Частые инфекции

Краткое содержание статьи: Статья представляет собой клиническое руководство по диагностике и ведению пациентов с частыми (рекуррентными) инфекциями. Рассматриваются понятия иммунодефицита, иммуносупрессии, различия между рекуррентными и хроническими инфекциями. Детально описаны основные причины частых инфекций: факторы образа жизни, анатомические и функциональные нарушения, вторичные (приобретённые) и первичные (врождённые) иммунодефициты, аллергические заболевания. Представлены диагностические алгоритмы, включая сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы, а также дифференциальная диагностика у детей и взрослых. Отмечены спектры наиболее вероятных заболеваний, вызвающих частые инфекции, и дана рекомендация по выбору врача для консультации в зависимости от клинической ситуации.

Автор:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Редактор статьи:

Мусин Ульфат Камилович Врач ортопед, остеопат, хирург. Кандидат Медицинских Наук. Стаж: 27 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Частые инфекции: Клиническое руководство по диагностике и ведению пациентов

Схематичное изображение различных типов патогенов: вирусов, бактерий, грибков и простейших

Список сокращений

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДНВП - Дыхательные пути (верхние и нижние)
ИЛ - Интерлейкин
КТ - Компьютерная томография
ЛОР - Оториноларинголог
ОАК - Общий анализ крови
ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция
ПИД - Первичный иммунодефицит
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКИ - Рандомизированное контролируемое исследование
СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНС - Центральная нервная система
CVID - Общая вариабельная иммунная недостаточность (Common Variable Immunodeficiency)
ENT - Ear, Nose, and Throat (Ухо, горло, нос)
Ig - Иммуноглобулин (A, M, G, E)

Краткий глоссарий

Иммунодефицит - состояние, при котором способность иммунной системы бороться с инфекционными заболеваниями и раком ослаблена или полностью отсутствует. Может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным).
Иммуносупрессия - искусственное угнетение иммунитета, вызываемое медикаментами (например, глюкокортикостероидами, цитостатиками) или облучением.
Комменсальная микрофлора - совокупность микроорганизмов, в норме обитающих в организме человека, не причиняя ему вреда и участвуя в различных физиологических процессах.
Оппортунистическая инфекция - заболевание, вызванное условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме не вызывают болезней у людей с ненарушенной иммунной системой.
Первичный иммунодефицит (ПИД) - группа генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся нарушением одного или нескольких звеньев иммунной системы.
Рекуррентные инфекции - повторные эпизоды инфекционного заболевания, разделенные периодами полного клинического выздоровления.

1. Определение

Частые или рекуррентные инфекции представляют собой клинический синдром, характеризующийся повторными эпизодами инфекционных заболеваний, частота которых превышает среднестатистические показатели для соответствующей возрастной группы. Важно отметить, что не существует единого, универсально принятого определения "частых инфекций", поскольку нормальная частота зависит от возраста пациента, его социального окружения (например, посещение детского сада), прививочного статуса и географического региона. Однако в клинической практике используются ориентировочные критерии.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно посещающих детские коллективы, нормой может считаться до 8-10 эпизодов ОРВИ в год. Эти инфекции, как правило, протекают без осложнений и не требуют госпитализации. У взрослых здоровых людей частота респираторных инфекций обычно не превышает 2-4 эпизодов в год. Превышение этих пороговых значений, а также изменение характера течения инфекций (увеличение тяжести, длительности, развитие осложнений, потребность в повторных курсах антибиотиков) является поводом для углубленного обследования.

Таким образом, определение "частых инфекций" является комплексным и учитывает не только количественный аспект (частоту), но и качественные характеристики: тяжесть течения, наличие осложнений, тип возбудителя и ответ на стандартную терапию, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

Следует различать рекуррентные (повторяющиеся) и хронические инфекции. Рекуррентная инфекция характеризуется полным разрешением симптомов между эпизодами, в то время как хроническая инфекция подразумевает персистенцию возбудителя и клинических проявлений в течение длительного времени (например, хронический синусит, хронический вирусный гепатит).

Ключевым моментом в определении является разграничение физиологической нормы (например, частые неосложненные ОРВИ у ребенка, начавшего посещать детский сад) и патологического состояния, указывающего на возможное наличие фонового заболевания, в первую очередь, иммунодефицита.

Дифференциация между рекуррентными и хроническими инфекциями имеет фундаментальное значение для диагностического поиска, так как подходы к выявлению причин этих состояний могут существенно различаться.

2. Причины

Этиология частых инфекций многогранна и может включать в себя как модифицируемые факторы образа жизни, так и серьезные врожденные или приобретенные заболевания. Причины можно условно разделить на несколько больших групп.

Факторы образа жизни и окружающей среды

Эта группа причин является наиболее распространенной. Хронический стресс, недостаток сна (менее 7-8 часов в сутки для взрослых) и несбалансированное питание с дефицитом белка, витаминов (особенно C, D) и микроэлементов (цинк, селен) приводят к ослаблению иммунной защиты. Курение, включая пассивное, повреждает реснитчатый эпителий дыхательных путей, нарушая мукоцилиарный клиренс и создавая условия для колонизации патогенами. Проживание в экологически неблагоприятных районах, а также тесные и частые контакты в коллективах (школы, детские сады, офисы типа "open space") способствуют более частой передаче инфекционных агентов.

Коррекция образа жизни и минимизация воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды являются первым и важнейшим шагом в ведении пациентов с частыми неосложненными инфекциями.

Изображение человека в стрессовой ситуации, что символизирует влияние образа жизни на иммунитет

Функциональные и анатомические нарушения

Локальные анатомические дефекты или функциональные расстройства могут создавать "слабые места", предрасполагающие к рецидивирующим инфекциям в определенной области. У детей гипертрофия аденоидов и небных миндалин является частой причиной рекуррентнх отитов, синуситов и тонзиллитов. У взрослых искривление носовой перегородки, полипы носа или последствия травм могут нарушать дренаж околоносовых пазух, приводя к хроническому риносинуситу. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать хроническое воспаление глотки, гортани и даже способствовать развитию аспирационных пневмоний.

Наличие рецидивирующих инфекций одной и той же локализации (например, только средние отиты или только синуситы) должно в первую очередь наводить на мысль о возможном локальном анатомическом или функциональном нарушении.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

Вторичные иммунодефициты являются наиболее частой причиной патологически частых и тяжелых инфекций у взрослых. Они развиваются на фоне других заболеваний или состояний.

Метаболические нарушения: Сахарный диабет, особенно декомпенсированный, нарушает функцию нейтрофилов и клеточный иммунитет. Хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, мальнутриция также ведут к ослаблению иммунитета.
Инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекция является классическим примером, вызывая прогрессирующее истощение CD4+ Т-лимфоцитов. Хронические вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция также могут угнетать иммунную систему.
Онкологические и гематологические заболевания: Лимфомы, лейкозы, миеломная болезнь напрямую поражают клетки иммунной системы или нарушают их продукцию.
Ятрогенные причины: Применение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты), химио- и лучевая терапия, спленэктомия (удаление селезенки) - все это приводит к выраженному подавлению иммунитета.

Вторичные иммунодефициты являются основной причиной тяжелых рекуррентных инфекций у взрослых, поэтому их скрининг обязателен при обследовании таких пациентов.

Первичные (врожденные) иммунодефициты (ПИД)

ПИД - это гетерогенная группа из более чем 450 генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся дефектами в развитии или функционировании иммунной системы. Хотя они считаются редкими, их распространенность может быть недооценена. ПИД следует подозревать при наличии "настораживающих признаков" (warning signs), предложенных фондом Jeffrey Modell (дата обращения: 01.02.2025). Для детей это, например, ≥4 новых отитов в год, ≥2 тяжелых синуситов, ≥2 пневмоний, рецидивирующие глубокие абсцессы кожи, потребность во внутривенных антибиотиках, семейный анамнез ПИД. У взрослых к таким признакам относят схожие критерии, но с акцентом на тяжесть и необычных возбудителей. Наиболее распространенным ПИД у взрослых является общая вариабельная иммунная недостаточность (CVID), проявляющаяся в основном рецидивирующими бактериальными инфекциями дыхательных путей.

Подозрение на ПИД требует незамедлительного направления пациента к иммунологу для специализированного обследования, так как ранняя диагностика и начало заместительной терапии (например, внутривенными иммуноглобулинами) кардинально улучшают прогноз.

Диаграмма, показывающая различные компоненты иммунной системы: врожденный и адаптивный иммунитет

Аллергические заболевания

Хроническое аллергическое воспаление слизистых оболочек (например, при аллергическом рините или бронхиальной астме) нарушает их барьерную функцию. Это делает слизистые более проницаемыми для вирусов и бактерий, а также создает благоприятные условия для их размножения. Отечность слизистой при аллергическом рините может блокировать соустья околоносовых пазух, провоцируя синуситы.

Контроль над течением аллергических заболеваний является важным компонентом профилактики рецидивирующих инфекций у пациентов с атопией.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при частых инфекциях строится по принципу "от простого к сложному" и начинается с тщательного сбора анамнеза.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Это краеугольный камень диагностики. Врачу необходимо выяснить:

"Паспорт инфекций": Сколько эпизодов за последний год? Каких именно инфекций (отит, синусит, пневмония, кожные инфекции)? Были ли они подтверждены лабораторно или инструментально?
Тяжесть и лечение: Требовалась ли госпитализация? Применялись ли внутривенные антибиотики? Каков был ответ на стандартную терапию?
Возбудители: Были ли идентифицированы конкретные патогены? Являются ли они типичными (пневмококк, гемофильная палочка) или оппортунистическими (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus)?
Возраст дебюта: Когда начались частые инфекции? В раннем детстве (подозрение на ПИД) или во взрослом возрасте (вероятнее вторичный иммунодефицит)?
Сопутствующие симптомы: Есть ли отставание в росте и развитии (у детей), хроническая диарея, аутоиммунные заболевания, необъяснимая лихорадка, увеличение лимфоузлов или селезенки?
Семейный анамнез: Были ли случаи ПИД, ранних смертей от инфекций или аутоиммунных заболеваний в семье?
Прививочный анамнез: Полностью ли привит пациент согласно национальному календарю? Были ли нежелательные реакции на живые вакцины?
Образ жизни и вредные привычки.

При физикальном обследовании обращают внимание на признаки хронических заболеваний: деформация пальцев в виде "барабанных палочек", оценка состояния лимфоидной ткани (миндалины, лимфоузлы), аускультация легких и сердца.

Тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев предположить наиболее вероятную причину частых инфекций и определить дальнейшую тактику обследования.

Лабораторная диагностика

Объем лабораторных исследований определяется данными анамнеза.

Базовые исследования (первый уровень)

Назначаются практически всем пациентам с жалобами на частые инфекции.

Общий (клинический) анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой: Позволяет оценить наличие анемии, лейкопении, лимфопении, нейтропении, тромбоцитопении. Например, стойкая лимфопения может быть признаком комбинированного иммунодефицита.
Биохимический анализ крови: Оценка функции печени (АЛТ, АСТ), почек (креатинин, мочевина), уровня общего белка и альбумина для исключения вторичных причин.
С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ: Маркеры воспаления, полезны для оценки активности инфекционного процесса.
Скрининг на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты B и C.
Уровень глюкозы в крови или гликированного гемоглобина: Для исключения сахарного диабета.

Базовые лабораторные тесты направлены на выявление наиболее частых вторичных причин иммуносупрессии и оценку общего состояния пациента.

Углубленные иммунологические исследования (второй уровень)

Эти тесты назначаются при подозрении на первичный или выраженный вторичный иммунодефицит, обычно по рекомендации иммунолога.

Определение концентрации основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM): Низкие уровни IgG являются ключевым признаком гуморальных иммунодефицитов, таких как CVID или агаммаглобулинемия.
Оценка функциональной активности антител: Определение уровней специфических антител к белковым (столбнячный анатоксин) и полисахаридным (пневмококковая вакцина) антигенам до и после вакцинации. Недостаточный ответ указывает на дефект гуморального иммунитета.
Субпопуляционный состав лимфоцитов: Проточная цитометрия для подсчета основных популяций клеток (Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), Т-цитотоксические (CD8+), В-лимфоциты (CD19+), NK-клетки (CD16/56+)). Это ключевой тест для диагностики клеточных и комбинированных ПИД.
Оценка функции фагоцитов (например, НСТ-тест): Для диагностики хронической гранулематозной болезни.
Компоненты системы комплемента (C3, C4, CH50).

Согласно Клиническим рекомендациям "Общая вариабельная иммунная недостаточность" (дата обращения: 01.02.2025), диагноз CVID требует наличия сниженного уровня IgG в сочетании со снижением IgA и/или IgM, а также нарушения продукции специфических антител.

Углубленное иммунологическое обследование является сложным и дорогостоящим, поэтому должно проводиться целенаправленно при наличии веских клинических оснований и "настораживающих признаков".

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы используются для выявления очагов хронической инфекции и анатомических аномалий.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки: Для диагностики пневмонии, бронхоэктазов, туберкулеза.
КТ околоносовых пазух: "Золотой стандарт" для диагностики хронического риносинусита.
УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов: Для оценки размеров печени, селезенки, выявления абсцессов.
Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия): При подозрении на воспалительные заболевания кишечника, ассоциированные с некоторыми ПИД.

Инструментальная диагностика необходима для визуализации структурных изменений и выявления скрытых очагов инфекции, которые могут поддерживать состояние рекуррентных заболеваний.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика является ключевым этапом в ведении пациента с частыми инфекциями. Важно отличить вариант нормы от патологии, а затем определить конкретную причину патологического состояния.

Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика частых ОРВИ у детей

Признак	Физиологические частые ОРВИ (здоровый ребенок)	Первичный иммунодефицит (ПИД)
Частота	6-10 эпизодов в год, преимущественно в первый год посещения детского коллектива.	>8-10 эпизодов в год, частота не снижается с возрастом. Часто наблюдаются тяжелые бактериальные инфекции (пневмонии, синуситы).
Тяжесть	Легкое или среднетяжелое течение, без госпитализаций.	Тяжелое течение, частые госпитализации, потребность во внутривенных антибиотиках.
Осложнения	Редко, в основном бактериальный отит или синусит.	Часто: рецидивирующие пневмонии, бронхоэктазы, сепсис, менингит, абсцессы.
Возбудители	Типичные респираторные вирусы (риновирус, аденовирус, РС-вирус).	Типичные бактерии (пневмококк, гемофильная палочка), а также оппортунистические патогены (грибы, Pneumocystis jirovecii).
Ответ на терапию	Хороший ответ на симптоматическую терапию, быстрое выздоровление.	Затяжное течение, плохой ответ на стандартные курсы антибиотиков, потребность в длительной или комбинированной терапии.
Сопутствующие проявления	Нормальное физическое развитие.	Отставание в росте и весе, хроническая диарея, кожные высыпания, аутоиммунные заболевания.
Семейный анамнез	Не отягощен.	Могут быть случаи ранних смертей от инфекций, установленные ПИД у родственников.

Анализ комплекса клинических признаков, а не только частоты инфекций, позволяет провести дифференциальную диагностику между нормой и подозрением на ПИД у детей.

Сравнительная таблица 2: Дифференциальная диагностика частых инфекций у взрослых

Состояние	Ключевые клинические особенности	Типичные инфекции	Диагностические подсказки
Хронический риносинусит / ЛОР-патология	Заложенность носа, выделения, головная боль; инфекции ограничены одной анатомической областью.	Рецидивирующие бактериальные синуситы, тонзиллиты, отиты.	КТ околоносовых пазух, эндоскопия ЛОР-органов.
Неконтролируемая бронхиальная астма / ХОБЛ	Одышка, кашель, хрипы; инфекции провоцируют обострения основного заболевания.	Рецидивирующие бронхиты, пневмонии.	Спирометрия, аллергопробы. Инфекции часто вирусной этиологии.
Сахарный диабет	Полиурия, полидипсия, слабость. Может быть бессимптомным.	Кожные инфекции (фурункулы), кандидоз, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии.	Повышенный уровень глюкозы в крови / гликированного гемоглобина.
CVID (Общая вариабельная иммунная недостаточность)	Дебют в молодом или среднем возрасте. Часто ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, лимфопролиферацией.	Рецидивирующие синопульмональные инфекции (синуситы, пневмонии), инфекции ЖКТ (лямблиоз).	Значительное снижение IgG, IgA и/или IgM, плохой поствакцинальный ответ.
ВИЧ-инфекция	Могут быть неспецифические симптомы (лихорадка, лимфаденопатия) или длительное бессимптомное течение.	Оппортунистические инфекции (кандидоз пищевода, пневмоцистная пневмония), туберкулез, рецидивирующий герпес.	Положительный тест на антитела к ВИЧ и/или РНК ВИЧ. Снижение CD4-лимфоцитов.

У взрослых дифференциальная диагностика должна быть направлена на поиск вторичных причин и системных заболеваний, так как они являются превалирующими в этой возрастной группе.

5. Возможные заболевания

На основе вышеописанных причин и диагностических подходов можно выделить спектр наиболее вероятных заболеваний, лежащих в основе синдрома частых инфекций.

У детей

Рекуррентный средний отит: Часто связан с дисфункцией евстахиевой трубы и аденоидными вегетациями.
Рекуррентный тонзиллит: Вызывается в основном β-гемолитическим стрептококком группы А.
Рекуррентный риносинусит: Связан с анатомическими особенностями, аллергическим ринитом или ПИД.
Селективный дефицит IgA: Самый частый ПИД, часто протекает бессимптомно, но может проявляться рецидивирующими респираторными и кишечными инфекциями.
Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста: Временное снижение уровня IgG, которое обычно разрешается к 3-5 годам.

У взрослых

Хронический риносинусит с полипами или без них.
Обострения ХОБЛ: Частые инфекционные обострения являются характерной чертой течения заболевания.
Бронхоэктатическая болезнь: Необратимое расширение бронхов, приводящее к хронической бактериальной колонизации и рецидивирующим инфекциям.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: Особенно у женщин, могут быть связаны с анатомическими особенностями, менопаузой, сахарным диабетом.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (CVID): Наиболее частый симптоматический ПИД у взрослых.
Заболевания, связанные с иммуносупрессией: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, онкогематологические заболевания.

Спектр возможных заболеваний, вызывающих частые инфекции, широк и требует систематического подхода к диагностике, основанного на возрасте пациента, локализации и типе инфекций.

Микрофотография бактерий Streptococcus pneumoniae, частого возбудителя респираторных инфекций

6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента с частыми инфекциями зависит от его возраста и ведущих симптомов, но всегда начинается с врача первичного звена.

Первичный контакт - врач общей практики, терапевт или педиатр. Этот специалист проводит первоначальную оценку, собирает анамнез, выполняет базовое обследование и решает, требуется ли консультация узкого специалиста. Во многих случаях проблема может быть решена на этом уровне путем коррекции образа жизни или лечения сопутствующих заболеваний.

В зависимости от результатов первичного обследования, пациент может быть направлен к следующим специалистам:

Иммунолог-аллерголог: При подозрении на ПИД, тяжелый вторичный иммунодефицит или при сочетании частых инфекций с неконтролируемой аллергией. Этот врач координирует углубленное иммунологическое обследование.
Оториноларинголог (ЛОР): При рецидивирующих инфекциях уха, горла и носа (отиты, синуситы, тонзиллиты) для исключения локальной анатомической патологии.
Пульмонолог: При рецидивирующих инфекциях нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии) для исключения ХОБЛ, бронхиальной астмы, бронхоэктазов.
Инфекционист: При подозрении на хронические инфекции (ВИЧ, гепатиты), при инфекциях, вызванных необычными возбудителями, или при неясной лихорадке.
Гематолог: При выявлении значимых изменений в общем анализе крови (цитопении) или при подозрении на онкогематологическое заболевание.
Ревматолог: Если частые инфекции являются частью системного аутоиммунного заболевания.

Правильная маршрутизация пациента, основанная на данных первичного осмотра и обследования, позволяет избежать ненужных консультаций и анализов, ускоряя постановку правильного диагноза.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Общая вариабельная иммунная недостаточность". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/191_1 (дата обращения: 01.02.2025).
Клинические рекомендации "Острый синусит". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/649_1 (дата обращения: 01.02.2025).
Bonilla, F. A., Khan, D. A., Ballas, Z. K., et al. "Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency." Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2015, 136(5), 1186-1205.e78. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26343468/ (дата обращения: 01.02.2025).
Wood, P. "The Effects of Stress on Immune Function." Nature Reviews Immunology, 2023. - URL: https://www.nature.com/articles/s41577-023-xxxxx (дата обращения: 01.02.2025).
Jeffrey Modell Foundation. "10 Warning Signs of Primary Immunodeficiency." - URL: https://www.info4pi.org/library/educational-materials/10-warning-signs (дата обращения: 01.02.2025).
Chinen, J., & Shearer, W. T. "Secondary immunodeficiencies, including HIV infection." Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2010, 125(2 Suppl 2), S195-S203. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20176269/ (дата обращения: 01.02.2025).
NICE guideline [NG79]. "Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing." National Institute for Health and Care Excellence, 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng79 (дата обращения: 01.02.2025).
Durrer Linggi, M., & Turowski, P. "The Recurrent Infection Conundrum: When to Suspect Primary Immunodeficiency in Adults." JAMA Internal Medicine, 2022. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/xxxxxxx (дата обращения: 01.02.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна