Климактерический синдром: современные подходы к облегчению симптомов у женщин

Введение в проблему климактерического периода

Климактерический период, или климакс, — это естественный биологический процесс в жизни женщины, характеризующийся постепенным угасанием репродуктивной и гормональной функции яичников. Этот период охватывает пременопаузу, менопаузу (определяемую ретроспективно как 12 месяцев аменореи) и постменопаузу. В основе всех изменений лежит прогрессирующее снижение уровня эстрогенов, что приводит к развитию целого комплекса симптомов, объединенных в понятие "климактерический синдром" [1]. Тяжесть и характер симптомов индивидуальны, но они могут значительно снижать качество жизни, влиять на работоспособность, социальную адаптацию и общее состояние здоровья женщины. Современная медицина предлагает широкий спект спектр методов для коррекции этих состояний, от модификации образа жизни до медикаментозной терапии.

Патофизиология симптомов климакса

Основной причиной развития климактерического синдрома является дефицит эстрогенов. Эти гормоны оказывают влияние практически на все органы и системы. Их снижение приводит к нарушению работы терморегуляторного центра в гипоталамусе, что вызывает вазомоторные симптомы — "приливы" жара и ночную потливость. Дефицит эстрогенов также является причиной атрофических изменений в урогенитальном тракте, приводя к сухости, зуду, диспареунии и рецидивирующим инфекциям. Влияние на центральную нервную систему проявляется в виде эмоциональной лабильности, депрессии, нарушений сна и когнитивных функций. Наконец, долгосрочные последствия эстрогенного дефицита включают потерю костной массы (остеопороз) и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3].

Классификация и диагностика климактерических расстройств

Симптомы климакса принято делить на три основные группы по времени их появления:

1. Ранние симптомы:
   • Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипо- или гипертензия, учащенное сердцебиение.
   • Психоэмоциональные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
2. Средневременные симптомы (через 1-3 года после менопаузы):
   • Урогенитальные (Генитоуринарный менопаузальный синдром, ГМС): сухость во влагалище, зуд и жжение, диспареуния (боль при половом акте), учащенное мочеиспускание, недержание мочи, цисталгии.
   • Изменения кожи и ее придатков: сухость кожи, появление морщин, ломкость ногтей, выпадение волос.
3. Поздние обменные нарушения (через 5-10 лет после менопаузы):
   • Постменопаузальный остеопороз.
   • Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца).
   • Болезнь Альцгеймера.

Диагностика климактерического синдрома, как правило, основывается на клинической картине и возрасте пациентки. Лабораторное подтверждение (повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) > 25 МЕ/л) требуется в случаях атипичного течения или при гистерэктомии в анамнезе [4].

Стратегии облегчения симптомов: от образа жизни до фармакотерапии

Подход к лечению должен быть строго индивидуализированным, с учетом тяжести симптомов, наличия сопутствующих заболеваний, анамнеза и личных предпочтений женщины.

Немедикаментозная коррекция и модификация образа жизни

Это первая линия терапии, рекомендуемая всем женщинам, независимо от тяжести симптомов.

Коррекция питания

Рацион должен быть обогащен продуктами, содержащими кальций (молочные продукты, зеленые листовые овощи, рыба) и витамин D для профилактики остеопороза. Рекомендуется увеличить потребление продуктов, богатых фитоэстрогенами (соя, семена льна, нут, чечевица), которые могут оказывать слабый эстрогеноподобный эффект [5]. Следует ограничить употребление кофеина, алкоголя и острой пищи, так как они могут провоцировать приливы.

Физическая активность

Регулярные физические нагрузки (не менее 150 минут умеренной интенсивности в неделю) доказанно снижают частоту и тяжесть приливов, улучшают настроение, нормализуют сон и помогают контролировать вес. Особенно полезны аэробные упражнения (ходьба, плавание, танцы) и силовые тренировки для укрепления костной ткани [6].

Психологическая поддержка и управление стрессом

Техники релаксации, такие как йога, медитация, глубокое дыхание, могут помочь в управлении стрессом и снижении частоты приливов. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) показала высокую эффективность в уменьшении негативного влияния приливов и ночной потливости на качество жизни [7].

Негормональная фармакотерапия

Эта группа препаратов назначается при наличии противопоказаний к гормональной терапии или при отказе женщины от нее.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН)

Препараты, такие как пароксетин, венлафаксин, эсциталопрам, показали умеренную эффективность в снижении частоты и тяжести вазомоторных симптомов. Их механизм действия связан с влиянием на нейротрансмиттеры в терморегуляторном центре гипоталамуса. Пароксетин в низкой дозе (7.5 мг) является единственным негормональным препаратом, одобренным FDA для лечения вазомоторных симптомов [8].

Габапентиноиды

Габапентин и прегабалин, изначально разработанные как противоэпилептические средства, также продемонстрировали способность уменьшать вазомоторные симптомы, особенно ночную потливость, улучшая тем самым качество сна [9].

Фитотерапия и БАДы

Применение препаратов на основе цимицифуги (клопогона кистевидного), красного клевера, соевых изофлавонов популярно, однако их эффективность, согласно крупным метаанализам Cochrane, неоднозначна и часто сопоставима с плацебо. Важно помнить, что эти средства не лишены побочных эффектов и могут взаимодействовать с другими лекарствами [10].

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

МГТ является "золотым стандартом" в лечении вазомоторных и урогенитальных симптомов климакса. Основной принцип — восполнение дефицита половых гормонов.

Виды, режимы и пути введения МГТ

• Типы терапии:
  • Монотерапия эстрогенами: Назначается женщинам после гистерэктомии (удаления матки).
  • Комбинированная терапия (эстроген + прогестаген): Обязательна для женщин с интактной маткой для защиты эндометрия от гиперплазии и рака.
• Режимы:
  • Циклический: Эстрогены принимаются непрерывно, прогестагены добавляются на 12-14 дней в месяц, что вызывает менструальноподобные кровотечения.
  • Непрерывный комбинированный: Оба компонента принимаются ежедневно, что приводит к аменорее после периода адаптации.
• Пути введения:
  • Пероральный (таблетки): Наиболее изученный, но имеет эффект "первого прохождения" через печень, что может повышать риск тромбозов.
  • Трансдермальный (пластыри, гели): Минует печень, что связано с меньшим риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и считается более безопасным у женщин с факторами риска [11, 12].
  • Вагинальный (кремы, свечи, кольца): Используется для лечения локальных симптомов ГМС, обладает минимальной системной абсорбцией.

"Окно терапевтических возможностей"

Современные клинические рекомендации подчеркивают важность концепции "окна терапевтических возможностей". Это означает, что начинать МГТ наиболее безопасно и эффективно в течение первых 10 лет после наступления менопаузы или в возрасте до 60 лет. В этот период польза от терапии (контроль симптомов, профилактика остеопороза, возможное снижение риска ИБС) значительно превышает потенциальные риски [13, 14].

Риски и противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, МГТ имеет ряд абсолютных противопоказаний:

• Рак молочной железы (в анамнезе или подозреваемый).
• Эстроген-зависимые злокачественные опухоли (например, рак эндометрия).
• Кровотечения из половых путей неясного генеза.
• Венозная или артериальная тромбоэмболия в анамнезе.
• Тяжелые заболевания печени.

Сравнительные таблицы методов коррекции

Таблица 1: Сравнение основных подходов к лечению вазомоторных симптомов

Таблица 2: Сравнение путей введения МГТ (для женщин с сохраненной маткой)

Новые и перспективные направления в терапии

Наука не стоит на месте, и появляются новые классы препаратов для лечения симптомов климакса. Одним из самых прорывных направлений является разработка антагонистов рецепторов нейрокинина-3 (NK3). Нейрон KNDy (кисспептин/нейрокинин B/диморфин) в гипоталамусе играет ключевую роль в терморегуляции, и его гиперактивность из-за дефицита эстрогенов вызывает приливы. Препарат Фезолинетант (Fezolinetant), недавно одобренный FDA, является первым в своем классе негормональным средством, которое целенаправленно блокирует этот механизм, демонстрируя высокую эффективность в снижении вазомоторных симптомов [15, 16].

Заключение и клинические рекомендации

Ведение женщин в климактерическом периоде требует мультидисциплинарного и строго индивидуализированного подхода.

• Рекомендация 1 (NICE, 2019): Всем женщинам в пери- и постменопаузе следует рекомендовать модификацию образа жизни (питание, физическая активность, отказ от курения) как базовый элемент терапии [7].
• Рекомендация 2 (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021): МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и профилактики остеопороза у женщин без противопоказаний. Решение о назначении должно приниматься на основе индивидуальной оценки соотношения пользы и риска [4].
• Рекомендация 3 (The North American Menopause Society, 2022): Для лечения генитоуринарного менопаузального синдрома терапией первой линии являются низкодозированные локальные эстрогены, которые безопасны и эффективны при длительном применении [13].
• Рекомендация 4 (Cochrane Review): При выборе негормональной терапии для вазомоторных симптомов следует отдавать предпочтение препаратам с доказанной эффективностью (СИОЗС/СИОЗСН), а не БАДам и фитопрепаратам, чья польза не подтверждена в качественных исследованиях [10].

Путь через менопаузу не должен быть сопряжен со страданиями и потерей качества жизни. Современная медицина обладает всеми необходимыми инструментами, чтобы помочь женщине пройти этот этап комфортно, сохранив здоровье, активность и хорошее самочувствие на долгие годы. Ключ к успеху — в партнерстве между информированной пациенткой и компетентным врачом.

Список сокращений

• ГМС – Генитоуринарный менопаузальный синдром
• ВТЭ – Венозная тромбоэмболия
• ИБС – Ишемическая болезнь сердца
• КПТ – Когнитивно-поведенческая терапия
• МГТ – Менопаузальная гормональная терапия
• РМЖ – Рак молочной железы
• СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• СИОЗСН – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина
• ФСГ – Фолликулостимулирующий гормон
• FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)
• NICE – The National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании)

Краткий глоссарий

• Аменорея – Отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.
• Вазомоторные симптомы – Симптомы, связанные с нарушением регуляции тонуса кровеносных сосудов (приливы жара, ночная потливость).
• Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГМС) – Комплекс симптомов (сухость, зуд, диспареуния, уринарные расстройства), вызванных атрофией урогенитального тракта из-за дефицита эстрогенов.
• Диспареуния – Боль или дискомфорт во время полового акта.
• Менопауза – Последняя самостоятельная менструация в жизни женщины, устанавливается ретроспективно через 12 месяцев аменореи.
• Остеопороз – Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей.
• Перименопауза – Период, предшествующий менопаузе, характеризующийся нерегулярным менструальным циклом и появлением первых климактерических симптомов.
• Прогестаген – Класс синтетических стероидных гормонов, обладающих свойствами прогестерона.
• Фитоэстрогены – Растительные соединения, которые по своей структуре и действию напоминают эстрогены человека.

Список литературы и цитируемых источников

Российские источники:

1. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. Министерство Здравоохранения РФ. 2021.
2. Сметник В.П. Ведение женщин в пери- и постменопаузе: практические рекомендации. Акушерство и гинекология. 2018; (9): 10-18.
3. Юренева С.В., Ермакова Е.И. Генитоуринарный менопаузальный синдром: междисциплинарная проблема. Русский медицинский журнал. Мать и дитя. 2019;2(4):286-292.
4. Ведение женщин с менопаузой. Портал Российского общества акушеров-гинекологов.
5. Принципы питания в период менопаузы. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

Иностранные источники:

6. Daley A, Stokes-Lampard H, Macarthur C. Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006108.
7. Menopause: diagnosis and management. NICE guideline [NG23]. Published: 12 November 2015 Last updated: 05 December 2019.
8. Joffe H, Guthrie KA, LaCroix AZ, et al. Low-Dose Estradiol and Venlafaxine for Vasomotor Symptoms in Perimenopausal and Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1058–1066.
9. Gabapentin for hot flashes in postmenopausal women: A randomized controlled trial. (Google Scholar Search)
10. Leach MJ, Moore V. Black cohosh (Cimicifuga spp.) for menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007244.
11. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2019;364:k4810. (PubMed)
12. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2013;310(13):1353–1368.
13. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794.
14. Lobo RA. Hormone-replacement therapy: current thinking. Nat Rev Endocrinol. 2017 Apr;13(4):220-231. (Nature Medicine/Reviews)
15. Fezolinetant for Vasomotor Symptoms of Menopause. (New England Journal of Medicine - NEJM Search)
16. EULAR recommendations for the management of postmenopausal osteoporosis. (EULAR site search)

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Гинекология

Климакс

Менопауза

ГормональнаяТерапия

Профилактика

Лечение

Фармакотерапия

НемедикаментозноеЛечение

ЖенскоеЗдоровье

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок