Опухоли кожи: Клинический обзор
Список сокращений
- БКК - Базально-клеточная карцинома
- ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
- ГЛС - Гистологическое исследование
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НМРК - Немеланомные раки кожи
- ПЭТ-КТ - Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
- ПКК - Плоскоклеточная карцинома
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- УФ - Ультрафиолетовое излучение
- ВПЧ - Вирус папилломы человека
Краткий глоссарий
- Биопсия - прижизненное взятие образца ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.
- Гистологическое исследование - изучение образца ткани под микроскопом для определения клеточного строения, выявления патологических изменений и постановки окончательного диагноза.
- Дерматоскопия - неинвазивный метод визуального исследования кожных новообразований с помощью специального прибора (дерматоскопа), который увеличивает изображение и использует поляризованный свет.
- Канцероген - фактор окружающей среды, воздействие которого на организм повышает вероятность возникновения злокачественных новообразований.
- Метастазирование - процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы и ткани.
- Невус - доброкачественное пигментное новообразование кожи, широко известное как «родинка».
- Преканцероз (предраковое состояние) - патологическое состояние кожи, которое с высокой вероятностью может трансформироваться в злокачественную опухоль.
- Фототип кожи - классификация типов кожи в зависимости от ее чувствительности к ультрафиолетовому излучению (по Фицпатрику).
1. Определение
Опухоли кожи представляют собой гетерогенную группу новообразований, возникающих в результате аномальной пролиферации клеток различных слоев кожи (эпидермиса, дермы) и ее придатков (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). Эти новообразования классифицируются на три основные категории: доброкачественные, предраковые (пограничные) и злокачественные. Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, отсутствием способности к инвазии в окружающие ткани и метастазированию. Злокачественные опухоли, напротив, обладают инфильтративным ростом, способны разрушать окружающие структуры и распространяться в отдаленные органы (метастазировать), представляя серьезную угрозу для жизни пациента. Предраковые состояния являются промежуточным звеном, обладая потенциалом к злокачественной трансформации под воздействием различных факторов.
Таким образом, опухоли кожи - это широкое понятие, объединяющее все патологические разрастания кожной ткани, которые требуют точной классификации для определения тактики ведения пациента и прогноза.
2. Причины (Этиология и факторы риска)
Этиология опухолей кожи многофакторна и включает в себя комбинацию экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) факторов. Понимание этих причин является ключом к разработке мер профилактики и выявлению групп высокого риска.
Ультрафиолетовое излучение (УФ)
Основным и наиболее доказанным этиологическим фактором развития большинства злокачественных новообразований кожи является избыточное воздействие ультрафиолетового излучения.
УФ-спектр делится на три типа: UVA, UVB и UVC. UVC-лучи практически полностью поглощаются озоновым слоем, в то время как UVA и UVB достигают поверхности Земли и оказывают биологическое воздействие на кожу. UVB-излучение (290-320 нм) обладает высокой энергией и непосредственно повреждает ДНК кератиноцитов, вызывая образование тиминовых димеров и другие мутации. UVA-излучение (320-400 нм) проникает глубже в дерму и способствует канцерогенезу опосредованно, через образование активных форм кислорода, которые вызывают окислительный стресс и повреждение клеточных структур. Риск развития рака кожи напрямую коррелирует с характером инсоляции: кумулятивная (суммарная) доза УФ на протяжении жизни является ключевым фактором для развития БКК и ПКК, тогда как для меланомы более значимы эпизоды интенсивного, прерывистого облучения (солнечные ожоги), особенно в детском и подростковом возрасте [Источник: Skin Cancer Foundation - https://www.skincancer.org (дата обращения: 18.02.2025)].
Воздействие УФ-излучения является доминирующим фактором риска, инициирующим каскад молекулярных повреждений в клетках кожи, что лежит в основе развития как немеланомных раков, так и меланомы.
Генетическая предрасположенность и фототип кожи
Индивидуальная восприимчивость к УФ-излучению во многом определяется генетическими факторами. Наиболее важным из них является фототип кожи по классификации Фицпатрика. Люди с I и II фототипами (светлая кожа, светлые или рыжие волосы, голубые глаза), которые легко обгорают и плохо загорают, имеют значительно более высокий риск развития опухолей кожи. Существуют также наследственные синдромы, ассоциированные с высоким риском рака кожи, такие как пигментная ксеродерма (дефект репарации ДНК), синдром Горлина (множественные БКК), альбинизм (отсутствие меланина). Наличие меланомы у родственников первой степени родства увеличивает риск ее развития в 2-3 раза.
Генетический фон, в частности фототип кожи и наличие наследственных синдромов, модулирует индивидуальный риск развития кожных новообразований при воздействии УФ-излучения.
Иммуносупрессия
Состояние иммунной системы играет критическую роль в надзоре за атипичными клетками. У пациентов с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессией) риск развития злокачественных опухолей кожи, особенно ПКК, резко возрастает. К группам высокого риска относятся реципиенты донорских органов, получающие иммуносупрессивную терапию, пациенты с ВИЧ-инфекцией, а также лица с гематологическими злокачественными заболеваниями (например, хроническим лимфолейкозом). Частота ПКК у реципиентов органов может быть в 65-250 раз выше, чем в общей популяции [Источник: Journal of the American Academy of Dermatology - https://www.jaad.org (дата обращения: 18.02.2025)].
Иммуносупрессия, как ятрогенная, так и связанная с заболеванием, является мощным фактором риска, поскольку ослабляет способность организма распознавать и уничтожать опухолевые клетки на ранних стадиях.
Другие факторы
- Химические канцерогены: Длительный контакт с мышьяком, полициклическими ароматическими углеводородами (каменноугольная смола, сажа), продуктами переработки нефти.
- Ионизирующее излучение: Радиационный дерматит после лучевой терапии может стать фоном для развития БКК и ПКК спустя десятилетия.
- Хронические воспалительные процессы и рубцы: Длительно незаживающие язвы, ожоги, рубцы (язва Маржолена), хронические воспалительные дерматозы (например, дискоидная красная волчанка) могут малигнизироваться с развитием преимущественно ПКК.
- Вирусные инфекции: Некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ), особенно у иммунокомпрометированных лиц, ассоциированы с повышенным риском развития ПКК, в частности в области гениталий и на пальцах.
Хотя УФ-излучение является основной причиной, совокупность других факторов, включая химические, физические и вирусные воздействия, также вносит существенный вклад в этиологию опухолей кожи.
3. Диагностика
Ранняя и точная диагностика является краеугольным камнем успешного лечения опухолей кожи. Диагностический алгоритм представляет собой последовательный процесс, включающий несколько ключевых этапов.
Клинический осмотр
Первичный этап диагностики - тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач выясняет длительность существования новообразования, динамику его роста, изменения цвета, формы, появление субъективных ощущений (зуд, боль, кровоточивость). Важно уточнить факторы риска: эпизоды солнечных ожогов в прошлом, профессиональные вредности, семейный анамнез рака кожи, наличие иммуносупрессии. Осмотр должен включать всю поверхность кожи, включая волосистую часть головы, ладони, подошвы, ногтевые ложа и слизистые оболочки, так как новообразования могут локализоваться в неочевидных местах.
Комплексный клинический осмотр и детальный сбор анамнеза позволяют сформировать первоначальную диагностическую гипотезу и определить дальнейшую тактику обследования.
Дерматоскопия
Дерматоскопия - неинвазивный оптический метод, который значительно повышает точность диагностики пигментных и непигментных новообразований кожи. С помощью дерматоскопа, оснащенного увеличивающей оптикой и источником поляризованного света, врач оценивает структуры, невидимые невооруженным глазом. Для пигментных образований анализируются такие признаки, как пигментная сеть, глобулы, точки, полосы, бесструктурные зоны, сосудистый рисунок. Существуют стандартизированные алгоритмы анализа (например, правило ABCDE, 7-точечный алгоритм Глазго, метод Мензеса), которые помогают дифференцировать доброкачественные невусы от меланомы. Для непигментных образований ключевое значение имеет оценка сосудистых структур (древовидные, точечные, шпилькообразные сосуды), что помогает в диагностике БКК и ПКК.
Проведение дерматоскопии опытным специалистом повышает точность диагностики меланомы на 20-30% по сравнению с обычным клиническим осмотром и является обязательным стандартом при обследовании новообразований кожи. [Источник: Клинические рекомендации РФ «Меланома кожи и слизистых оболочек» - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_4 (дата обращения: 20.02.2025)].
Дерматоскопия является "золотым стандартом" неинвазивной диагностики опухолей кожи, позволяя с высокой степенью вероятности заподозрить злокачественный процесс и определить показания к биопсии.
Биопсия и гистологическое исследование
Окончательный диагноз любого подозрительного новообразования устанавливается только на основании гистологического исследования образца ткани (биоптата). Выбор метода биопсии зависит от предполагаемого диагноза, размера и локализации опухоли:
- Эксцизионная биопсия: Полное иссечение новообразования с небольшим отступом здоровой ткани (1-3 мм). Является методом выбора при подозрении на меланому, так как позволяет оценить ключевые прогностические параметры (толщину по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку).
- Инцизионная биопсия: Взятие части новообразования (клиновидный или столбиковый срез). Применяется для крупных опухолей, где полное иссечение затруднительно на первичном этапе.
- Punch-биопсия (столбиковая): Взятие столбика ткани диаметром 2-6 мм с помощью специального круглого ножа.
- Shave-биопсия (поверхностная): Срезание поверхностной части образования лезвием. Подходит для поверхностных форм БКК или при подозрении на себорейный кератоз, но не рекомендуется при подозрении на меланому.
Гистологическое исследование биоптата является неоспоримым "золотым стандартом" диагностики опухолей кожи, предоставляя окончательную информацию о типе опухоли, ее злокачественности и других прогностически важных характеристиках.
Дополнительные методы визуализации
При подтвержденном диагнозе злокачественной опухоли с высоким риском метастазирования (толстая меланома, агрессивные формы ПКК) для стадирования заболевания применяются инструментальные методы:
- УЗИ регионарных лимфатических узлов: Для выявления ранних метастазов.
- КТ, МРТ, ПЭТ-КТ: Для поиска отдаленных метастазов в легких, печени, головном мозге и других органах.
Инструментальные методы визуализации не используются для первичной диагностики опухоли кожи, но играют ключевую роль в определении стадии распространенности процесса и планировании системного лечения при агрессивных формах рака.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика новообразований кожи - одна из самых сложных задач в дерматологии и онкологии из-за большого разнообразия клинических проявлений. Многие доброкачественные и злокачественные процессы могут иметь схожую клиническую картину.
Основная задача дифференциальной диагностики - отличить злокачественные опухоли, требующие немедленного вмешательства, от доброкачественных состояний. Наибольшие трудности возникают при оценке пигментных новообразований, где ключевым является разграничение меланомы и доброкачественных невусов. Для этого широко используется правило ABCDE.
Таблица 1. Сравнительная характеристика меланоцитарного невуса и меланомы (правило ABCDE)
| Признак (буква) |
Доброкачественный невус (родинка) |
Злокачественная меланома |
| Asymmetry (Асимметрия) |
Обычно симметричное, округлой или овальной формы. |
Асимметричное: одна половина не похожа на другую. |
| Border (Край) |
Ровный, четкий, гладкий. |
Неровный, зазубренный, фестончатый, нечеткий, размытый. |
| Color (Цвет) |
Равномерный, однородный (различные оттенки коричневого). |
Неоднородный. Наличие нескольких цветов и оттенков (черный, коричневый, синий, красный, белый). |
| Diameter (Диаметр) |
Обычно менее 6 мм. |
Часто более 6 мм, хотя ранние меланомы могут быть и меньшего размера. |
| Evolving (Эволюция) |
Стабильное, не изменяется или очень медленно меняется с годами. |
Любое изменение в размере, форме, цвете, появление зуда, кровоточивости, изъязвления. |
Правило ABCDE является эффективным скрининговым инструментом как для врачей, так и для пациентов, позволяющим заподозрить меланому, однако окончательный диагноз всегда требует дерматоскопии и гистологического подтверждения.
Помимо пигментных образований, дифференциальная диагностика проводится и для непигментных опухолей. Например, узловую базалиому следует отличать от внутридермального невуса и дерматофибромы. Поверхностную базалиому - от нуммулярного дерматита или болезни Боуэна. Плоскоклеточный рак - от кератоакантомы, гипертрофического актинического кератоза или хронической язвы.
Широкий спектр возможных диагнозов для любого кожного новообразования подчеркивает абсолютную необходимость комплексного подхода к диагностике, включающего дерматоскопию и, при малейших сомнениях, биопсию.
5. Возможные заболевания (Классификация и клинические формы)
Все опухоли кожи делятся на три большие группы, каждая из которых включает множество различных нозологий.
Доброкачественные опухоли
Это наиболее многочисленная группа. Они не представляют угрозы для жизни, но могут вызывать косметический дефект или дискомфорт.
- Себорейный кератоз: Очень распространенное образование, особенно у лиц старше 40 лет. Выглядят как желтовато-коричневые или черные бляшки с "сальной", бородавчатой поверхностью, кажутся "приклеенными" к коже.
- Меланоцитарные невусы (родинки): Локальные скопления меланоцитов. Бывают врожденными и приобретенными, пограничными, сложными, внутридермальными. Большинство невусов безопасны, но атипичные (диспластические) невусы и гигантские врожденные невусы имеют повышенный риск трансформации в меланому.
- Дерматофиброма: Плотный узелок телесного или коричневатого цвета, чаще на конечностях. Характерен симптом "ямочки" - при сдавливании образование уходит вглубь кожи.
- Гемангиомы: Сосудистые опухоли. "Вишневые" ангиомы (мелкие красные точки у взрослых), младенческие гемангиомы.
- Липома: Доброкачественная опухоль из жировой ткани, мягкий, подвижный подкожный узел.
- Опухоли у детей: У детей встречаются специфические доброкачественные опухоли, такие как пиломатриксома (плотный подкожный узел, возникающий из клеток матрикса волоса) и ювенильная ксантогранулема (желто-оранжевая папула или узел).
Доброкачественные опухоли кожи встречаются повсеместно и в большинстве случаев не требуют лечения, за исключением случаев косметического дискомфорта, травматизации или диагностических сомнений.
Предраковые состояния (Преканцерозы)
Это патологические изменения кожи, которые с высокой вероятностью могут прогрессировать в злокачественную опухоль, чаще всего в ПКК.
- Актинический (солнечный) кератоз: Наиболее распространенный преканцероз. Представляет собой сухие, шелушащиеся пятна или папулы телесного, розового или коричневого цвета на открытых участках тела (лицо, уши, кисти рук). Риск трансформации в инвазивный ПКК составляет около 0.1-10% на одно образование в год [Источник: NICE guideline [NG34] - https://www.nice.org.uk (дата обращения: 21.02.2025)].
- Болезнь Боуэна: По сути, является плоскоклеточным раком in situ (в пределах эпидермиса). Выглядит как четко отграниченная, медленно растущая розовая или красная бляшка с шелушением или корками на поверхности.
- Кожный рог: Конусовидное образование из роговых масс, в основании которого часто находится актинический кератоз или ПКК.
Своевременное выявление и лечение предраковых состояний является эффективной мерой профилактики развития инвазивного плоскоклеточного рака кожи.
Злокачественные опухоли
Это группа новообразований, способных к инвазивному росту и метастазированию. Основные виды - базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома и меланома.
-
Базально-клеточная карцинома (БКК, базалиома): Самая частая злокачественная опухоль у человека (около 80% всех НМРК). Развивается из базальных клеток эпидермиса. Характеризуется медленным, но деструктивным местным ростом. Метастазирует крайне редко (
- Узловая (нодулярная): Наиболее частая. Полупрозрачный узелок ("жемчужина") с телеангиэктазиями (расширенными сосудами) на поверхности, часто с изъязвлением в центре.
- Поверхностная: Розовая или красная бляшка с тонким, приподнятым "жемчужным" валиком по периферии.
- Склеродермоподобная (морфеаформная): Наиболее агрессивная. Плотная бляшка цвета слоновой кости с нечеткими границами.
![Узловая форма базально-клеточной карциномы]()
- Плоскоклеточная карцинома (ПКК): Вторая по частоте злокачественная опухоль кожи (около 15-20% всех НМРК). Развивается из кератиноцитов шиповатого слоя. Обладает более высоким, чем у БКК, потенциалом к метастазированию (2-5%), особенно при локализации на губах, ушах, у иммуносупрессивных пациентов или при низкой степени дифференцировки. Клинически выглядит как плотный узел или бляшка с гиперкератозом, эрозией или язвой на поверхности.
- Меланома: Наиболее агрессивная опухоль кожи, развивающаяся из меланоцитов. Несмотря на относительно невысокую заболеваемость (около 4-5% всех раков кожи), является причиной большинства смертей от них из-за высокого метастатического потенциала. Диагностика основывается на правиле ABCDE. Толщина опухоли по Бреслоу, измеряемая гистологически, является главным прогностическим фактором.
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных злокачественных опухолей кожи
| Параметр |
Базально-клеточная карцинома (БКК) |
Плоскоклеточная карцинома (ПКК) |
Меланома |
| Частота |
~80% всех раков кожи |
~15-20% всех раков кожи |
~4-5% всех раков кожи |
| Клетка-предшественник |
Базальная клетка эпидермиса |
Кератиноцит шиповатого слоя |
Меланоцит |
| Ключевой фактор риска |
Хроническое УФ-воздействие |
Хроническое УФ-воздействие, ВПЧ, иммуносупрессия |
Интенсивные солнечные ожоги, семейный анамнез, множество невусов |
| Типичный вид |
"Жемчужный" узелок с телеангиэктазиями, язва |
Бляшка или узел с гиперкератозом, эрозией, язва |
Асимметричное, многоцветное пигментное пятно или узел |
| Метастатический риск |
Крайне низкий (
| Низкий, но значимый (2-5%), выше при определенных факторах |
Высокий, зависит от толщины опухоли |
| Прогноз |
Отличный при своевременном лечении |
Хороший при раннем выявлении, ухудшается при метастазах |
Зависит от стадии; очень хороший при тонких опухолях, плохой при метастазах |
Злокачественные опухоли кожи различаются по частоте, агрессивности и прогнозу, что требует индивидуализированного подхода к диагностике и лечению каждого конкретного типа новообразования.
6. К какому врачу обращаться
При появлении любого нового, изменяющегося или необычного новообразования на коже следует незамедлительно обратиться к врачу. Первичный маршрут пациента может выглядеть следующим образом:
- Врач-терапевт или врач общей практики: Может провести первичный осмотр и при наличии подозрений направить к профильному специалисту.
- Врач-дерматолог (дерматовенеролог): Является ключевым специалистом по диагностике заболеваний кожи. Именно дерматолог проводит клинический осмотр и дерматоскопию, определяет показания к биопсии и выполняет ее. Для большинства доброкачественных и предраковых состояний, а также для немеланомных раков кожи на ранней стадии дерматолог может провести полное лечение (например, криодеструкцию, хирургическое удаление).
- Врач-онколог: К этому специалисту направляются пациенты с подтвержденным диагнозом меланомы или распространенных/метастатических форм НМРК. Онколог определяет стадию заболевания, планирует хирургическое лечение в необходимом объеме (например, широкое иссечение с биопсией сторожевого лимфоузла), назначает системную терапию (иммунотерапию, таргетную терапию, химиотерапию) и лучевую терапию.
Оптимальным первым шагом при обнаружении подозрительного образования на коже является консультация дерматолога, который обладает необходимыми компетенциями для проведения точной диагностики и определения дальнейшей лечебной тактики.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи". Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. 2024 г. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/25_4 (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек". Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. 2024 г. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_4 (дата обращения: 15.01.2025).
- Guy GP Jr, Thomas CC, Thompson T, Watson M, Massetti GM, Richardson LC. Vital signs: melanoma incidence and mortality trends and projections - United States, 1982-2030. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(21):591-596. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584824/ (дата обращения: 16.01.2025).
- Lallas A, Apalla Z, Argenziano G, et al. The dermatoscopic universe of basal cell carcinoma. Dermatol Pract Concept. 2014;4(3):11-24. doi:10.5826/dpc.0403a02 - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4131920/ (дата обращения: 16.01.2025).
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2024. - URL: https://www.nccn.org/ (дата обращения: 17.01.2025).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline [NG14]. Melanoma: assessment and management. July 2015. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng14 (дата обращения: 17.01.2025).
- Russo T, Piccolo V, Lallas A, Argenziano G. An update on the dermoscopy of cutaneous squamous cell carcinoma and its variants. Expert Rev Dermatol. 2020;15(3):179-188. doi:10.1080/17469726.2020.1741160 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151167/ (дата обращения: 18.01.2025).
- World Health Organization (WHO). Skin Cancers. - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/skin-cancers (дата обращения: 18.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
У меня изменилась родинка. Это точно меланома?
Изменение родинки — это важный сигнал, чтобы обратиться к врачу. Однако не все изменения означают меланому. Это может быть и доброкачественный процесс. Точный диагноз можно поставить только после осмотра у дерматолога с дерматоскопией и, при необходимости
2
На лице появилось уплотнение, которое иногда кровоточит и не заживает. Что это может быть?
Длительно существующее, не заживающее образование, особенно на открытых солнцу участках, может быть признаком немеланомного рака кожи, например, базально-клеточной карциномы. Такие опухоли обычно растут медленно и хорошо поддаются лечению при своевременно
3
Если у меня найдут рак кожи, это всегда опасно для жизни?
Прогноз зависит от типа опухоли и стадии ее выявления. Например, базально-клеточная карцинома, самый частый вид рака кожи, почти никогда не дает метастазов. Для всех видов опухолей действует правило: чем раньше поставлен диагноз, тем выше вероятность благ
4
У меня много сухих, шершавых пятен на открытых участках кожи. Это уже рак?
Такие пятна часто являются актиническим кератозом — это предраковое состояние, а не сам рак. Однако они показывают, что кожа была значительно повреждена солнцем, и без наблюдения или лечения некоторые из них могут со временем трансформироваться в плоскокл
5
Нужно ли удалять все родинки для профилактики рака?
Нет, удаление всех родинок не является рекомендованной мерой профилактики. Большинство невусов абсолютно доброкачественны. Удалять следует только те образования, которые вызывают подозрение у врача после осмотра и дерматоскопии, или те, что постоянно трав
6
У меня подозрительное новообразование на коже. К какому врачу мне лучше пойти: к терапевту, онкологу или дерматологу?
Оптимальный первый шаг — консультация врача-дерматолога. Этот специалист обладает необходимыми знаниями и оборудованием (дерматоскопом) для точной первичной диагностики. При необходимости он направит вас к онкологу или другому специалисту.
