Послеродовое восстановление: тело, гормоны, эмоции. Комплексный клинический обзор
Введение
Послеродовый период, или пуэрперий, представляет собой сложный и динамичный этап в жизни женщины, начинающийся сразу после окончания родов и продолжающийся, по разным оценкам, от 6-8 недель до одного года [1]. Этот период характеризуется интенсивными физиологическими, гормональными и психоэмоциональными изменениями, направленными на возвращение организма к состоянию, предшествующему беременности. Недооценка значимости адекватного ведения и мониторинга этого периода может привести к развитию серьезных осложнений, затрагивающих как физическое, так и психическое здоровье матери, и, как следствие, влияющих на развитие новорожденного и семейную систему в целом. Настоящий обзор систематизирует актуальные научные данные о процессах восстановления женского организма после родов, охватывая ключевые аспекты инволюции органов репродуктивной системы, гормональной перестройки и психоэмоциональной адаптации.
Послеродовый период является критически важным этапом, требующим комплексного медицинского подхода для обеспечения полноценного восстановления и профилактики осложнений у матери и новорожденного.
Список сокращений
- АКТГ - Адренокортикотропный гормон
- ВТЭО - Венозные тромбоэмболические осложнения
- КОК - Комбинированные оральные контрацептивы
- ЛГ - Лютеинизирующий гормон
- МТД - Мышцы тазового дна
- ПРД - Послеродовая депрессия
- ППС - Послеродовый психоз
- ПТР - Послеродовое тревожное расстройство
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ФСГ - Фолликулостимулирующий гормон
- ХГЧ - Хорионический гонадотропин человека
- ЦНС - Центральная нервная система
- ЭПШ - Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)
Краткий глоссарий
- Инволюция матки - процесс обратного развития матки после родов, включающий сокращение мышечных волокон, уменьшение размеров и массы органа.
- Лохии - послеродовые выделения из матки, состоящие из крови, слизи, остатков децидуальной оболочки и раневого секрета.
- Диастаз прямых мышц живота - расхождение прямых мышц живота по белой линии.
- Пуэрперий - послеродовый период, традиционно определяемый как первые 6-8 недель после родов.
- "Baby Blues" (Послеродовая грусть) - транзиторное, легкое расстройство настроения, возникающее в первые дни после родов и проходящее самостоятельно.
- Лактогенез - процесс становления и поддержания лактации.
- Субинволюция матки - замедление процессов обратного развития матки в послеродовом периоде, являющееся патологическим состоянием.
Физиологические изменения в послеродовом периоде
Процесс восстановления после родов затрагивает практически все системы организма женщины. Наиболее выраженные изменения происходят в репродуктивной системе, но не менее значимы адаптационные процессы в сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и опорно-двигательной системах.
Инволюция матки и восстановление эндометрия
Сразу после рождения плаценты матка представляет собой большой мышечный мешок весом около 1000 г. Процесс ее инволюции начинается немедленно и является ключевым для профилактики послеродовых кровотечений. За счет интенсивных сокращений миометрия (послеродовые схватки), стимулируемых окситоцином, происходит пережатие кровеносных сосудов в области плацентарной площадки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 500 г, к концу второй - до 300 г, а к 6-8 неделе она возвращается к своему небеременному весу (50-100 г) [2]. Скорость инволюции контролируется пальпаторно (определение высоты стояния дна матки) и при помощи УЗИ.
Параллельно с инволюцией миометрия происходит регенерация эндометрия. Заживление плацентарной площадки - это уникальный физиологический процесс, который завершается без образования рубцовой ткани. Этот процесс сопровождается выделением лохий. Характер лохий меняется со временем:
- Lochia rubra (красные лохии): первые 3-5 дней, преимущественно кровянистые.
- Lochia serosa (серозные лохии): с 5-го по 10-й день, розовато-коричневые, содержат меньше крови, больше сыворотки, лейкоцитов и слизи.
- Lochia alba (белые лохии): с 10-го дня и до 3-6 недель, желтовато-белые, состоят в основном из лейкоцитов, слизи и эпителиальных клеток.
Любое отклонение от нормального течения инволюции (субинволюция) или изменение характера лохий (неприятный запах, возобновление обильного кровотечения) требует немедленного медицинского вмешательства, так как может свидетельствовать о развитии послеродового эндометрита или задержке частей плаценты в полости матки [3].
Инволюция матки является важнейшим маркером нормального течения раннего послеродового периода, а динамика и характер лохий служат клиническими индикаторами процесса заживления эндометрия.
Восстановление мышц тазового дна и передней брюшной стенки
Беременность и роды, особенно вагинальные, являются серьезным испытанием для мышц тазового дна (МТД). Растяжение, компрессия и возможные травмы этих мышц могут приводить к развитию дисфункции МТД, проявляющейся в виде стрессового недержания мочи, пролапса тазовых органов и сексуальной дисфункции. Восстановление функции МТД - процесс длительный. Регулярное выполнение упражнений Кегеля, рекомендованное многими клиническими руководствами, включая NICE [4], способствует укреплению мышц, улучшению кровоснабжения и ускорению регенерации. Начало тренировок возможно уже в первые дни после родов при отсутствии противопоказаний.
Другой распространенной проблемой является диастаз прямых мышц живота. Это состояние встречается у 60-100% женщин в третьем триместре и у 30-40% сохраняется через 6 месяцев после родов [5]. В большинстве случаев диастаз умеренной степени разрешается самостоятельно, однако при значительной выраженности может потребоваться курс специальной лечебной физкультуры под контролем физиотерапевта.
Раннее начало и регулярное выполнение специализированных упражнений для мышц тазового дна и кора является эффективной стратегией профилактики и лечения дисфункций, связанных с ослаблением мышечного каркаса после родов.
Лактация и изменения в молочных железах
Лактация - сложный нейрогуморальный процесс. В первые 2-4 дня после родов молочные железы вырабатывают молозиво - концентрированную жидкость, богатую белками, иммуноглобулинами (особенно IgA), витаминами и минералами. Затем, под влиянием резкого падения уровней прогестерона и эстрогена и высокого уровня пролактина, начинается вторая стадия лактогенеза - "приход" молока. Этот процесс часто сопровождается нагрубанием молочных желез, которое является физиологичным, но может доставлять дискомфорт.
Адекватная поддержка грудного вскармливания с первых часов жизни ребенка, правильное прикладывание к груди и кормление по требованию являются ключевыми факторами успешной лактации и профилактики таких осложнений, как лактостаз и мастит. Консультанты по грудному вскармливанию играют важную роль в обучении и поддержке матери [6].
Окситоцин, помимо стимуляции сокращений матки, отвечает за рефлекс выделения молока. Этот гормон вырабатывается в ответ на сосание ребенком груди, что формирует положительную обратную связь: чем чаще и эффективнее ребенок сосет, тем больше молока вырабатывается.
Становление лактации является гормонально-зависимым процессом, успех которого в значительной степени определяется правильностью организации грудного вскармливания и психоэмоциональным состоянием матери.
Адаптация сердечно-сосудистой и гематологической систем
Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 40-50%. После родов организм начинает избавляться от избытка жидкости, что приводит к увеличению диуреза и потоотделения в первые дни. Сердечный выброс, повышенный во время беременности, постепенно возвращается к исходному уровню в течение нескольких недель. Однако в раннем послеродовом периоде сохраняется состояние гиперкоагуляции, что в сочетании со снижением мобильности повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [7]. Этот риск максимален в первые три недели после родов.
Профилактика ВТЭО является приоритетной задачей в ведении послеродового периода. Ранняя активизация пациентки, адекватная гидратация и, при наличии факторов риска (кесарево сечение, ожирение, тромбофилия в анамнезе), применение компрессионного трикотажа и/или антикоагулянтной терапии строго регламентированы клиническими рекомендациями [8].
Гемодинамические и гемостатические изменения в послеродовом периоде создают повышенный риск тромбообразования, что требует стратификации рисков и проведения целенаправленных профилактических мероприятий.
Гормональная перестройка: от беременности к материнству
Послеродовый период характеризуется одной из самых резких гормональных перестроек в жизни женщины. Рождение плаценты, основного эндокринного органа беременности, запускает каскад изменений.
Падение плацентарных гормонов
Уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эстрогенов (преимущественно эстриола) и прогестерона, которые были чрезвычайно высоки во время беременности, резко падают в течение 24-48 часов после родов. Это падение является триггером для многих физиологических процессов:
- Запуск лактации: Высокий уровень прогестерона во время беременности ингибировал действие пролактина на молочные железы. Его резкое падение "разрешает" пролактину запустить массовую выработку молока.
- Восстановление овуляторного цикла: Снижение уровней эстрогена и прогестерона снимает их подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему. Начинается постепенное восстановление секреции ФСГ и ЛГ.
- Влияние на настроение: Считается, что резкое падение этих гормонов, обладающих в том числе нейростероидным действием, вносит значительный вклад в развитие послеродовой грусти ("baby blues") и может быть одним из факторов риска развития послеродовой депрессии [9].
Резкое прекращение продукции плацентарных стероидных гормонов является центральным событием, запускающим лактацию и восстановление менструального цикла, но также и дестабилизирующим фактором для эмоционального состояния женщины.
Гормоны лактации и привязанности: пролактин и окситоцин
На смену плацентарным гормонам приходят "гормоны материнства".
- Пролактин: Секретируется передней долей гипофиза, отвечает за синтез молока. Его уровень повышается в ответ на стимуляцию сосков. Помимо основной функции, пролактин подавляет овуляцию (механизм лактационной аменореи), что обеспечивает естественный, хотя и не абсолютно надежный, метод контрацепции в первые месяцы при условии эксклюзивного грудного вскармливания.
- Окситоцин: Синтезируется в гипоталамусе и выделяется задней долей гипофиза. Он отвечает за сокращение миоэпителиальных клеток альвеол молочных желез (выделение молока) и сокращения матки. Кроме того, окситоцин известен как "гормон привязанности". Он играет ключевую роль в формировании связи "мать-дитя", снижает уровень стресса и тревоги у матери, способствует ее расслаблению во время кормления [10].
Пролактин и окситоцин не только обеспечивают физиологию лактации, но и формируют нейробиологическую основу для материнского поведения и привязанности, влияя на психоэмоциональное состояние женщины.
Психоэмоциональное восстановление: от эйфории до депрессии
Психическое здоровье в послеродовом периоде не менее важно, чем физическое. Эмоциональные колебания в той или иной степени испытывают практически все женщины. Важно дифференцировать нормальные адаптационные реакции от патологических состояний, требующих лечения.
"Baby Blues" (Послеродовая грусть)
Это состояние встречается у 50-80% родильниц и считается вариантом нормы. Оно развивается на 3-5 день после родов и характеризуется лабильностью настроения, плаксивостью, раздражительностью, тревогой и нарушениями сна. Симптомы обычно легкие и проходят самостоятельно в течение 10-14 дней без специального лечения. Основные причины - гормональная перестройка, физическая усталость, стресс от родов и осознание огромной ответственности. Ключевым моментом является то, что при "baby blues" женщина сохраняет способность радоваться и заботиться о ребенке.
Послеродовая грусть является транзиторным и самокупирующимся состоянием, отражающим психофизиологическую адаптацию к новой роли, и требует не лечения, а поддержки, понимания и отдыха.
Послеродовая депрессия (ПРД)
Послеродовая депрессия - это серьезное аффективное расстройство, которое затрагивает 10-20% матерей [11]. В отличие от "baby blues", ПРД может начаться в любое время в течение первого года после родов (чаще всего в первые 3 месяца), имеет более выраженную и стойкую симптоматику и не проходит без лечения.
Клиническая картина ПРД включает (согласно DSM-5):
- Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день.
- Значительное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности (ангедония).
- Чувство никчемности или чрезмерной вины.
- Нарушения сна (бессонница или гиперсомния), не связанные с уходом за ребенком.
- Изменения аппетита и веса.
- Психомоторная заторможенность или ажитация.
- Повышенная утомляемость и упадок сил.
- Снижение способности к концентрации внимания.
- Повторяющиеся мысли о смерти или суициде, навязчивые мысли о причинении вреда ребенку.
Скрининг на ПРД является обязательным компонентом послеродового патронажа. Использование валидированных шкал, таких как Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (ЭПШ), рекомендуется на приеме через 6-8 недель после родов. Положительный результат скрининга требует дальнейшей диагностики и, при необходимости, направления к психотерапевту или психиатру [12].
Лечение ПРД комплексное и может включать психотерапию (когнитивно-поведенческую, интерперсональную) и/или медикаментозную терапию (антидепрессанты группы СИОЗС, совместимые с грудным вскармливанием).
Послеродовая депрессия является заболеванием, а не проявлением слабости, и без адекватной диагностики и лечения может иметь тяжелые последствия для здоровья матери, развития ребенка и семейных отношений.
Послеродовые тревожные расстройства (ПТР) и послеродовый психоз (ППС)
Помимо депрессии, в послеродовом периоде могут развиваться и другие психические расстройства. Послеродовые тревожные расстройства, включая генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), встречаются даже чаще, чем ПРД [13]. Они характеризуются постоянным беспокойством о здоровье и безопасности ребенка, навязчивыми мыслями и ритуалами.
Послеродовый психоз - самое тяжелое, но, к счастью, редкое осложнение (1-2 случая на 1000 родов). Это неотложное психиатрическое состояние, которое обычно развивается в первые 2-4 недели после родов. Симптомы включают бред, галлюцинации, дезориентацию, спутанность сознания, резкие колебания настроения. ППС несет высокий риск суицида и инфантицида и требует немедленной госпитализации.
Спектр послеродовых психических расстройств широк, и клиницисты должны проявлять настороженность не только в отношении депрессии, но и тревожных и психотических симптомов, требующих различных подходов к лечению.
Сравнительный анализ: Нормальное восстановление vs. Патологические состояния
Для практикующего врача крайне важно уметь отличать физиологические изменения от патологических отклонений, требующих вмешательства.
Сравнительная таблица 1: Физиологические изменения: Норма vs. Патология
| Параметр |
Норма |
Патология (Красные флаги) |
| Кровотечение |
Лохии, постепенно уменьшающиеся, меняющие цвет с красного на белый. |
Обильное кровотечение (более 1 прокладки в час), выделение больших сгустков, возобновление ярко-красного кровотечения после его прекращения. |
| Инволюция матки |
Дно матки пальпируется ниже пупка, ежедневно опускаясь на ~1 см. Через 2 недели не пальпируется над лоном. |
Субинволюция (матка мягкая, увеличена в размерах, дно стоит выше нормы), болезненность при пальпации. |
| Температура тела |
Может быть субфебрильной (до 38°C) в первые 24 часа. |
Лихорадка > 38°C, сохраняющаяся более 24 часов или возникшая после первых суток (признак инфекции). |
| Молочные железы |
Физиологическое нагрубание на 3-4 день, проходящее при адекватном кормлении. |
Локальное уплотнение, гиперемия, сильная боль, лихорадка (признаки лактостаза/мастита). |
| Нижние конечности |
Возможны легкие отеки. |
Односторонний отек, боль в икроножной мышце, гиперемия, положительный симптом Хоманса (признаки тромбоза глубоких вен). |
Сравнительная таблица 2: Психоэмоциональное состояние: "Baby Blues" vs. Послеродовая депрессия (ПРД)
| Характеристика |
"Baby Blues" (Послеродовая грусть) |
Послеродовая депрессия (ПРД) |
| Время начала |
2-5 день после родов. |
Обычно через 2-3 недели, но может быть в любое время в течение первого года. |
| Длительность |
Не более 2 недель. |
Не менее 2 недель, может длиться месяцами без лечения. |
| Интенсивность |
Легкая лабильность настроения, плаксивость. |
Тяжелое, стойкое подавленное настроение, ангедония, чувство вины. |
| Влияние на уход |
Сохранена способность заботиться о ребенке и радоваться ему. |
Часто нарушена способность к уходу, отсутствие эмоциональной связи с ребенком. |
| Мысли о вреде |
Отсутствуют. |
Могут присутствовать навязчивые мысли о причинении вреда себе или ребенку. |
| Лечение |
Не требуется, проходит самостоятельно. Поддержка и отдых. |
Требует профессионального вмешательства (психотерапия, медикаменты). |
Клиническое ведение послеродового периода
Современный подход к ведению послеродового периода, рекомендованный ВОЗ и ACOG, смещается от одного визита через 6 недель к процессу непрерывного наблюдения и поддержки [14].
Ранний послеродовый период (в стационаре)
- Мониторинг: Контроль АД, пульса, температуры, высоты стояния дна матки, характера лохий.
- Профилактика кровотечения: Активное ведение третьего периода родов, своевременное опорожнение мочевого пузыря, поддержка грудного вскармливания.
- Обезболивание: Адекватное купирование боли после вагинальных родов (разрывы, эпизиотомия) или кесарева сечения.
- Профилактика ВТЭО: Ранняя мобилизация, компрессионный трикотаж, антикоагулянты по показаниям.
- Поддержка лактации: Помощь в первом прикладывании, обучение техникам кормления.
- Скрининг: Оценка психоэмоционального состояния, выявление ранних признаков депрессии.
Ключевыми задачами стационарного этапа являются стабилизация состояния женщины, профилактика ранних осложнений и создание условий для успешного начала грудного вскармливания.
Поздний послеродовый период (амбулаторно)
Традиционный визит через 6 недель должен быть не конечной точкой, а частью комплексного плана. Он должен включать:
- Оценка физического состояния: Осмотр на кресле, оценка инволюции матки, заживления швов, состояния мышц тазового дна.
- Оценка психического здоровья: Обязательный скрининг на ПРД с помощью шкалы ЭПШ. Обсуждение эмоционального состояния, сна, уровня поддержки.
- Консультирование по контрацепции: Обсуждение безопасных и эффективных методов с учетом грудного вскармливания.
- Вопросы грудного вскармливания: Решение возникших проблем, оценка адекватности лактации.
- Рекомендации: Обсуждение возобновления сексуальной жизни, физической активности, питания, режима дня.
Комплексный осмотр через 4-6 недель после родов является критически важным для оценки полного восстановления женщины и своевременного выявления отсроченных осложнений, особенно в сфере психического здоровья.
Заключение
Послеродовое восстановление - это многогранный процесс, охватывающий глубокие физиологические, гормональные и психологические трансформации. Понимание нормальной динамики этих изменений и умение распознавать патологические отклонения являются основой качественной акушерской и гинекологической помощи. Современная медицина делает акцент на мультидисциплинарном и индивидуализированном подходе, где в центре внимания находится не только физическое здоровье женщины, но и ее эмоциональное благополучие. Своевременный скрининг, адекватная психосоциальная поддержка и непрерывное медицинское наблюдение способны предотвратить множество осложнений, обеспечив женщине здоровое и счастливое материнство, что является конечной целью ведения послеродового периода.
Список литературы
- Источник: Клинические рекомендации "Нормальная беременность" МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/218_2 (дата обращения: 15.01.2025).
- Источник: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics, 26th ed. McGraw-Hill. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Источник: Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - https://www.rosmedlib.ru/ (дата обращения: 16.01.2025).
- Источник: NICE Guideline [NG194]. Postnatal care. National Institute for Health and Care Excellence, 2021. - https://www.nice.org.uk/guidance/ng194 (дата обращения: 17.01.2025).
- Источник: Sperstad, J. B., Tennfjord, M. K., Hilde, G., Ellström-Engh, M., & Bø, K. (2016). Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. British journal of sports medicine, 50(17), 1092-1096. - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 18.01.2025).
- Источник: Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. М.: Союз педиатров России, 2019. - https://www.pediatr-russia.ru/ (дата обращения: 18.01.2025).
- Источник: Bates, S. M., Rajasekhar, A., Middeldorp, S., McLintock, C., et al. (2018). American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood advances, 2(22), 3317-3359. - https://ashpublications.org/bloodadvances (дата обращения: 19.01.2025).
- Источник: Клинические рекомендации "Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия" МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/126_1 (дата обращения: 20.01.2025).
- Источник: Gordon, J. L., Girdler, S. S., Meltzer-Brody, S. E., et al. (2015). Ovarian steroid fluctuations, neuroactive steroids, and postpartum depression. JAMA Psychiatry, 72(3), 223-232. - https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry (дата обращения: 20.01.2025).
- Источник: Uvnäs-Moberg, K. (2020). Oxytocin: The biological guide to motherhood. Praeclarus Press. - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 21.01.2025).
- Источник: Клинические рекомендации "Послеродовая депрессия" Российского общества психиатров. - http://psychiatr.ru/clinical-guidelines (дата обращения: 22.01.2025).
- Источник: Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of Psychiatry, 150(6), 782-786. - https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry (дата обращения: 22.01.2025).
- Источник: Wisner, K. L., Sit, D. K., McShea, M. C., et al. (2013). Onset timing, thoughts of self-harm, and diagnoses in postpartum women with screen-positive depression findings. JAMA psychiatry, 70(5), 490-498. - https://www.nejm.org/ (дата обращения: 23.01.2025).
- Источник: American College of Obstetricians and Gynecologists. (2018). ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstetrics & Gynecology, 131(5), e140-e150. - https://www.acog.org/ (дата обращения: 24.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое послеродовый период и как долго он длится?
Это этап в жизни женщины, который начинается сразу после родов. Он характеризуется интенсивными физическими и эмоциональными изменениями, направленными на восстановление организма. По разным оценкам, этот период продолжается от 6-8 недель до одного года.
2
В чем ключевое различие между "послеродовой грустью" (baby blues) и послеродовой депрессией?
"Послеродовая грусть" — это легкое и временное расстройство настроения, которое возникает на 3-5 день после родов и проходит само в течение двух недель. Послеродовая депрессия — это серьезное заболевание, которое может начаться в любое время в течение пер
3
Что происходит с маткой после родов и что такое лохии?
Сразу после родов матка начинает процесс обратного развития (инволюции): она интенсивно сокращается и уменьшается в размерах, возвращаясь от веса в 1000 г к норме в 50-100 г за 6-8 недель. Этот процесс сопровождается выделениями — лохиями, которые со врем
4
Какие основные гормональные изменения происходят в организме женщины?
После рождения плаценты происходит резкое падение уровней "гормонов беременности" — эстрогена и прогестерона. Это запускает процесс выработки молока (лактацию). Одновременно с этим повышаются уровни "гормонов материнства": пролактина, отвечающего за произ
5
Почему после родов повышается риск образования тромбов?
В раннем послеродовом периоде в организме женщины сохраняется состояние повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляция). В сочетании со сниженной физической активностью это значительно увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Наиб
6
Какие физические симптомы после родов требуют немедленного обращения к врачу?
К "красным флагам", требующим срочного медицинского вмешательства, относятся: обильное кровотечение (более одной прокладки в час) или возобновление ярко-красных выделений, температура выше 38°C, болезненность и уплотнение матки, а также односторонний отек
