Внимание: критически важная информация!
Аплазия щитовидной железы - это врожденное отсутствие органа, требующее экстренного медицинского вмешательства в первые дни жизни. Если у новорожденного наблюдается затяжная желтуха (более 14 дней), постоянная сонливость, отказ от груди, редкий пульс, отечность лица или хриплый плач - необходима срочная консультация неонатолога или педиатра-эндокринолога. Задержка с началом терапии ведет к необратимому тяжелому поражению центральной нервной системы.
Аплазия щитовидной железы
За 30 секунд
Что это: Врожденная аномалия, при которой щитовидная железа полностью отсутствует.
Причина: Сбой на этапе эмбрионального развития (генетические мутации, воздействие неблагоприятных факторов на плод).
Код МКБ-10: E03.1 (Врожденный гипотиреоз без зоба / Аплазия щитовидной железы).
Сколько длится: Пожизненное состояние, требующее постоянной компенсации.
Главное правило: Ежедневный, строгий прием заместительной гормональной терапии без пропусков.
Врач: Педиатр-эндокринолог, эндокринолог.
Оглавление
РАЗДЕЛ 1 - ЧТО ТАКОЕ БОЛЕЗНЬ
Аплазия (агенезия) щитовидной железы - это тяжелый врожденный порок развития, при котором ткани щитовидной железы полностью отсутствуют в организме. Это состояние является одной из главных причин первичного врожденного гипотиреоза - критической нехватки тиреоидных гормонов, которые жизненно необходимы для развития мозга и роста ребенка в первые годы жизни [1].
По Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется как E03.1 - Врожденный гипотиреоз без зоба.
В медицинской практике данное состояние входит в группу «дисгенезий щитовидной железы». Важно понимать разницу между полным отсутствием органа и смежными диагнозами.
Сравнительная таблица: Аплазия и похожие диагнозы
| Признак | Аплазия (агенезия) | Гипоплазия | Эктопия |
|---|---|---|---|
| Суть патологии | Полное отсутствие ткани железы | Железа есть, но она критически недоразвита (маленький объем) | Железа сформирована, но расположена в атипичном месте (например, корень языка) |
| Глубина поражения | Максимальная (гормоны не вырабатываются вообще) | Средняя или тяжелая (выработка гормонов снижена) | Вариативная (эктопированная ткань может работать частично) |
| Сроки манифестации | Первые недели жизни | Первые месяцы или годы жизни | Может протекать скрыто до пубертата или стресса |
Как отличить от эктопии щитовидной железы
Клинически (по симптомам) отличить аплазию от других форм дисгенезии невозможно - новорожденный с дефицитом гормонов выглядит одинаково. Точное различие устанавливается только с помощью инструментальной диагностики: при УЗИ на шее органа нет в обоих случаях, но при сцинтиграфии с радиоизотопами при эктопии обнаруживается свечение в корне языка или за грудиной, а при аплазии свечения нет нигде [2].
Ключевые выводы:
- 1. Аплазия - это анатомическое отсутствие органа, приводящее к абсолютному дефициту тиреоидных гормонов.
- 2. Без экстренного медикаментозного вмешательства патология неизбежно ведет к тяжелой умственной отсталости (кретинизму).
- 3. Точный диагноз (в отличие от гипоплазии или эктопии) ставится только с помощью визуализирующих методов исследования (УЗИ, сцинтиграфия).
РАЗДЕЛ 2 - ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
Щитовидная железа плода формируется очень рано - между 3-й и 8-й неделями внутриутробного развития. Аплазия возникает, если в этот период происходит грубый сбой закладки органа из эпителия первичной кишки [3].
В большинстве случаев (около 85%) патология возникает спорадически (случайно), без явной наследственной передачи. Однако современная медицина выделяет ряд факторов, способных нарушить эмбриогенез.
Таблица факторов риска по группам
| Группа факторов | Описание механизма | Влияние на плод |
|---|---|---|
| Генетические / Анатомические | Мутации в генах (PAX8, TTF-1, FOXE1, TSHR), отвечающих за миграцию и рост тиреоидной ткани. | Полная остановка формирования органа на ранних сроках беременности. |
| Иммунные | Трансплацентарный перенос материнских антител (блокирующих рецептор к ТТГ). | Антитела матери разрушают или блокируют развитие формирующейся железы плода. |
| Поведенческие / Образ жизни | Выраженный дефицит йода в рационе матери; бесконтрольный прием антитиреоидных препаратов во время беременности. | Критическая нехватка строительного материала для ткани или токсическое подавление роста органа. |
| Внешние / Системные | Воздействие радиации, тяжелые вирусные инфекции матери в 1-м триместре (краснуха, ЦМВ). | Тератогенный эффект (грубое нарушение деления клеток эмбриона). |
Ключевые выводы:
- 1. Основная причина аплазии - нарушение эмбриональной закладки на 3-8 неделе беременности.
- 2. Мутации генов играют роль, но чаще всего дефект возникает случайно из-за комплекса негативных факторов.
- 3. Состояние здоровья матери (иммунный статус, йододефицит) напрямую влияет на риск развития дисгенезии у плода.
РАЗДЕЛ 3 - КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИИ
Поскольку аплазия щитовидной железы - это свершившийся анатомический дефект, она не прогрессирует как опухоль. Однако клиническое течение заболевания (если оно не выявлено на скрининге) имеет четкие стадии нарастания симптоматики [4].
Карточки стадий развития клинической картины (при отсутствии лечения)
Стадия 1: Латентная (первые 7-14 дней жизни)
- Клиническая картина: Ребенок выглядит здоровым. Это связано с тем, что в крови младенца еще циркулируют материнские тиреоидные гормоны, прошедшие через плаценту. Возможна лишь затянувшаяся физиологическая желтуха.
- Тактика: Единственный способ обнаружить проблему на этом этапе - неонатальный скрининг (кровь из пяточки).
Стадия 2: Манифестная (1-3 месяца)
- Клиническая картина: Материнские гормоны истощаются. Появляются яркие симптомы: грубый голос, отечность (микседема), холодная кожа, запоры, мышечная гипотония, пупочная грыжа.
- Тактика: Экстренный старт заместительной терапии. Риск необратимых когнитивных нарушений уже высок.
Стадия 3: Необратимых осложнений (после 3-6 месяцев без лечения)
- Клиническая картина: Тяжелая задержка психомоторного и физического развития, формирование кретинизма, дисплазия тазобедренных суставов, кардиомегалия.
- Тактика: Лечение назначается, оно улучшит физиологические параметры тела, но восстановить утраченные интеллектуальные функции уже невозможно.
Ключевые выводы:
- 1. Стадийность болезни зависит не от изменения самого органа (его нет), а от истощения запаса материнских гормонов.
- 2. «Светлое окно» для начала безопасного лечения закрывается на 14-21 день жизни.
- 3. Тяжесть стадии напрямую определяет прогноз для интеллектуального развития ребенка.
РАЗДЕЛ 4 - СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Аплазия щитовидной железы коварна тем, что при рождении младенец может казаться совершенно обычным. Однако при внимательном осмотре опытный неонатолог может заметить ранние признаки.
Местные симптомы
В отличие от зоба, при аплазии шея выглядит стандартно, но при пальпации (ощупывании) врач не определяет перешеек и доли щитовидной железы.
Общие симптомы (по мере нарастания дефицита гормонов)
- Скелетно-мышечные: крупный вес при рождении (более 4 кг), широко открытые роднички (и большой, и малый), мышечная слабость (ребенок как "тряпичная кукла").
- Гастроэнтерологические: макроглоссия (огромный, не помещающийся во рту язык), плохой аппетит, упорные тяжелые запоры, вздутие живота, пупочная грыжа.
- Нервная система и кожа: выраженная сонливость (матери трудно разбудить ребенка на кормление), мраморность и бледность кожи, она на ощупь холодная и сухая. Температура тела часто снижена (ниже 36,0 °C). Затяжная неонатальная желтуха.
- Сердечно-сосудистые: брадикардия (редкий пульс для младенца), глухие тоны сердца.
Красные флаги (Требуют немедленного внимания):
- Новорожденного невозможно добудиться для кормления.
- Желтуха не проходит на 3-й неделе жизни.
- Язык ребенка вываливается изо рта, мешая дыханию и сосанию.
- Плач хриплый, грубый, низкого тембра.
- Резкое снижение температуры тела.
Ключевые выводы:
- 1. Симптоматика при рождении стертая, что делает визуальную диагностику ненадежной.
- 2. Проявление классических признаков (большой язык, отеки, сонливость) свидетельствует о уже начавшемся повреждении тканей.
- 3. Наличие хотя бы двух «красных флагов» у младенца - повод для немедленной сдачи анализов на тиреоидные гормоны.
РАЗДЕЛ 5 - ЧТО ДЕЛАТЬ: ПОШАГОВЫЙ ПЛАН ПАЦИЕНТА
Учитывая, что пациентами являются младенцы, план действий предназначен для родителей.
Когда нельзя ждать:
Если вам позвонили из поликлиники или медико-генетического центра и сообщили о плохом результате неонатального скрининга (повышен ТТГ) - обращение к эндокринологу требуется в тот же день или на следующее утро. Ожидание записи по 2-3 недели недопустимо!
Пошаговый план родителей до визита к врачу:
- 1. Не паникуйте, но действуйте быстро. Звонок из скринингового центра означает риск, диагноз нужно подтвердить.
- 2. Сдайте венозную кровь. Необходимо сдать кровь из вены ребенка на ТТГ (тиреотропный гормон) и свободный Т4. Это подтверждающий анализ.
- 3. Запишитесь на УЗИ щитовидной железы. Это поможет врачу сразу понять, отсутствует ли железа (аплазия) или проблема в другом.
- 4. Следите за температурой младенца. Дети с гипотиреозом быстро переохлаждаются.
- 5. Сохраняйте грудное вскармливание. В грудном молоке содержится небольшое количество тиреоидных гормонов, что отчасти помогает ребенку.
Что допустимо самостоятельно:
- Кормить по требованию.
- Поддерживать температуру в детской комнате не ниже 22-24°C, одевать ребенка чуть теплее обычного.
- Вести дневник симптомов (стул, сонливость, температура).
Чего категорически нельзя делать:
- Ждать, пока ребенок "перерастет". Без гормонов мозг перестанет развиваться.
- Давать препараты йода (Йодомарин и аналоги) вместо гормонов. Йод - это сырье для железы. Если железы (завода) нет, сырье абсолютно бесполезно и может быть токсично.
- Самостоятельно назначать дозировку гормонов. Передозировка так же опасна, как и нехватка (вызывает аритмию и преждевременное закрытие швов черепа).
Ключевые выводы:
- 1. Время - главный фактор сохранения интеллекта ребенка (терапия должна быть начата до 21-го дня жизни).
- 2. Подтверждение скрининга венозной кровью обязательно, но не должно задерживать старт лечения.
- 3. Йод и витамины не способны заменить отсутствующий орган.
РАЗДЕЛ 6 - ДИАГНОСТИКА
Диагностика аплазии базируется на выявлении функционального сбоя (гипотиреоза) и последующем поиске анатомической причины [5].
Как ставится диагноз
Основой является неонатальный скрининг. На 3-4 сутки жизни у доношенных (и на 7-14 сутки у недоношенных) берется кровь из пятки на уровень ТТГ. Если показатель превышает норму, лаборатория экстренно связывается с поликлиникой.
Лабораторные анализы: что и зачем
- ТТГ (тиреотропный гормон) сыворотки крови: При аплазии он катастрофически высок (часто более 100 мЕд/л), так как гипофиз пытается "докричаться" до отсутствующей щитовидки.
- Свободный Т4 (тироксин): Резко снижен - это показатель реального дефицита гормона в тканях.
- Тиреоглобулин: При полной аплазии он стремится к нулю (так как вырабатывается только тканью щитовидной железы).
Инструментальные методы
- УЗИ шеи: Доступный и безопасный метод. Показывает "пустую" зону в проекции щитовидной железы.
- Радиоизотопная сцинтиграфия (с Технецием-99m или Йодом-123): Золотой стандарт. Если УЗИ показывает отсутствие железы на шее, сцинтиграфия необходима, чтобы исключить эктопию (поиск ткани под языком). Если накопления изотопа нет нигде - диагноз аплазии подтвержден окончательно.
Дифференциальная диагностика
Аплазию чаще всего путают с:
- Транзиторным гипотиреозом (временное снижение функции, проходит само, железа на УЗИ есть).
- Центральным гипотиреозом (железа есть, но гипофиз не выделяет ТТГ; анализы покажут низкий ТТГ и низкий Т4).
На что смотреть при выборе специалиста
Обращаться следует исключительно к профильному детскому эндокринологу, работающему по современным клиническим рекомендациям Минздрава РФ, который специализируется на врожденных эндокринопатиях.
Ключевые выводы:
- 1. Неонатальный скрининг - единственный надежный способ поймать болезнь до развития необратимых последствий.
- 2. Подтверждение по крови из вены (высокий ТТГ + низкий Т4) является безусловным основанием для начала терапии.
- 3. Отсутствие ткани железы на УЗИ и сцинтиграфии ставит финальную точку в диагнозе "Аплазия".
РАЗДЕЛ 7 - МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При аплазии щитовидной железы существует только один метод лечения - пожизненная, ежедневная, строго дозированная заместительная гормональная терапия.
Таблица методов лечения
| Направление | Применяемые методы и их роль |
|---|---|
| Консервативное (основное) | Синтетический левотироксин натрия (L-тироксин). Полностью идентичен человеческому гормону. Принимается 1 раз в сутки, утром натощак (младенцам - смешивается с грудным молоком или водой, дается за 20-30 минут до еды). Препарат восполняет 100% потребностей организма. |
| Хирургическое | Не применяется. Орган отсутствует, удалять нечего, трансплантация щитовидной железы в мировой практике не проводится из-за сложности и эффективности таблетированной терапии. |
| Системное / Вспомогательное | Витамин Д, лечение анемии (часто сопутствует гипотиреозу), массаж и ЛФК для устранения мышечной гипотонии на этапе компенсации. |
Примечание: конкретные дозировки левотироксина рассчитываются врачом строго индивидуально на килограмм массы тела и с возрастом корректируются.
Показания к госпитализации
Как правило, лечение назначается амбулаторно. Госпитализация нужна только при:
- Позднем выявлении патологии, когда развилась тяжелая микседематозная кома или тяжелая сердечная недостаточность.
- Необходимости сложной дифференциальной диагностики у новорожденных в тяжелом состоянии [6].
Критерии успешного лечения и сроки контроля
Цель лечения - нормализация уровня Т4 свободного в течение первых 1-2 недель и ТТГ в течение месяца.
Контроль анализов (ТТГ и св.Т4):
- На 1-м году жизни: каждые 1-2 месяца.
- С 1 до 3 лет: каждые 3-4 месяца.
- После 3 лет: 1 раз в 6 месяцев (при стабильной дозе).
Ключевые выводы:
- 1. Левотироксин натрия - единственный, незаменимый и высокоэффективный метод лечения аплазии.
- 2. Лечение является пожизненным, отмена препарата недопустима ни при каких обстоятельствах.
- 3. Главный критерий успеха - нормальное физическое и интеллектуальное развитие ребенка, ничем не отличающееся от сверстников.
РАЗДЕЛ 8 - ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
Дети (от 0 до 3 лет)
Это критический период. Мозг ребенка активно формируется, и малейший дефицит тироксина в этом возрасте необратимо снижает IQ. У младенцев обмен веществ очень быстрый, поэтому дозы препарата в расчете на 1 кг массы тела у них значительно выше, чем у взрослых. В этот период связь с педиатром должна быть постоянной.
Беременные (женщины с диагностированной ранее аплазией)
Если девочка с аплазией выросла, она может иметь абсолютно здоровую беременность. Однако в период вынашивания плода потребность в гормонах резко возрастает (на 30-50%). Дозу левотироксина нужно увеличить сразу после положительного теста на беременность под контролем эндокринолога [7]. Риска передать аплазию ребенку, если она была спорадической, практически нет.
Пожилые пациенты
Люди с врожденной аплазией, достигшие преклонного возраста, требуют снижения дозы левотироксина. У пожилых избыток гормона вызывает аритмии (фибрилляцию предсердий) и ускоряет остеопороз.
Пациенты с сопутствующим сахарным диабетом
Гормоны щитовидной железы влияют на метаболизм глюкозы. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск гипогликемий (падения сахара), а назначение высоких доз тироксина может потребовать увеличения дозы инсулина.
Ключевые выводы:
- 1. Для детей до 3 лет терапия тироксином - это вопрос сохранения интеллекта.
- 2. Беременность при аплазии возможна и безопасна, но требует экстренного повышения дозы препарата.
- 3. У пожилых пациентов дозировку снижают для защиты сердца и костей.
РАЗДЕЛ 9 - ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ПАЦИЕНТОВ
При лечении аплазии щитовидной железы цена родительской ошибки крайне высока.
1. Ошибка: Отмена препарата, когда анализы стали "идеальными".
Что делает пациент: Видит нормальный ТТГ и решает, что ребенок "выздоровел".
Почему опасно: Анализы в норме только благодаря таблетке. Как только препарат отменяют, гормоны падают, развитие мозга тормозится. Органа нет, он не вырастет.
2. Ошибка: Смешивание левотироксина с соевыми смесями, кальцием или железом.
Что делает пациент: Дает ребенку таблетку вместе с витаминами или специальным питанием.
Почему опасно: Соя, кальций и железо связывают тироксин в кишечнике, блокируя его всасывание. Ребенок получает "пустышку". Разница в приеме должна быть не менее 4 часов.
3. Ошибка: Попытка лечить аплазию гомеопатией, БАДами с водорослями (Келп), лапчаткой белой.
Что делает пациент: Заменяет синтетический гормон "натуральными" травами.
Почему опасно: Травы стимулируют ткань железы, но при аплазии ткани нет! Возникает острый дефицит гормонов, ведущий к тяжелым нарушениям.
4. Ошибка: Изменение дозировки без сдачи анализов.
Что делает пациент: Ребенок вырос, родители сами дают больше препарата или, наоборот, уменьшают из страха "посадить печень гормонами".
Почему опасно: Передозировка ведет к тахикардии, краниосиностозу (раннему зарастанию родничков) и задержке роста. Недодозировка возвращает симптомы гипотиреоза.
5. Ошибка: Отказ от неонатального скрининга в роддоме.
Что делает пациент: Пишет отказ от "лишних проколов пятки".
Почему опасно: Лишает ребенка шанса на раннее выявление. Когда симптомы станут очевидны (к 2-3 месяцам), IQ ребенка уже необратимо снизится [8].
Ключевые выводы:
- 1. Идеальные анализы - результат приема препарата, а не излечения. Отменять таблетки нельзя.
- 2. Препарат требует строгих правил приема (натощак, без смешивания с минералами).
- 3. Альтернативной медицины для лечения аплазии не существует.
РАЗДЕЛ 10 - ПРОФИЛАКТИКА
Так как заболевание является врожденным дефектом эмбриогенеза, профилактика делится на две категории.
Первичная профилактика (для будущих мам)
Направлена на предотвращение сбоев развития плода:
- Планирование беременности: санация инфекций (TORCH-комплекс).
- Адекватное потребление йода матерью до и во время беременности (использование йодированной соли, прием препаратов калия йодида по назначению врача).
- Контроль функции щитовидной железы у матери (женщины с аутоиммунным тиреоидитом должны тщательно следить за уровнем своих антител и ТТГ).
- Отказ от самолечения и бесконтрольного приема медикаментов на ранних сроках.
Вторичная профилактика (предотвращение последствий у ребенка с аплазией)
- Стопроцентный охват неонатальным скринингом.
- Строгая, без пропусков, ежедневная дача левотироксина.
- Диспансерное наблюдение у эндокринолога, педиатра и невролога согласно графику.
- Контроль за темпами физического роста и психоречевого развития (использование дневников развития).
Бытовые меры
Таблетки левотироксина чувствительны к свету и влаге. Хранить их нужно строго в оригинальной блистерной упаковке, в сухом месте при комнатной температуре (не в холодильнике и не в ванной).
Ключевые выводы:
- 1. Здоровье и йодная обеспеченность матери снижают риск врожденных аномалий.
- 2. Вторичная профилактика полностью заключается в жестком контроле анализов и приеме препарата.
- 3. Дети, получающие адекватное лечение, ничем не ограничены в быту, спорте и учебе.
FAQ (Частые вопросы)
1. Можно ли вылечить аплазию щитовидной железы полностью?
Нет. Аплазия означает отсутствие органа. Вырастить новую железу невозможно, но можно полностью компенсировать её работу ежедневным приемом левотироксина, обеспечив человеку абсолютно полноценную жизнь [1].
2. Если мы вовремя начали лечение, будет ли ребенок отставать в развитии?
Если заместительная терапия начата в первые 2-3 недели жизни и поддерживается адекватная доза препарата, интеллект, рост и физическое развитие ребенка не будут отличаться от показателей здоровых сверстников [6].
3. Передается ли аплазия по наследству?
В 85% случаев аплазия носит спорадический (случайный) характер и не передается по наследству. Риск рождения второго ребенка с такой же патологией в семье крайне низок (около 2%). Лишь в редких случаях выявляются семейные генетические мутации [3].
4. Нужна ли ребенку особая диета?
Специфической диеты нет. Единственное правило: не давать препараты сои, продукты с высоким содержанием кальция или препараты железа одновременно с левотироксином (необходим интервал 4 часа), так как они нарушают всасывание гормона.
5. Помогут ли ребенку поездки на море и йодомарин?
Море полезно для общего иммунитета, но на аплазию не влияет. Йод организму с аплазией не нужен для синтеза гормонов (так как синтезировать их негде), поэтому препараты йода ребенку с полным отсутствием железы не назначаются.
6. Что делать, если мы случайно пропустили прием таблетки?
Левотироксин накапливается в организме. Пропуск одной таблетки не вызовет катастрофы. Если вы вспомнили в течение дня - дайте препарат (желательно через 3-4 часа после еды). Если вспомнили на следующий день - дайте обычную дозу, удваивать её не нужно.
7. Дают ли инвалидность при аплазии щитовидной железы?
Сама по себе аплазия (при успешной медикаментознй компенсации) может не быть основанием для инвалидности в старшем возрасте, так как функции организма не нарушены. Однако в России детям с врожденным гипотиреозом часто устанавливают инвалидность на первые годы жизни для обеспечения социального пакета и бесплатных лекарств. Решение принимает комиссия МСЭ [4].
8. Встречается ли аплазия щитовидной железы у домашних животных?
Да, врожденный гипотиреоз вследствие дисгенезии/аплазии встречается у собак и кошек (например, у пород боксер, абиссинские кошки), проявляясь задержкой роста (карликовостью) и летаргией. Принципы лечения животных аналогичны человеческим - заместительная терапия левотироксином [9].
Источники и литература
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. "Врожденный гипотиреоз". 2021. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- World Health Organization (WHO) / ICD-10. Endocrine, nutritional and metabolic diseases. E03.1 Congenital hypothyroidism without goiter. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- European Thyroid Association (ETA). Guidelines on the Management of Congenital Hypothyroidism. Eur Thyroid J. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- American Thyroid Association (ATA). Congenital Hypothyroidism. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Léger J, Olivieri A, Donaldson M, et al. European Society for Paediatric Endocrinology consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. "Нормальная беременность". 2020. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Newborn Screening Programs. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Guidelines for Endocrine Diseases / Vidal Veterinary. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
Материал предназначен для информирования и не является диагнозом, назначением лечения или заменой очного осмотра. При затяжной желтухе, сонливости новорожденного, трудностях с кормлением, грубом плаче или отклонениях в неонатальном скрининге обратитесь к врачу.
