Опущение века (Птоз): Клинический обзор
Список сокращений
- ВГД - Внутриглазное давление
- КТ - Компьютерная томография
- ЛВВ - Леватор верхнего века (musculus levator palpebrae superioris)
- МГ - Миастения гравис
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НЭМГ - Игольчатая электромиография
- ПМР-1 (MRD1) - Маргинально-рефлекторное расстояние-1 (Margin-to-Reflex Distance 1)
- Птоз - Блефароптоз
- ФЛВ - Функция леватора верхнего века
- ЦНС - Центральная нервная система
- ЭНМГ - Электронейромиография
Краткий глоссарий
- Амблиопия - Функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или вообще) не задействован в зрительном процессе. Часто называется «ленивый глаз».
- Апоневроз леватора - Широкое сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, которое крепится к хрящевой пластинке века.
- Блефароптоз (Птоз) - Аномально низкое положение верхнего века по отношению к глазному яблоку.
- Диплопия - Двоение в глазах, симптом, при котором видимое изображение одного объекта раздваивается по горизонтали, вертикали или диагонали.
- Леватор верхнего века (ЛВВ) - Мышца, отвечающая за подъем верхнего века. Иннервируется глазодвигательным нервом (III пара черепных нервов).
- Миоз - Сужение зрачка.
- Мышца Мюллера - Гладкая мышца, расположенная под апоневрозом леватора, обеспечивающая дополнительный подъем века на 1-2 мм. Иннервируется симпатической нервной системой.
1. Определение
Что такое птоз?
Блефароптоз, или птоз, - это медицинский термин, обозначающий опущение верхнего века ниже его нормального положения. В норме край верхнего века у взрослого человека прикрывает верхнюю часть роговицы примерно на 1,5-2 мм. О птозе говорят, когда веко опускается ниже этого уровня или когда наблюдается асимметрия в высоте стояния век между правым и левым глазом более чем на 1 мм. Данное состояние может быть как односторонним, так и двусторонним, и встречается в любой возрастной группе, от новорожденных до пожилых людей. Птоз является не только косметическим дефектом, но и может приводить к функциональным нарушениям зрения, таким как ограничение полей зрения и развитие амблиопии у детей.
Птоз определяется как аномально низкое положение верхнего века, которое может нарушать зрительную функцию и требует точной диагностики для определения его причины и тактики лечения.
Классификация птоза
Классификация птоза является ключевым элементом для постановки диагноза и выбора лечебной стратегии. Она основывается на нескольких критериях, включая время возникновения, степень выраженности и этиологию.
По времени возникновения
- Врожденный птоз: Присутствует с рождения или проявляется в течение первого года жизни. Наиболее частой причиной является дистрофия (недоразвитие) мышцы, поднимающей верхнее веко (ЛВВ). В таких случаях мышечные волокна часто замещены жировой и фиброзной тканью, что снижает их сократительную способность.
- Приобретенный птоз: Развивается в течение жизни в результате различных факторов, таких как возрастные изменения, травмы, неврологические заболевания или опухоли. Этот тип птоза является более распространенным.
Разделение птоза на врожденный и приобретенный является фундаментальным, поскольку оно напрямую указывает на вероятные причины и определяет подходы к лечению, особенно в детском возрасте.
По степени выраженности
Степень птоза определяется по уровню, на который край века прикрывает зрачок при взгляде прямо. Для объективной оценки используется показатель маргинально-рефлекторного расстояния (ПМР-1) - расстояние от центрального светового рефлекса на роговице до края верхнего века.
- I степень (слабая): Край века находится на уровне верхней трети зрачка. ПМР-1 составляет от 2 до 4 мм (норма > 4 мм).
- II степень (умеренная): Край века прикрывает до половины зрачка. ПМР-1 составляет от 1 до 2 мм.
- III степень (выраженная): Край века опускается ниже центра зрачка, полностью его перекрывая. ПМР-1 составляет 0 мм или имеет отрицательное значение.
Клиническая оценка степени птоза с использованием объективных измерений, таких как ПМР-1, позволяет стандартизировать диагностику и планировать хирургическое вмешательство для достижения оптимального функционального и эстетического результата.
По стороне поражения
- Односторонний: Поражено веко только одного глаза.
- Двусторонний: Поражены веки обоих глаз. Двусторонний птоз может быть симметричным или асимметричным.
Определение одно- или двустороннего характера поражения важно для дифференциальной диагностики, так как некоторые системные заболевания, например миастения, чаще проявляются двусторонним, хотя и асимметричным, птозом.
2. Причины
Этиология птоза многообразна и является основополагающим фактором при выборе метода лечения.
Врожденный птоз
Основной причиной врожденного птоза является миогенная дисгенезия - локальное нарушение развития ЛВВ. Мышца оказывается неполноценной, ее сократительная способность снижена из-за замещения мышечной ткани фиброзными и жировыми структурами. В редких случаях врожденный птоз может быть связан с неврологическими аномалиями, такими как врожденный парез глазодвигательного нерва или синдром Маркуса-Гунна (синкинетическое моргание), при котором веко поднимается во время жевания или открывания рта.
Врожденный птоз в подавляющем большинстве случаев связан со структурным дефектом самой мышцы-леватора, что обусловливает необходимость раннего хирургического лечения для предотвращения амблиопии.
Приобретенный птоз
Приобретенные формы птоза классифицируются в зависимости от механизма их развития.
Апоневротический птоз
Это наиболее частый тип приобретенного птоза, особенно у пожилых людей (инволюционный птоз). Причиной является растяжение, ослабление или частичный отрыв апоневроза ЛВВ от хрящевой пластинки века. При этом сама мышца функционирует нормально. Такой птоз также может развиться после офтальмологических операций (например, экстракции катаракты) из-за растяжения апоневроза векорасширителем или в результате длительного ношения жестких контактных линз.
Апоневротический птоз, связанный с возрастными изменениями, является доминирующей формой приобретенного птоза. Его ключевая особенность - сохранная функция леватора при его ослабленном креплении, что определяет выбор специфической хирургической тактики.
Понимание механизма апоневротического птоза как "ослабления крепления" при сохранной мышце является ключом к его успешной хирургической коррекции путем реинсерции или укорочения апоневроза.
Нейрогенный птоз
Возникает из-за нарушения нервной иннервации мышц, поднимающих веко.
- Паралич глазодвигательного нерва (III пара ЧМН): Приводит к выраженному птозу, часто в сочетании с расходящимся косоглазием, мидриазом (расширением зрачка) и параличом аккомодации. Причины могут быть разнообразны: аневризма задней соединительной артерии, диабетическая нейропатия, опухоли, травмы.
- Синдром Горнера: Характеризуется триадой симптомов: умеренный птоз (за счет паралича мышцы Мюллера), миоз (сужение зрачка) и ангидроз (снижение потоотделения) на пораженной стороне лица. Причина - поражение симпатического нервного пути, например, при опухоли верхушки легкого (опухоль Панкоста).
- Миастения гравис (Myasthenia Gravis): Аутоиммунное заболевание, при котором нарушается нервно-мышечная передача. Птоз при миастении имеет характерные черты: он вариабелен, усиливается к вечеру или при физической нагрузке и может быть двусторонним и асимметричным. Часто сочетается с диплопией. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по миастении (дата обращения: 15.01.2025), птоз является одним из наиболее частых начальных проявлений заболевания.
Нейрогенный птоз всегда является признаком основного, часто серьезного заболевания, и требует немедленного неврологического обследования для выявления и лечения первопричины.
Миогенный птоз
Связан с первичным заболеванием самой мышцы. Помимо врожденной дистрофии ЛВВ, сюда относятся такие состояния, как хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, окулофарингеальная мышечная дистрофия и миотоническая дистрофия. Птоз при этих заболеваниях обычно двусторонний, медленно прогрессирующий и сопровождается ограничением подвижности глазных яблок.
Миогенный птоз является проявлением системных мышечных дистрофий, и его лечение требует междисциплинарного подхода с участием невролога и генетика.
Механический птоз
Возникает из-за избыточной нагрузки на веко, которая мешает его нормальному подъему. Причинами могут быть опухоли (например, нейрофиброма), рубцовые изменения после травм или воспалений, отек, гематома или наличие инородного тела в конъюнктивальном своде.
Механический птоз обусловлен физическим препятствием для движения века, и его устранение напрямую связано с лечением основного патологического процесса (удаление опухоли, иссечение рубцов).
Травматический птоз
Развивается в результате прямого повреждения ЛВВ или ее апоневроза, либо травмы глазодвигательного нерва при черепно-мозговых травмах или ранениях орбиты.
Травматический птоз требует тщательной оценки степени повреждения структур века и нервов для определения прогноза и сроков возможного хирургического вмешательства.
3. Диагностика
Диагностический процесс при птозе направлен не только на подтверждение наличия опущения века, но и, что более важно, на установление его причины.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Врач должен выяснить следующие моменты:
- Время начала: Врожденный или приобретенный.
- Динамика: Птоз постоянный или меняется в течение дня (характерно для миастении)?
- Сопутствующие симптомы: Двоение в глазах, изменение размера зрачка, боль, ограничение подвижности глаз, общая слабость.
- Семейный анамнез: Наличие подобных случаев у родственников.
- Провоцирующие факторы: Травмы, операции, ношение контактных линз.
При осмотре врач оценивает:
- Положение головы: Дети с выраженным птозом часто запрокидывают голову (вынужденное положение), чтобы видеть из-под опущенного века.
- Симметричность: Оценивается положение обоих век.
- Движение бровей: Пациенты часто компенсируют птоз, напрягая лобную мышцу, что приводит к поднятию бровей.
Тщательно собранный анамнез и внимательный первичный осмотр позволяют уже на начальном этапе сузить круг дифференциальной диагностики и направить пациента на целевые исследования.
Офтальмологическое обследование
Включает ряд обязательных измерений и тестов:
- Измерение маргинально-рефлекторного расстояния-1 (ПМР-1): Основной объективный показатель степени птоза.
- Оценка функции леватора (ФЛВ): Измеряется экскурсия (амплитуда движения) края верхнего века при переводе взгляда из крайнего нижнего в крайнее верхнее положение. При этом врач фиксирует бровь пациента пальцем, чтобы исключить участие лобной мышцы.
- Отличная функция: > 12 мм.
- Хорошая функция: 9-12 мм.
- Удовлетворительная функция: 5-8 мм.
- Плохая функция:
- Проверка наличия кожной складки верхнего века: При врожденном птозе она часто сглажена или отсутствует.
- Оценка подвижности глазных яблок: Для исключения пареза глазодвигательных мышц.
- Определение остроты зрения, полей зрения, исследование зрачковых реакций и ВГД.
- Биомикроскопия: Для оценки состояния переднего отрезка глаза.
Количественная оценка ПМР-1 и ФЛВ является "золотым стандартом" в диагностике птоза, так как эти параметры не только определяют степень тяжести, но и являются решающими при выборе метода хирургической коррекции.
Инструментальные и лабораторные методы
Выбор дополнительных методов зависит от предполагаемой причины птоза.
- Неврологическое обследование: Обязательно при подозрении на нейрогенную или миогенную природу.
- Прозериновый (тензилоновый) тест: Используется для диагностики миастении гравис. Пациенту вводится препарат-ингибитор холинэстеразы (прозерин), и при положительном тесте наблюдается временное значительное уменьшение или полное исчезновение птоза.
- Проба с охлаждением (Ice Pack Test): Более простой и безопасный скрининговый тест на миастению. Пакет со льдом прикладывается на закрытое веко на 2-5 минут. Улучшение птоза на 2 мм и более считается положительным результатом.
- Лабораторные тесты: Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам (при подозрении на МГ).
- Электронейромиография (ЭНМГ): Используется для оценки нервно-мышечной передачи.
- КТ или МРТ головного мозга и орбит: Назначаются при подозрении на опухоль, аневризму, рассеянный склероз или при травматическом птозе.
Привлечение дополнительных методов исследования, от фармакологических проб до нейровизуализации, необходимо для верификации диагноза в сложных случаях и при подозрении на жизнеугрожающие состояния.
4. Дифференциальная диагностика
Истинный птоз необходимо отличать от состояний, которые могут его имитировать (псевдоптоз).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика птоза и псевдоптоза
| Признак |
Истинный птоз |
Псевдоптоз |
Дерматохалазис |
| Положение края века |
Аномально низкое (ПМР-1 снижено) |
Нормальное |
Нормальное |
| Причина |
Дисфункция ЛВВ или ее иннервации |
Уменьшение объема орбиты, гипотропия, энофтальм |
Избыток кожи верхнего века |
| Функция леватора (ФЛВ) |
Может быть снижена |
Нормальная |
Нормальная |
| Кожная складка |
Может быть сглажена или отсутствовать (врожденный) |
Нормальная |
Увеличена, нависает над ресницами |
| Лечение |
Хирургия леватора или подвешивание к лобной мышце |
Лечение основного заболевания (например, коррекция гипотропии) |
Блефаропластика (иссечение избытка кожи) |
Псевдоптоз может быть вызван следующими причинами:
- Недостаточная поддержка века глазным яблоком: энофтальм (западение глаза), микрофтальм (уменьшенный глаз), субатрофия глазного яблока.
- Гипотропия: при опущенном глазном яблоке веко следует за ним.
- Ретракция века на противоположном глазу: создает иллюзию птоза на здоровой стороне.
- Дерматохалазис: нависание избыточной атоничной кожи верхнего века, которое может симулировать птоз.
Ключевым отличием истинного птоза от псевдоптоза является реальное снижение уровня края века относительно зрачка, в то время как при псевдоптозе это ощущение создается другими факторами, например, избытком кожи.
5. Возможные заболевания
Птоз может быть изолированным симптомом или частью клинической картины серьезных системных заболеваний.
Необходимо помнить, что внезапно развившийся птоз, особенно в сочетании с двоением в глазах или изменением зрачка, является "красным флагом" и требует неотложной медицинской помощи для исключения таких состояний, как аневризма сосудов головного мозга.
Миастения гравис (МГ)
Как уже упоминалось, птоз - один из самых частых симптомов глазной формы МГ. Согласно исследованию, опубликованному в Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry (JNNP) (дата обращения: 15.01.2025), у более чем 50% пациентов с МГ заболевание дебютирует с глазных симптомов. Птоз при миастении флюктуирует, усиливается при утомлении (например, после длительного чтения) и уменьшается после отдыха.
Синдром Горнера
Это классический неврологический синдром, вызванный поражением симпатического пути к глазу. Птоз при этом синдроме обычно умеренный (1-2 мм), так как поражается только мышца Мюллера. Он сочетается с миозом и ангидрозом на той же стороне лица. Причины могут быть как центральные (инсульт ствола мозга), так и периферические (опухоль Панкоста в верхушке легкого, расслоение сонной артерии).
Паралич глазодвигательного нерва
Поражение III пары черепных нервов вызывает комплекс симптомов: выраженный птоз, отклонение глаза кнаружи и вниз, расширение зрачка (мидриаз) и невозможность его реакции на свет. Это состояние требует экстренной диагностики, так как одной из частых причин является сдавление нерва аневризмой задней соединительной артерии, разрыв которой смертельно опасен.
Таблица 2. Сравнительная характеристика нейрогенных птозов
| Характеристика |
Миастения гравис |
Синдром Горнера |
Паралич глазодвигательного нерва (III пара) |
| Степень птоза |
Вариабельная, от легкой до выраженной |
Легкая (1-2 мм) |
Выраженная, часто полная |
| Динамика |
Усиливается к вечеру и при нагрузке, уменьшается после отдыха |
Постоянный |
Постоянный |
| Сторона поражения |
Часто двусторонний, асимметричный |
Всегда односторонний |
Односторонний |
| Состояние зрачка |
Нормальный |
Сужен (миоз) |
Расширен (мидриаз), не реагирует на свет |
| Подвижность глаза |
Может быть ограничена (диплопия) |
Нормальная |
Резко ограничена (глаз отведен кнаружи и вниз) |
| Ключевой тест |
Прозериновый тест, проба со льдом |
Фармакологические пробы (кокаин, апраклонидин) |
КТ/МР-ангиография для исключения аневризмы |
Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО)
Это митохондриальное заболевание, которое обычно проявляется в молодом или среднем возрасте. Характеризуется медленно прогрессирующим двусторонним птозом и ограничением движений глазных яблок во все стороны. Часто является частью более широкого синдрома (например, синдрома Кирнса-Сейра).
Птоз является важным диагностическим маркером ряда неврологических и системных заболеваний, и его характеристики (степень, динамика, сопутствующие симптомы) помогают направить диагностический поиск в верное русло.
6. К какому врачу обращаться
Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины птоза и сопутствующих симптомов.
- Офтальмолог (окулист): Первичный специалист, к которому следует обратиться при появлении птоза. Он проведет базовое обследование, измерит все необходимые параметры и определит, является ли птоз изолированной проблемой или требует консультации других врачей. Офтальмохирург занимается хирургическим лечением птоза.
- Невролог: Консультация невролога обязательна при подозрении на нейрогенную или миогенную причину птоза (миастения, синдром Горнера, парез III нерва, мышечные дистрофии).
- Детский офтальмолог и невролог: Если птоз врожденный, наблюдение у этих специалистов необходимо для своевременного решения вопроса об операции и предотвращения амблиопии.
- Нейрохирург: При обнаружении на КТ/МРТ опухоли или аневризмы, сдавливающей нерв.
- Эндокринолог: В редких случаях птоз может быть связан с эндокринной патологией (например, при диабетической нейропатии).
Маршрутизация пациента с птозом начинается с офтальмолога, который выступает в роли координатора, направляя пациента к смежным специалистам на основе данных клинической картины.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Миастения и миастенические синдромы у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/281_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Finsterer, J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plastic Surgery, 2003, 27(3), 193-204. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12925861/ (дата обращения: 15.01.2025).
- NICE guideline [NG127] Myasthenia gravis. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng127 (дата обращения: 15.01.2025).
- Ben Simon, G. J., Lee, S., Schwarcz, R. M., & McCann, J. D. External levator advancement vs Müller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. American Journal of Ophthalmology, 2005, 140(3), 426-432. - URL: https://www.ajo.com/article/S0002-9394(05)00346-6/fulltext (дата обращения: 15.01.2025).
- Golan, S., & Almog, Y. The Ice Test for Myasthenia Gravis: A Review and Meta-Analysis. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 2021, 259(1), 27-35. - URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s00417-020-04901-4 (дата обращения: 15.01.2025).
- Schaefer, A. J., & Wladis, E. J. Ptosis: Evaluation and Management. American Family Physician, 2020, 102(8), 485-492. - URL: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/1015/p485.html (дата обращения: 15.01.2025).
- Koka, K., & Patel, B. C. Ptosis Correction. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532262/ (дата обращения: 15.01.2025).
- The Cochrane Database of Systematic Reviews. Surgical interventions for congenital ptosis. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007633.pub2/full (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
У меня внезапно опустилось веко и двоится в глазах. Это опасно?
Внезапное опущение века, особенно в сочетании с двоением в глазах или изменением размера зрачка, может быть признаком острого неврологического состояния. Это требует немедленного обращения за медицинской помощью для исключения жизнеугрожающих причин.
2
У моего ребенка с рождения опущено веко. Нужно ли срочно делать операцию?
У детей выраженное опущение века может мешать правильному развитию зрения и привести к амблиопии («ленивому глазу»). Решение о сроках операции принимает детский офтальмолог, оценивая степень птоза и его влияние на зрение. Главная цель — обеспечить условия
3
С возрастом веко стало опускаться все ниже. Это просто старение или что-то серьезное?
Наиболее частой причиной приобретенного птоза являются возрастные изменения — ослабление сухожилия мышцы, поднимающей веко. Однако, чтобы исключить другие, в том числе неврологические причины, необходим осмотр специалиста для постановки точного диагноза.
4
Можно ли исправить птоз без операции, например, упражнениями или каплями?
На сегодняшний день не существует упражнений или капель с доказанной эффективностью для коррекции истинного птоза, вызванного проблемой с мышцей, ее сухожилием или нервом. Основным методом лечения является хирургическая коррекция, направленная на восстано
5
Мое веко опускается сильнее к вечеру, а после сна выглядит почти нормально. Почему так происходит?
Изменчивость птоза в течение дня, с усилением при утомлении и улучшением после отдыха, является характерным признаком нарушения нервно-мышечной передачи. Такое состояние требует обязательной консультации невролога, так как может быть проявлением системног
6
Почему при опущенном веке меня отправляют к неврологу и на МРТ?
Птоз может быть не только изолированной офтальмологической проблемой, но и симптомом заболеваний центральной или периферической нервной системы. Невролог и методы нейровизуализации (КТ/МРТ) необходимы для того, чтобы исключить такие причины, как поражение
