Компьютерная томография (КТ) височно-нижнечелюстного сустава: исчерпывающее клиническое руководство

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является одним из самых сложных и активно используемых суставов в человеческом организме. Он отвечает за жевание, речь, глотание и мимические движения. Дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) — это мультифакторное расстройство, затрагивающее, по разным данным, от 20% до 40% населения [1]. Точная диагностика является краеугольным камнем успешного лечения, и в этой области компьютерная томография занимает центральное место, особенно при оценке костных структур.

Список сокращений

• ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
• ДВНЧС – дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
• КТ – компьютерная томография
• КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография
• МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• 3D – трехмерный (трехмерная реконструкция)
• ЛД – лучевая доза
• ОПТГ – ортопантомограмма

Краткий глоссарий

• Анкилоз – неподвижность сустава, вызванная сращением суставных поверхностей в результате патологического процесса.
• Артрит – воспалительное заболевание сустава.
• Артроз (остеоартроз) – дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава, характеризующееся поражением хрящевой ткани и субхондральной кости.
• Мыщелок нижней челюсти – головка суставного отростка нижней челюсти, образующая подвижную часть ВНЧС.
• Остеофит – костный нарост на краю суставной поверхности.
• Субхондральная кость – слой костной ткани, расположенный непосредственно под суставным хрящом.
• Суставной диск (мениск) – фиброзно-хрящевая пластинка, расположенная между суставными поверхностями ВНЧС, выполняющая амортизирующую и конгруэнтную функции.
• Суставная ямка височной кости – углубление в височной кости, в которое входит мыщелок нижней челюсти.
• Эрозия – дефект, разрушение поверхностного слоя костной ткани.

1. Строение и описание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Костные компоненты

ВНЧС – это парный диартроз, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа. Основными костными структурами, формирующими сустав, являются:

1. Головка (мыщелок) нижней челюсти: имеет эллипсоидную форму и является подвижным элементом сустава.
2. Суставная ямка и суставной бугорок височной кости: образуют стационарную суставную поверхность на черепе. Морфология этих структур определяет траекторию движения мыщелка.

Анатомическая целостность и правильное соотношение этих костных элементов являются основой для нормальной функции сустава. Любые изменения их формы, размера или структуры, такие как уплощение, эрозии или остеофиты, могут приводить к выраженным клиническим проявлениям.

Мягкотканные компоненты

Хотя КТ менее информативна для оценки мягких тканей по сравнению с МРТ, понимание их роли необходимо для комплексной интерпретации данных. Ключевыми мягкотканными элементами являются:

• Суставной диск: двояковогнутая пластина из плотной фиброзной ткани, разделяющая полость сустава на верхний и нижний отделы. Он обеспечивает плавность движений и амортизацию. Его смещение (дислокация) является частой причиной ДВНЧС.
• Суставная капсула: фиброзная оболочка, окружающая сустав, обеспечивающая его герметичность и стабильность.
• Связочный аппарат: укрепляет капсулу и ограничивает амплитуду движений в суставе, предотвращая вывихи.

Патологии мягких тканей, такие как перфорация диска или воспаление синовиальной оболочки, косвенно могут влиять на состояние костных структур, вызывая вторичные изменения, видимые на КТ.

Биомеханика движений

ВНЧС выполняет два типа движений:

1. Шарнирное (ротационное): происходит в нижнем отделе сустава (между мыщелком и диском) при открывании рта до 20-25 мм.
2. Скользящее (трансляционное): происходит в верхнем отделе сустава (между диском и суставной ямкой), когда комплекс "мыщелок-диск" смещается вперед на суставной бугорок.

Синхронная и слаженная работа правого и левого суставов обеспечивает сложную траекторию движений нижней челюсти. Нарушение этой синхронности приводит к щелчкам, боли и ограничению подвижности.

2. Что такое КТ височно-нижнечелюстного сустава?

Компьютерная томография – это рентгенологический метод послойного сканирования объекта с последующей компьютерной обработкой данных для получения детальных аксиальных срезов и трехмерных (3D) изображений. Для диагностики ВНЧС применяются два основных вида КТ.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ – это классический метод, используемый в общей медицине. Аппарат (томограф) представляет собой большую установку с кольцевой частью (гентри), внутри которой вращаются рентгеновская трубка и детекторы. Пациент лежит на столе, который движется через гентри. МСКТ обеспечивает высокое пространственное разрешение и отличное качество изображений, но сопряжена с относительно высокой лучевой нагрузкой [2].

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

КЛКТ – это специализированный вид томографии, широко применяемый в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В отличие от МСКТ, где используется веерообразный пучок излучения, КЛКТ применяет конусовидный пучок, что позволяет за один оборот источника излучения получить данные для реконструкции всего исследуемого объема.

Именно КЛКТ сегодня считается «золотым стандартом» для диагностики костной патологии ВНЧС [7]. Исследование, опубликованное в Journal of Oral and Maxillofacial Radiology, подтвердило, что КЛКТ обеспечивает превосходную точность в измерении суставного пространства и выявлении ранних дегенеративных изменений по сравнению с традиционными рентгеновскими методами [8].

3. Показания для проведения компьютерной томографии ВНЧС

Направление на КТ ВНЧС выдается стоматологом-ортопедом, гнатологом, челюстно-лицевым хирургом или ревматологом при наличии специфических клинических симптомов или для планирования лечения.

Диагностика заболеваний и состояний

• Дегенеративные заболевания (артроз): Выявление остеофитов, уплощения суставных поверхностей, субхондральных кист и склероза. КТ позволяет оценить степень износа сустава.
• Воспалительные заболевания (артриты): Включая ревматоидный, псориатический, ювенильный идиопатический артрит. КТ выявляет эрозивные изменения костей, которые являются ключевым признаком воспалительного процесса [9].
• Травматические повреждения: Диагностика переломов мыщелкового отростка (внутри- и внесуставных), вывихов и подвывихов. 3D-реконструкция незаменима для оценки смещения отломков.
• Анкилоз сустава: Оценка степени и типа сращения (костный, фиброзный) и планирование хирургического вмешательства (артропластики).
• Аномалии развития и формы: Гипоплазия или гиперплазия мыщелка, асимметрия суставов.
• Новообразования: Диагностика доброкачественных (остеома, хондрома) и злокачественных опухолей, поражающих структуры сустава.
• Неясная боль и дисфункция: Когда другие методы (ОПТГ, УЗИ) не дали четкого ответа о причине боли, щелчков или ограничения открывания рта.

Планирование лечения

• Ортодонтическое лечение: Оценка положения мыщелков в суставных ямках для планирования коррекции прикуса, особенно при скелетных аномалиях.
• Ортопедическое лечение (протезирование): Определение центрального соотношения челюстей, планирование тотального протезирования.
• Хирургическое вмешательство: Предоперационное планирование при артроскопии, открытых операциях на суставе, ортогнатической хирургии. КТ позволяет создать хирургические шаблоны и индивидуальные эндопротезы.

4. Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Несмотря на высокую информативность, метод имеет ряд ограничений.

Абсолютные противопоказания

• Беременность: Особенно в первом триместре. Ионизирующее излучение может нанести вред плоду. Исследование проводится только по жизненным показаниям, когда польза для матери превышает потенциальный риск [4].

Относительные противопоказания

• Детский возраст: Организм ребенка более чувствителен к ионизирующему излучению. Исследование проводится по строгим показаниям с использованием низкодозовых протоколов (принцип ALARA - As Low As Reasonably Achievable). КЛКТ в этом случае является предпочтительным методом [10].
• Масса тела пациента: Стандартные аппараты МСКТ и КЛКТ имеют ограничения по весу (обычно 130-150 кг).
• Клаустрофобия и неспособность сохранять неподвижность: Хотя сканирование КЛКТ быстрое, для получения качественного изображения пациент должен оставаться неподвижным. Для детей или пациентов с психоневрологическими расстройствами может потребоваться седация.
• Наличие металлических конструкций: Большие металлические имплантаты (пластины, протезы) в области головы и шеи могут создавать артефакты (помехи) на изображении, снижая его диагностическую ценность. Современные алгоритмы реконструкции частично решают эту проблему.

Ограничения, связанные с контрастированием

КТ с контрастным усилением для ВНЧС применяется редко (в основном при подозрении на опухоль). Противопоказаниями к введению йодсодержащего контрастного вещества являются:

• Аллергическая реакция на йод в анамнезе.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Декомпенсированный сахарный диабет.
• Тяжелые заболевания щитовидной железы.

5. Как подготовиться к исследованию

В большинстве случаев специальной подготовки к КТ (КЛКТ) височно-нижнечелюстного сустава не требуется.

1. Отсутствие специальной диеты: Можно есть и пить в обычном режиме. Исключение – исследование с контрастированием, которое требует голодания в течение 4-6 часов до процедуры.
2. Снятие металлических предметов: Перед сканированием необходимо снять все металлические предметы с головы и шеи: серьги, цепочки, пирсинг, заколки, съемные зубные протезы, слуховые аппараты. Это необходимо для предотвращения появления артефактов на снимках.
3. Информирование врача: Обязательно сообщите врачу-рентгенологу или лаборанту о:
   • Возможной или подтвержденной беременности.
   • Наличии аллергии на йод или другие препараты (если планируется контраст).
   • Наличии хронических заболеваний (особенно почек и щитовидной железы).
   • Наличии кардиостимулятора или других электронных имплантов.

6. Порядок проведения процедуры КТ

Процедура сканирования ВНЧС быстрая и безболезненная. Стандартный протокол включает получение изображений в двух положениях.

Этапы исследования

1. Позиционирование: Пациент садится или ложится на стол томографа. Голова аккуратно фиксируется с помощью специальных подставок для обеспечения полной неподвижности.
2. Сканирование в положении закрытого рта (привычная окклюзия): Проводится первое сканирование. Рентгеновская трубка и детектор совершают один оборот вокруг головы пациента. Это занимает от 10 до 40 секунд.
3. Сканирование в положении открытого рта: Пациента просят максимально широко открыть рот и зафиксировать это положение (иногда с помощью специального прикусного блока). Проводится второе сканирование.
4. Завершение: После окончания сканирования пациент может быть свободен. Вся процедура, включая подготовку, обычно занимает не более 10-15 минут.

Обработка данных

Полученные "сырые" данные обрабатываются мощным компьютером. Врач-рентгенолог получает серию тончайших аксиальных срезов, на основе которых он может построить мультипланарные реконструкции (корональные, сагиттальные) и полноценные 3D-модели суставов. Это позволяет рассмотреть сустав под любым углом и с максимальной детализацией.

7. Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретацию результатов проводит врач-рентгенолог. Заключение содержит описание состояния костных структур обоих суставов, их симметричности, соотношения элементов и выявленных патологических изменений.

Оценка костных структур

Врач анализирует следующие параметры:

• Форма и контуры мыщелка и суставной ямки: в норме они гладкие и ровные. Изменения (уплощение, заострение, грибовидная деформация) указывают на артроз.
• Целостность кортикальной пластинки: ее прерывание (эрозия) – признак агрессивного процесса (артрит, опухоль).
• Структура субхондральной кости: наличие кист (геод), зон склероза (уплотнения).
• Наличие остеофитов: костных разрастаний по краям суставных поверхностей.

Оценка суставного пространства

Анализируется ширина суставной щели в различных отделах (переднем, верхнем, заднем). Ее равномерное или локальное сужение свидетельствует об износе хряща, а расширение может указывать на выпот (жидкость) в суставе.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнительная характеристика КТ и МРТ в диагностике патологий ВНЧС

Таблица 2. Частые КТ-признаки основных заболеваний ВНЧС

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость КТ височно-нижнечелюстного сустава в России варьируется в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: в Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других городах.
• Тип клиники: частные диагностические центры обычно дороже государственных учреждений.
• Тип аппарата: исследование на мультиспиральном томографе (МСКТ) может стоить дороже, чем на конусно-лучевом (КЛКТ), хотя чаще бывает наоборот из-за специфики стоматологического рынка.
• Объем исследования: цена за один сустав или оба; сканирование только в одном положении или в двух (функциональные пробы).

Средний диапазон цен на КЛКТ обоих височно-нижнечелюстных суставов с функциональными пробами в России составляет от 3 000 до 7 000 рублей (по данным на 2023-2024 год) [1, 4]. Исследование на МСКТ может достигать 8 000 - 12 000 рублей.

9. Вопрос-ответы

1. Это больно?

Нет, процедура абсолютно безболезненна. Единственный возможный дискомфорт – необходимость сохранять неподвижность и держать рот открытым в течение короткого времени.

2. Насколько велика доза облучения?

При использовании современного КЛКТ-аппарата доза облучения минимальна. Она сопоставима с несколькими панорамными снимками зубов (ОПТГ) или с дозой, получаемой во время 4-5 часового авиаперелета. Лучевая нагрузка от МСКТ выше, но также находится в безопасных пределах при однократном исследовании.

3. Можно ли делать КТ ВНЧС детям?

Да, можно, но только по строгим клиническим показаниям, когда другие, нелучевые методы (УЗИ, МРТ) неинформативны. Предпочтение всегда отдается КЛКТ из-за минимальной лучевой дозы.

4. Что лучше – КТ или МРТ для моего сустава?

Это решает лечащий врач. Если подозревается проблема с костями (артроз, перелом, анкилоз), «золотым стандартом» является КТ. Если же главные симптомы указывают на проблему с суставным диском (щелчки, блокирование), то методом выбора будет МРТ. Часто эти два исследования дополняют друг друга.

5. Сколько времени ждать результатов?

Подготовка заключения врачом-рентгенологом обычно занимает от 30 минут до нескольких часов. В сложных диагностических случаях может потребоваться до 24 часов. Пациент получает на руки заключение, а также диск или ссылку на облачное хранилище со всеми изображениями.

10. Заключение

Компьютерная томография, и в особенности ее конусно-лучевая разновидность (КЛКТ), произвела революцию в диагностике патологий височно-нижнечелюстного сустава. Этот метод предоставляет непревзойденную по детализации информацию о состоянии костных структур, что является фундаментом для постановки диагноза при артрозах, артритах, травмах и аномалиях развития.

Возможность получения трехмерных моделей и проведения функциональных проб делает КТ незаменимым инструментом для планирования сложного ортодонтического, ортопедического и хирургического лечения. При правильном определении показаний и выборе оптимального протокола сканирования, КТ ВНЧС является безопасным, быстрым и высокоинформативным исследованием, позволяющим значительно улучшить качество оказания помощи пациентам с дисфункцией челюстного сустава.

Клинические рекомендации

• При подозрении на костную патологию ВНЧС (остеоартроз, перелом, анкилоз) методом выбора является КЛКТ с функциональными пробами (открытый/закрытый рот).
• При подозрении на внутренние нарушения ВНЧС (смещение суставного диска) или воспаление мягких тканей методом выбора является МРТ.
• У детей и подростков следует отдавать предпочтение методам без ионизирующего излучения (МРТ, УЗИ). КТ/КЛКТ выполняется только при недостаточной информативности других методов по низкодозовому протоколу.
• Перед сложным ортогнатическим или ортопедическим лечением проведение КТ ВНЧС настоятельно рекомендуется для точной оценки исходного положения суставных элементов.

Список литературы и цитируемых источников

Российские источники

1. CMD-Online: КТ височно-нижнечелюстных суставов

2. Чибисова М.А., Компьютерная томография в стоматологии // Институт стоматологии. – 2012. – №1 (54). – С. 90–93.

3. Независимая лаборатория ИНВИТРО: Описание услуги КТ ВНЧС

4. Стомус: Статья о диагностике ВНЧС

5. Пикассо (сеть рентген-центров): Протоколы исследования ВНЧС

Иностранные источники

6. Radiopaedia.org: Temporomandibular joint CT

7. Mayo Clinic: TMJ disorders - Diagnosis & treatment

8. C. S. Larheim, T. A. (2015). Role of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint disorders. Current Opinion in Dentistry, 1(1), 1-1.

9. NIH - National Institute of Dental and Craniofacial Research: TMJ Disorders

10. Johns Hopkins Medicine: Temporomandibular Joint (TMJ) Dysfunction

Научные публикации (PubMed, Google Scholar и др.)

• Ahmad, M., Hollender, L., Anderson, Q., Kartha, K., Ohrbach, R., Truelove, E. L., ... & Schiffman, E. L. (2009). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and applications to imaging studies. Journal of Orofacial Pain, 23(2), 169. (Доступно через PubMed)
• Barghan, S., Tetradis, S., & Mallya, S. (2012). Application of cone beam computed tomography for assessment of the temporomandibular joints. Australian Dental Journal, 57, 109-118. (Доступно через Google Scholar)
• Gauer, R. L., & Semidey, M. J. (2015). Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. American family physician, 91(6), 378-386.

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

ЛучеваяДиагностика

КТ

ВНЧС

Стоматология

Челюстно

Ортодонтия

Ортопедия

Рентгенология

Профилактика

Лечение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок