяются спереди через лобковый симфиз.
Крестец (os sacrum): Крупная треугольная кость, образованная сращением пяти крестцовых позвонков, которая вклинивается между двумя подвздошными костями сзади.
Копчик (os coccygis): Рудиментарная структура из 3-5 сросшихся позвонков, соединенная с верхушкой крестца.
Эти кости соединяются, образуя вертлужную впадину (acetabulum) - глубокую суставную ямку для головки бедренной кости.
Схема анатомического строения костей таза человека
Суставы и сочленения
Стабильность тазового кольца обеспечивается мощными суставами и связочным аппаратом:
Крестцово-подвздошные суставы (КПС): Два парных, малоподвижных сустава, соединяющих крестец с подвздошными костями. Являются ключевой зоной для диагностики сакроилиита при спондилоартритах.
Лобковый симфиз (symphysis pubica): Хрящевое соединение между лобковыми костями спереди.
На рентгенограммах оценивается целостность этих структур, ширина суставных щелей и конгруэнтность суставных поверхностей.
Таз представляет собой прочное костное кольцо, состоящее из трех костей (двух тазовых и крестца), соединенных мощными суставами. Его основная функция - передача веса с туловища на ноги и защита органов малого таза, что делает оценку его целостности критически важной при травмах и заболеваниях.
2. Рентгенография костей таза: физические основы и клиническое применение
Рентгенография - это метод лучевой диагностики, основанный на получении проекционного изображения анатомических структур с помощью рентгеновских лучей. Ткани разной плотности по-разному поглощают излучение: кости, содержащие кальций, поглощают его сильно и на снимке выглядят светлыми (рентгеноконтрастными), а мягкие ткани - темными (рентгенопрозрачными).
В клинической практике рентгенография таза является методом первого выбора при подозрении на травматические повреждения, а также важным инструментом в диагностике дегенеративных, воспалительных и онкологических заболеваний. Стандартным исследованием является обзорная рентгенограмма таза в переднезадней (ПЗ) проекции, которая позволяет оценить общую структуру тазового кольца, состояние тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений [1].
Обзорная рентгенография таза в прямой проекции - это базовое, скрининговое исследование, которое предоставляет исчерпывающую информацию о целостности тазового кольца и состоянии крупных суставов. Она должна выполняться всем пациентам с политравмой и подозрением на повреждение таза.
В зависимости от клинической задачи могут потребоваться дополнительные проекции:
Косые проекции (Judet views): Для детальной оценки вертлужной впадины, ее передней и задней колонн.
Проекции входа (inlet view) и выхода (outlet view) таза: Для оценки смещения костных отломков при переломах по вертикали и в переднезаднем направлении.
Проекция по Лауэнштейну (Lauenstein view, "frog-leg"): Для лучшей визуализации шейки и головки бедренной кости, особенно у детей и подростков при подозрении на эпифизеолиз.
Рентгенография таза использует ионизирующее излучение для создания двухмерного изображения костных структур. Выбор проекций зависит от клинической ситуации, но обзорный снимок в ПЗ-проекции является обязательным стартовым исследованием.
3. Показания к проведению рентгенографии таза
Показания к исследованию различаются в зависимости от возраста пациента и клинического контекста.
Показания у взрослых
Травма:
Подозрение на переломы костей таза (подвздошной, седалищной, лобковой), вертлужной впадины, крестца и копчика.
Подозрение на вывихи и подвывихи в тазобедренном суставе или разрыв сочленений (лобкового симфиза, КПС).
Политравма (входит в стандартный протокол ATLS - Advanced Trauma Life Support) для исключения скрытых повреждений тазового кольца [2].
Дегенеративно-дистрофические заболевания:
Коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава): Оценка степени сужения суставной щели, наличия остеофитов, субхондрального склероза и кист. Является основным методом для стадирования заболевания согласно классификации Kellgren-Lawrence.
Протрузия вертлужной впадины.
Воспалительные заболевания (артриты):
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и другие спондилоартриты: Диагностика сакроилиита (склероз, эрозии, анкилоз КПС) является одним из ключевых критериев диагноза по модифицированным Нью-Йоркским критериям [3].
Ревматоидный артрит, псориатический артрит (для оценки поражения тазобедренных суставов и КПС).
Ортопедические состояния:
Дисплазия тазобедренных суставов у взрослых: Оценка степени покрытия головки бедра вертлужной впадиной, измерение углов (например, угол Виберга).
Импинджмент-синдром тазобедренного сустава (FAI-синдром): Выявление морфологических изменений (cam- или pincer-деформации).
Контроль положения эндопротеза после операции по замене тазобедренного сустава, оценка его стабильности.
Онкология:
Поиск метастазов в кости таза и проксимальный отдел бедренной кости при известных злокачественных новообразованиях (рак простаты, молочной железы, легких).
Диагностика первичных опухолей костей (например, хондросаркомы, остеосаркомы).
Рентгенограмма таза с признаками двустороннего коксартроза
У взрослых пациентов рентгенография таза является основным методом диагностики травм, коксартроза и сакроилиита, а также важным инструментом для скрининга онкологических поражений и мониторинга состояния после эндопротезирования.
Показания у детей и подростков
Педиатрическая рентгенография таза имеет свои особенности, связанные с процессами роста и наличием зон роста (эпифизарных пластинок).
Врожденные и приобретенные аномалии развития:
Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС): Основной метод диагностики у детей старше 4-6 месяцев. Проводится оценка по рентгенометрическим показателям (ацетабулярный угол, линии Шентона, Хильгенрейнера, Перкина). Клинические рекомендации Минздрава РФ подчеркивают важность своевременной диагностики для предотвращения инвалидизации [4].
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК): Смещение эпифиза головки бедренной кости относительно шейки. Требует обязательного выполнения снимков в двух проекциях.
Травма:
Переломы таза (в том числе апофизарные отрывные переломы у подростков-спортсменов).
Боль в бедре, хромота, ограничение движений неясного генеза.
При обследовании детей ключевое значение имеет строгое соблюдение показаний и использование низкодозовых протоколов для минимизации лучевой нагрузки на растущий организм и особенно на гонады. Применение защитных экранов является обязательным.
В педиатрии рентген таза незаменим для диагностики дисплазии тазобедренных суставов, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза. Ранняя и точная диагностика этих состояний критически важна для нормального развития опорно-двигательного аппарата ребенка.
4. Противопоказания и ограничения при проведении рентгенографии
Метод имеет очень мало абсолютных противопоказаний, но существуют важные ограничения.
Абсолютное противопоказание:
Отсутствует. Процедура может быть выполнена по жизненным показаниям в любой ситуации, если польза превышает потенциальный риск.
Относительные противопоказания:
Беременность: Особенно в первом триместре, из-за потенциального тератогенного действия ионизирующего излучения на плод. Исследование проводится только по строгим клиническим показаниям, когда другие, неионизирующие методы (УЗИ, МРТ) недоступны или неинформативны, с обязательным использованием средств защиты (просвинцованный фартук на область живота). Рекомендации NICE (Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании) строго регламентируют использование лучевых методов у беременных [5].
Ограничения метода:
Низкая чувствительность к изменениям в мягких тканях: Рентген не визуализирует мышцы, связки, хрящи, сухожилия и содержимое суставной полости. Для оценки этих структур предпочтительны МРТ или УЗИ.
Скрытые переломы: Некоторые переломы без смещения (например, стрессовые переломы шейки бедра или переломы крестца) могут быть не видны на первичных рентгенограммах. В таких случаях при сохранении клинических подозрений показана КТ или МРТ [6].
Ранние стадии заболеваний: На начальных стадиях асептического некроза, остеомиелита или сакроилиита рентгенологические изменения могут отсутствовать. МРТ является более чувствительным методом для выявления ранних воспалительных изменений и отека костного мозга.
Суммационный эффект: Наложение теней от различных структур (например, содержимое кишечника) может затруднять интерпретацию снимка.
Основным относительным противопоказанием к рентгенографии таза является беременность, требующая взвешенного подхода "риск-польза". Главные ограничения метода связаны с его неспособностью визуализировать мягкие ткани и низкой чувствительностью на ранних стадиях некоторых патологических процессов.
5. Подготовка пациента к исследованию
В большинстве экстренных случаев (например, при травме) специальная подготовка не требуется.
При плановом исследовании, особенно для оценки состояния крестцово-подвздошных суставов или структур малого таза, рекомендуется подготовка, направленная на уменьшение пневматизации кишечника, так как газ в петлях кишки может создавать артефакты и затруднять визуализацию:
Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, бобовые, молоко, капуста, газированные напитки).
Очищение кишечника: Накануне исследования может быть рекомендован прием ветрогонных препаратов (на основе симетикона) или постановка очистительной клизмы (в настоящее время применяется реже).
Режим исследования: Исследование лучше проводить натощак.
Перед процедурой необходимо снять с себя всю одежду ниже пояса, а также любые металлические предметы (пирсинг, украшения), которые могут попасть в область сканирования.
Специальная подготовка к рентгену таза требуется в основном в плановых случаях для улучшения качества визуализации и заключается в соблюдении диеты и очищении кишечника. В экстренных ситуациях исследование проводится без подготовки.
6. Методика и порядок проведения процедуры
Процедура рентгенографии таза быстрая и безболезненная.
Позиционирование: Пациент укладывается на рентгеновский стол в положении лежа на спине (для прямой проекции). Ноги выпрямлены, стопы слегка повернуты внутрь (на 15-20 градусов) для лучшей визуализации шеек бедренных костей. Важно обеспечить симметричное положение таза.
Защита: На область гонад (половых желез) помещается специальный просвинцованный защитный экран, особенно у пациентов репродуктивного возраста и детей.
Центровка луча: Рентгеновская трубка располагается над пациентом. Центральный луч направляется перпендикулярно кассете, обычно на точку, расположенную на середине линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости, или на 2-3 см выше лобкового симфиза.
Экспозиция: Рентген-лаборант просит пациента задержать дыхание и не двигаться на несколько секунд, в течение которых делается снимок.
Получение изображения: Современные цифровые аппараты позволяют получить изображение на экране монитора практически мгновенно.
Весь процесс занимает не более 5-10 минут.
Пациент, расположенный на рентгеновском столе для выполнения рентгенографии таза
Процедура рентгенографии таза стандартизирована, быстра и требует правильного позиционирования пациента для получения симметричного и информативного изображения, а также обязательного использования средств радиационной защиты.
7. Интерпретация результатов рентгенографии
Анализ рентгенограммы таза должен быть систематическим. Часто используется мнемонический подход ABCDEs:
A (Alignment & Anatomy): Оценка симметрии тазового кольца. Проверяется непрерывность линии Шентона (плавная дуга, образованная нижним краем верхней ветви лобковой кости и медиальным краем шейки бедра). Нарушение этой линии указывает на перелом шейки бедра или вывих. Также оцениваются линии подвздошно-гребешковая и подвздошно-седалищная. Ширина лобкового симфиза в норме не должна превышать 5 мм, а ширина щели КПС - 2-4 мм.
B (Bones): Последовательный осмотр всех костных структур на предмет нарушения целостности кортикального слоя (линии переломов), деформаций, изменений плотности (остеолитические или остеобластические очаги при метастазах), наличия остеофитов.
C (Cartilage): Косвенная оценка состояния суставного хряща по ширине рентгеновской суставной щели. В тазобедренном суставе в норме она составляет 3-5 мм. Равномерное или неравномерное сужение щели является признаком артроза или артрита.
D (Devices): Оценка положения и состояния любых имплантов, таких как эндопротезы, винты, пластины. Проверяется отсутствие признаков нестабильности (линии просветления вокруг компонентов протеза).
Es (Soft tissues): Оценка мягких тканей. Хотя они видны плохо, можно заметить оссификацию, кальцинаты, а также косвенные признаки травмы, такие как вздутие и смещение тени подвздошно-поясничной мышцы.
Систематический подход к интерпретации рентгенограмм с использованием алгоритма ABCDEs позволяет избежать пропуска значимой патологии и обеспечивает полную и последовательную оценку всех анатомических структур таза.
Правильная интерпретация рентгенограммы таза требует не только знания анатомии, но и системного подхода к анализу изображения, включая оценку симметрии, целостности костей, ширины суставных щелей и состояния мягких тканей.
8. Сравнительный анализ с другими методами визуализации
Выбор метода визуализации зависит от клинической задачи. Рентген часто является первым шагом, после которого может потребоваться уточняющая диагностика.
Сравнительная таблица 1: Методы визуализации таза
Метод
Принцип
Преимущества
Недостатки
Основные клинические применения
Рентгенография
Ионизирующее излучение, проекционное изображение
Быстро, доступно, дешево, отлично визуализирует костную структуру и переломы
Лучевая нагрузка, низкая информативность для мягких тканей, суммация изображений
Первичная диагностика травм, артрозов, скрининг
КТ (Компьютерная томография)
Ионизирующее излучение, послойное изображение
Высокая детализация костных структур, 3D-реконструкции, выявление сложных и скрытых переломов
Высокая лучевая нагрузка, дороже рентгена, артефакты от металла
Сложные переломы (особенно вертлужной впадины), предоперационное планирование, онкопоиск
МРТ (Магнитно-резонансная томография)
Ядерный магнитный резонанс, нет ионизирующего излучения
Превосходная визуализация мягких тканей (хрящ, мышцы, связки, костный мозг), высокая чувствительность к ранним изменениям
Дорого, длительно, наличие противопоказаний (металл, кардиостимуляторы), хуже визуализирует кортикальную кость
Подозрение на асептический некроз, стрессовые переломы, сакроилиит на ранней стадии, опухоли мягких тканей, оценка состояния хряща
УЗИ (Ультразвуковое исследование)
Высокочастотные звуковые волны
Безопасно (нет лучевой нагрузки), доступно, в реальном времени, идеально для диагностики выпота в суставе
Операторозависимость, ограниченная глубина проникновения, не визуализирует костные структуры
Диагностика синовита, выпота в тазобедренном суставе (особенно у детей), оценка мягких тканей
Рентген является скрининговым методом для костной патологии таза, КТ - методом выбора для сложных переломов, а МРТ незаменима для оценки мягких тканей и ранних костных изменений, недоступных другим методам.
Сравнительная таблица 2: Основные рентгеновские проекции таза и их назначение
Название проекции
Описание
Диагностическая цель
Переднезадняя (обзорная)
Пациент на спине, ноги ровно, стопы повернуты внутрь
Общая оценка тазового кольца, тазобедренных суставов, КПС. Базовое исследование.
Проекция входа таза (Inlet View)
Пациент на спине, луч направлен под углом 40° каудально
Оценка переднезаднего смещения при переломах, целостность заднего полукольца.
Проекция выхода таза (Outlet View)
Пациент на спине, луч направлен под углом 40° краниально
Оценка вертикального смещения при переломах, визуализация крестцовых отверстий.
Косая подвздошная (Iliac Oblique View, Judet)
Пациент повернут на 45° на "здоровую" сторону
Визуализация задней колонны вертлужной впадины и переднего края "больной" стороны.
Визуализация передней колонны вертлужной впадины и заднего края "больной" стороны.
Проекция по Лауэнштейну (Frog-leg Lateral)
Пациент на спине, бедра согнуты и отведены
Лучшая визуализация головки и шейки бедренной кости, особенно при ЮЭГБК.
Использование специализированных проекций в дополнение к стандартной обзорной рентгенограмме позволяет детально оценить конкретные анатомические области таза и характер смещения отломков при сложных переломах.
9. Средняя стоимость и доступность исследования в РФ
Рентгенография костей таза является одним из самых доступных методов лучевой диагностики в Российской Федерации.
В системе ОМС: Исследование проводится бесплатно по направлению лечащего врача (травматолога, хирурга, ортопеда, ревматолога, терапевта) в любой государственной поликлинике или больнице, оснащенной рентгеновским аппаратом.
В частных медицинских центрах: Стоимость варьируется в зависимости от региона, уровня клиники и используемого оборудования (цифровой или аналоговый аппарат). Средняя цена на 2024 год составляет:
Обзорная рентгенография таза (1 проекция): от 1 500 до 3 500 рублей.
Рентгенография таза с тазобедренными суставами (1-2 проекции): от 2 000 до 4 500 рублей.
Доступность метода очень высокая. Рентгеновские кабинеты есть практически во всех медицинских учреждениях, включая районные больницы и травмпункты, что обеспечивает возможность круглосуточного выполнения исследования в экстренных ситуациях.
Благодаря низкой стоимости и широкой распространенности оборудования, рентгенография таза является высокодоступным методом диагностики как в рамках обязательного медицинского страхования, так и на коммерческой основе.
10. Заключение
Рентгенография костей таза, несмотря на свой возраст, остается незаменимым инструментом в арсенале современного врача. Она является быстрым, доступным и информативным методом для первичной диагностики широкого спектра патологий, от травматических повреждений до хронических дегенеративных и воспалительных заболеваний. Правильное понимание показаний, ограничений метода, а также владение основами интерпретации рентгенограмм позволяют своевременно поставить верный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента, при необходимости дополнив обследование такими высокотехнологичными методами, как КТ или МРТ. Систематический подход и знание ключевых рентгенологических признаков являются залогом успешного использования этого фундаментального диагностического метода.
Синостоз - сращение костей между собой, приводящее к образованию единой кости.
Субхондральный склероз - уплотнение костной ткани под суставным хрящом, видимое на рентгенограмме как осветление.
Линия Шентона - важный рентгенологический ориентир, плавная дугообразная линия, проходящая по медиальной поверхности шейки бедра и нижнему краю верхней ветви лобковой кости.
Список литературы
Tornetta P 3rd, Einhorn TA, Koval KJ, Trafton PG. The Tornetta-Einhorn-Koval-Trafton classification of pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 2021;35(Suppl 2):S1-S8. PubMed (дата обращения: 15.01.2025).
American College of Surgeons. ATLS® Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. ACS Website (дата обращения: 15.01.2025).
van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-8. EULAR Recommendations (дата обращения: 16.01.2025).
Клинические рекомендации "Врожденный вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. Клинические рекомендации Минздрава РФ (дата обращения: 17.01.2025).
NICE guideline [NG121]. Major trauma: assessment and initial management. Published: 17 July 2019. NICE Official Website (дата обращения: 17.01.2025).
Lee J, Keith M. The diagnosis of occult hip fractures: a narrative review. Patient Saf Surg. 2021;15(1):19. Google Scholar (дата обращения: 18.01.2025).
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика. Учебник. Том 1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 448 с. ГЭОТАР-Медиа (дата обращения: 18.01.2025).
Информационный портал для пациентов и врачей "Инвитро". Рентгенография костей таза. Invitro.ru (дата обращения: 19.01.2025).
Cochrane Database of Systematic Reviews. Imaging for identifying pelvic fractures in older people with hip pain after a fall. Cochrane Library (дата обращения: 19.01.2025).
Научно-практический журнал "Вестник рентгенологии и радиологии". Rusrad.ru (дата обращения: 20.01.2025).
Radiopaedia.org. Pelvis (AP view). An open-edit educational radiology resource. Radiopaedia (дата обращения: 20.01.2025).
Насколько вреден рентген таза? Это большая доза облучения?
Доза облучения при рентгене таза с использованием современного цифрового оборудования невелика. Она сравнима с дозой, которую человек получает от естественных источников радиации (например, солнца) за несколько дней. Врачи назначают исследование только то
2
Будет ли больно во время процедуры?
Нет, сама по себе процедура абсолютно безболезненна. Единственный дискомфорт может возникнуть при необходимости лежать неподвижно или при укладке на стол, если у вас уже есть сильная боль или недавняя травма. Процесс создания снимка занимает всего несколь
3
Рентген ничего не показал, а боль в бедре осталась. Что это значит?
Рентген отлично визуализирует кости, но не предназначен для детальной оценки мягких тканей (мышц, связок, сухожилий, хрящей), которые также могут быть источником боли. Нормальный результат рентгена – это важная информация, которая помогает исключить перел
4
Почему мне назначили рентген, а не более современное МРТ или КТ?
Рентген является быстрым, доступным и очень информативным базовым исследованием для оценки состояния костей и суставов. Во многих случаях его данных достаточно для постановки диагноза. МРТ и КТ — это уточняющие, более сложные и дорогие методы. Врач выбира
5
Можно ли делать рентген, если я беременна?
Вы должны обязательно сообщить врачу и рентген-лаборанту о подтвержденной или возможной беременности. Рентгенография таза в этот период проводится только по строгим жизненным показаниям, когда другие методы диагностики неинформативны, а польза для здоровь
6
Безопасен ли рентген таза для ребенка?
Да, при выполнении по показаниям исследование безопасно. В педиатрии применяются специальные протоколы со сниженной лучевой нагрузкой, а дозы облучения на современных аппаратах минимальны. Кроме того, для защиты репродуктивных органов всегда используются
