Адреналин и Норадреналин: Клинический обзор катехоламинов
Введение
Адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин) являются эндогенными катехоламинами, выполняющими функции как нейромедиаторов в центральной и периферической нервной системе, так и гормонов. В клинической практике их синтетические аналоги являются одними из самых важных препаратов, используемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии и неотложной медицине. Их способность мощно влиять на сердечно-сосудистую систему, метаболизм и другие жизненно важные функции делает их незаменимыми при лечении критических состояний, таких как шок различной этиологии, остановка кровообращения и анафилаксия. Понимание их биохимии, фармакодинамики, а также четкое разграничение показаний и побочных эффектов является краеугольным камнем успешной интенсивной терапии. [1], [6]
Адреналин и норадреналин - ключевые катехоламины, используемые в критической медицине для управления гемодинамикой и лечения жизнеугрожающих состояний, что требует от клинициста глубоких знаний их фармакологии.
Список сокращений
- АД - Артериальное давление
- АКТГ - Адренокортикотропный гормон
- ВКР - Внезапная коронарная смерть
- ГРЛС - Государственный реестр лекарственных средств
- ДОФА - Дигидроксифенилаланин
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- ИМ - Инфаркт миокарда
- КОМТ - Катехол-О-метилтрансфераза
- МАО - Моноаминоксидаза
- ОИТР - Отделение интенсивной терапии и реанимации
- ОПСС - Общее периферическое сосудистое сопротивление
- СЛР - Сердечно-легочная реанимация
- ССС - Сердечно-сосудистая система
- ЦНС - Центральная нервная система
- ЦВД - Центральное венозное давление
- ЧСС - Частота сердечных сокращений
- ЭКГ - Электрокардиограмма
Краткий глоссарий
- Адренорецепторы - Рецепторы на поверхности клеток, которые взаимодействуют с катехоламинами (адреналином и норадреналином), вызывая физиологический ответ. Делятся на альфа (α) и бета (β) подтипы.
- Вазопрессор - Лекарственное средство, вызывающее сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикцию) и, как следствие, повышение артериального давления.
- Инотропный эффект - Влияние на силу сокращения сердечной мышцы (миокарда). Положительный инотропный эффект означает усиление сократимости.
- Катехоламины - Группа биологически активных веществ (включая дофамин, адреналин, норадреналин), выполняющих роль нейромедиаторов и гормонов.
- Хронотропный эффект - Влияние на частоту сердечных сокращений. Положительный хронотропный эффект означает увеличение ЧСС.
- Шок - Острое, жизнеугрожающее состояние, характеризующееся недостаточным кровоснабжением (перфузией) тканей и органов, что приводит к гипоксии и полиорганной недостаточности.
Биохимия и физиология катехоламинов
Синтез, хранение и высвобождение
Синтез катехоламинов представляет собой последовательную цепь ферментативных реакций, начинающуюся с аминокислоты тирозина. Этот процесс происходит преимущественно в мозговом веществе надпочечников и в симпатических нервных окончаниях.
- Тирозин → ДОФА: Тирозингидроксилаза катализирует гидроксилирование тирозина до дигидроксифенилаланина (ДОФА). Этот этап является лимитирующим в синтезе катехоламинов.
- ДОФА → Дофамин: ДОФА-декарбоксилаза превращает ДОФА в дофамин.
- Дофамин → Норадреналин: Дофамин-β-гидроксилаза осуществляет гидроксилирование дофамина, образуя норадреналин. Этот процесс происходит внутри синаптических везикул.
- Норадреналин → Адреналин: Фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза (ФЭНМТ) метилирует норадреналин до адреналина. Этот фермент находится почти исключительно в цитозоле клеток мозгового вещества надпочечников, поэтому адреналин является преимущественно гормоном надпочечников. [2], [7]
Синтезированные катехоламины хранятся в гранулах (везикулах) в мозговом веществе надпочечников и терминалях симпатических нейронов, что защищает их от ферментативного распада. Высвобождение происходит в ответ на нервные импульсы (например, при стрессе, физической нагрузке) путем экзоцитоза.
Биосинтез адреналина и норадреналина - это каскадный ферментативный процесс, начинающийся с тирозина, при этом норадреналин синтезируется как в нейронах, так и в надпочечниках, а адреналин - почти исключительно в надпочечниках.
Метаболизм и инактивация
Действие катехоламинов прекращается за счет их обратного захвата в нервные окончания (основной механизм для норадреналина) и ферментативного распада. Два ключевых фермента участвуют в их метаболизме:
- Моноаминоксидаза (МАО): Находится на внешней мембране митохондрий в нервных окончаниях и других тканях. Окисляет катехоламины.
- Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ): Присутствует в синаптической щели и многих тканях, включая печень и почки. Метилирует катехоламины.
Конечным продуктом метаболизма адреналина и норадреналина, выводимым с мочой, является ванилилминдальная кислота (ВМК). Определение уровня ВМК и метанефринов в моче используется в диагностике феохромоцитомы - опухоли, секретирующей катехоламины. [8]
Инактивация катехоламинов происходит через обратный нейрональный захват и ферментативный распад с участием МАО и КОМТ, что обеспечивает кратковременность их физиологического действия.
Адренергические рецепторы
Физиологические и фармакологические эффекты адреналина и норадреналина опосредуются через их взаимодействие с адренорецепторами, расположенными на поверхности клеток-мишеней.
- Альфа-адренорецепторы:
- α1-рецепторы: Находятся в гладкой мускулатуре сосудов, их стимуляция вызывает мощную вазоконстрикцию (сужение сосудов), приводя к повышению ОПСС и АД. Также вызывают мидриаз (расширение зрачка) и сокращение сфинктеров ЖКТ и мочевого пузыря.
- α2-рецепторы: Расположены на пресинаптических мембранах нервных окончаний. Их стимуляция по принципу отрицательной обратной связи угнетает дальнейшее высвобождение норадреналина.
- Бета-адренорецепторы:
- β1-рецепторы: Преимущественно локализованы в сердце. Их стимуляция приводит к увеличению ЧСС (положительный хронотропный эффект), силы сердечных сокращений (положительный инотропный эффект) и скорости проведения импульса в миокарде.
- β2-рецепторы: Находятся в гладкой мускулатуре бронхов, сосудов скелетных мышц и печени. Их активация вызывает бронходилатацию (расширение бронхов), вазодилатацию (расширение сосудов) и стимуляцию гликогенолиза (распад гликогена до глюкозы) в печени.
- β3-рецепторы: Расположены в жировой ткани, их стимуляция активирует липолиз. [3], [9]
Разнообразие эффектов катехоламинов обусловлено их взаимодействием с различными подтипами α- и β-адренорецепторов, которые распределены в разных органах и тканях и вызывают противоположные эффекты, например, вазоконстрикцию (α1) и вазодилатацию (β2).
Фармакодинамика: Сравнительный анализ
Несмотря на структурное сходство (адреналин является метилированным производным норадреналина), их сродство к подтипам адренорецепторов различается, что определяет существенные различия в их клинических эффектах.
Норадреналин (Норэпинефрин)
Норадреналин проявляет высокое сродство к α1- и β1-адренорецепторам и значительно более слабое - к β2-рецепторам.
- Основной эффект: Мощная вазоконстрикция за счет стимуляции α1-рецепторов в артериолах и венах. Это приводит к выраженному повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и, как следствие, к повышению систолического, диастолического и среднего артериального давления.
- Влияние на сердце: Стимуляция β1-рецепторов вызывает умеренное увеличение силы сердечных сокращений (инотропный эффект). Однако ЧСС может не увеличиваться или даже снижаться. Это связано с рефлекторной брадикардией в ответ на резкое повышение АД, опосредованной через барорецепторы.
- Метаболические эффекты: Менее выражены по сравнению с адреналином.
Норадреналин - это в первую очередь мощный вазопрессор. Его основное клиническое применение - коррекция гипотензии при состояниях, характеризующихся сниженным ОПСС, например, при септическом или нейрогенном шоке. [4], [10]
Фармакодинамический профиль норадреналина определяется его доминирующим α-адренергическим действием, что делает его препаратом выбора для повышения системного сосудистого сопротивления и артериального давления.
Адреналин (Эпинефрин)
Адреналин является мощным неселективным агонистом всех α- и β-адренорецепторов. Его эффекты сильно зависят от дозы.
- Низкие дозы (0.01-0.05 мкг/кг/мин): Преобладают β-эффекты. Стимуляция β1-рецепторов вызывает выраженное увеличение ЧСС и сократимости миокарда, что приводит к росту сердечного выброса. Стимуляция β2-рецепторов вызывает вазодилатацию в скелетных мышцах, что может привести к снижению диастолического АД и ОПСС.
- Высокие дозы (>0.1 мкг/кг/мин): К β-эффектам присоединяется мощная α1-стимуляция. Это вызывает генерализованную вазоконстрикцию, резкое повышение ОПСС и значительный рост АД.
- Бронхиальное дерево: Адреналин является мощным бронходилататором благодаря стимуляции β2-рецепторов в гладкой мускулатуре бронхов.
- Метаболические эффекты: Выражены значительно сильнее, чем у норадреналина. Стимуляция β2-рецепторов вызывает гликогенолиз в печени и мышцах, а стимуляция β3-рецепторов - липолиз, что приводит к гипергликемии и повышению уровня свободных жирных кислот. Также может вызывать повышение уровня лактата. [5], [11]
Адреналин - универсальный симпатомиметик с дозозависимыми эффектами. Он является препаратом первой линии при анафилактическом шоке и остановке кровообращения, а также используется как вазопрессор/инотроп второй линии при септическом шоке. [1], [12]
Дозозависимый и неселективный характер действия адреналина на α- и β-рецепторы обеспечивает его широкий спектр клинического применения, от инотропной поддержки до мощной вазопрессии и бронходилатации.
Клиническое применение
Показания к применению Норадреналина
Согласно последним клиническим рекомендациям, норадреналин является препаратом выбора при лечении гипотензии при вазодилататорных видах шока.
- Септический шок: Является вазопрессором первой линии для поддержания среднего АД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. после адекватной волемической нагрузки. Его преимущество заключается в мощном повышении ОПСС без избыточной стимуляции миокарда и тахикардии, характерной для адреналина или дофамина. [1], [10]
- Другие виды дистрибутивного (вазодилататорного) шока: Нейрогенный, анафилактический (после введения адреналина, если гипотензия сохраняется), шок при передозировке вазодилататоров.
- Кардиогенный шок: Может использоваться в комбинации с инотропами (например, добутамином) для поддержания перфузионного давления, особенно если имеется выраженная вазодилатация. [4]
Норадреналин является стандартом терапии септического шока благодаря его способности эффективно восстанавливать сосудистый тонус с минимальным нежелательным кардиальным воздействием.
Показания к применению Адреналина
Широкий спектр фармакологических эффектов адреналина обуславливает его применение в различных критических ситуациях.
- Анафилактический шок: Адреналин является препаратом первой и жизнеспасающей линии. Он купирует все ключевые звенья патогенеза: α1-эффект противодействует вазодилатации и повышает АД, β1-эффект поддерживает сердечную деятельность, а β2-эффект вызывает бронходилатацию и уменьшает высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Препарат вводится внутримышечно. [5], [13]
- Сердечно-легочная реанимация (СЛР): Стандартный препарат при остановке кровообращения (асистолия, электрическая активность без пульса). Вводится внутривенно болюсно. Его α-адренергическое действие повышает давление в аорте в фазу диастолы, улучшая коронарную и церебральную перфузию во время компрессий грудной клетки. [12]
- Кардиогенный шок: Может использоваться в качестве препарата второй линии или при рефрактерном шоке, когда требуется одновременное мощное инотропное, хронотропное и вазопрессорное действие.
- Тяжелый приступ бронхиальной астмы (status asthmaticus): Применяется подкожно или в виде ингаляций при неэффективности стандартных β2-агонистов.
- Добавка к местным анестетикам: Вызывает локальную вазоконстрикцию, что замедляет системное всасывание анестетика, пролонгируя его действие и уменьшая токсичность.
Уникальное сочетание α- и β-адренергических эффектов делает адреналин незаменимым препаратом для неотложной терапии анафилаксии и остановки сердца.
Особенности применения в педиатрии
Принципы применения катехоламинов у детей в целом схожи с таковыми у взрослых, однако существуют важные особенности. Дозировки всегда рассчитываются на массу тела (мкг/кг/мин).
- Септический шок у детей: Может протекать как с низким ("теплый шок"), так и с высоким ОПСС ("холодный шок"). При "теплом" шоке с вазодилатацией препаратом выбора является норадреналин. При "холодном" шоке с низкой сердечной функцией и высоким ОПСС предпочтение может отдаваться адреналину из-за его мощного инотропного действия. [14]
- Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит): Ингаляционный адреналин (небулайзерная терапия) является эффективным методом для уменьшения отека подсвязочного пространства за счет местной вазоконстрикции.
- Новорожденные: У новорожденных, особенно недоношенных, может наблюдаться незрелость адренергической системы, что изменяет их ответ на катехоламины. Выбор препарата и дозы требует особо тщательного мониторинга.
В педиатрической практике выбор между адреналином и норадреналином при шоке зависит от гемодинамического профиля пациента ("холодный" или "теплый" шок), а ингаляционный адреналин является важным инструментом для лечения крупа.
Побочные эффекты и мониторинг
Применение адреналина и норадреналина сопряжено с риском серьезных побочных эффектов, что требует непрерывного и тщательного мониторинга пациента, предпочтительно в условиях ОИТР.
- Сердечно-сосудистая система: Тахикардия, аритмии (включая фибрилляцию желудочков), артериальная гипертензия, ишемия миокарда (из-за увеличения потребности миокарда в кислороде и вазоконстрикции коронарных артерий), снижение сердечного выброса при чрезмерной вазоконстрикции.
- Периферическая перфузия: Чрезмерная α-стимуляция может привести к тяжелой ишемии конечностей, кожи, почек и кишечника, вплоть до некрозов.
- Метаболические нарушения: Гипергликемия (требует контроля гликемии и инсулинотерапии), повышение уровня лактата (лактат-ацидоз), гипокалиемия.
- Экстравазация: Попадание препарата под кожу при внутривенном введении вызывает тяжелый некроз тканей из-за локальной вазоконстрикции. Требует немедленных мер, включая инфильтрацию области фентоламином (α-адреноблокатор).
Обязательный мониторинг:
- Инвазивное измерение АД (артериальная линия).
- Непрерывный ЭКГ-мониторинг.
- Центральное венозное давление (ЦВД).
- Пульсоксиметрия (SpO2).
- Почасовой диурез.
- Регулярный контроль уровня лактата, глюкозы, электролитов в крови. [1], [11]
Использование адреналина и норадреналина неразрывно связано с риском тяжелых осложнений, что диктует необходимость их применения только по строгим показаниям и при условии всестороннего инвазивного мониторинга жизненно важных функций.
Сравнительные таблицы
Таблица 1. Сравнение фармакологических эффектов Адреналина и Норадреналина
| Параметр |
Норадреналин (Норэпинефрин) |
Адреналин (Эпинефрин) |
| Основное действие |
Мощный вазопрессор |
Вазопрессор, инотроп, хронотроп, бронходилататор |
| Сродство к α-рецепторам |
++++ |
+++ (в высоких дозах) |
| Сродство к β1-рецепторам |
++ |
++++ |
| Сродство к β2-рецепторам |
+ |
++++ |
| Артериальное давление |
↑↑↑ (систолическое, диастолическое, среднее) |
↑↑ (низкие дозы), ↑↑↑ (высокие дозы) |
| Частота серд. сокращений |
↔ или ↓ (рефлекторно) |
↑↑↑ |
| Сердечный выброс |
↔ или ↓ |
↑↑↑ |
| Общее периф. сопротивление |
↑↑↑↑ |
↓ (низкие дозы), ↑↑↑ (высокие дозы) |
| Бронходилатация |
Минимальная |
++++ (выраженная) |
| Метаболические эффекты |
Умеренные |
++++ (выраженная гипергликемия, повышение лактата) |
Таблица 2. Ключевые клинические показания и препараты выбора
| Клиническое состояние |
Препарат первого выбора |
Препарат второй линии / Альтернатива |
| Септический шок |
Норадреналин |
Адреналин (при рефрактерной гипотензии или дисфункции миокарда) |
| Анафилактический шок |
Адреналин (в/м) |
Норадреналин (инфузия при стойкой гипотензии) |
| Остановка кровообращения (СЛР) |
Адреналин (в/в болюс) |
- |
| Кардиогенный шок с гипотензией |
Добутамин + Норадреналин |
Адреналин |
| Нейрогенный шок |
Норадреналин |
Фенилэфрин |
Заключение
Адреналин и норадреналин остаются фундаментальными препаратами в арсенале интенсивной терапии. Норадреналин утвердился как вазопрессор выбора при лечении дистрибутивных шоков, в первую очередь септического, благодаря своему селективному и мощному действию на сосудистый тонус. Адреналин, обладая более широким и дозозависимым спектром действия, незаменим в экстренных ситуациях, таких как анафилаксия и остановка сердца, а также служит важным препаратом второй линии при рефрактерных шоковых состояниях. Глубокое понимание их различной фармакодинамики, правильный выбор препарата в зависимости от конкретной клинической ситуации и гемодинамического профиля пациента, а также тщательный мониторинг для минимизации побочных эффектов являются залогом их безопасного и эффективного применения.
Четкая дифференциация показаний к применению адреналина и норадреналина на основе их фармакологических профилей позволяет оптимизировать гемодинамическую поддержку у пациентов в критических состояниях и улучшить исходы лечения.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Септический шок у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/136_2 (дата обращения: 15.01.2026).
- Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС). Инструкции по медицинскому применению препаратов Норадреналин и Эпинефрин. - https://grls.rosminzdrav.ru (дата обращения: 16.01.2026).
- Вестник анестезиологии и реаниматологии. "Современные подходы к инфузионной и вазопрессорной терапии септического шока", 2022. - https://www.vair.ru (дата обращения: 18.01.2026).
- Клинические рекомендации "Кардиогенный шок". Российское кардиологическое общество, 2020. - https://scardio.ru/rekomendacii/ (дата обращения: 20.01.2026).
- Клинические рекомендации "Анафилактический шок". Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2020. - https://raaci.ru/klinicheskie-rekomendacii/ (дата обращения: 21.01.2026).
- Schetz, M., De Vlieger, G., & Wouters, P. (2023). "Catecholamines in critically ill patients". Nature Reviews Nephrology. - https://www.nature.com/nrneph/ (дата обращения: 14.01.2026).
- Eisenhofer, G., Kopin, I. J., & Goldstein, D. S. (2004). "Catecholamine metabolism: a contemporary view with implications for physiology and medicine". Pharmacological Reviews. - PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15317907/ (дата обращения: 15.01.2026).
- Young, W. F., Jr. (2024). "Clinical presentation and diagnosis of pheochromocytoma". UpToDate. - https://www.uptodate.com (дата обращения: 17.01.2026).
- Bylund, D. B. (2015). "Adrenergic Receptors". Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. - Google Scholar (дата обращения: 18.01.2026).
- Evans, L., et al. (2021). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021". Critical Care Medicine. - https://journals.lww.com/ccmjournal/ (дата обращения: 19.01.2026).
- Gamper, G., et al. (2022). "Vasopressor therapy in critically ill patients: a clinical practice guideline". European Society of Intensive Care Medicine. - https://www.esicm.org/ (дата обращения: 20.01.2026).
- Panchal, A. R., et al. (2020). "Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care". Circulation. - https://www.ahajournals.org/journal/circ (дата обращения: 22.01.2026).
- Shaker, M. S., et al. (2020). "Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis". Journal of Allergy and Clinical Immunology. - JAMA Network: https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 23.01.2026).
- Weiss, S. L., et al. (2020). "Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children". Pediatric Critical Care Medicine. - https://journals.lww.com/pccmjournal/ (дата обращения: 24.01.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Является ли адреналин, который используют врачи, тем же самым, что и «адреналиновый всплеск», который я чувствую при волнении или страхе?
Да, это одно и то же химическое вещество. «Адреналиновый всплеск» — это естественный выброс этого гормона вашим организмом в ответ на стресс. В медицине используется его синтетический аналог, который врачи вводят в точно рассчитанных дозах для достижения
2
Моему родственнику в реанимации вводят норадреналин через капельницу. Что это значит и почему это нужно?
Норадреналин — это мощный препарат, который используется в критических ситуациях, когда артериальное давление падает до опасно низких значений (состояние, которое врачи называют шоком). Его основная задача — сузить кровеносные сосуды, чтобы поднять давлен
3
В чем основное различие между адреналином и норадреналином для пациента?
Если упростить, то норадреналин — это в первую очередь «специалист» по повышению артериального давления. Адреналин же действует более широко: он не только повышает давление, но и мощно стимулирует работу сердца и расширяет дыхательные пути. Врач выбирает
4
У меня сильная аллергия, и я ношу с собой автоинъектор (шприц-ручку). В нем содержится адреналин?
Совершенно верно. В автоинъекторах для экстренной помощи при анафилаксии (тяжелой аллергической реакции) содержится именно адреналин (другое название — эпинефрин). Это устройство позволяет быстро ввести препарат в мышцу, что является первой и жизнеспасающ
5
У этих препаратов длинный список побочных эффектов. Насколько они безопасны?
Адреналин и норадреналин — это очень сильные препараты, которые применяются только в жизнеугрожающих ситуациях, когда польза от их использования значительно превышает потенциальные риски. Именно из-за их силы их вводят только в условиях стационара (чаще в
6
Можно ли принимать эти лекарства в виде таблеток дома?
Нет, эти препараты не выпускаются в виде таблеток. Они очень быстро разрушаются в желудке и действуют крайне короткое время. Для достижения точного и управляемого эффекта их вводят только инъекционно — внутривенно (часто с помощью специального насоса-доза
